Методика лазерного хирургического лечения и характеристика использованной аппаратуры, оценка их практической эффективности и предъявляемые требования. Результаты хирургического лечения геморроя традиционным способом, с использованием лазерной технологии.
Аннотация к работе
Большинство специалистов, тем не менее, относят геморрой к числу наиболее распространенных заболеваний, которым страдает до 80% населения и считают, что до 50% пациентов нуждается в хирургическом лечении. При клинической оценке эффективности примененных способов хирургического лечения геморроя у пациентов обеих групп мы учитывали: особенности технического выполнения операции, интенсивность послеоперационного болевого синдрома, динамику течения раневого процесса и сроки заживления операционной раны, частоту развития и характер послеоперационных осложнений и рецидивов. 9 следует, что наиболее часто мы выполняли геморроидэктомию по Милли-ган-Моргану (98 операций), при этом у части пациентов (42 больных) операцию проводили традиционным способом (контрольная II группа), у других (56 больных) с привлечением лазерных технологий оперирования (основная I группа). Нами также оперировано 24 пациента по поводу различных форм осложненного геморроя: кровотечение из узлов (9 больных - 37,5%), тромбоз узлов (4 пациента-16,6%), аноректальный флебит (3 больных - 12,5%), выпадение и ущемление узлов у 8 пациентов - 33,3%. Открытая геморроидэктомия по Миллигану-Моргану была произведена нами 17 пациентам (37,8%), закрытая по Миллигану-Моргану - 25 больным (55,6%), операция Паркса выполнена у 3 пациентов (6,6%)Завершая в целом анализ результатов хирургического лечения геморроя мы можем с уверенностью заключить, что безусловно, каждая из имеющихся в распоряжении практического хирурга операция, имеет свои преимущества и недостатки. Кажущаяся сложность выполнения операции с использованием лазерной техники, кропотливость самой операции, по нашему глубокому убеждению, компенсируется кратковременным и невыраженным болевым синдромом, незначительным числом случаев развития дизурических расстройств и впечатляющими сроками реабилитации этих больных после геморроидэктомии, что в современных условиях имеет огромное экономическое значение. Преимущества подслизистой геморроидэктомии заключаются, по нашему мнению в том, что кропотливость ее выполнения с помощью лазерной техники также компенсируется в последующем кратковременным и невыраженным болевым синдромом, незначительным числом случаев развития у пациентов дизурических расстройств и достаточно кратковременным периодом реабилитации этих больных. Таким образом, завершая изложение полученных результатов лечения пациентов, страдающих геморроем, двумя избранными методами хирургического лечения в основной и контрольной группах, на основании нашего опыта, следует однозначно указать на ряд несомненных преимуществ использования лазерных технологий оперирования геморроя. Они, как нами были указаны ранее, состоят в том, что современные ЛХА, существенно отличающиеся от ЛХА предшествующих поколений, позволяют: выполнить прецизионное удаление узлов, максимально возможно, не повреждая окружающие ткани, сократить сроки заживления операционной раны, снизить частоту развития послеоперационных осложнений, интенсивность и длительность болевого синдрома, а также частоту развития рецидивов заболевания.
Введение
лазерный геморрой хирургический
Актуальность проблемы. Существующие многочисленные данные по заболеваемости геморроем, к сожалению, разноречивы и современная мировая статистика демонстрирует достаточный разброс показателя заболеваемости.
Большинство специалистов, тем не менее, относят геморрой к числу наиболее распространенных заболеваний, которым страдает до 80% населения и считают, что до 50% пациентов нуждается в хирургическом лечении. По данным Г.И. Воробьева и соавт. (2006) в России 118-120 человек из 1000 взрослого населения имеют проблемы связанные с геморроем. А.В. Гейниц (2008) приводит сведения о том, что геморроем страдает более 10% взрослого населения, а из всех видов заболеваний прямой кишки на геморрой приходится 40% случаев.
Широкая распространенность геморроя, приобретающая в индустриально развитых странах эпидемический характер, поражение больших контингентов людей активного возраста, длительная нетрудоспособность, ставит геморрой в ряд нерешенных общемедицинских и социально-экономических проблем (А.М. Аминев, 2001; Г.И. Воробьев и соавт, 2006). В последние десятилетия основное большинство специалистов считают, что ведущими в патогенезе геморроя являются гемодинамический и мышечно-дистрофический факторы (Г.И. Воробьев и соавт. 2006, В основе первого лежит дисфункция сосудов, приводящая к усиленному притоку артериальной крови и уменьшению оттока по кавернозным венам, что обусловливает увеличение размеров кавернозных телец и развитие геморроидальных узлов. Другим ведущим фактором рассматривают развитие дистрофических процессов в продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, расположенной в межсфинктерном пространстве анального канала. Эти структуры образуют фиброзно-мышечный каркас внутренних геморроидальных узлов и удерживают их в анальном канале выше аноректальной линии. Под действием ряда неблагоприятных факторов, как правило, происходит увеличение размеров геморроидальных узлов, смещение их в дистальном направлении и в конечном итоге выпадение из анального канала. В основном эти нарушения происходят в группах высокого риска, к которым относят людей, занимающихся тяжелым физическим трудом, страдающих запорами или сидячих профессий. Гиподинамия свойственная достаточно большой части современного высокоиндустриального общества, которая вынуждена вести в основном сидячий образ жизни (чиновники, менеджеры, «компьютерщики», банковские служащие и др.) составляют дополнительную группу риска. Для геморроя характерны два основных симптома кровотечение (51%) и выпадение узлов из анального канала (37%). Кроме того, при этом заболевании также отмечаются такие симптомы, как анальный зуд (9%), чувство дискомфорта в анальном канале (5%), выделения слизи (2%). За длительную историю страдания человечества рассматриваемым заболеванием специалистами, безусловно, были разработаны многочисленные способы лечения геморроя. Консервативные методы лечения успешно применяют при начальных формах геморроя и остром тромбозе геморроидальных узлов. Не медикаментозные меры и фармакотерапия являются необходимой, составной частью подготовки пациента к оперативному вмешательству по поводу геморроя. При имеющихся возможностях, большинство специалистов единодушны во мнении, что при установленном диагнозе хронического геморроя с частыми упорными кровотечениями, рецидивирующим тромбозом и выпадением внутренних геморроидальных узлов, единственно радикальным способом лечения является хирургический способ. Обилие разнообразных хирургических подходов к лечению геморроя в настоящее время свидетельствуют о факте нерешенности проблем хирургического лечения геморроя. В связи с указанным, было запланировано настоящее исследование, сформулирована цель и определены конкретные задачи диссертационной работы.
