Определение путей повышения эффективности малоинвазивных эндоскопических манипуляций в диагностике патологических изменений фатеральной зоны в составе комплексного лечения различных заболеваний панкреатобилиарной системы. Методы профилактики осложнений.
Аннотация к работе
Предложена эндоскопическая классификация патологических изменений фатеральной зоны и определены алгоритмы диагностики и лечения заболеваний фатеральной зоны, основанные на использовании современных высокотехнологичных методов рентгеноэндоскопических исследований, что позволяет эффективно использовать стандартизированные программы обследования и дифференцированно подходить к выбору между традиционным хирургическим лечением и малоинвазивными операциями у пациентов с различными заболеваниями панкреатобилиарной системы. В I группу включено 326 больных, проходивших лечение в период с 1993 по 1997 г. Во II группу вошло 1047 больных, обследованных с 1998 по 2005 г. Такое распределение больных на группы связано с разработкой и внедрением в нашу практику с 1998 г. новых расширенных способов проведения ЭРХПГ с эндоскопическими методами профилактики осложнений (табл. Пациенты I группы были, в свою очередь разделены на две подгруппы в зависимости от выявления осложнений после ЭРХПГ: 1-я подгруппа - 202 (62,0%) больных имели осложнения после выполнения ЭРХПГ; 2-а подгруппа - 124 (38,0%) больных без осложнений после ЭРХПГ. По анализу патологических состояний у пациентов в 1-ой подгруппе I группы (с осложнениями) определены факторы риска развития осложнений ЭРХПГ, разработаны и обоснованы различные эндоскопические и медикаментозные методы профилактики прогнозируемых осложнений, которые использовались у пациентов II группы. В качестве статистического критерия достоверности различий использовали t-критерий Стьюдента, который рассчитывали по следующей формуле: t = , где - среднее значение в I группе; - среднее значение во II группе; - стандартное отклонение в I группе; - стандартное отклонение во II группе; N1 - число больных в первой группе; N2 - число больных во второй группе.ЭРХПГ в комплексе с атипичной папиллосфинктеротомией и инструментальными методами ревизии желчевыводящих путей существенно превышает диагностические возможности УЗИ, КТ и МРТ брюшной полости в выявлении холедохолитиаза, опухолей и рубцовых стриктур желчных протоков. Ведущее место в патологических изменениях фатеральной зоны занимают сочетанные заболевания (76%). При наличии у пациентов дуоденального папилломатозного папиллита в сочетании с укороченным интрамуральным отделом фатеральной зоны и стриктурой ТОХ в подавляющем большинстве случаев (98,7%) диагностируется хронический панкреатит. Разработанная эндоскопическая классификация патологических изменений фатеральной зоны позволяет выбрать правильный алгоритм выполнения ЭРХПГ и ПСТ. Не установлено причинно-следственной связи возникновения различных нозологическим форм заболеваний панкреатобилиарной системы от патологических изменений фатеральной зоны.
Вывод
1. ЭРХПГ в комплексе с атипичной папиллосфинктеротомией и инструментальными методами ревизии желчевыводящих путей существенно превышает диагностические возможности УЗИ, КТ и МРТ брюшной полости в выявлении холедохолитиаза, опухолей и рубцовых стриктур желчных протоков. Наибольшая информативность (96,5%) и специфичность (98,7%) ЭРХПГ выявлена при заболеваниях панкреатобилиарной системы сопровождающихся синдромом внепеченочного холестаза с рентгенологическими признаками эктазии желчевыводящих путей.
2. Ведущее место в патологических изменениях фатеральной зоны занимают сочетанные заболевания (76%). При наличии у пациентов дуоденального папилломатозного папиллита в сочетании с укороченным интрамуральным отделом фатеральной зоны и стриктурой ТОХ в подавляющем большинстве случаев (98,7%) диагностируется хронический панкреатит. Разработанная эндоскопическая классификация патологических изменений фатеральной зоны позволяет выбрать правильный алгоритм выполнения ЭРХПГ и ПСТ.
