Повышение эффективности лечения пациентов с окклюзионными заболеваниями артерий, стриктурами биллиарного тракта и портальной гипертензией с использованием чрескожных методов реконструкции на основе применения разработанного образца стента из мононити.
Аннотация к работе
Разработать лечебно-диагностическую тактику лечения пациентов с окклюзионными заболеваниями артерий, стриктурами билиарного тракта и портальной гипертензией с использованием чрескожных методов реконструкции на основе применения стента из мононити нитинола. Доказана значимость конструктивных особенностей стента и оптимальных условий его применения в сохранении геометрических параметров просвета артериальных магистралей, внутрипеченочного портосистемного анастомоза и биллиарного тракта в ближайшие и отдаленные сроки, безопасности и повышении технологической доступности чрескожных реконструктивных вмешательств. Определены показания к проведению чрезкожных реконструктивных вмешательств при лечении больных с окклюзирующими заболеваниями артерий, стриктурами биллиарного тракта и портальной гипертензией на основе применения разработанного в эксперименте и в варианте промышленного образца стента из мононити нитинола и разработана технология его использования в зависимости от степени изменений. Практическая значимость проведенного исследования заключается в прогнозируемом улучшении результатов чрескожных реконструкций с использованием оригинального нитинолового стента при лечении больных с окклюзионными заболеваниями артерий, стриктурами биллиарного тракта и портальной гипертензией, что позволяет снизить послеоперационную летальность в целом на 23,5 %, в группе больных с высоким операционно-анестезиологическим риском - на 35,9%, снизить число осложнений в группе больных с критической ишемией конечности на 14,7 %, стриктурами желчных протоков - на 18,5%, с портальной гипертензией - на 13,6 %. Материалы исследований доложены и обсуждены на Международном симпозиуме по сердечно-сосудистой и интервенциональной радиологии (Москва, 1995), Симпозиуме радиологического общества Северной Америки (1995), на втором международном рабочем совещании по интервенциональной радиологии (Прага, 1995), на III-ей конф. хирургов гепатологов (Санкт-Петербург, 1995), заседании Хирургического общества Пирогова от 14 мая (1997), 25 декабря 1997), на 58-м заседание секции сердечно - сосудистой хирургии и ангиологии хирургического общества Пирогова (21 мая 1997), на научной конференции Актуальные вопросы лучевой диагностики и интервенционной радиологии (Санкт-Петербург, 1997), на VI Международной конференции хирургов гепатологов «Актуальные проблемы хир. гепатологии», (Киев, 1998), на 7 международном симпозиуме по интервенционной радиологии и васкулярной диагностике и 28 совещании японского общества по ангиографии и интервенциональной радиологии (Осака, 1999), на научной конференции «Эндоскопия в диагностике и лечении заболеваний верхних отделов желудочно - кишечного тракта, трахеи и бронхов» (Санкт - Петербург, 1999), научной конференции посвященной 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г.Углова “Актуальные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии”, Санкт-Петербург, 1999, на Международном Конгрессе «Профилактика диагностика и лечение гинекологических заболеваний».-По результатам математического анализа определена протяженность выявленных изменений, процент стенозирования артериального просвета, диаметры артерии в сегменте поражения и неизмененной части а так же показатель эксцентричности стеноза (рис № 2,3). Стенотические изменения артериального просвета не превышающие 90%, концентрического типа без признаков морфологической нестабильности были отмечены в 94 артериях у 91 пациента и отнесены к неосложненным формам поражения. Осложненное локальное атеросклеротическое изменение просвета 110 артерии было выявлено у 92 больных. В 44 артериях выявлена тотальная хроническая окклюзия с полным отсутствием артериального просвета на артериограммах и коллатеральным заполнением дистальных сегментов. В подгруппах больных с локальными атеросклеротическими изменениями артерий нижних конечностей результаты ангиопластики распределились в следующем порядке: успешная ангиопластика была проведена у 98 больных (53,6%), ангиопластика с субоптимальным результатом, не потребовавшим дальнейшей коррекции выполнена у 16 пациентов (8,7%).Уточненная рентгеноморфологическая оценка характера атеросклеротического поражения артерий имеет определяющее значение в прогнозировании результатов ангиопластики. Такая же тенденция наблюдается при формировании внутрипеченочного портосистемного анастомоза, при стентировании билиарного тракта интенсивность реакции выражена более интенсивно, что в 10% случаев определяет неэффективность сохранения просвета в отдаленном периоде. Основными условиями сохранении геометрических параметров просвета артериальных магистралей, внутрипеченочного портосистемного анастомоза и биллиарного тракта в ближайшие и отдаленные сроки, безопасности и повышении технологической доступности чрескожных реконструктивных вмешательств являются характер структуры материала стента, обеспечивающая эффекты псевдоупругости и памяти формы, минимальное проявление фибропролиферативной реакции, его конструктивных особенностей, включающих различия в ха
Вывод
Результаты экспериментальных исследований на животных
Имплантация эндопротеза была успешной у 19 из 20 животных. Осевое смещение стента в проксимальном направлении с фиксацией эндопротеза выше устьев почечных артерий наблюдалось в единственном эксперименте.
