Индивидуальная реабилитация больных после эндопротезирования тазобедренного сустава - Автореферат

Согласительная конференция развития эндопротезирования, спонсируемая Национальным Институтом Здоровья США, в сентябре 1994 года (Callaghan J.J. et al., 1990) подвела итоги эндопротезирования тазобедренного сустава со времен J.Charnley: «Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава является методом выбора почти для всех пациентов с его патологией, приводящей к хроническому дискомфорту и функциональной недостаточности. Продемонстрировано, что рассматриваемая операция обеспечивает значительное улучшение как организации позы вертикальной ортогональной стойки, ее стабильности, устойчивости к функциональным тестам, так и особенно кинематики ходьбы вследствие снятия ограничений подвижности в тазобедренном суставе, достаточности механизмов компенсации остаточных нарушений и эффективности изо-и стенолокомоторных перестроек движений в суставах при увеличении скорости локомоции. В первой главе на основе изучения отечественных и зарубежных работ изложены статистические данные о частоте дегенеративно-дистрофических заболеваний и повреждений тазобедренного сустава, биомеханические особенности тазобедренного сустава до и после эндопротезирования, методы реабилитации больных после операции. В основную группу вошли 136 (52,9%) больных, которым реабилитационные мероприятия проводились индивидуально с учетом всех параметров пациента и определения опорно-весовых нагрузок на нижнюю конечность, в контрольную - 121 (47,1%) больной, которым применялись реабилитационные мероприятия без учета индивидуальных показателей. Всем больным до операции и в различные сроки после нее проводилось полное клиническое обследование по общепринятой схеме с учетом жалоб, анамнеза заболевания, наличия контрактур; выраженности хромоты, необходимости пользования дополнительной опорой; состояния мышечного аппарата, выраженности гипотрофии мягких тканей; укорочения конечности; ограничения амплитуды движений в пораженном тазобедренном суставе, правильности оси конечности.Биомеханические показатели отражают активность основных скелетных мышц, обеспечивающих функцию сустава, реакцию пациента на функциональные пробы, особенности статики и локомоции, тяжесть дегенеративно-дистрофического поражения, особенности оперативного вмешательства, способ фиксации имплантата. Компьютерный программный функциональный комплекс с учетом этой информации позволяет разработать индивидуальную программу реабилитации пациента на каждом из ее этапов с учетом типа и интенсивности упражнений, степени напряжения мышц, начала и величины осевой нагрузки на оперированную конечность, согласовать режим лечебной физкультуры с двигательным режимом и физиотерапевтическими процедурами. Алгоритм определения опорно-весовой нагрузки на оперированную конечность, основанный на индивидуальных показателях пациента, включает следующие релевантные параметры: (1) информация о больном (пол, возраст, рост, масса тела), (2) факторы, связанные с заболеванием: диагноз; болевой синдром; наличие контрактур; амплитуда движений в суставах нижних конечностей; наличие сопутствующей патологии опорно-двигательной системы; степень нарушения ее статико-динамической функции; данные рентгенографии и КТ; выбранный хирургический доступ; способы фиксации эндопротеза; (3) условия и факторы социальной адаптации (профессия и характер работы, условия жизни в семье, этаж в доме и наличие лифта, вид используемого транспорта, инвалидность). Расчетная нагрузка на оперированную конечность является произведением переменных коэффициентов, соответствующих релевантным признакам, и определяется с помощью разработанного технического комплекса, что позволяет учесть все необходимые данные о больном и точно определить величину опорно-весовой нагрузки в динамике реабилитации. Оптимальная величина нагрузки на оперированную конечность регулируется специальным устройством, содержащим вкладываемую в обувь пациента ортопедические стельку с вмонтированным в нее электронным датчиком и проводниками связи, выведенными на сигнализатор, закрепленный на тыльной или наружной стороне обуви.

1. Для создания системы индивидуальной реабилитации пациента после эндопротезирования тазобедренного сустава необходимо учитывать анатомические, биомеханические параметры и социально-бытовые условия пациента. Анатомические параметры (морфометроструктура) включают в себя данные о поле, возрасте, росте, массе тела. Биомеханические показатели отражают активность основных скелетных мышц, обеспечивающих функцию сустава, реакцию пациента на функциональные пробы, особенности статики и локомоции, тяжесть дегенеративно-дистрофического поражения, особенности оперативного вмешательства, способ фиксации имплантата. Социально-бытовой аспект содержит сведения о характере работы, двигательной активности, используемом транспорте, семейном статусе, наличии инвалидности и пр.