3. Заболевания фатеральной зоны выявлены у 90,5% обследованных пациентов с рентгеноэндоскопическими признаками патологических изменений панкреатобилиарной системы. Наиболее часто встречающимися патологическими изменениями фатеральной зоны, диагностируемой при заболеваниях панкреатобилиарной системы, являются папилломатозный дуоденальный папиллит (41,3%) и стриктура терминального отдела холедоха (17,3%). Не установлено причинно-следственной связи возникновения различных нозологическим форм заболеваний панкреатобилиарной системы от патологических изменений фатеральной зоны.
4. Ретроградная холангиопанкреатография в комплексе с дополнительными инструментальными методами внутрипротоковой ревизии желчного дерева превосходит по информативности (на 11,2%) и специфичности (в среднем по различным нозологическим формам на 7,1%) стандартный метод проведения ЭРХПГ. Преимуществом ЭРХПГ является одновременное эндоскопическое лечение, а так же возможность оценки результатов оперативного лечения патологии панкреатобилиарной системы с определением функциональной эффективности. Атипичная папиллосфинктеротомия в различных модификациях расширяет возможности (диагностические и лечебные) ретроградной панкреатохолангиографии, повышает возможности селективного контрастирования главного панкреатического протока или желчевыводящих путей.
5. Разработанная эндоскопическая классификация патологических состояний фатеральной зоны дает возможность прогнозирования осложнений ЭРПХГ. Тяжелые формы реактивного панкреатита в 78,2% случаев и рецидивирующие кровотечения из постпапиллотомного разреза в 64,9% возникают при укороченном интрамуральном отделе, особенно в сочетании со стенозирующим папилломатозным папиллитом. Математическая модель прогнозирования постманипуляционных осложнений позволяет оценить степень его риска в начальной стадии заболевания с точностью до 94%. На основании подсчета весовых коэффициентов факторов риска развития осложнений ведущей является подгруппа технических ошибок при выполнении ЭРХПГ.
6. Применение ЭРХПГ в расширенной модификации с использованием избирательного рассечения внутренних фатеральных сфинктеров позволяет на 32% снизить количество осложнений, связанных с контрастированием ГПП и перфорацией ДПК. Диагностическая эффективность ЭРХПГ повышается благодаря возможности определения распространенности и стадии патологического процесса панкреатобилиарной системы с одновременным выявлением его последствий и осложнений, а также диагностике сочетанных заболеваний. Использование АПСТ позволяет уменьшить время, затрачиваемое на проведение исследования, и соответственно снизить лучевую нагрузку на пациента и медицинский персонал.
Практические рекомендации
1. При попадании контрастного вещества в подслизистый слой продольной складки фатеральной зоны после неправильной канюляции целесообразно закончить исследование и не делать попыток повторной канюляции устья БДС. В то же время подслизистое введение кровоостанавливающих препаратов является эффективным методом остановки кровотечения из постпапиллотомного разреза при повреждении крупного сосуда фатеральной зоны.
2. ЭРХПГ рекомендуется выполнять перед оперативным вмешательством при выявлении множественных мелких конкрементов в ЖП, синдроме внепеченочного холестаза в анамнезе, выявленном расширении гепатикохоледоха при УЗИ брюшной полости, у пациентов с длительным анамнезом ЖКБ более 5 лет.
3. Эндоскопическое стентирование при органических сужениях ЖВП наиболее эффективно при субкомпенсированных стенозах, а при декомпенсированных стенозов целесообразно выполнять чрезкожное чрезпеченочное дренирование расширенных внутрипеченочных протоков.
4. При выполнении папиллосфинктеротомии в стандартной модификации необходим обязательный рентгеноскопический контроль после канюляции папиллотомом и последующий рентгенологический контроль с введением контрастного вещества, что исключает ошибочное проведение вирсунготомии с повреждением ткани головки поджелудочной железы.
5. Использование дискриминантных уравнений позволяет сформировать группы больных с высоким риском развития постманипуляционных осложнений на БДС, применение лечебно-диагностических алгоритмов индивидуализирует профилактику этих осложнений. При значении дискриминантного уравнения 67,6 и менее у пациента прогнозируется отсутствие осложнения в виде острого (реактивного) панкреатита, если это значение превышено - прогнозируется развитие острого реактивного панкреатита с общей точностью классификации 89,8%. Если выполняется условие дискриминантного уравнения больше 20,6, то этому пациенты прогнозируется рецидив кровотечения из постпапиллотомного разреза с общим процентом правильной классификации 90,9.