Через 3-е суток при морфологических исследованиях были отмечены свежие пристеночные тромботические массы с умеренной лейкоцитарной инфильтрацией и волокнами фибрина.
Проходимость всех реконструированных артерий сохранялась через 6 мес. На гистологических срезах эндопротезы были полностью покрыты неоинтимой, причем наибольшая толщина этого слоя определялась в области переплетения нитей стента. При измерении максимальная толщина слоя неоинтимы составила в среднем 455,7 ± 31,3 мкм, минимальная - 191,7 ± 32,5 мкм. В области терминальных участков конструкции этот показатель составил максимальный - 576,4 ± 28,3 мкм, минимальный -213 ± 43,8 мкм. Вокруг нитей стента наблюдалось формирование соединительно-тканного слоя, толщина которого составляла 24 - 62 мкм. Воспалительных изменений артериальной стенки в отдаленные сроки отмечено не было.
На артериограммах, выполненных через 12 месяцев, определялось незначительное (до 5 - 7%) расширение артериального просвета по сравнению с прилежащими участками аорты. Уровень интимальной гиперплазии существенно снизился и составил максимум 168,5 ± 17,0 мкм, минимум 55,3 ± 9,6 мкм. Абсолютная толщина среднего слоя аортальной стенки значительно снизилась, в среднем на 243,62 ± 72,46 мкм. Уменьшение суммарной толщины стенки аорты составило 84,30 ± 21,16 мкм. При наблюдении за состоянием животных на протяжении всего периода экспериментов случаев дисфункции конечностей не отмечалось.
Результаты клинических наблюдений
Артериографическая оценка артериального русла нижних конечностей при верификации типов атеросклеротического поражения артерии
Артериографическая оценка артериального русла произведена у 2318 больных. По данным селективной катетеризации и прямой манометрии оценена гемодинамическая значимость поражения просвета. Морфометрические данные вычислены с помощью программы автоматического сосудистого анализа, которой оснащен использованный в исследовании ангиографический комплекс “Integris V 3000”. По результатам математического анализа определена протяженность выявленных изменений, процент стенозирования артериального просвета, диаметры артерии в сегменте поражения и неизмененной части а так же показатель эксцентричности стеноза (рис № 2,3).
Рис. 2 Математический анализ артериограмм при атеросклеротическом поражении наружной подвздошной артерии
Рис. 3 Данные математического анализа артериограмм при стенотических изменениях артерий
Осложнения при диагностических ангиографиях встретились только у 2-х больных (0,09%). Массивная гематома в области пункции не требующая хирургической коррекции наблюдалась после ангиографии в одном случае(0,04%). Прогрессирование ишемии конечности на стороне артериальной пункции наблюдалось у 1-го пациента (0,04%). Это осложнение было купированно медикаментозно и так же не потребовало экстренного хирургического вмешательства. В 84 случаях (3,7%) введение рентгеноконтрастного препарата сопровождали системные реакции в форме озноба, эритемных высыпаний, снижения артериального давления. Во всех случаях указанные клинические явления регрессировали после медикаментозной терапии антигистаминными препаратами, препаратами кальция и в некоторых случаях кортикостероидами.