1. Цель исследования.
Разработка, на основе применения современных лазерных технологий, оптимальной методики хирургического лечения геморроя с целью повышения эффективности и результативности хирургического лечения заболевания.
1.1. Задачи исследования: 1. Изучить и оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения геморроя традиционными способами, лазерных технологий, оперирования больных.
2. Провести сравнительный анализ результатов лечения пациентов, страдающих геморроем двумя примененными способами лечения.
1. Методика лазерного хирургического лечения и характеристика использованной аппаратуры. Хирургические методы лечения
Как это было указано в выше, при осуществлении геморроидэктомии у пациентов мы, как правило, выполняли операцию Миллигана-Моргана (открытую, закрытую) или Паркса, при этом в контрольной группе при оперировании был использован классический хирургический скальпель, а в основной для рассечения тканей и удаления узлов применяли воздействие высокоэнергетическим излучением современных моделей лазерной хирургической аппаратуры.
Во время работы мы применяли портативный, горизонтальный ЛХА - «Ланцет-1», «Ланцет-2» (Россия) и полупроводниковый хирургический лазер «Аткус-15» (Россия). Приложение (1-3). Существенными отличиями указанных лазерных хирургических генераторов являются: малые габариты и простота управления режимами воздействия лазерным излучением. Лазерный хирургический аппарат «Ланцет-1» характеризуется спектральной чистотой излучения и высокой степенью его когерентности. Аппарат генерирует излучение длиной волны 10,6 мкм в непрерывном, импульсно-периодическом и суперимпульсном режимах «Медимпульс» (длительность импульса - 500 мкс). Выходная регулируемая мощность излучения составляет 0,1-20 Вт (в режиме «Медимпульс» - 50 Вт), регулируемая длительность импульса 0,01-2,0 с. Наконечник манипулятора снабжен оптической системой, обеспечивающей фокусировку лазерного луча в диапазоне - 0,2; 0,3; 0,5 мм и позволяющей в процессе работы изменять плотность мощности лазерного излучения в точке фокусировки и ширину разреза биологических тканей. Экспозицию лазерного излучения устанавливают в пределах 5995 с. При выполнении микроскопических операций для указанной модели ЛХА предусмотрен специальный микроманипулятор к оптикомеханическому манипулятору ЛХА. Режим «Медимпульс» характеризуется специфическим воздействием излучения С02-лазера («Ланцет-1») на биоткани, отличающим рассматриваемую модель от ЛХА предыдущих поколений. Высокая степень концентрации лазерной энергии (20 МДЖ) в очень короткие импульсы (500 мкс), практически исключает эффект карбонизации тканей и гарантированно обеспечивает минимальное тепловое повреждение тканей. Благодаря имеющейся возможности изменять длительность паузы между импульсами, частоту импульсов можно варьировать в пределах от 1 до 650 Гц. Указанные характеристики ССЬ-лазера («Ланцет-1») таким образом, обеспечивают отсутствие выраженного теплового эффекта на ткани, которое, по мнению ряда авторов, ограничивает возможность применения ЛХА при геморроидэктомии.
Лазерный хирургический аппарат «Аткус-15» является источником мощного лазерного излучения с длиной волны 0,81 мкм, генерируемого полупроводниковым, многомодовым лазером. Прибор работает в импульсном или непрерывном режиме, позволяя получить от 0,1 Вт до 15 Вт на выходе оптического волокна диаметром 600 мкм. «Аткус-15» способен генерировать импульсы лазерного излучения длительностью от 0,01 с до 10 с, со скважностью импульсов от 2 до 99, не нуждается в воздушном внешнем и водяном охлаждении, имеет малые габариты и массу, что позволяет успешно применять его при выполнении хирургических операций. Использование указанных генераторов лазерного излучения во время геморроидэктомий у пациентов I основной группы было обусловлено необходимостью выполнения разных по содержанию и смыслу этапов вмешательства. Иссечение геморроидальных узлов мы проводили сфокусированным лучом С02-лазера в суперимпульсном режиме. Пиковая мощность импульса при этом составляла 50 Вт при его длительности 500 мкс. Частота следования импульсов была различной, поскольку мы подбирали ее во время вмешательства индивидуально применительно к решению конкретной хирургической задачи. Это позволяло нам осуществлять прецизионное иссечение узлов разных размеров, максимально сохраняя окружающую здоровую ткань. Для снижения кровоточивости тканей и обеспечения полноценного гемостаза мы использовали лазерное излучение длиной волны 0,81 мкм, которое, как известно, обладает выраженными коагуляционными свойствами. Окончательную остановку кровотечения осуществляли контактным способом с помощью кварцевого световода, используя непрерывный режим работы лазерного аппарата при мощности излучения 5-7 Вт.