6. С целях оптимизации профилактики развития реактивного панкреатита перед ЭРХПГ необходимо выделять группы больных, имеющих факторы риска этого осложнения: патологические изменения фатеральной зоны (стенозирующий папилломатозный папиллит, стриктура терминального отдела холедоха); женский пол и молодой возраст пациентов. Эти больные требуют активного наблюдения в период после проведения ЭРХПГ в условиях отделения интенсивной терапии.
7. Больным, имеющим факторы риска постманипуляционного реактивного панкреатита, ЭРХПГ может проводиться только опытным эндоскопистом, с соблюдением максимальной осторожности, избегая повторных канюляций и повторного введения контраста, избегая введения контраста в вирсунгов проток. Этим больным также показано проведение адекватной ПСТ.
8. Все больные после проведения ЭРХПГ нуждаются в медикаментозной профилактике постманипуляционного реактивного панкреатита. С этой целью следует использовать октреотид 100 мкг подкожно однократно и в/в введение ингибитора протеаз в стандартной дозе однократно.
9. В случае развития реактивного панкреатита после проведения ЭРХПГ показано проведение комплексной терапии, включающей октреотид, ингибиторы протеаз, антибиотикотерапию, ингибиторы протонной помпы, анальгетики и спазмолитики, ферментные препараты, а также инфузионную терапию для коррекции водно-электролитных нарушений.
Список литературы
1. Диагностическая эффективность эндоскопической панкреатохолангиографии и методы ее повышения /Василенко Ю.В., Ревякин В.И., Ибрагимов Н.И., Манцеров М.П.// Анналы хир. -1996. - № 4. - С.33-39.
2. Информативность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и пути ее повышения / Манцеров М.П., Белоголовцев В.А., Матрусов И.Д.// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.. - 1997. - Т. VII, №5. - С. 115-120.
3. Комбинированный эндоскопический способ лечения желчнокаменной болезни / Копаевич М.А., Манцеров М.П., Манышев В.Г., Стариков В.Л. // Матер. науч.-практ. конф.: Возможности и перспективы совершенствования диагностики и лечения в клинической практике. - М., 1997. - С.15.
4. Комплексная щадящая методика лечения больных пожилого и преклонного возраста с холедохолитиазом и механической желтухой / Малахов Ю.П., Урсов С.В., Кучиц С.Ф., Манцеров М.П.// Матер. науч.-практ. конф.: Возможности и перспективы совершенствования диагностики и лечения в клинической практике. - М., 1997 . - С.19.
5. Лечебная тактика при остром панкреатите, обусловленном патологией терминального отдела холедоха / Урсов С.В., Копаевич М.А., Манцеров М.П., Манышев В.Г. // Матер. науч.-практ. конф.: Возможности и перспективы совершенствования диагностики и лечения в клинической практике. - М., 1997. - С.17.
6. Диагностические возможности ретроградной холангиопанкреатографии у пациентов, перенесших резекции желудка по Бильрот-II в различных модификациях / Манцеров М.П., Троян В.Н., Матрусов И.Д., Мирошниченко Г.Т. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.. - 1998. - Т. VIII, № 5. - С. 273-274.
7. Эффективность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии в сочетании с папиллосфинктеротомией в диагностике и лечении стриктур терминального отдела общего желчного протока / Троян В.Н., Манцеров М.П., Матрусов И.Д., Мирошниченко Г.Т. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.. - 1998. - Т. VIII, № 5 - С. 188.
8. Диагностика и лечение хронических панкреатитов, обусловленных патологией фатеральной зоны / Дзюба К.В., Манцеров М.П. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2000. - Т. X, № 5. - С. 46.