2. Компьютерный программный функциональный комплекс с учетом этой информации позволяет разработать индивидуальную программу реабилитации пациента на каждом из ее этапов с учетом типа и интенсивности упражнений, степени напряжения мышц, начала и величины осевой нагрузки на оперированную конечность, согласовать режим лечебной физкультуры с двигательным режимом и физиотерапевтическими процедурами. Эти расчеты позволили отказаться от эмпирических рекомендаций при проведении восстановительного периода и сделать их строго индивидуализированными.

3. Алгоритм определения опорно-весовой нагрузки на оперированную конечность, основанный на индивидуальных показателях пациента, включает следующие релевантные параметры: (1) информация о больном (пол, возраст, рост, масса тела), (2) факторы, связанные с заболеванием: диагноз; болевой синдром; наличие контрактур; амплитуда движений в суставах нижних конечностей; наличие сопутствующей патологии опорно-двигательной системы; степень нарушения ее статико-динамической функции; данные рентгенографии и КТ; выбранный хирургический доступ; способы фиксации эндопротеза; (3) условия и факторы социальной адаптации (профессия и характер работы, условия жизни в семье, этаж в доме и наличие лифта, вид используемого транспорта, инвалидность).

4. Расчетная нагрузка на оперированную конечность является произведением переменных коэффициентов, соответствующих релевантным признакам, и определяется с помощью разработанного технического комплекса, что позволяет учесть все необходимые данные о больном и точно определить величину опорно-весовой нагрузки в динамике реабилитации.

5. Оптимальная величина нагрузки на оперированную конечность регулируется специальным устройством, содержащим вкладываемую в обувь пациента ортопедические стельку с вмонтированным в нее электронным датчиком и проводниками связи, выведенными на сигнализатор, закрепленный на тыльной или наружной стороне обуви. При избыточной нагрузке звуковой сигнал оповещает пациента о необходимости уменьшить ее до разрешенной.

6. Режим индивидуальной реабилитации обеспечивает достоверное улучшение показателей локомоции по сравнению со стандартным восстановительным лечением. Существенно возрастают темп ходьбы и ее скорость; ходьба становится более равномерной и плавной. Улучшается статико-динамическая функция у 82,1% больных основной группы по сравнению с 60,8% в контрольной группе; незначительные нарушения констатированы у 10,7% и 17,4%, умеренные - у 7,2% и 17,4% пациентов соответственно. Выраженные нарушения СДФ (4,3%) имелись только после курса стандартной восстановительной терапии.

7. Средний показатель по шкале Харриса у больных с переломом шейки бедра составил 96,44±3,32 балла в основной и 86,32±2,43 в контрольной группе, а у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава - 96,77±2,6 и 85,46±2,8 баллов соответственно. Эти различия достоверно свидетельствуют о том, что применение системы индивидуальной медицинской реабилитации приводит к более высоким клиническим показателям в отдаленные сроки.

8. Динамика параметров качества жизни после эндопротезирования показывает его существенный положительный эффект и, прежде всего, влияние на ведущие факторы боли и физической неполноценности опорно-двигательной системы. Фактор повреждения ликвидирован, и самооценка по шкалам физического функционирования и ролевого физического функционирования повышается почти до нормы. Значительно возрастают возможности социального функционирования. Параметры здоровья нередко превышают норму на 13%, что отражает эйфоричность пациента от достигнутого результата и может потребовать психокоррекцию.

Практические рекомендации

1. Восстановительное лечение после операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава включает: двигательный режим, лечебную гимнастику, физиотерапевтические процедуры, массаж, дозированную ходьбу, соблюдение правильного режима нагрузки на оперированную конечность, тренировку навыков по самообслуживанию.

2. Целесообразно выделять 4 этапа (периода) восстановительного лечения: предоперационный (1,5 - 2 недели), ранний (до 21 дня), среднесрочный (до 3 месяцев), отдаленный (до года после операции). Каждый их них имеет свои особенности двигательного режима, физических упражнений и физиотерапевтических воздействий.

3. Сохранению и упрочению реабилитационного эффекта операции эндопротезирования способствует индивидуальная реабилитационная программа, основанная на учете комплекса индивидуальных параметрах пациента.

4. Использование компьютерного функционального комплекса для составления подобной программы позволяет перейти от эмпирических рекомендаций при проведении восстановительного лечения к реабилитационным мероприятиям, учитывающим индивидуальные многофакторные показатели пациента.

5. Контроль оптимальной нагрузки обеспечивается специальным устройством, содержащим вкладываемую в обувь пациента ортопедическую стельку с вмонтированным в нее электронным датчиком, связанным с сигнализатором. Звуковой и световой сигнал оповещают пациента о необходимости уменьшить нагрузку до разрешенной. Это открывает перспективу создания специальной ортопедической обуви для реабилитации больных и контроля рекомендуемой нагрузки на ногу.