Стенотические изменения артериального просвета не превышающие 90%, концентрического типа без признаков морфологической нестабильности были отмечены в 94 артериях у 91 пациента и отнесены к неосложненным формам поражения.
Осложненное локальное атеросклеротическое изменение просвета 110 артерии было выявлено у 92 больных. В этой группе эксцентрические изменения просвета наблюдались в 20 случаях, где по данным математического анализа средний коэффициент эксцентричности составил 0,89 ± 14. Полипозиционная артериография позволила диагносцировать эксцентрический характер поражения дополнительно у 8 больных.
В 44 артериях выявлена тотальная хроническая окклюзия с полным отсутствием артериального просвета на артериограммах и коллатеральным заполнением дистальных сегментов. Изъязвление атеросклеротической бляшки было выявлено в 18 артериальных сегментах, где на артериограммах в сегменте поражения определялся язвенный кратер с ровными четкими контурами. В двух случаях изъязвление сопровождалось спонтанной диссекцией с визуализируемым интимальным лоскутом. Выраженный атерокальциноз артериальной стенки в области поражения был выявлен в 20 наблюдениях. На бесконтрастных снимках в проекции артерии выявлялись очаги повышенной плотности зернистого характера с неровными контурами. В режиме флюороскопии в таких случаях определялись пульсовые колебания депозитов кальция.
По данным артериографической диагностики показания к эндоваскулярной реконструкции были выявлены у 183 пациента с локальными, гемодинамически значимыми атеросклеротическими поражениями 204 артерий нижних конечностей. По данным математического анализа средняя величина стенозирования артериального просвета достигала 69,3± 11,2 % ( минимальная - 49,4, максимальная - 100), при средней протяженности 2,4 ± 0,9 см ( минимальная - 0,5, максимальная - 4,6 см).
Эндоваскулярное протезирование при окклюзионных заболеваниях периферических артерий
Баллонная дилатация, выполненная при 204 локальных атеросклеротических поражениях артерий подвздошного сегмента способствовала в 127 вмешательствах (62,7%) восстановлению артериального просвета с остаточными анатомическими деформациями не более 30%. Резидуальный систолический градиент давления составил 4,1 ± 2,5 мм рт. ст. при исходном среднем систолическом градиенте давления 71,3 ± 10,1 мм рт. ст. В подгруппах больных с локальными атеросклеротическими изменениями артерий нижних конечностей результаты ангиопластики распределились в следующем порядке: успешная ангиопластика была проведена у 98 больных (53,6%), ангиопластика с субоптимальным результатом, не потребовавшим дальнейшей коррекции выполнена у 16 пациентов (8,7%). На артериограммах в этих случаях наблюдалась остаточная деформация артериального просвета около 30%, но гемодинамическая значимость изменений не подтверждалась при контрольной манометрии.
Ангиопластика, выполненная при неосложненном типе атеросклеротического поражения (группа I), была эффективной в 72 (76,6%) вмешательствах. У больных с осложненными поражениями артерий (группа II) и стенозах, в среднем, составивших 67,2 ± 8,9%, эффект был удовлетворительный в 50 (45,6%) процедурах.
Диссекция интимы имела значительный удельный вес в структуре осложнений и составляла 10,6% и 19,1% в I и II группах соответственно. При стенозах с признаками атерокальциноза диссекция интимы наблюдалась в 28,6%.
Частота резидуального стеноза после ангиопластики в группе I составляла 12,7%, тогда как в группе II этот показатель достиг 21,8%. Наибольшая частота значимого остаточного стеноза сопутствовала окклюзии артериального просвета и кальцификации бляшки: 63,6% и 30% соответственно.