С02-лазер «Ланцет-1» генерирует излучение мощностью 0,1-20 Вт, позволяющее проводить все виды хирургических операций, поскольку конструкция аппарата предусматривает возможность варьирования глубины проникновения луча и ширину разреза. Модель ЛХА «Аткус-15» позволяет проводить оперативное вмешательство при помощи кварцевых световодов в контактном режиме практически на сухом операционном поле, так как генерируемое им лазерное излучение обладает высокими коагуляционными свойствами и данный прибор может использоваться как скальпель-коагулятор. При использовании лазерных технологий оперирования мы пользовались набором специальных хирургических инструментов, позволяющих обеспечить локальную компрессию в области предполагаемого рассечения тканей, что позволяло быстро и эффективно выполнить удаление узла, воздействием лазерного излучения (без повреждения подлежащих тканей) с надежным гемостазом. Использование подобных зажимов также препятствуют воздействию лазерного излучения на близлежащие окружающие ткани.
При оценке результатов примененных методов лечения больных в обеих группах мы учитывали следующие показатели: • интенсивность послеоперационного болевого синдрома
• динамику течения раневого процесса
• сроки заживления операционной раны
• частоту развития и характер послеоперационных осложнений
(кровотечения, нагноения и др.)
• отдаленные результаты лечения (частота развития рецидивов)
Статистическую обработку полученных данных осуществляли на ПЭВМ ЮМ РС БХ-2-80, методом вариационной статистики (А.П. Боровиков и др., 2008), с использованием пакета программ «Ехсе11-5». Результаты рассматривали как достоверные, если вероятность случайного их происхождения по критерию Стьюдента была менее 5% (р <0,05).
Результаты хирургического лечения больных геморроем традиционным способом оперирования или с применением современных лазерных технологий и их обсуждение
Как было указано ранее, диссертационное исследование основано на анализе результатов хирургического лечения пациентов, страдающих геморроем. Все обратившиеся в клинику за оперативным лечением пациенты были выделены в две рандомизированные группы. При этом, в одной из них (I основная) - хирургическое лечение было основано на использовании современных лазерных технологий оперирования, а в другой (II контрольная) - применена традиционная хирургическая методика. У части больных операции были осуществлены в условиях общей анестезии методом нейролептаналгезии, у другой - эпидуральной анестезии (маркаин). После вмешательства пациентов переводили в профильное отделение под наблюдение дежурного персонала. При клинической оценке эффективности примененных способов хирургического лечения геморроя у пациентов обеих групп мы учитывали: особенности технического выполнения операции, интенсивность послеоперационного болевого синдрома, динамику течения раневого процесса и сроки заживления операционной раны, частоту развития и характер послеоперационных осложнений и рецидивов.
Характер выполненных у пациентов обеих групп операций представлен в табл. 9. Из данных представленных в табл. 9 следует, что наиболее часто мы выполняли геморроидэктомию по Милли-ган-Моргану (98 операций), при этом у части пациентов (42 больных) операцию проводили традиционным способом (контрольная II группа), у других (56 больных) с привлечением лазерных технологий оперирования (основная I группа). Операцию Паркса мы провели в 20 случаях, причем чаще мы выполняли ее с привлечением лазерных технологий (17 операций).
Типы операций геморроидэктомии выполненные у пациентов основной (I) и контрольной (II) групп
2. Результаты хирургического лечения геморроя традиционным способом
При традиционном выполнении геморроидэктомии мы применяли классический способ выделения и удаления геморроидального узла, который заключался в дивульсии анального отверстия, наложении кровоостанавливающего зажима Бильрота на основании геморроидального узла и отсечение его скальпелем или ножницами. Основание узла в области приносящей артерии прошивали рассасывающимся шовным материалом, чаще кетгутом на атравматической игле. Образовавшуюся рану ушивали в радиарном направлении. Обычно проводили удаление геморроидальных узлов на 3, 7 и 11 часах. Аноректальная область, как известно, является обильно васкуляризированной зоной и при геморроидэктомии отмечается обычно кровопотеря подчас не зависящая от техники оперирования. Малейшая травма дистального отдела прямой кишки, даже дивульсия анального канала, приводила порой к выраженному кровотечению, которое было достаточно сложно остановить традиционными способами, что затрудняло обзор операционного поля, снижало прецизионность выполнения операции, увеличивало время оперативного вмешательства и вызывала нервозность персонала во время операции. В указанной ситуации приходилось прибегать к электрокоагуляции кровоточащей поверхности и множественному прошиванию мелких кровоточащих сосудов. Иногда возникала необходимость прибегать к тугой тампонаде просвета анального канала марлевым тампоном, который приходилось оставлять на срок более одних суток. Вышеперечисленные особенности геморроидэктомии традиционным способом значительно удлиняли время выполнения операции и безусловно ухудшали течение послеоперационного периода у оперированных.
Пациенты этой группы, как было указано ранее, в 21 наблюдении имели неосложненный геморрой и операцию им выполняли в плановом порядке после соответствующей предоперационной подготовки. Нами также оперировано 24 пациента по поводу различных форм осложненного геморроя: кровотечение из узлов (9 больных - 37,5%), тромбоз узлов (4 пациента -16,6%), аноректальный флебит (3 больных - 12,5%), выпадение и ущемление узлов у 8 пациентов - 33,3%. Указанные больные были оперированы в неотложном порядке.