6. При применении строго дозированной опорно-весовой нагрузки на оперированную конечность с учетом индивидуальных параметров пациента происходит постепенная перестройка костной структуры соответственно изменяющимся условиям дозированной ходьбы, снижается нагрузка на другие сегменты опорно-двигательной системы.

7. После операции эндопротезирования для перестройки развившихся патологических стереотипов деятельности и снятия эйфории от завышенной удовлетворенности результатами вмешательства необходимы точные инструкции на дальнейшую жизнедеятельность с ограничениями передвижения, труда, и может потребоваться психокоррекция.

8. На отдаленных этапах реабилитации главным является применение реабилитационных мероприятий в домашних условиях, которые включают в себя: самостоятельно выполняемые комплексы упражнений, дозированную ходьбу, а также прохождении 2 раза в год полных курсов реабилитации в стационарных условиях с применением всех средств и форм восстановительной терапии.

1. Курбанов С.Х. Диагностика и результаты хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава / С.Х.Курбанов, А.А.Раззоков // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Сб. научных трудов. - Душанбе, 2002. - С.49 - 56.

2. Курбанов С.Х. Консервативное лечение дегенеративно-дистрофических патологий крупных суставов / С.Х.Курбанов, Д.У.Урунбаев, Ш.М.Толибов // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Сб. научных трудов. - Душанбе, 2002. - С. 56 - 61.

3. Неверов В.А. Комплексное лечение коксартроза с применением мидокалма / В.А.Неверов, С.Х.Курбанов // VIII Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье». - СПБ, 2003. - С. 62.

4. Неверов В.А. О необходимости совершенствования методов оценки результатов эндопротезирования / В.А.Неверов, С.Х.Курбанов // VIII российский национальный конгресс «Человек и его здоровье». - СПБ, 2003. - С. 61- 62.

5. Курбанов С.Х. Программирование реабилитации больных после эндопротезирования тазобедренного сустава / С.Х.Курбанов, В.А.Неверов // VIII Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье». - СПБ, 2003. - С. 62.

6. Неверов В.А. Пути улучшения реабилитации больных после эндопротезирования тазобедренного сустава / В.А.Неверов, И.П.Соболев, М.И.Дадалов, С.Х.Курбанов, А.В.Климов // VIII российский национальный конгресс «Человек и его здоровье». - СПБ. - 2003. - С. 62 - 63.

7. Неверов В.А. Индивидуальная программа реабилитации при эндопротезировании тазобедренного сустава / В.А.Неверов, С.Х.Курбанов, О.Л.Белянин // Актуальные вопросы физиотерапии, курортологии восстановительной медицины. Материалы Всероссийской научно-прак. конференции. - СПБ, 2004.- С. 63 - 64.

8. Курбанов С.Х. Моделирования реабилитационной программы инвалидов при эндопротезировании / С.Х Курбанов, В.А.Неверов, О.Л.Белянин, Абухадра Мухаммед // Материалы IX Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». - СПБ, 2004. - С. 58.

9. Неверов В.А. Диагностика состояния пациента при эндопротезировании тазобедренного сустава / В.А.Неверов, С.Х.Курбанов, Абухадра Мохаммад // Материалы IX Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». - СПБ, 2004. - С. 79.

10. Белянин О.Л. Состояние опорно-двигательной системы инвалида после эндопротезирования тазобедренного сустава и применения индивидуальной программы реабилитации / О.Л. Белянин, В.А.Неверов, С.Х.Курбанов, Абухадра Мохаммад // Материалы IX Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». - СПБ. 2004. - С. 16.

11. Неверов В.А. Восстановительное лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний крупных суставов / В.А.Неверов, С.Х.Курбанов // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 2004. - Т. 163, №2. - С. 97 - 99.

12. Неверов В.А. Проблема реабилитации ортопедических и травматологических больных в Санкт-Петербурге / В.А.Неверов, С.Х.Курбанов, Абухадра Мохаммед, Раед Салман // Материалы Х Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». - СПБ, 2005. - С. 77- 78.

13. Неверов В.А. Функционально-биомеханические исследования при эндопротезировании тазобедренного сустава / В.А.Неверов, С.Х.Курбанов, О.Л.Белянин, Абухадра Мохаммед, Раед Салман // Высокотехнологичные виды медицинской помощи в травматологии и ортопедии. Матер. Всероссийской научно-прак. конференции. - СПБ, 2005. - С. 96 - 97.

14. Неверов В.А. Индивидуальная реабилитация пациентов при эндопротезировании тазобедренного сустава / В.А.Неверов, С.Х.Курбанов, О.Л.Белянин, Мухаммад Абухадра, Салман Раед.// Высокотехнологичные виды медицинской помощи в травматологии и ортопедии. Матер. Всероссийской научно-прак. конференции. - СПБ, 2005. - С. 104-105.

