Оценка остроты зрения пациентов с аномалиями рефракции высоких степеней и пресбиопией. Обоснование возможности зрительной реабилитации путем имплантации бифокальных интраокулярных линз нового поколения с аподизирующей дифракционно-рефракционной оптикой.
Аннотация к работе
Закономерно возникает необходимость детальной оценки функциональных исходов имплантации данного типа ИОЛ и определения показаний к операции с учетом возраста, профессии, физической и социальной активности пациента. Оценить зрительные функции (остроту зрения для дали и близи, контрастную чувствительность при различных уровнях освещенности, а также в условиях ослепления) у пациентов с аметропиями, корригированными бифокальной дифракционно-рефракционной ИОЛ и монофокальной ИОЛ. Ни один из известных методов хирургической коррекции аметропий у пациентов с пресбиопией, кроме замены хрусталика на бифокальную дифракционно-рефракционную оптику, не позволяет добиться очковой независимости для близи при условии достижения максимально высокой некорригированной остроты зрения вдаль. В первую группу вошли 209 пациентов (340 глаз) с миопией, которым с целью ее хирургической коррекции выполнялись: лазерный кератомилез in situ (ЛАЗИК); удаление прозрачного хрусталика (УПХ) методом факоэмульсификации с имплантацией монофокусной ИОЛ модели ACRYSOF SA60AT или бифокальной ИОЛ ACRYSOF RESTOR SA60D3. Послеоперационное обследование пациентов исследуемых групп включало в себя проверку основных зрительных функций: визометрию для дали без коррекции и с коррекцией; визометрию для дали при различном (100%, 25% и 12.5%) уровне контраста тестового объекта, а также в условиях ослепления; визометрию для близи без коррекции и с наилучшей коррекцией для дали; оценку контрастной чувствительности (КЧ) при различных уровнях освещенности, а также в условиях ослепления.Дифракционная структура ИОЛ ACRYSOF RESTOR, выполняющая функции светоделителя, позволяет на порядок изменять баланс световой энергии при расширении зрачка в пользу дальнего фокуса. В итоге качество изображения в мезопических условиях освещенности, создаваемое бифокальной ИОЛ, приближается к таковому идеальной однофокусной линзы с аналогичными оптическими характеристиками. В фотопических условиях освещенности бифокальная интраокулярная линза, в отличие от монофокусной ИОЛ, вызывает некоторое снижение контрастной чувствительности, ощущаемое пациентами лишь при различении малоконтрастных объектов в условиях ослепления. Для реализации всего потенциала, заложенного в конструкцию бифокальной ИОЛ ACRYSOF RESTOR, необходимо модифицировать хирургическую технику путем уменьшения разреза до 2.0 мм, формирования заднего капсулорексиса соответственно данным пупиллометрии в мезопических условиях освещенности, применения специальной методики инжектирования ИОЛ и тщательной ее центрации относительно зрачка. Интраокулярная коррекция аметропий высоких степеней аподизирующими дифракционно-рефракционными линзами в гораздо меньшей степени, чем кераторефракционные (ЛАЗИК) вмешательства, повышают слепимость и пороги контрастной чувствительности, особенно в мезопических условиях.
Вывод
1. Дифракционная структура ИОЛ ACRYSOF RESTOR, выполняющая функции светоделителя, позволяет на порядок изменять баланс световой энергии при расширении зрачка в пользу дальнего фокуса. В итоге качество изображения в мезопических условиях освещенности, создаваемое бифокальной ИОЛ, приближается к таковому идеальной однофокусной линзы с аналогичными оптическими характеристиками.
2. В фотопических условиях освещенности бифокальная интраокулярная линза, в отличие от монофокусной ИОЛ, вызывает некоторое снижение контрастной чувствительности, ощущаемое пациентами лишь при различении малоконтрастных объектов в условиях ослепления.