Открытая геморроидэктомия по Миллигану-Моргану была произведена нами 17 пациентам (37,8%), закрытая по Миллигану-Моргану - 25 больным (55,6%), операция Паркса выполнена у 3 пациентов (6,6%)
Общая кровопотеря при традиционной геморроидэктомии составляла в среднем 230±20 мл, корригированная внутривенными инфузиями кристаллоидов или растворами кровезаменителей в объеме 400-600 мл. Наибольшая кровопотеря отмечена при выполнении операции в неотложном порядке, при выполнении открытой геморроидэктомии и операции подслизистой геморроидэктомии.
У большинства оперированных пациентов в ближайшем и раннем послеоперационном периоде мы отмечали удовлетворительное общее состояние, без признаков нарушения системной гемодинамики. Лишь у 3 пациентов была отмечена стойкая тахикардия более 100 уд. в мин. и умеренная гипотензия, которые были купированы внутривенной инфузией декстранов (раствор полиглюкина или реополигюкина). Однако у ряда оперированных пациентов мы наблюдали, к сожалению, развитие некоторых более серьезных послеоперационных осложнений.
Как уже указывалось нами, особое внимание уделялось течению ближайшего послеоперационного периода. Болевой синдром у пациентов данной группы присутствовал практически у всех оперированных, однако интенсивность и продолжительность его была разной. Все пациенты в ближайшем послеоперационном периоде получали наркотические аналгетики в течение 2 и более суток после операции. У 1 пациента после комбинированной геморроидэктомии по Миллигану-Моргану выраженный болевой синдром сохранялся в течение 5 суток. Причину выраженного болевого синдрома мы рассматриваем как следствие операционной травмы и местном изменении тканей в ближайшем послеоперационном периоде. Так, после операции Миллигана-Моргана, выполненной традиционным способом, осложнения развились у 9 больных (8,8%). Из них, в 1 случае у пациента пожилого возраста развилась острая задержка мочи, в 3 - кровотечение, и в 3 наблюдениях мы, у пациента с длительным анамнезом заболевания мы отмечали существование длительного (в течение 5 суток) болевого синдрома. После операции Паркса у 3 оперированных пациентов: острая задержка мочи отмечена у 1 пациента, кровотечение - у 1, а нагноение послеоперационной раны развилось у 1 пациента. Болевой синдром был выраженным у всех оперированных больных и держался более чем 3 суток, что потребовало длительного применения наркотических анальгетиков.
Как уже упоминалось выше, у 4 пациентов в послеоперационном периоде были отмечены признаки послеоперационного кровотечения, которое развилось в течение первых суток после операции. Объем кровопотери составил около 450 мл крови. У 2 пациентов кровотечение удалось остановить консервативными мероприятиями: тампонадой анального канала, внутривенной инфузией кровозамещающих препаратов, введением дицинона, этамзилата натрия, эпсилон аминокапроновой кислоты. Консервативные мероприятия были неэффективны у 2 пациентов, которые были повторно оперированы. Во время повторного вмешательства была произведена ревизия области предыдущей операции и прошивание кровоточащих сосудов. При дальнейшем наблюдении рецидива кровотечения отмечено не было.
Сроки заживления операционной раны у пациентов контрольной ((И) группы, оперированных традиционным методом в среднем по нашим данным составили в среднем 12±2 суток.
Отдаленные результаты после радикальной геморроидэктомии были оценены нами у 27 обследованных больных. Хорошие результаты получены у 21 больных (78%), удовлетворительные - 2 у (7,4%) и неудовлетворительные (рецидив) - у 4 (14,8%).
Случаи развития рецидива заболевания у пациентов перенесших геморроидэктомию выполненную по традиционной хирургической тактике лечения мы отметили в 4 случаях, (табл. 10)
3. Результаты хирургического лечения геморроя с использованием современных лазерных технологий
При выполнении операций с применением лазерных технологий мы исходили из известных преимуществ применения лазерных технологий в хирургии: • Возможность прецизионного воздействия на ткани
• Минимальная кровопотеря
• Болевой синдром малой интенсивности в послеоперационном периоде
• Минимальный срок сохранения послеоперационного отека
Пациенты этой группы, как было указано ранее, в 41 наблюдении имели неосложненный геморрой. В 46 случаях мы отмечали осложнения в виде: кровотечения из геморроидальных узлов (14 больных - 30,4%), тромбоза узлов (7 пациентов -15,2%), наличия аноректального флебита (9 больных - 19,6%) и выпадения узлов (16 пациентов - 34,8%).
С помощью ЛХА «Ланцет-1», «Ланцет-2» и «Актус 15» (Россия) мы осуществляли лазерную геморроидэктомию. При этом, открытую геморроидэктомию по Миллигану-Моргану мы произвели 18 пациентам (20,7%), закрытую - 38 больным (43,7%), операцию Паркса (подслизистую геморроидэктомию) выполнили у 17 пациентов (19,5%). У 14 больных (16,1%) лечение геморроя было осуществлено методом интерстициальной лазерной коагуляции измененных геморроидальных узлов.
