Изучение особенностей течения раневого процесса после герниопластики, выполненной с использованием биологически активного хирургического шовного материала, в клинике. Проведение исследования качества жизни у больных с брюшными грыжами за период лечения.
Аннотация к работе
К настоящему времени в мировой практике накоплен огромный материал по изучению патогенеза и этиологии брюшных грыж, отработана техника оперативного вмешательства, имеется огромный арсенал пластических и шовных материалов для закрытия дефектов брюшной стенки, однако проблемы герниологии не стали менее актуальными прежде всего потому, что результаты операций не удовлетворяют ни больных, ни хирургов. В свете всего изложенного, представляются актуальными исследования, посвященные совершенствованию методов грыжесечения (как аутопластики, так и с использованием имплантатов), предусматривающих использование антибактериальных шовных материалов, в частности, нити «Никант», у пациентов с различными видами грыж передней брюшной стенки. В эксперименте на модели герниопластики местными тканями и сетчатым имплантатом показано, что использование биологически активного шовного материала при выполнении и той, и другой операции снижает степень воспалительной реакции тканей на хирургическое вмешательство и оказывает положительное влияние на течение репаративных процессов. Использование биологически активного шовного материала при моделировании герниопластики в эксперименте (создание дупликатуры апоневроза и имплантация в брюшную стенку эндопротеза) снижает степень воспалительной реакции тканей на оперативное вмешательство и оказывает положительное влияние на течение репаративных процессов в зоне повреждения. Качество жизни у пациентов, оперированных по поводу грыж живота с применением биологически активного шовного материала, на протяжении первого года после вмешательства по целому ряду критериев оказывается существенно лучшим, чем у пациентов после герниопластики, выполненной с помощью обычных шовных материалов.В препаратах, содержащих эндопротез с фиксирующими его лигатурами, отмечалась диффузная лимфо-макрофагальная инфильтрация в обеих группах, однако в контрольной группе обращало на себя внимание обилие нейтрофилов с формированием в некоторых случаях микроабсцессов. В зоне имплантации эндопротеза в основной группе имели место умеренная воспалительная инфильтрация с началом формирования грануляционной ткани вокруг имплантата и лигатур и неоангиогенез. При гистологическом исследовании биоптатов, взятых на 21-е сутки, в основной группе в зоне дубликатуры отмечалось формирование капсулы вокруг лигатур, в состав которой входили фибробласты, коллагеновые волокна, макрофаги, сосуды и незначительное количество эозинофилов. В первые сутки после операции этот показатель был одинаковым в обеих группах (Р>0,05), но со вторых по шестые сутки послеоперационного периода отмечено достоверное (Р0,05). Дальнейший сдвиг РН в щелочную сторону имел место в обеих группах на вторые и третьи сутки после операции, однако статистически достоверным и соответственно более выраженным он был в основной группе (Р<0,05).По данным экспериментальных исследований на модели герниопластики местными тканями и эндопротезом, использование при этих операциях биологически активного шовного материала снижает степень воспалительной реакции тканей и оказывает благоприятное влияние на течение репаративных процессов. Выполнение герниопластики с использованием биологически активного шовного материала у больных с грыжами передней брюшной стенки обеспечивает улучшение результатов операций за счет снижения количества местных раневых осложнений и рецидивов заболевания.
Вывод
В эксперименте при микроскопическом исследовании препаратов, полученных на третьи сутки после вмешательства, в области дубликатуры апоневроза была выявлена диффузная воспалительная инфильтрация вокруг шовного материала, степень выраженности которой была значительно выше в контрольной группе. В препаратах, содержащих эндопротез с фиксирующими его лигатурами, отмечалась диффузная лимфо-макрофагальная инфильтрация в обеих группах, однако в контрольной группе обращало на себя внимание обилие нейтрофилов с формированием в некоторых случаях микроабсцессов.