3. Для реализации всего потенциала, заложенного в конструкцию бифокальной ИОЛ ACRYSOF RESTOR, необходимо модифицировать хирургическую технику путем уменьшения разреза до 2.0 мм, формирования заднего капсулорексиса соответственно данным пупиллометрии в мезопических условиях освещенности, применения специальной методики инжектирования ИОЛ и тщательной ее центрации относительно зрачка.
4. Интраокулярная коррекция аметропий высоких степеней аподизирующими дифракционно-рефракционными линзами в гораздо меньшей степени, чем кераторефракционные (ЛАЗИК) вмешательства, повышают слепимость и пороги контрастной чувствительности, особенно в мезопических условиях.
5. Уровень предсказуемости рефракционного результата при интраокулярных методах коррекции аметропий высоких степеней превышает таковой при кераторефракционных лазерных (ЛАЗИК) вмешательствах.
6. Максимально высокие зрительные функции вдаль и вблизи у пациентов с бифокальной артифакией обеспечиваются при достижении соразмерной рефракции, а увеличение глубины резкости на средних расстояниях достигается за счет небольшой гиперметропической анизометропии (до 0.75 дптр), не нарушающей уровень стереозрения.
7. Субъективная оценка результатов хирургической коррекции аметропий у пациентов с бифокальной артифакией превышает таковую при монофокальной артифакии и после ЛАЗИК. При этом некоторое снижение контрастной чувствительности и повышение слепимости полностью компенсируется отсутствием зависимости от очков при зрении вдаль, вблизи и на средних расстояниях.
8. Коррекция пресбиопии путем имплантации бифокальных дифракционно-рефракционных линз обеспечивает высокую разрешающую способность в ближнем фокусе и нормальный уровень зрительной работоспособности пациентов.
Практические рекомендации
1. Для оптимального функционирования бифокальных линз необходима эмметропическая установка глаза после операции. Допустимая ошибка в определении основной силы ИОЛ не должна превышать ± 0.75 дптр. Применение оптической биометрии с использованием интерферометра IOL Master, проводящего замеры переднезадней оси глаза бесконтактным способом, обеспечивает необходимую точность расчетов оптической силы искусственного хрусталика.
2. Выбор формулы расчета оптической силы ИОЛ должен опираться на знак и степень дооперационной аметропии. Предпочтение должно быть отдано современным формулам: Holladay ? на соразмерных глазах (при эмметропии), Haigis ? на коротких глазах (при гиперметропии), SRK/T - на длинных (при миопии). Повысить точность расчетов позволяет анализ собственных результатов и определение индивидуализированной константы (хирургического фактора), которая вводится в формулу и позволяет избежать ошибок в определении оптической силы искусственного хрусталика, связанных с особенностями индивидуальной хирургической техники.
3. Оптимальной является двусторонняя имплантация бифокальной ИОЛ. Недостаточная удовлетворенность пациента результатами первой операции не является противопоказанием для вмешательства на парном глазу. Наоборот, оно, как правило, решает большинство проблем и создает оптимальные условия для бифокального функционирования. Для пациентов с односторонней монофокальной артифакией имплантация бифокальной ИОЛ нежелательна, однако, при стойкой мотивации пациента избавиться от очковой зависимости, возможна. В таком случае решение о целесообразности имплантации должно приниматься с учетом рефракции глаза с монофокальной ИОЛ. При наличии на парном глазу миопии имплантация бифокальной ИОЛ более оправдана, чем при эмметропической установке, когда возникает риск потери бинокулярного зрения вблизи.
4. Односторонняя имплантация бифокальной ИОЛ показана во всех случаях анизометропии высокой степени у молодых пациентов, но при условии эмметропической рефракции парного глаза. У пресбиопов с анизометропией при эмметропической рефракции парного глаза рекомендована двусторонняя имплантация бифокальной ИОЛ с целью восстановления бинокулярного зрения для дали и близи. Учитывая, что функционирование бифокальных линз предполагает подключение определенных компенсаторных механизмов адаптации к новым условиям зрения (подавление дефокусированного изображения, усиление контрастной чувствительности, увеличение разрешающей способности глаза), любая патология, влияющая на остроту зрения должна рассматриваться как противопоказание для имплантации бифокальной ИОЛ.