Техника выполнения геморроидэктомии с применением высокоэнергетической лазерной установки
Открытую геморроидэктомию (18 больных), выполняли классическим способом с удалением наружных и внутренних геморроидальных узлов блоком с помощью ЛХА «Ланцет-2» и «Актус 15». Резекционный этап операции выполняли при помощи высокоэнергетического полупроводникового лазера «Актус 15», в контактном режиме мощностью до 10 Вт с предварительной прошиванием и перевязкой сосудистой ножки геморроидального узла кетгутовой нитью и оставлением открытой раны анального канала. Этот вид оперативного вмешательства мы применяли в основном у пациентов при геморрое Ш-1У стадии, при отсутствии четких границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами. Несмотря на большой объем вмешательства, кровотечение во время операции было минимальным и не превышало 50-70 мл. Завершающий этап операции заключался в обработке операционной раны расфокусированным лучом С02-лазера, выходной мощностью 12-15 Вт и площадью пятна до 1,5 см. Это воздействие мы выполняли с целью обеспечения окончательного гемостаза и сокращения размеров раны. По нашему мнению, обработка раны расфокусированным лучом С02-лазера способствует образованию на поверхности раны коагуляционной пленки, которая препятствует миграции инфекции в рану, обеспечивает лазерную деструкцию нервных окончаний, что способствует уменьшению интенсивности болевого синдрома. Преимуществами открытой геморроидэктомии, исходя из нашего опыта, является простота выполнения операции и невыраженный послеоперационный болевой синдром. Недостатки этой методики являются более длительное заживление, а также отделение сукровичного содержимого из раны в послеоперационном периоде. 38 пациентам мы провели закрытую геморроидэктомию по способу Миллигана-Моргана в модификации ГНЦ колопроктологии с использованием лазерной техники и восстановлением слизистой оболочки анального канала кетгутовыми швами. По нашему мнению, подобную операцию предпочтительно выполнять при четком анатомическом разграничении и дифференцировке внутренних геморроидальных узлов от наружных и при отсутствии их выпадения. Техника операции состояла в дивульсии анального отверстия и обязательного прошивания сосудистых ножек трех основных групп внутренних геморроидальных узлов с последующим лазерным иссечением узлов с помощью специальных зажимов, исключающих термическое повреждение окружающих тканей. Наружные геморроидальные узлы иссекали контактным лазером, мощностью 10-12 Вт в непрерывном режиме с использованием специальных проктологических зажимов разного размера и направления.
Кровопотери во время операции практически не было. Раны ушивали непрерывным гемостатическим швом кетгутом на атравматической игле в радиальном направлении.
У 16 больных геморроидэктомию сочетали с иссечением анальных трещин. При иссечении трещин анального канала мы осуществляли воздействие излучением контактного лазера в непрерывном режиме, мощностью до 10 Вт. После иссечения краев анальной трещины и частичного отделения краев образовавшейся раны производили лазерную вапоризацию дна образовавшейся раны. В последующем слизистую оболочку анального канала восстанавливали узловыми швами рассасывающимся шовным материалом на атравматической игле.
Общая кровопотеря во время геморроидэктомии с применением лазерных технологий составляла в среднем 50±10 мл, что не требовало коррекции интравенозной инфузией.
У большинства оперированных пациентов в ближайшем и раннем послеоперационном периоде мы отмечали удовлетворительное общее состояние, без признаков расстройств гемодинамики. Лишь у 2 пациентов была выявлена тахикардия более 100 уд. в мин и субфебрильная температура до 37,6 С.
Как уже указывалось ранее, особое внимание мы уделяли оценке характера течения раннего и ближайшего послеоперационного периодов.
Болевой синдром разной степени выраженности, но в меньшей степени чем у оперированных пациентов II контрольной группы отмечали, как правило, пациенты этой группы.
Как правило, болевой синдром у больных, оперированных с помощью лазерной техники, был не выражен и присутствовал не более 1 суток после операции. Все пациенты в ближайшем послеоперационном периоде получали наркотические анапгетики 1-2 раза в течение суток после операции. У 1 пациента после комбинированной геморроидэктомии по Миллигану-Моргану выраженный болевой синдром сохранялся в течение более 2 суток. Причину выраженного болевого синдрома мы рассматриваем как следствие операционной травмы и наличие выраженного отека перианальной области в ближайшем послеоперационном периоде. Характеризуя в целом результаты операции Миллигана-Моргана, выполненной с помощью лазерной техники, осложнения развились у 3 больных (5,4%). Из них, в 1 случае у пациента пожилого возраста развилась острая задержка мочи, в 1 - кровотечение и в 1 случае отмечено парциальное нагноение раны.
Операция Паркса - подслизистая радикальная геморроидэктомия с использованием современной лазерной техники была проведена нами у 17 пациентов, имевших III и IV стадии заболевания. В последние годы операцию подслизистой геморроидэктомии широко проводят на западе и расценивают ее, как радикальный способ окончательного избавления пациентов от геморроя. Не смотря на то, что по данным зарубежных и ряда отечественных авторов эту операцию большинство специалистов рассматривают как наиболее радикальную и эффективную в сравнении с другими известными вмешательствами рекомендуемыми при геморроиде, по нашему мнению, при традиционном исполнении, данный вид оперативного вмешательства представляет собой значительные трудности, обусловленные обильной кровопотерей сопровождающей ее выполнение, длительностью выполнения операции, а также осложнениями, развивающимися в послеоперационном периоде.
При выполнении подслизистой геморроидэктомии мы использовали воздействие излучением диодного лазера «Актус 15» (ЗАО Санкт-Петербург) генерирующего длину волны 810 нм. Указанная операция требует кропотливости и тщательности при выполнении, а в случае традиционного оперирования характеризуется повышенной кровоточивостью тканей. При использовании лазерных технологий, особенность этой операции заключается в том, что слизистую оболочку анального канала не иссекают вместе с геморроидальным узлом. Ее рассекают дугообразными разрезами, воздействия лазерным излучением (мощность излучателя 13-15 Вт) контактным способом.