9. Малоинвазивные и паллиативные оперативные вмешательства у больных со злокачественными опухолями панкреатодуоденальной зоны /Лысенко М.В., Урсов С.В., Малахов Ю.П., Заикин А.И., Манцеров М.П. // Матер. науч.-практ. конф.: Современные подходы к диагностике и лечению злокачественных новообразований. - М., 2000. - С.105.
10. Особенности клиники и диагностики доброкачественных опухолей фатеральной зоны / Дзюба К.В., Манцеров М.П., Мороз Е.В., Цырик В.А. // Матер. науч.-практ. конф.: Современные подходы к диагностике и лечению злокачественных новообразований. - М., 2000 . - С.76.
11. Патогенетические варианты стенозирующих процессов фатеральной зоны / Дзюба К.В., Манцеров М.П. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.. - 2000. - Т. X, № 5. - С.45.
12. Эндоскопические признаки стенозирующей патологии фатеральной зоны /Дзюба К.В., Манцеров М.П. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.. - 2000. - Т. X, № 5. - С. 126.
13. Рабочая классификация заболеваний фатеральной зоны /Дзюба К.В., Манцеров М.П.// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.. - 2001. - Т. XI, № 5. - С. 48.
14. Факторы, влияющие на прогноз течения реактивного панкреатита после эндоскопических манипуляций на большом дуоденальном сосочке / Мороз Е.В., Дзюба К.В., Манцеров М.П., Дронова И.А. // Компьютерные модели и прогресс медицины.- М.: Наука, 2001. - С .75-78.
15. Экономическая эффективность малоинвазивных вмешательств при холедохолитиазе / Малахов Ю.П., Урсов С.В., Копаевич М.А. Манцеров М.П.// Матер. науч.-практ. конф.: Клиническая и экономическая эффективность современных медицинских технологий, методов диагностики и лечения. - М., 2001. - С.41.
16. Возможные осложнения после эндоскопических манипуляций на фатеральной зоне и методы их лечения / Логинов А.Ф., Дзюба К.В., Манцеров М.П., Цырик В.А., Мороз Е.В. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.. - 2002. - Т. XII. № 5. - С. 145.
17. Показания к комплексной диагностике и лечению стенозирующих заболеваний фатеральной зоны / Дзюба К.В., Сахаров А.И., Урсов С.В., Манцеров М.П.// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2002.- Т. XII., № 5. - С. 45.
18. Проблемы диагностики заболеваний, стенозирующих устье БДС, в стадии их субкомпенсации / Калинин А.В., Манцеров М.П., Дзюба К.В. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.. - 2002. - Т. XII. № 5. - С. 45.
19. Возможности дифференциального подхода к лечению больных острым холангитом при острых и осложненных формах желчекаменной болезни: Матер. 6-го Межд.. Славяно-Балтийского науч. форума: Санкт-Петербург - Гастро-2004. /Саморуков Ю.Н., Асташов В.Л., Манцеров М.П.// Гастроэнтерол. Санкт-Петербурга.-2004.- № 2-3.-М129-М130.
20. Возможности малоинвазивных эндоскопических вмешательств при осложненных формах желчекаменной болезни. / Саморуков Ю.Н., Асташов В.Л., Манцеров М.П.// Там же.- М.130.
21. Механическая желтуха неопухолевой природы - диагностические возможности и малоинвазивные вмешательства: Матер. 4-го Рос. науч. форума 2003 г. /Троян В.Н., Асташов В.Л., Манцеров М.П.,Антоненко А.С.// Радиология. - 2004. - С. 234.
22. Острый холангит неопухолевого генеза: основные причины развития и принципы лечения / Саморуков Ю.Н., Асташов В.Л., Манцеров М.П. // Там же.- С.328-330.
23. Острый холангит при осложненных формах желчнокаменной болезни: роль и значение малоинвазивных эндоскопических вмешательств: Матер. XI Юбил. межд. конф.. хир.-гепатол. России и стран СНГ / Саморуков Ю.Н., Асташов В.Л., Манцеров М.П., Антоненко А.С.// Анналы хир. гепатол. - 2004. -Т 9, № 2.- С.149
24. Применение современных малоинвазивных технологий в лечении больных с синдромом механической желтухи: показания и возможные осложнения/ Асташов В.Л., Саморуков Ю.Н., Манцеров М.П., Сидоренко Г.В. // Матер. межд.. науч.-практ. конф.: Актуальные проблемы госпитальной медицины. - Севастополь: Библекс, 2004.-С.109-110.