Средний градиент систолического давления после баллонной дилатации был достоверно ниже у пациентов группы I. Резидуальные изменения артериального просвета в I и II группах составили 15,2 ± 9,8% и 38,3 ± 8,7 % соответственно(Р<0,01).
В целом, ангиопластика была признана неэффективной в 77 вмешательствах (37,7%), где баллонная дилатация вызвала диссекцию интимы или при контрольной артериографии и манометрии определялся гемодинамически значимый остаточный стеноз. Имплантация 78 оригинальных нитиноловых стентов, выполненная у этой группы больных позволила достигнуть оптимального результата восстановления артериального просвета с остаточным градиентом давления не превышавшем 6,7 ± 2,4 мм.рт.ст. При адекватной установке эндопротеза наблюдались незначительные остаточные деформации стенки стента, соответствующие артериальным контурам.
Рис. 4 Основные показатели при внутрисосудистой реконструкции артерий нижних конечностей
1. Исходные данные Ряд 1. Степень стеноза
2. Показатели после дилатации Ряд 2. Градиент давления
3. Показатели после стентирования Ряд 3. Плече - лодыжечный индекс.
Учитывая это явление у 52 больных проводилась дополнительная дилатация реконструируемого участка с целью восстановления полноценного артериального просвета. Проведение баллонного катетера в просвет стента было источником осложнения в одном случае (1,3%), где при указанном маневре произошло осевое смещение эндопротеза в просвет терминальной аорты. Предпринятые попытки внутрисосудистого удаления стента были неэффективны и больному была выполнена хирургическая реконструкция.
Из 77 имплантаций в 76 вмешательствах (98,7%) артериальный просвет был восстановлен с резидуальными анатомическими изменениями не превышавшими 30%, и остаточным средним градиентом давления составившим 6,7 ± 2,4 мм.рт.ст. Послеоперационный период у всех успешно стентированных больных протекал без осложнений. Средняя величина плече-лодыжечного индекса на ранних сроках наблюдения составила 0,78 ± 0,12.Клиническая картина ишемии регрессировала у 182 больных. При этом ограничений при шаговой нагрузке более 1000 м не отмечали 32 пациента, у 54 - ишемические проявления возникали при прохождении более 1000 м. В 89 наблюдениях ишемия после реваскуляризации соответствовала II A степени, ишемия ІІБ степени по Fontein.отмечена у 7 пациентов. В одном случае при удовлетворительном техническом эффекте ангиопластики положительной динамики в клинической картине хронической артериальной недостаточности не было. Тем не менее, контрольное ультразвуковое исследование у этих больных подтвердило эффективность реконструкции и увеличение плече - лодыжечного индекса.
В результате проведенных реконструкций при ультразвуковых методах контроля в ранние сроки достигнуто увеличение показателя плече-лодыжечного индекса, составившего в среднем 0,79 ± 0,15, против 0,47 ± 0,13 (P< 0,02) в предоперационном периоде.
При сравнении результатов стентирования оригинальным нитиноловым стентом и стентирования в 30 случаях стентами фирмы Cordis, не получены статистически значимые различия в результатах, как клиническом, так и анатомическом аспектах.
Анализ отдаленных результатов, включающих оценку качества жизни по опроснику SF-36 показал корреляцию полученных результатов с субъективной оценкой больного (Рис.5). В всех трех группах показатели качества жизни значимой разницы не имели, а показатель физического функционирования находился на уровне 75%.
Рис. 5 Качество жизни больных после внутрисосудистой реконструкции артерий нижних конечностей
ФФ- Физическое функционирование, РФФ - Ролевое функционирование, ИБ -Интенсивность боли, ОЗ - Общее состояние здоровья, Ж -Жизнеспособность
Корреляционный и факторный анализ показали, что ведущими факторами высокого риска баллонной ангиопластики являются атерокальциноз и окклюзия артериального просвета. Остаточные анатомические дефекты с неровными контурами, стенозирующими артериальный просвет на 30% и более относятся к признакам неэффективной ангиопластики. Градиент систолического давления более 10 мм.рт.ст. подтверждает гемодинамическую значимость резидуального стеноза.