5. В плане уменьшения послеоперационного роговичного астигматизма целесообразно модифицировать технику факоэмульсификации, выполняя ее через микроразрез, не превышающий 2.0 мм, с использованием щадящих режимов ультразвука (OZIL) и специальной методики инжектирования ИОЛ. Применение инжектора шприцевого типа Asico Royal, вискоэластика с уменьшенным уровнем псевдопластичности (Discovisc) и техники контрдавления, обеспечивающей плотный контакт между картриджем и раной, значительно облегчает имплантацию ИОЛ с диаметром оптики 6.0 мм через двухмиллиметровый тоннельный разрез без его предварительного расширения, исключает появление послеоперационного астигматизма, что улучшает результаты операции.
Список литературы
1. Takhtaev Y. Surgery of high ametropia: lens exchange versus LASIK / Y. Takhtaev, L. Balashevich // Basic sciences and clinical application: XIX Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons. - Munich, 2001. ? P. 184.
2. Тахтаев Ю.В. Факорефракционная хирургия высоких аметропий / Ю.В. Тахтаев, Л.И. Балашевич // Современные технологии в офтальмохирургии: Тез. докл. науч.-практ. конф. - Киев: Б. и., 2002. ? С. 34.
3. Тахтаев Ю.В. Advantec и NEOSONIX - новейшие технологии в хирургии хрусталика / Ю.В. Тахтаев // Материалы науч.-практ. конф. «Современные технологии хирургии катаракты». - М.: Б. и., 2002. - С. 285-287.
4. Тахтаев Ю.В. Факорефракционная хирургия аметропий высоких степеней / Ю.В. Тахтаев, Л.И. Балашевич, А.Г. Радченко // X съезд офтальмологов Украины: Тез. докл. - Одесса: Б. и. ? 2002. ? С. 78-79.
5. Takhtaev Y. Surgery of high ametropia: lensectomy vs. posterior chamber phakic IOL / Y. Takhtaev, L. Balashevich // Basic sciences and clinical application: XX Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons. - Nice, 2002. - P. 208.
6. Тахтаев Ю.В. Сравнительная оценка эффективности звуковой и ультразвуковой факоэмульсификации при применении Advantec Neosonix системы / Ю.В. Тахтаев, Л.И. Балашевич // III Евро-Азиатская конф. по офтальмологии: Тез. докл. - Екатеринбург: Б. и., 2003. - Ч. I. ? С. 39-40.
7. Тахтаев Ю.В. Факорефракционная хирургия аметропий высоких степеней / Ю.В. Тахтаев, Л.И. Балашевич, А.Г. Радченко // Материалы науч.-практ. конф. «Современные технологии хирургии катаракты». - М.: Б. и., 2003. ? С. 304-307.
8. Тахтаев Ю.В. Сравнительная оценка эффективности звуковой и ультразвуковой факоэмульсификации при применении технологии Advantec NEOSONIX / Ю.В. Тахтаев, Л.И. Балашевич // Новое в офтальмологии. ?2003. ? № 1. - С. 42-43.
9. Takhtaev Y. Comparison of sonic and ultrasonic phacoemulsification using the Advantec NEOSONIX system / Y. Takhtaev, L. Balashevich, A. Radchenko // Basic sciences and clinical application: XVII International congress Hellenic Society of Intraocular Implant and Refractive surgery. - Athens, 2003. ? P. 46.
10. Тахтаев Ю.В. Первый опыт клинического применения мультифокальных ИОЛ Acrysof Restor / Ю.В. Тахтаев, Л.И. Балашевич // Офтальмохирургия.? №3. ? 2004.? С. 30-33.