25. Роль и значение малоинвазивных эндоскопических вмешательств при желчекаменной болезни, осложненной патологией наружных желчевыводящих протоков / Саморуков Ю.Н., Асташов В.Л., Манцеров М.П., Антоненко А.С.// Там же. - С.241.
26. Современные подходы к диагностике и лечению больных с синдромом механической желтухи. / Асташов В.Л., Троян В.Н., Манцеров М.П., Саморуков Ю.Н., Сидоренко Г.В. // Матер. науч.-практ. конф., посвящ. 50-летию каф. луч. диагн. МГМСУ: Основные достижения и перспективы развития лучевой диагностики. - М., 2004. - С.11-12.
27. Современные возможности малоинвазивных эндоскопических вмешательств при осложненных формах желчекаменной болезни / Саморуков Ю.Н., Асташов В.Л., Манцеров М.П. // Матер. межд. науч.-практ. конф.: Актуальные проблемы госпитальной медицины. - Севастополь: Библекс, 2004.- С.192-193.
28. Современные подходы к лечебно-диагностической эндоскопии при лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений / Клеин В.Е., Асташов В.Л., Манцеров М.П.// Матер. конф. хир. России, посвящ. 100-летию проф. Семенова В.С.: Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии. - Тверь, 2004. - С.113-114
29. Современные подходы к лечению больных с синдромом иеханической желтухи. / Саморуков Ю.Н., Асташов В.Л., Манцеров М.П., Сидоренко Г.В. // Матер. Всерос. конф. хир.: Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре, посвящ. 80-летнему юбил. профес. Петрова Валентина Павловича. - Красногорск, 2004.- С.326-328.
30. Современный дифференцированный подход к диагностике и лечению больных острым холангитом при осложненных формах желчекаменной болезни / Асташов В.Л., Троян В.Н., Манцеров М.П., Саморуков Ю.Н., Антоненко А.С.// Матер. Всерос. науч. форума.: Достижения и перспективы современной лучевой диагностики. - М., 2004.- С.17-18.
31. Современный дифференцированный подход к диагностике и лечению больных острым холангитом при осложненных формах ЖКБ: Матер. 4-го Рос. науч. форума 2003 г. / Троян В.Н., Манцеров М.П., Асташов В.Л. // Радиология. - 2004. - С.234.
32. Диагностика, профилактика и лечение реактивного панкреатита, возникающего после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРПХГ) / Мороз Е.В., Ардашев В.Н., Манцеров М.П., Дзюба К.В., Цырик В.А. // Общая реаниматол.- 2006.- Том II, № 3 - С.36-43
33. Кровотечение из области большого дуоденального сосочка после эндоскопической ретроградной холецистопанкреатографии /Манцеров М.П., Мороз Е.В., Асташов В.Л.// Общая реаниматол . -2007.- Т. III, № 1. - С.12-15.
34. Профилактика кровотечений из постпапиллотомного разреза при эндоскопических манипуляциях на большом дуоденальном сосочке/ Манцеров М.П., Мороз Е.В., Асташов В.Л. //Современные научные и практические аспекты работы эндоскопической службы: Матер. сб. гл. эндоскоп. МО РФ. - М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 2007.- С.118-133.
35. Профилактика реактивного панкреатита после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии / Манцеров М.П., Мороз Е.В.// Там же. С.103-117.
36. Реактивный панкреатит как наиболее частое осложнение после эндоскопических манипуляций на большом дуоденальном сосочке / Манцеров М.П., Мороз Е.В., Дронова И.А.// Матер. науч.-истор.. конф.: Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки. - М., 2007. - С.106.
37. Реактивный панкреатит после эндоскопических манипуляций на большом дуоденальном сосочке/ Манцеров М.П., Мороз Е.В. // Рос. журн. Гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.. - 2007.- - Т. XVII, № 3. - С. 14-23.