Морфологически на седьмые сутки разница между препаратами сравниваемых групп животных была более выражена. В зоне дубликатуры апоневроза в основной группе отмечалась слабая воспалительная инфильтрация, отек и начало неоангиогенеза и формирования капсулы. В контрольной группе особенностью тканевой реакции стало появление в инфильтрате гигантских многоядерных клеток инородных тел. В зоне имплантации эндопротеза в основной группе имели место умеренная воспалительная инфильтрация с началом формирования грануляционной ткани вокруг имплантата и лигатур и неоангиогенез. В контрольной группе обращали на себя внимание сохраняющийся отек и выраженная воспалительная инфильтрация, а также обилие гигантских многоядерных клеток инородных тел. герниопластика хирургический шовный грыжа
При гистологическом исследовании биоптатов, взятых на 21-е сутки, в основной группе в зоне дубликатуры отмечалось формирование капсулы вокруг лигатур, в состав которой входили фибробласты, коллагеновые волокна, макрофаги, сосуды и незначительное количество эозинофилов. В контрольной группе наряду с формированием капсулы вокруг лигатур сохранялось большое количество гигантских многоядерных клеток инородных тел. В зоне фиксации имплантата шовным материалов в основной группе наблюдалось формирование полноценной капсулы с множеством коллагеновых волокон, фибробластов и новообразованных сосудов. В контрольной группе, помимо созревания грануляционной ткани, отмечено присутствие многоядерных клеток инородных тел, при этом в ряде препаратов обнаружено образование микроабсцессов вокруг лигатур.
Таким образом, на основании проведенного морфологического исследования биоптатов передней брюшной стенки крыс в области выполненных операций, нами выявлены определенные различия в динамике тканевой реакции на биологически активный и стандартный (инертный в биологическом отношении) шовные материалы. Вокруг обычного шовного материала отмечена выраженная воспалительная реакция тканей вплоть до развития вторичных гнойных осложнений, чего не наблюдалось в зоне расположения биологически активных нитей. При использовании этих нитей были активнее выражены репаративные процессы в тканях брюшной стенки, подвергшихся хирургическому воздействию.
При анализе результатов кожной термометрии в зоне операционных ран у больных, перенесших герниопластику, были выявлены следующие особенности в динамике ТИК. В первые сутки после операции этот показатель был одинаковым в обеих группах (Р>0,05), но со вторых по шестые сутки послеоперационного периода отмечено достоверное (Р0,05). Эти данные позволили сделать вывод о том, что при использовании биологически активного шовного материала степень выраженности воспалительных явлений в ране была ниже, чем в группе контроля.
Динамика показателей ТИК в обеих группах отражена на рис. 1.
Рис. 1. Динамика показателей ТИК в основной и контрольной группах в первые 7 суток послеоперационного периода.
При измерении РН раневого экссудата в первые трое суток послеоперационного периода и анализе его изменений также были выявлены определенные значимые особенности. Разница между показателями РН в сравниваемых группах в первые сутки после грыжесечения была недостоверной (Р>0,05). Дальнейший сдвиг РН в щелочную сторону имел место в обеих группах на вторые и третьи сутки после операции, однако статистически достоверным и соответственно более выраженным он был в основной группе (Р<0,05). Учитывая известный факт, что сдвиг РН раневого отделяемого в щелочную сторону свидетельствует о благоприятном течении раневого процесса, можно сделать вывод, что более хорошие условия для заживления раны были в основной группе.
На рис. 2 представлена динамика показателей РН раневого экссудата в сравниваемых группах в первые трое суток после операции.
Рис. 2. Динамика показателей РН раневого экссудата в основной и контрольной группах в первые трое суток послеоперационного периода.
При УЗИ зоны операции серомы в сроки от двух суток до одного месяца после вмешательства выявлены у 8 (9,3 %) пациентов основной группы и у 15 (13,5%) контрольной (Р>0,05). Всем этим пациентам под УЗ-контролем выполнялись пункции обнаруженных жидкостных образований. В основной группе 5 больных подверглись пункции однократно, 3 - два и более раз. В контрольной группе однократно пункции выполнены 13 больным, два и более раз - 3 пациентам.
Характер и количество местных послеоперационных осложнений отражены в таблице 3 и на рис. 3 и 4.
Таблица 3 Местные послеоперационные осложнения герниопластики
Вид осложнения Аутопластика Эндопротезирование
Основная группа (n=53) Контрольная группа (n=74) Основная Группа (n=33) Контрольная группа (n= 37)
Примечание * - различия показателя в основной группе по сравнению с контрольной достоверны (Р<0,05); ** - различия показателя в основной группе по сравнению с контрольной достоверны (Р<0,01).
Рис. 3. Количественное соотношение различных видов местных послеоперационных осложнений в основной и контрольной группах при аутопластических вмешательствах.