Далее, применяя излучение диодного лазера, мощностью 710 Вт в непрерывном режиме контактным способом, из подслизистого слоя анального канала мы выделяли геморроидальный узел, прошивали и перевязывали его сосудистую ножку, узел отсекали, оставляя культю удаленного узла в подслизистом слое. Дугообразные разрезы, произведенные воздействием лазерного излучения, позволяли бескровно и прецизионно, без деформации слизистой оболочки анального канала, восстановить ее и укрыть ею культю геморроидального узла. Наш опыт свидетельствует о том, что применение лазерной техники на этапах подслизистой геморроидэктомии позволяет обеспечить прецизионное выполнение наиболее сложных моментов операции практически на «сухом поле». Кровопотеря при этом составляла в среднем 90±10 мл. В то же время, при выполнении операции традиционным способом, кровопотеря в отдельных случаях превышала 350 и более мл. Применение высокочастотной электрохирургии и радиоволновых методов, конечно же, обеспечивает надежный гемостаз, однако в отличии от действия лазерным излучением, чревато тяжелыми термическими поражениями слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки, что ведет к нагноению ран в послеоперационном периоде и значительно удлиняет период заживления ран после операции.
Следует указать, что после операции Паркса, выполненной с привлечением лазерных технологий оперирования, осложнения развились у 1 больного (5,8%). При этом, осложнение после операции проявлялись сохранением длительного болевого синдрома. Случаев острой задержка мочи, кровотечения или нагноения раны мы не наблюдали.
В последние годы в связи с развитием новых технологий в медицинской промышленности, все большее распространение получают так называемые малоинвазивные способы лечения геморроя, вполне пригодные для применения в амбулаторных условиях. К ним относят склеротерапию, инфракрасную и лазерную фотокоагуляцию геморроидальных узлов, лигирование латексными кольцами, электрокоагуляцию и др. У части пациентов основной группы мы применили малоинвазивные лазерные способы хирургического лечения геморроя (14 пациентов) - интерстициальную коагуляцию геморроидального узла.
После дивульсии анального отверстия, прошивания и перевязки сосудистой ножки, мы производили лазерную коагуляцию геморроидального узла путем введения конца лазерного световода в толщу узла. Лазерное облучение и лазерную интерстициальную коагуляцию осуществляли у больных с начальными стадиями геморроя при преобладании симптомов кровотечения. Воздействие лазерной энергией обеспечивало надежную коагуляцию стенки сосудистой ножки геморроидального узла с последующим его склерозом и облитерацией просвета. Противопоказанием к применению подобной техники является тромбоз геморроидальных узлов, а также воспалительные заболевания анального канала и промежности.
Результаты лечения в этой группе пациентов оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные, также как и при традиционных способах хирургического лечения. Критерием хорошего результата мы считали надежное купирование кровотечения, предотвращение выпадения геморроидальных узлов и обострения заболевания. Удовлетворительным результатом рассматривали случаи обеспечения уменьшения размеров узла, сокращения частоты обострения геморроя и прекращение кровотечения. Под неудовлетворительным результатом мы подразумевали достижение кратковременного эффекта и ранний рецидив заболевания. У 13 оперированных пациентов был получен хороший результат. Лишь в 1 наблюдении у пациента после интерстициальной коагуляции был отмечен болевой синдром и тромбоз геморроидальных узлов, который был купирован консервативными мероприятиями (ненаркотические анальгетики, противовоспалительные свечи, физиотерапевтические процедуры и др.).
В целом, все пациенты, оперированные с применением методик основанных на использовании лазерных технологий, чувствовали себя в ближайшем и раннем послеоперационном периодах удовлетворительно. Однако, у некоторых из них мы наблюдали, к сожалению, развитие некоторых послеоперационных осложнений. Послеоперационные осложнения были отмечены у 5 больных (5,75%). При этом, в 1 случае у больного была острая задержка мочи, в 1 - кровотечение, в 1 - тромбоз узлов и в 1 - длительный болевой синдром, нагноение раны в 1 случае, (табл. 12). Все осложнения были купированы общепринятыми консервативными мероприятиями. Повторного оперативного вмешательства не потребовалось ни одному из оперированных пациентов.
Анализ ближайших результатов в основной группе больных в зависимости от вида, выполненных операций показал, что у перенесших открытую лазерную геморроидэктомию по Миллигану-Моргану, хорошие и удовлетворительные результаты были получены у 98%; при закрытой лазерной геморроидэктомии у 97% больных. При операции лазерной подслизитой геморроидэктомии у 95%, а при интерстициальной лазерной коагуляции геморроидальных узлов у 99% пациентов.
Оценка результатов операций по срокам заживления п/о раны демонстрировали факт того, что заживление операционной раны у пациентов основной (I) группы, при применении лазерных технологий были разными и зависели от индивидуальных особенностей, характера патологии у пациента и типа выполненной операции. Так после открытой геморроидэктомии по Миллигану-Моргану сроки заживления ран в среднем определялись значениями 9±1 сутки, после закрытой геморроидэктомии по Миллигану-Моргану сроки заживления ран были несколько меньше и составляли значения до 6±1 день. При выполнении лазерной подслизитой геморроидэктомии (операция Паркса) сроки заживления ран составляли в среднем 7±1 суток. Пациенты, перенесшие интерстициальную лазерную коагуляцию геморроидальных узлов, находились в стационаре не более 1 суток.
Конечные результаты оперативных вмешательств мы оценивали как в ближайшем (до 1 месяца), так и в отдаленном (более 1 года) периоде наблюдения. При этом, хорошими результатами мы считали случаи отсутствия жалоб больных на болевые или другие ощущения в области анального отверстия, нормализацию стула без признаков кровянистых или других выделений, полное восстановление трудовой и социальной активности. Удовлетворительными, мы рассматривали случаи, когда оперированные пациенты предъявляли незначительные жалобы при отсутствии объективных признаков рецидива заболевания. Неудовлетворительными рассматривали ситуации возникновения рецидива заболевания.