Анализ результатов выполненного исследования показывает, что частота неполного восстановления просвета при эксцентрических стенозах незначительно выше, чем в группе больных с неосложненными формами поражения. В свете этих данных представляется нецелесообразным рассматривать эксцентрический характер стеноза как фактор, определяющий исход чрескожной дилатации.
Чрескожный портосистемный анастомоз при циррозе печени
Процедура формирования искусственного соустья между воротной и правой печеночной венами была успешно выполнена 14 из 15 больных циррозом печени с преобладающими проявлениями высокой портальной гипертензии и тяжелыми кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта. Данные возвратной мезентерикопортографии позволили установить проходимость воротной вены и ее внутриорганных ветвей во всех случаях. Кроме того, изображение портального русла служило скелетотопическим ориентиром при осуществлении пункционных попыток для определения направления и глубины введения стилета.
Все пункции иглой-стилетом были выполнены без выхода за пределы печени. Пациенты отмечали неприятные ощущения при выполнении пункций, которые были более выражены в случаях высокой плотности и затрудненного продвижения иглы. В 2 случаях были ненамеренно пунктированы внутрипеченочные желчные протоки и в одном - правая ветвь печеночной артерии. Какими-либо побочными явлениями или осложнениями это не сопровождалось.
Прямая портография с введением рентгеноконтрастного вещества в селезеночную вену позволила выявить значительное расширение и деформацию селезеночной, левой и коротких желудочных вен. Наряду с этим были выявлены высокие цифры давления крови на уровне 17 - 39 мм. рт. ст.(в среднем 29,6 ± 7,4 мм.рт.ст). Спонтанный спленоренальный анастомоз с резко замедленным продвижением рентгеноконтрастного вещества в сторону левой почечной вены определялся у одной пациентки. Безуспешность катетеризации воротной вены из чрезъяремного доступа на фоне выраженного уменьшения правой доли печени, деформацией внутриорганных ветвей и повышенной плотности печени встретились в одной процедуре.
Эмболизация варикозных гастроэзофагеальных вен выполнена 13 из 14 пациентов. Только в одном случае катетеризация ствола воротной вены была безуспешна и правая печеночная вена была соединена с правой ветвью воротной вены. Для создания окклюзии использовались комбинации различного числа металлических спиралей и этилового алкоголя. Максимальным было введение 10 спиралей и 35 мл 96° этилового спирта. Полнота эмболизации расширенных коллатеральных путей контролировалась тестовыми инъекциями и на рентгенограммах после введения рентгеноконтрастного вещества в селезеночную вену.
Дилатация пункционного канала в печени осуществлялась баллонным катетером диаметром 10,0 мм и длиной 4,0 см путем индефляции под давлением в течение 30 - 60 сек. Наличие признака «талии» на баллоне соответствовало положению стенок воротной и печеночной вен. Большей степени выраженности такая узурация отмечалась в области воротной вены. Эта часть вмешательства была наиболее болезненной и для аналгезии внутривенно вводился фентанил в дозе до 50 мг. Канал в ткани печени укреплялся введением металлического эндопротеза. Были использованы 4 коротких стента диаметром 12 мм и длиной 50 мм у 3 больных (одному из них было установлено 2 стента для надежного формирования всей длины соустья). Остальным 11 пациентам устанавливались стенты диаметром 12 мм и длиной 80 мм. Последняя модификация позволила с достаточным запасом перекрыть длину паренхиматозного сообщения в печени. Доставка, позиционирование и имплантация стента протекали без осложнений во всех вмешательствах. После имплантации дислокация эндопротеза была зарегистрирована в одном наблюдении. Во всех процедурах на контрольных рентгенограммах определялось быстрый сброс рентгеноконтрастного препарата по портокавальному анастомозу в правые камеры сердца без признаков ретроградного кровотока по венам пищевода и желудка.
