История развития, симптомы, условия жизни пациента. Данные объективного исследования сердечно-сосудистой системы, органов дыхания. Лабораторно-клинические исследования. Вынесение диагноза инфильтративного туберкулёза и его обоснование. План лечения.
Аннотация к работе
История болезни Инфильтративный туберкулез S1-S2 левого легкого в фазе распада, МБТ( ) Паспортная часть Ф.И.О: Пол: женский Возраст:11.09.1987 (37 лет) Семейное положение: в разводе Образование: высшее (юрист) Место работы: частный предприниматель Место жительства: Уфимский район, СНТ “ Тихие зори “Авиаторов 413. Жалобы На момент поступления в клинику больная жаловалась: на кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, общую слабость, повышение температуры до 37.30C. 1.История настоящего заболевания Считает себя больной с июня 2014 года, стал беспокоить кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, появилась слабость и температура. Ранее туберкулезом не болела. Язык влажный, обложен белым налётом. Сердечно-сосудистая система Жалоб со стороны сердечно - сосудистой системы не предъявляет. ПРИ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ ПЕРКУССИИ Подвижность нижнего лёгочного края: По задним подмышечным линиям - 7см с обеих сторон Высота стояния верхушек правого и левого лёгкого: Спереди - на 3 см выше ключиц Сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка Поля Кренига - 6 см с обеих сторон. --- Юные 5% Палочкоядерные 5% Сегментоядерные 53 % Лимфоциты 25 % Моноциты 4 % СОЭ 10 мм/час ОАМ 26.06.2014 цвет светло жёлтый реакция кислая удельный вес 1021 прозрачность нет белок нет сахар нет Микроскопия осадка. 1. Бактерин Анализ на RW и ВИЧ от 30.06.14 отр Анализ на HBS 30.06.14. отр Биохимический анализ крови 26.06.14 Общий белок - 76,1 г/л(№ - 65-81) Мочевина - 8,0ммоль/л (№ - 1,7 -8,3) Креатинин - 68ммоль/л (№ - 44 -115) Глюкоза - 4,9 ммоль/л (№ - 3,3-5,5) Билирубин общий - 11,3ммоль/л (№ - 4,0 -21,0) Холестерин - 4,17 ммоль/л(№ - 2,5 -5,2) АСТ - 8,9 ED/л (№- 5 - 31) АЛТ - 6,4 ED/л (№ - 5- 31) Триглицериды - 0,78 ммоль/л (№0,55 - 2,30) K - 5.0 ммоль/л (№ -3,5 -5,5) Na - 143ммоль/л ( №133 - 143 ) Биохимический анализ крови 01.09.14 Общий белок - 75,6 г/л(№ - 65-81) Мочевина - 7,8ммоль/л (№ - 1,7 -8,3) Креатинин - 68ммоль/л (№ - 44 -115) Глюкоза - 4,9 ммоль/л (№ - 3,3-5,5) Билирубин общий - 11,3ммоль/л (№ - 4,0 -21,0) Холестерин - 3,16 ммоль/л(№ - 2,5 -5,2) АСТ - 15,4 ED/л (№- 5 - 31) АЛТ - 11,3 ED/л (№ - 5- 31) Триглицериды - 0,62 ммоль/л (№0,55 - 2,30) K - 5.0 ммоль/л (№ -3,5 -5,5) Na - 143ммоль/л ( №133 - 143 ) Биохимический анализ крови в пределах нормы. Анализ мокроты на флору с определением чувствительности к антибиотикам: от 26.06.2014 г. - обнаружен обильный ( 3) рост микробактерий туберкулеза, устойчивых к H, E, S, R, чувствительных к K, Cap, Cs, Fg, Pt, Pas. от 30.06.2014 г. - обнаружен обильный ( 3) рост микробактерий туберкулеза, устойчивых к H, E, S, R, чувствительных к K, Cap, Cs, Fg, Pt, Pas. от 01.07.2014 г. - обнаружен скудный ( 1) рост микробактерий туберкулеза, устойчивых к H, E, S, R, чувствительных к K, Cap, Cs, Fg, Pt, Pas. от 14.08.2014 г. - посев на Bactec, обнаружен скудный ( 1) рост микробактерий туберкулеза, устойчивых к H, E, S, R, чувствительных к K, Cap, Cs, Fg, Pt, Pas.