Рис. 4. Количественное соотношение различных видов местных послеоперационных осложнений в основной и контрольной группах при протезирующих вмешательствах
Как видно (см. табл. 3), частота сером в области операционной раны в обеих клинических группах как при аутопластическом закрытии грыжевых ворот, так и при эндопротезировании не имела статистически значимых различий (Р>0,05). Инфильтраты у больных с пластикой местными тканями в основной группе были выявлены в 5,7% наблюдений, а в контрольной - в 17,8%. Разница была статистически значимой (Р<0,05). Частота образования инфильтратов при эндопротезировании в основной группе составила 3,0%, а в контрольной - 18,9% Статистическая обработка показала, что разница этих показателей также является достоверной (Р<0,05). Еще более статистически значимые различия были получены при учете случаев нагноения раны. Так среди больных, оперированных с применением аутопластических методик грыжесечения, в основной группе был зарегистрирован один случай нагноения операционной раны (1,9%), а в контрольной - 12 (16,2%) (Р< 0,01). В основной группе при протезирующей герниопластике нагноений операционной раны не встретилось, в контрольной же группе нагноения отмечены в 10,8% наблюдений (Р<0,05). В основной группе не было осложнений в виде лигатурных (кожно-протезных) свищей; в контрольной группе частота такого рода осложнений составила при аутопластике 9,5%, а при эндопротезировании - 13,5% (в обоих случаях Р<0,05). Общее число местных осложнений как при аутопластике, так и при эндопротезировании оказалось значимо меньшим (Р<0,01) в основной группе.
Все оперированные больные были выписаны из отделения в удовлетворительном состоянии. Летальных исходов не отмечено.
Число рецидивов грыж передней брюшной стенки, выявленных на протяжении от 1 до 3 лет после выполненных операций, представлены в таблице 4.
Таблица 4 Рецидивы грыжи после герниопластики
Аутопластика Эндопротезирование Всего
Основная группа (n=53) Контрольная группа (n=74) Основная группа (n=33) Контрольная группа (n=37)
Число больных с рецидивами 2 (3,7%)* 11 (14,8%) 0 (0%) 2 (6%) 15 (7,6%)
Примечание * - Р<0,05 по сравнению с контрольной группой
Цифровые данные таблицы, говорят о том, что рецидив грыжи у больных после герниопластики местными тканями с использованием биологически активного шовного материала возник в 2 (3,2%) наблюдениях, а после аналогичных операций, выполненных с помощью обычных хирургических нитей, - в 11 (14,8%) (Р<0,05). После герниопластики сетчатым имплантатом при использовании для его фиксации биологически активного шовного материала рецидивов заболевания не зарегистрировано. Среди больных, у которых фиксация эндопротеза осуществлялась с помощью инертного в биологическом отношении шовного материала, рецидив грыжи возник в 2 (6,0%) случаях.
На рис. 5 представлено количественное соотношение рецидивов в сравниваемых группах, наглядно демонстрирующее эффективность применения при выполнении герниопластики биологически активного шовного материала.
Рис. 5. Количественное соотношение рецидивов в основной и контрольной группах.
Необходимо отметить, что при использовании аутопластических методик закрытия грыжевых дефектов в обеих группах число случаев рецидива составило 13, причем лишь в четырех наблюдениях факт рецидивирования имел место без предшествующих раневых осложнений. У остальных 9 пациентов причиной рецидива, скорее всего, была ИОХВ. Случаи возврата заболевания без предшествующей ИОХВ связаны, по всей видимости, с неправильно выбранной хирургической тактикой, а именно: с использованием натяжной герниопластики. В группе пациентов с протезирующими методиками оперирования рецидив грыжи возник в 2 наблюдениях. Обоим случаям рецидивирования предшествовали раневые осложнения. Причиной рецидива, с наибольшей вероятностью, явилась ИОХВ, поскольку вариант миграции имплантата и его раннее сморщивание были исключены после УЗИ области операции.
Особый интерес представляют результаты изучения качества жизни оперированных больных. Показатели КЖ у пациентов по всем шкалам опросника SF-36 в указанные сроки колебались от 38,7±3,3 до 99,8±2,4 балла.
До операции показатели КЖ наших пациентов как в основной, так и в контрольной группах были практически одинаковыми, что было подтверждено статистически (Р>0,05).