Отдаленные результаты радикальной геморроидэктомии нам удалось проследить у 54 обследованных больных. Хорошие результаты получены у 49 больных, при этом у пациентов в возрасте до 60 лет (93,2%), более 60 лет (80%), удовлетворительные в 4,5% и 10% соответственно. Неудовлетворительные (рецидив) результаты были зафиксированы в 2 случаях (табл. 11).
Вывод
Завершая в целом анализ результатов хирургического лечения геморроя мы можем с уверенностью заключить, что безусловно, каждая из имеющихся в распоряжении практического хирурга операция, имеет свои преимущества и недостатки. Преимуществами открытой геморроидэктомии, по нашему глубокому убеждению, является простота выполнения операции, невыраженный послеоперационный болевой синдром. К недостаткам этой методики мы относим длительность заживления раны и кровоточивость. Необходимо заметить, что закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой оболочки анального канала, привлекает нас простотой и надежностью технического исполнения. Кажущаяся сложность выполнения операции с использованием лазерной техники, кропотливость самой операции, по нашему глубокому убеждению, компенсируется кратковременным и невыраженным болевым синдромом, незначительным числом случаев развития дизурических расстройств и впечатляющими сроками реабилитации этих больных после геморроидэктомии, что в современных условиях имеет огромное экономическое значение. Преимущества подслизистой геморроидэктомии заключаются, по нашему мнению в том, что кропотливость ее выполнения с помощью лазерной техники также компенсируется в последующем кратковременным и невыраженным болевым синдромом, незначительным числом случаев развития у пациентов дизурических расстройств и достаточно кратковременным периодом реабилитации этих больных. Применение малоинвазивных способов хирургического лечения геморроя при П-Ш ст. заболевания - интерстициальной лазерной коагуляции узлов является, по нашему глубокому убеждению эффективным способом лечения начальных стадий геморроя при преобладании симптомов кровотечения. Подобные вмешательства могут выполняться в амбулаторных условиях и, так называемых, стационарах одного дня с хорошим эффектом.
Таким образом, завершая изложение полученных результатов лечения пациентов, страдающих геморроем, двумя избранными методами хирургического лечения в основной и контрольной группах, на основании нашего опыта, следует однозначно указать на ряд несомненных преимуществ использования лазерных технологий оперирования геморроя. Они, как нами были указаны ранее, состоят в том, что современные ЛХА, существенно отличающиеся от ЛХА предшествующих поколений, позволяют: выполнить прецизионное удаление узлов, максимально возможно, не повреждая окружающие ткани, сократить сроки заживления операционной раны, снизить частоту развития послеоперационных осложнений, интенсивность и длительность болевого синдрома, а также частоту развития рецидивов заболевания.
1. Традиционные методы геморроидэктомии (операция Миллигана-Моргана и Паркса), как правило, сопровождается геморрагией (до 250-400 мл), длительным сохранением выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде до 3 и более суток, требующем назначения наркотических анальгетиков. Длительность заживление послеоперационной раны в зависимости от методики оперирования составляет от 9±2 до 12±2 суток.
2. Разработанная методика геморроидэктомии с привлечением современных лазерных технологий требует использования специальных хирургических инструментов, позволяет осуществить прецизионное удаление геморроидальных узлов любого размера, обеспечивая при этом, максимальное сохранение окружающих здоровых тканей и минимальную кровопотерю (средняя кровопотеря 90±10 мл). Характеризуется умеренным болевым синдромом в п/о периоде, сохраняющимся в течение до 2 суток. Сроки заживления послеоперационной раны при применении лазерных технологий оперирования в зависимости от методики операции составляют от 6±1 до 9±1 суток.
Сравнительный анализ результатов лечения геморроя примененными методами свидетельствуют о том, что разработанная и внедренная в клиническую практику методика применения современных лазерных хирургических аппаратов «Ланцет-1» и «Аткус-15» с использованием суперимпульсного лазерного воздействия, обеспечивает лучшие условия геморроидэктомии. П/о период характеризуется существенно меньшим числом случаев развития осложнений (3-4 раза) чем при традиционной геморроидэктомии. Статистически достоверное (до 2 раз) сокращение сроков заживления п/о раны демонстрирует экономические преимущества предлагаемой методики геморроидэктомии.
Список литературы
1. Гейниц A.B. Елисова Т.Г. Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексном лечении геморроя. Журнал «Лазерная медицина», - 2008, - Т.12, вып. 2. С. 22-26. Гейниц A.B. Елисова Т.Г. Применение лазеров в комплексном лечении пациентов с геморроем «Применение лазеров в медицине и биологии»/Материалы 30 международной научно-практической конференции, - Ялта, - 2008. С.
2. Гейниц A.B. Елисова Т.Г. Лазеры в хирургическом лечении геморроя. Журнал «Лазерная медицина», - 2009, - Т.13, вып. 2. С. 31-35.
3. Гейниц A.B. Елисова Т.Г. Лазерные технологии в хирургическом лечении осложненного геморроя. «Лазерная медицина 21 века»/ Материалы научно-практической конференции 9-10 июня 2009 года, - Москва 2009. С. 29.
4. Орлова Л.П., Зарезаев O.A. Лечение больных острым геморроем, осложненным кровотечением: ультразвуковой метод исследования в оценке эффективности новых лекарственных препаратов // Consilium Medicum. - 2005. - №6 (7). С. 34-38.
5. Опыт лечения геморроя сочетанием малоинвазивных процедур / Григорян В.В., Ковалев В.К., Михель В.В., Комяк К.Н. // Актуальные вопросы колопроктологии: Матер. 2 съезда колопроктологов России с международным участием. Уфа, 2007. - С. 145-146.