11. Тахтаев Ю.В. Частота развития вторичной катаракты после имплантации гидрофобных интраокулярных линз / Ю.В. Тахтаев, Л.И. Балашевич, Н.А. Молодкина // Новое в офтальмологии. - 2004. ? №3. - С. 16-18.
12. Балашевич Л.И. Первый опыт клинического применения мультифокальных интраокулярных линз ACRYSOF Restor / Л.И. Балашевич, Ю.В. Тахтаев // II Междунар. науч. конф. офтальмологов Причерноморья: Тез. докл. - Одесса: Б. и., 2004. ? С. 46-47.
13. Takhtaev Y. Refractive lens exchange with an Acrysof Restor intraocular lens / Y. Takhtaev, L. Balashevich // Basic sciences and clinical application: XXII Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons. - Paris, 2004. ? Р. 162.
14. Тахтаев Ю.В. Хирургическая коррекция пресбиопии рефракционно-дифракционными интраокулярными линзами ACRYSOF Restor / Ю.В. Тахтаев, Л.И. Балашевич // Материалы 6-й междунар. науч.-практ. конф. «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии». - М.: Б. и., 2005. - С. 276-279.
15. Тахтаев Ю.В. Современное состояние экстракции катаракты и коррекции афакии у детей различных возрастных групп / Ю.В. Тахтаев, Е.Е. Сомов, Е.А. Панютина // Там же. ? С. 280-283.
16. Тахтаев Ю.В. Опыт клинического применения мультифокальных интраокулярных линз ACRYSOF Restor / Ю.В. Тахтаев // VIII съезд офтальмологов России: Тез. докл. - М.: Издат. центр МНТК «Микрохирургия глаза», 2005. ? С. 620.
17. Тахтаев Ю.В. Мультифокальная коррекция афакии у детей различных возрастных групп / Ю.В. Тахтаев, Е.Е. Сомов, Е.А. Панютина // Материалы юбил. науч. конф. «Современные проблемы детской офтальмологии», посвящ. 70-летию основания первой в России каф. дет. офтальмологии. - СПБ.: Пиастр, 2005. - С. 106-108.
18. Тахтаев Ю.В. Особенности экстракции катаракты и коррекции афакии у детей / Ю.В. Тахтаев, Е.Е. Сомов // IV симпозиум офтальмологов Украины: Тез. докл. - Киев: Логос, ? 2005. ? С. 48-49.
19. Тахтаев Ю.В. Современные методы лечения детей, страдающих обскурационной амблиопией / Ю.В. Тахтаев, Е.Е. Сомов // Материалы междунар. науч.-практ. конф. офтальмологов Украины «Предупреждение слепоты у детей в рамках программы ВОЗ». - Киев: Б. и., 2005. - С. 283-284.
21. Балашевич Л.И. Аберрометрические исследования при артифакии / Л.И. Балашевич, А.Б. Качанов, Ю.В. Тахтаев // Материалы 6-й междунар. науч.-практ. конф. «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии». - М.: Б. и., 2005. - С. 334-335.
22. Balashevich L. Our experience with 100 implantations of the ACRYSOF RESTOR lens / L. Balashevich, Y. Takhtaev // Klin. Mbl. Augenheilk. ? 2005. ? Bd 222, № 1. - S. 27.
23. Takhtaev Y. Clinical results with Acrysof Restor apodized diffractive pseudoaccommodative IOL: longterm followup / Y. Takhtaev // Basic sciences and clinical application: XXIII Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons. - Lisbon, 2005. ? P. 114.
24. Takhtaev Y. Techniques and outcomes with Infiniti vision system / Y. Takhtaev, L. Balashevich // Ibid. ? P. 109.
25. Панютина Е.А. Комплексный подход к лечению детей, страдающих обскурационной амблиопией / Е.А. Панютина, Ю.В. Тахтаев // Материалы науч.-практ. конф. «Детская офтальмология. Итоги и перспективы». - М.: Б. и., 2006. ? С. 59-60.