Через 1 месяц после герниопластики такие показатели КЖ как ФР, ОЗ, Эн, ЭС, ПЗ, ИПКЖ, ИПКЖ-ФЗ, ИПКЖ-ПЗ в основной группе оказались достоверно более высокими, чем в контрольной группе. Динамика показателей КЖ была следующей. В основной группе пациентов через 1 месяц после операции эти показатели существенных изменений не претерпели (Р>0,05). В контрольной группе больных отмечено достоверное снижение таких показателей как ФР, ФС, ЭС, БС, СР, ИПКЖ и ИПКЖ-ПЗ. ИПКЖ в основной группе спустя 1 месяц остался прежним, а в контрольной группе стал достоверно более низким (Р<0,05).
Через 6 месяцев после оперативного вмешательства такие показатели КЖ как ФР, ФС, Эн, ЭС, ИПКЖ, ИПКЖ-ФЗ и ИПКЖ-ПЗ в основной группе пациентов оказались достоверно более высокими по сравнению с группой контроля. Анализ периода от момента анкетирования перед операцией до анкетирования спустя 6 месяцев после операции привел к следующим выводам. В основной группе пациентов отмечен достоверный рост всех показателей КЖ, за исключением Эн и ПЗ, повышение которых при статистической обработке признано недостоверным. В группе контроля статистически значимым был рост таких параметров как ФР, ФС, БС, ЭС, ИПКЖ и ИПКЖ-ФЗ. Повышение ОЗ, Эн и ПЗ было недостоверным (Р>0,05). Величина ИПКЖ за описываемый промежуток времени в основной группе выросла с 60,8±2,2 баллов перед операцией до 81,6±1,7 баллов спустя 6 месяцев (Р<0,01).В контрольной группе ИПКЖ вырос с 62,1±1,6 до 74,5±2,2, что также было статистически достоверным (Р<0,01).
Сравнительный анализ результатов определения показателей КЖ спустя 12 месяцев после операции свидетельствовал о том, что в основной группе пациентов все они продолжали превышать аналогичные показатели в группе контроля. Из них ФС, ОЗ, Эн, ИПКЖ-ПЗ были достоверно более высокими. В контрольной группе пациентов спустя 12 месяцев также отмечена положительная динамика показателей КЖ. Статистически значимый рост показателей выявлен по всем критериям, кроме ОЗ (Р>0,05).
В итоге рост параметров КЖ в обеих исследуемых группах был следующим. В основной группе пациентов показатель ФР вырос 1,3 раза, ФС - в 1,3, БС - в 1,5 раза, ОЗ и СР - в 1,3 раза, ЭС - в 1,7 раз, ПЗ - в 1,1 раз, ИПКЖ - в 1,4 раза. В контрольной группе больных ФР вырос спустя 1 год после герниопластики в 1,4 раза, ФС - в 1,6 раз, БС - в 1,8 раз, ОЗ и Эн - в 1,1 раз, СР - в 1,2 раза, ЭС - в 1,5 раза, ПЗ - в 1,1 раз, ИПКЖ - в 1,2 раза.
Величины ИПКЖ в основной группе увеличились с 60,8±2,2 баллов в дооперационном периоде до 87,9±2,1 баллов через 12 месяцев после операции (Р<0,01), в контрольной группе - соответственно с 62,1±1,6 до 79,7±1,9 баллов (Р<0,01), т.е. достоверный рост этих показателей отмечен в обеих группах сравнения.
Таким образом, качество жизни больных, оперированных по поводу грыж передней брюшной стенки с помощью биологически активного шовного материала, на протяжении первого года после хирургического вмешательства по целому ряду критериев оказывается лучшим в сравнении с качеством жизни пациентов, у которых герниопластика выполнялась с применением инертных (не обладающих биологической активностью) нитей. Более высокие показатели КЖ у пациентов, оперированных с помощью биологически активного шовного материала, мы объясняем выявленным нами в эксперименте положительным влиянием антимикробных нитей на течение раневого процесса, а также обусловленным этим влиянием улучшением ближайших результатов герниопластики (снижением числа местных послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания), которое было получено нами в клинике.
Результаты изучения качества жизни оперированных больных лишний раз свидетельствуют о целесообразности использования биологически активных шовных материалов при хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки в клинической практике.1. По данным экспериментальных исследований на модели герниопластики местными тканями и эндопротезом, использование при этих операциях биологически активного шовного материала снижает степень воспалительной реакции тканей и оказывает благоприятное влияние на течение репаративных процессов.