Давление крови в воротной вене после вмешательств составило 6 - 28 мм. рт. ст. (в среднем 20,8 ± 5,9 мм.рт.ст.). Контрольная допплерография в ранние сроки показала хорошую функцию шунта у всех больных. В отдаленном периоде окклюзия внутрипеченочного шунта отмечена в одном наблюдении (7,1%) через 1 месяц после вмешательства.
Процедура TIPS была успешной в остановке 3 из 4 острых тяжелых кровотечений из расширенных гастроэзофагеальных вен. В одном случае формирования соустья правых печеночных и воротных вен системной портальной декомпрессии было недостаточно для остановки кровотечения, а вены пищевода были недоступны для эмболизации. Пациент скончался на 6 сутки. Повторное кровотечение с летальным исходом было у одной пациентки через 6 месяцев после успешного вмешательства. Развитие ранее не диагностированной гепатоцеллюлярной карциномы привело к тотальной опухолевой окклюзии шунта. Причиной летального исхода другого больного через 4 месяца после вмешательства было прогрессирование печеночной недостаточности. Помимо угрозы кровотечения показанием к процедуре было нахождение пациента на листе ожидания для трансплантации печени. На вскрытии был выявлен свободно проходимый анастомоз с хорошей неоинтимальной выстилкой. Отчетливо проявившая энцефалопатия отмечалась у 1 больного и была успешно контролирована назначением лактулозы. Наиболее значимым эффектом процедуры TIPS являлось успешное прекращение острого профузного кровотечения у больных с начинающимися признаками печеночной недостаточности.
В отдаленные сроки повторные вмешательства при стенозировании шунта от 50 до 90% выполнены у 3 (21,4%) человек в сроки от 5 месяцев до 5 лет, причем в одном случае дважды. Снижение скорости кровотока в шунте до 60 см/с являлось показанием к выполнению контрольного флебографического исследования для ревизии и измерения давления.Баллонная дилатация была достаточной для восстановления просвета анастомоза и снижения градиента давления. Во всех случаях была успешно выполнена дилатация сужений чрескожным чрезвенозным доступом с восстановлением просвета, снижением портального давления и улучшением проходимости рентгеноконтрастного вещества. Участки стенозирования были устранены дилатацией баллонными катетерами 8,0 или 10,0 мм диаметром и индефляцией под давлением до 8 - 10 атмосфер. Болевых ощущений при этом не наблюдалось. Все повторные диагностические флебографические исследования выполнялись амбулаторно трансфеморальным доступом и через 2 - 3 часа пациенты самостоятельно возвращались к месту проживания.
Методика на основе применения разработанного стента позволила снизить число осложнений в данной группе больных на 13,6 %. В решении проблемы лечения больных с осложненными формами цирроза печени выполнение малоинвазивных внутрисосудистых вмешательств с использованием стента из мононити нитинола решает конкретную клиническую задачу, а адекватное и своевременное использование этих методик оказывает значительный лечебный эффект.
В связи с неэффективностью баллонной дилатации было имплантировано 20 металлических эндопротезов. Во всех процедурах установки металлических стентов и в течение 30 суток после имплантации осложнений не было. Все пациенты были выписаны из госпиталя на 3-4-е сутки после процедуры стентирования.
За время наблюдения рецидив обтурирующего поражения в основной группе был отмечен у двух больных, где повторная обтурация общего печеночного протока выявлена через четыре месяца после эндопротезирования. Причиной повторной окклюзии явилась пролиферация грануляций в среднем сегменте эндопротеза, что было подтверждено данными чрескожной биопсии атерэктомическим катетером. Для восстановления проходимости обтурированного сегмента был имплантирован эндопротез с покрытием из тефлона.
Проведенные исследования показали вполне приемлемые характеристики сохранения геометрических внутрипросветных параметров в отдаленном периоде у подавляющего большинства больных. Использование нитинолового стента позволяет в группе больных со стриктурами желчных протоков минимизировать развитие в отдаленном периоде рестеноза (снижение до 7%, постимплантационного хронического холангита (снижение до 3,2%), снизить послеоперационную летальность в целом на 23,5%, в группе больных с высоким операционно-анестезиологическим риском - на 35,9%, снизить число осложнений на 18,5%.