26. Балашевич Л.И. Аберрометрические исследования при артифакии / Л.И. Балашевич, А.Б. Качанов, А.А. Варавка, Ю.В. Тахтаев, С.А. Никулин // Материалы науч.-практ. конф. «Федоровские чтения», посвящ. 80-летию со дня рождения акад. С.Н. Федорова. - М.: Б. и., 2007. ? С. 40-41.
27. Качанов А.Б. Роль аберрометропических исследований в диагностике подвывиха хрусталика / А.Б. Качанов, А.А. Варавка, Ю.В. Тахтаев // Там же.? С. 52-53.
28. Тахтаев Ю.В. Хирургическая коррекция афакии у детей с помощью мультифокальных линз / Ю.В. Тахтаев, Е.Е. Сомов, Е.А. Панютина // Междунар. конф. «Современная микрохирургия детских катаракт»: Тез. докл. - Одесса: Б. и., 2007. ? С. 66-67.
29. Балашевич Л.И. Клиническая аберрометрия при различных типах интраокулярной коррекции / Л.И. Балашевич, А.Б. Качанов, А.А. Варавка, Ю.В. Тахтаев // Всерос. науч. конф. «Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия», посвящ. 20-летию Санкт-Петербургского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова: Тез. докл. ? СПБ.: Б. и., 2007. ? С. 26-27.
30. Тахтаев Ю.В. Рефракционная хирургия хрусталика / Ю.В. Тахтаев, Л.И. Балашевич // Там же. ? С. 182-190.
31. Балашевич Л.И. Клиническая аберрометрия и интраокулярная коррекция / Л.И. Балашевич, А.Б. Качанов, А.А. Варавка, Ю.В. Тахтаев // Всерос. науч.-практ. конф. «Новые технологии в офтальмологии», посвящ. 20-летию Чебоксарского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова: Тез. докл. ? Чебоксары: Б. и., 2007. ? С. 21-22.
32. Балашевич Л.И. Аберрометрия при подвывихе хрусталика / Л.И. Балашевич, А.Б. Качанов, А.А. Варавка, Ю.В. Тахтаев // Там же. ? С. 20-21.
33. Балашевич Л.И. Аберрометрия как метод оценки интраокулярной коррекции / Л.И. Балашевич, А.Б. Качанов, Ю.В. Тахтаев // Офтальмохирургия ? 2007. ? № 4. ? С. 10-14.
34. Тахтаев Ю.В. Хирургическая коррекция гиперметропии высокой степени путем одномоментной имплантации монофокальной и бифокальной дифракционно-рефракционной интраокулярных линз у пациентов с пресбиопией / Ю.В. Тахтаев // Офтальмохирургия. ? 2007. ?№ 4. ? С. 18-21.
35. Балашевич Л.И. Задний капсулорексис при прозрачной задней капсуле хрусталика / Л.И. Балашевич, Ю.В. Тахтаев, А.Г. Радченко // Офтальмохирургия. ? 2008. ?№ 1.? С. 18-21.
36. Тахтаев Ю.В. Контрастная чувствительность и слепимость после рефракционных лазерных и интраокулярных операций у пациентов с гиперметропией высокой степени / Ю.В. Тахтаев // Офтальмохирургия - 2008. ? № 1. ? С. 34-37.
37. Тахтаев Ю.В. Контрастная чувствительность и слепимость после рефракционных операций у пациентов с миопией высокой степени / Ю.В. Тахтаев // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. ? 2008. ? Т. 20, № 1. ? С. 27-30.
38. Искаков И.А. Исследование оптических характеристик дифракционно-рефракционной ИОЛ с аподизирующей поверхностью / И.А. Искаков, Ю.В. Тахтаев, В.П. Коронкевич, Г.А. Ленкова // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. ? 2008. ? Т. 20, № 1. ? С. 31-35.