2. Воспалительные явления, сопровождающие раневой процесс после герниопластики в условиях клиники, бывают менее выраженными и быстрее проходят, если операция осуществляется с применением не обычного (инертного в биологическом отношении), а биологически активного шовного материала.
3. Выполнение герниопластики с использованием биологически активного шовного материала у больных с грыжами передней брюшной стенки обеспечивает улучшение результатов операций за счет снижения количества местных раневых осложнений и рецидивов заболевания.
4. Качество жизни у больных, оперированных по поводу грыж живота с применением биологически активного шовного материала, на протяжении первого года после вмешательства по целому ряду критериев оказывается существенно лучшим, чем у пациентов после аналогичных операций, проведенных при помощи обычных хирургических нитей.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При хирургическом лечении пациентов с грыжами передней брюшной стенки, особенно с применением протезирующих технологий, следует принимать во внимание высокую вероятность развития у больных раневых послеоперационных осложнений, в связи с чем представляется обоснованным использование на всех этапах операции по поводу грыжи биологически активных (антимикробных) шовных материалов.
2. Оценка эффективности как аутопластических, так и протезирующих хирургических технологий лечения грыж живота, должна осуществляться с учетом динамики показателей качества жизни оперированных больных.
3. Для изучения качества жизни пациентов с брюшными грыжами может быть рекомендован адаптированный к условиям России вариант опросника SF-36.
Список литературы
1. Евтушенко, Н.Г. Применение биологически активного (антимикробного) шовного материала при хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки / Е.М. Мохов, Н.Г. Евтушенко, А.Н. Сергеев // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012. -Т.V, № 4. - С.648 - 654.
2. Евтушенко Н.Г. Использование биологически активных шовных материалов в неотложной абдоминальной хирургии / Е.М. Мохов, Р.Ю. Чумаков, А.Н. Сергеев, Н.Г. Евтушенко // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2012. - № 4. - С. 54 - 60.
3. Евтушенко, Н.Г. О рецидивах заболевания и качестве жизни пациентов после операций устранения грыж передней брюшной стенки с использованием биологически активного шовного материала / Е.М. Мохов, Н.Г. Евтушенко // Хирургическая практика. - 2013. - №3. - С. 60 - 64.
4. Евтушенко, Н.Г. Применение в современной хирургии биологически активных шовных материалов (обзор литературы) / Е.М. Мохов, Н.Г.Евтушенко // Верхневолжский медицинский журнал. - 2008. - Т.6, вып. 2. - С. 49 - 52.
5. Евтушенко, Н.Г. Динамика тканевой реакции брюшной стенки на имплантацию биологически активного и стандартного шовных материалов, используемых при формировании дубликатуры апоневроза и фиксации эндопротеза для герниопластики (экспериментальное исследование) / И.Е. Маркин, Е.М. Мохов, Н.Г. Евтушенко // Материалы VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями . - Тверь, 2010. - С. 48 - 49.
6. Евтушенко, Н.Г. Использование биологически активного шовного материала при герниопластике / Е.М. Мохов, Н.Г. Евтушенко, В.Ю. Федоров, И.А. Семененко // Тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. - Москва, 2010. - С. 43.
7. Евтушенко, Н.Г. Использование биологически активного хирургического шовного материала для профилактики местных послеоперационных осложнений при устранении грыж передней брюшной стенки / Е.М. Мохов, Н.Г. Евтушенко, А.Н. Сергеев // Материалы I Международного конгресса «Раны и раневые инфекции». - Москва, 2012. - С. 247 - 248.
8. Евтушенко, Н.Г. Применение биологически активного (антимикробного) шовного материала для профилактики раневых осложнений при герниопластике / Е.М. Мохов, Н.Г. Евтушенко // Материалы Международной конференции «Трудные грыжи». - Москва, 2012. - С.28 - 29.
9. Евтушенко, Н.Г. Применение биологически активного (антимикробного) шовного материала в хирургии грыж передней брюшной стенки / Е.М. Мохов, А.Н. Сергеев, Н.Г. Евтушенко // Материалы VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием совместно с Пленумом проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздравсоцразвития РФ. - Красноярск, 2012. - С.346 - 348.
10. Евтушенко, Н.Г. Качество жизни больных, оперированных по поводу грыж передней брюшной стенки с использованием биологически активного шовного материала / Е.М. Мохов, Н.Г. Евтушенко // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2013. - Т.8, № 3 (приложение). - С.69 -71.