Сущность диагноза больного при поступлении, основное, фоновые и сопутствующие заболевания. Осмотр дыхательной, пищеварительной, сердечнососудистой и мочевыделительной систем. Нервно-психический статус и план обследования больного, клинический диагноз.
Аннотация к работе
ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» Кафедра факультетской терапии История болезни Ишемическая болезнь сердца Куратор: студент 402 группы лечебного факультета Зубенко С. И. Хабаровск, 2012 г. Общие сведения Ф.И.О.: Больной N, 56 лет Пол: мужской Дата рождения: 03. VI. 1955 Группа крови: A(II) по системе AB0, Rh - (отрицательный) Место жительства: г. Хабаровск Место работы, занимаемая должность: не работает, инвалид III группы Дата поступления: 12. III. 12 Направлен: поликлиника по месту жительства Направительный диагноз: ИБС: стенокардия напряжения II ФК, ухудшение ПИК (2004 г.). Артериальная гипертония II ст. риск 3. Диагноз при поступлении: ИБС: Susp. не Q-инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка (7-дневной давности). Диагноз клинический: Основное заболевание, комбинированное: 1) ИБС: не Q-инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, класс тяжести III. Постинфарктный кардиосклероз (2004 г. нижняя стенка левого желудочка) 2) Атеросклероз аорты Осложнения основного заболевания: Хроническая сердечная недостаточность Iб стадия, II ФК по NYHA Фоновые заболевания: Артериальная гипертензия II степени, риск 4 Сопутствующие заболевания: 1) ЦВЗ: дисциркуляторная энцефалопатия 2) Хронический остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника Жалобы Дата поступления: 12. III. ЭКГ отрицательный зубец Т в V1-V5, участковым терапевтом был направлен в ГУЗ ККБ №2 с подозрением на ИМ без подъема зубца Q. Anamnesis vitae: Рос и развивался соответственно возрасту, от сверстников в психическом и физическом развитии не отставал. 12: Билирубин общий 12,8 мкмоль/л АЛТ 20 Ед АСТ 36 Ед Холестерин 3,54 ммоль/л В-липопротеиды 34 Ед Мочевина 4,85 ммоль/л Креатинин крови 70 ммоль/л Глюкоза: 6,59 ммоль/л КФК 84 МЕ К 4,63 ммоль/л Na 141,5 ммоль/л Cl- 106,1 ммоль/л Ca2 2,11 ммоль/л ПТИ 81,5-1,47 Общий белок 69,4 г/л · Биохимическое исследование сыворотки крови от 16. III.