Рис. 6 Профиль специфического качества жизни популяционной нормы и больных с доброкачественной стриктурой биллиарного тракта после стентирования
Сравнительный анализ специфического качества жизни между подгруппами больных (рис. 6) после имплантации разработаннго нитинолового и пластикового стента выявил более лучшие показатели в подгруппе с оригинальным стентом по шкалам диспепсии (Д), питания (П), социальной адаптации (СА) и эмоционального функционирования (ЭФ). Статистически значимо снижение в основной группе по шкале абдоминальная боль (АБ) опросника, приближаясь к популяционной норме.
Полученные в результаты показывают, что использование металлических стентов при доброкачественных стриктурах желчных протоков и билиодигестивных анастомозов является эффективным и безопасным средством восстановления пассажа желчи, а частота рецидивирования низкая. Выполнение первым этапом наружно-внутреннее холангиодренирование позволяет ликвидировать дилатацию желчевыводящих путей, более достоверно оценить протяженность стриктуры.
Чрескожная внутрипросветная биопсия холедоха с помощью атерэктомической камеры при механической желтухе
С целью улучшения верификации причины окклюзии внепеченочных желчных протоков при определении показаний к билиарному стентированию, нами разработана технология чрескожной внутрипросветной биопсии холедоха с помощью атерэктомической камеры. Методика проведена 26 больным со стриктурами внепеченочных желчных протоков, которым проводились мининвазивные вмешательства, направленные на купирование желтухи. Средний возраст больных составил 56,4 ± 1,6 лет. Всем пациентам для диагностики уровня поражения билиарного тракта и степени стенозирования просвета выполнялась чрескожная чреспеченочная холангиография.
Процедура выполняется в условиях существующего наружно - тонкокишечного биллиарного дренажа. В дренаж устанавливается стандартный проводник, тип «J» 0,035 дюйма. По проводнику вводится интродьюссер 9,0F дистальнее места обструкции. Параллельно основному проводнику вводится коронарный проводник 0,014 дюйма по которому атерэктомическая камера доставляется к области забора материала. Поворотом катететра атерэктомическая камера утанавливается окном в сторону объекта (области максимального видимого поражения на рентгеновских снимках. В баллонный катетер осуществляется индефляция рентгеноконтрастного препарата, разбавленного физиологическим раствором в соотношении 1:1 под давлением 6 - 8 атмосфер. Таким образом происходит механический прижим окна камеры к пораженной стенке желчного протока. Забор материала осуществляется продольным движением фрезы вперед одновременно с вращением последней в любом направлении. После получения материала, рентгеноконтрастный препарат из баллонного катетера аспирируется, что позволяет повернуть окно камеры к другому участку стенки желчного протока. Забор следующего фрагмента материала проводится по описанной методике. После проведения получения 5 - 6 проб атерэктомическая камера и коронарный проводник удаляются. Процедура завершается заменой интродьюссера на дренажный катетер, устанавливаемый по основному проводнику.
В 2 случаях из 26 выявлена опухолевая природа стеноза (гистологически низкодифференцированная аденокарцинома), что потребовало проведения радикального вмешательства. В 12 случаев верифицирована выраженный гипертрофическиий фибропролиферативный процесс, в остальных случаях - сформированная рубцовая ткань. Этим больным проведено успешное протезирование нитиноловыми стентами. В одном случае получить материал не удалось, чувствительность метода составила 93,4%, специфичность - 97%.
Таким образом, чрескожная внутрипросветная биопсия с помощью атерэктомической камеры - эффективная мининвазивная процедура ранней верификации природы стеноза внепеченочных желчных протоков.
Полученные результаты показывают что клиническое использование оригинального нитинолового стента повышает эффективность чрескожных реконструкций при резистентных к баллонной дилатации поражениях и устраняет локальные осложнения баллонной дилатации, а также обеспечивает оптимальные геометрические параметры межсосудистого анастомоза.