15. Неверов В.А. Индивидуальная реабилитация травматолого-ортопедических больных. /В.А.Неверов, О.Л. Белянин, С.Х.Курбанов, А.А.Хромов, С.Н.Черняев// Материалы VI Всероссийского съезда физиотерапевтов. - СПБ, 2006. - С. 202-203.

16. Курбанов С.Х. К вопросу разработки индивидуальной программы реабилитации инвалидов после эндопротезирования тазобедренного сустава / С.Х.Курбанов, В.А.Неверов, О.Л.Белянин // Материалы XI Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». - СПБ, 2006. - С. 154.

17. Курбанов С.Х. Динамика качества жизни инвалидов после эндопротезирования тазобедренного сустава / С.Х.Курбанов, В.А.Неверов, О.Л.Белянин // Материалы XI Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». - СПБ, 2006. - С. 154.

18. Неверов В.А. Реабилитация - неотъемлемая часть комплекса мер по выздоровлению ортопедотравматологических больных / В.А.Неверов, А.В.Климов, С.Х.Курбанов, О.В.Смирнова // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 2006. - Т. 165, № 6. - С. 116-117.

19. Неверов В.А. Индивидуальный подход в реабилитационной терапии у ортопедотравматологических больных / В.А.Неверов, А.В.Климов, С.Х.Курбанов, О.В.Смирнова // Травматология и ортопедия России. - 2006. - №2. - С. 214.

20. Неверов В.А. Биомеханические исследования в оценке эффективности эндопротезирования / В.А.Неверов, С.Х. Курбанов, О.Л.Белянин, Абуадра Мохаммед // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 2006. - Т. 165, №2. - С. 53 - 59.

21. Белянин О.Л. Динамика качества жизни инвалидов вследствие коксартроза после эндопротезирования тазобедренного сустава / О.Л.Белянин, С.Х.Курбанов, В.А.Неверов // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.И.Павлова.- 2007. - Т. XIV, №1. - 67-71.

22. Неверов В.А. Реабилитация ортопедических больных после эндопротезирования тазобедренного сустава / В.А.Неверов, С.Х.Курбанов, Абухадра Мохаммад // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 2007. - Т. 166, №1. - С. 35 - 37.

23. Белянин О.Л. Динамика качества жизни инвалидов после эндопротезирования тазобедренного сустава / О.Л.Белянин, С.Х.Курбанов, В.А.Неверов // Вестник Гильдии протезистов и ортопедов. - 2007. - №1(27). - С. 59-62.

24. Патент №64889 Российская Федерация, МПК51 А 61 В 5/103. Устройство для определения индивидуальных весовых нагрузок на нижнюю конечность / Курбанов С.Х., Неверов В.А., Плугин А.И., Белянин О.Л.; - №2007111515/22; заявл. 28.03.2007; опубл. 27.07.2007, Бюл. 21.

25. Неверов В.А. Подходы к объективизации индивидуальной опорной нагрузки у больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава / В.А. Неверов, С.Х.Курбанов, О.Л.Белянин, А.А. Лойт // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 2007. - Т. 166, №4. - С. 54 - 58.

26. Патент №66176 Российская Федерация, МПК51 А 61 В 10/00. Аппаратурный комплекс для реабилитации больного после эндопротезирования / В.А.Неверов, С.Х.Курбанов, О.Л.Белянин; - №2006129107/22; заявл. 10.08.2006; опубл. 10.09.2007, Бюл. 25.

27. Неверов В.А. Эндопротезирование тазобедренного сустава и реабилитация больных. Руководство для пациентов / В.А. Неверов, Т.С.Селезнева, С.Х Курбанов. - СПБ, 2008. - 30 с.

28. Кирьянова В.В. О проблеме восстановительного лечения больных после эндопротезирования тазобедренного сустава / В.В.Кирьянова, В.А.Неверов, С.Х.Курбанов // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2009. - №5. - С.28 - 30.

29. Неверов В.А. Реабилитация больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава / В.А.Неверов, В.В.Кирьянова, С.Х.Курбанов, О.Л.Белянин // Вестник Авиценны. - 2009. - № 3. - С. 45 - 52.

30. Кирьянова В.В. Восстановительное лечение больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава / В.В.Кирьянова, В.А.Неверов, С.Х.Курбанов // Нелекарственная медицина. - 2009. - №3. - С.5 - 9.

31. Неверов В.А. Индивидуальная реабилитация больных после эндопротезирования. / В.А.Неверов, С.Х.Курбанов // Материалы Всероссийской конф. с международным участием «Эндопротезирования крупных суставов». - М., 2009. - С. 100.

Размещено на .ru