6. Мудров A.A. Консервативное ведение больных хроническим геморроем // Справочник поликлинического врача. 2008. - №4. - С. 75-76.
7. Ан В.К., Ривкин В.Л. Неотложная проктология. М.: Изд-во Медпрактика-М., 2003. - 144 с.
8. Артюхов A.C. Основание принципов организации и путей совершенствования проктологической помощи: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. М., 2003. - 39 с.
9. Аскерханов Р.П. О некоторых аспектах хирургического лечения геморроя // Вестник хирургии. - 2007. №6. - С. 24-26.
10. Багдасарян Л.К., Багдасарян С.Л. Комплексное лечение геморроя в условиях центра амбулаторной хирургии // Актуальные вопросы колопроктологии: Матер. 2 съезда колопроктологов России с международным участием. Уфа, 2007. - С. 131.
11. Бектенов Ы.А. Сравнительная оценка эффективности различных способов лечения хронического геморроя: Автореф. дисс. канд. мед. наук-Бишкек, 2008. 14 с.
12. Благодарный Л.А. Клинико-патогенетическое обоснование выбора способа лечения геморроя: Дисс. д-ра мед. наук. - М., 2009. 322 с.
13. Благодарный Л.А. Фармакотерапия геморроя: средства топического применения // Consilium medicum. 2002. - Приложение №2. - C.44-46.
14. Благодарный JI.А., Костарев И.В. Лечение кровоточащего геморроя первой стадии // Колопроктология. 2008. - №1 (23). - С. 17-19.
15. Благодарный Л.А., Подмаренкова Л.Ф., Костарев И.В. Непосредственные результаты различных вариантов склерозирующего лечения геморроя // 5
16. Актуальные вопросы колопроктологии: Матер. 2 съезда колопроктологов России с международным участием. Уфа, 2007. - С. 134-136.
17. Крячко A.A., Беденко В.Е., Простаков E.H. Геморроидэктомия с использованием ультразвукового скальпеля // Актуальные проблемы колопроктологии: Матер, научн. конф; М., 2005. - С. 92-93.
18. Крячко A.A., Беденко В.Е., Простаков E.H. Опыт использования препарата Гинкор Форте в лечении геморроя, осложненного тромбозом узлов //
19. Актуальные проблемы колопроктологии: Матер, научн. конф. - М., 2005.-С. 93-95.
20. Богомазов Ю.К., Туманов А.Б. Преимущества геморроидэктомии с использованием аппарата УДО-38 // Актуальные вопросы колопроктологии: Матер. 2 съезда колопроктологов России с международным участием. - Уфа, 2007. С. 138-139.
21. Борисов М.Ф. Вопросы патогенеза и лечения геморроя: Дисс. канд. мед. наук. - Смоленск, 2003. - 125 с.
22. Крылов H.H. До- и послеоперационная терапия больных геморроем (лекция) // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2009. - №4. - С. 47-51.
23. Бородин И.Ф., Николаев Н.Е. Лечение геморроя с помощью инструментальной геморроидэктомии // Здравоохранение Белоруссии. 2007. - №4. - С. 45-46
24. Брайцев М.Д. К лечению геморроя // Вестник хирургии. 2009. - №5.1. С. 78-801
25. Бувайлов И.В. Основные тенденций компаний; производящих ультразвуковые, сканеры // SONOACE-Ultrasound - медицинский журнал по ультрасонохрафии. 2008: - №17. - С. 3-5.
26. Василевский И.И., Маркелов Е.М. Опыт хирургического лечения геморроя // Вестник хирургии. 2003. - JNB 5. - С. 111-113.
27. Васильев С.В., Гриненко Н.Н. Сравнительная характеристика хирургических методов лечения хронического геморроя // Актуальные вопросы колопроктологии: Матер. 2; съезда колопроктологов России с международным участием. Уфа; 2007: - С. 140-141.
28. Вовк Н.И. Новое в лечении геморроя. // Русский медицинский журнал: -2003. Т. 10, №26 (170). - С. 1206-1210.
29. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии: Учебное пособие. Ростов-на-Дону, 2004. С 78-98.
30. Воробьев Г.И. Резолюция 1 Всероссийского съезда колопроктологов // Российский журнал гастроэнтерологии; гепатологии, колопроктологии. - 2004. - Т. 14, №1. С. 54.
31. Воробьев Г.И;, Благодарный Л.А., Шелыгин Ю.А. Что должен знать врач о1 лечении геморроя У/ Русский медицинский журнал. 2009: - №13.1. С. 621-625.
32. Воробьев Г.И., Благодарный JI.A., Шелыгин Ю.А. Геморрой. Современная тактика лечения // Consilium medicum. 2010. - №1. - С. 69-71.33; Воробьев Г.И., Шелыгин Ю; А., Благодарный JI.A. Геморрой. - М.: Изд-во ООО «Митра-Пресс», 2009. 192 с.
33. Выбор способа лечения геморроя / Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный J1. А. и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2007. - №5. - С. 47-50.
34. Дульцев Ю.В., Титов А.Ю., Каланов Р.Г. Геморроидэктомия с использованием сшивающих аппаратов // Хирургия. 2009. - №2. - С. 115-118.
35. Загрядский Е.А. Лечение хронического геморроя, осложненного сопутствующей патологией анального канала // Актуальные вопросы колопроктологии: Матер. 2 съезда колопроктологов России с международным участием. Уфа, 2007. - С. 149-150.
36. Загрядский Е.А. Опыт амбулаторного лечения хронического геморроя методом шовного лигирования геморроидальных артерий под"контролемультразвуковой допплерометрии // Колопроктология. 2005. - №1 (11). - 1. С. 11-1