Механизмы развития патогенеза, основные клинические типы заболевания гломерулонефрита. Особенности его диагностики и лечения. Характеристика материалов и методов лечения. Анализ результатов исследования согласно статистике за последние пять лет.
Аннотация к работе
Гломерулонефрит был впервые описан Ричардом Брайтом еще в 1827 г., однако существенный прогресс в понимании природы этого заболевания достигнут лишь на протяжении последних трех десятилетий. Это стало возможным благодаря широкому внедрению биопсии почек при подозрении на гломерулонефрит и анализу биопсийного материала путем комбинации иммуногистологических методов, световой и электронной микроскопии, а также экспериментальному изучению гломерулонефрита на животных и совершенствованию знаний об иммунологических процессах, составляющих основу патогенеза этого заболевания. В практике врача нефриты встречаются не так часто, как, например, ИБС, ревматические болезни или хронические неспецифические заболевания легких, однако их медицинское и социальное значение велико. Во-первых, лишь острые нефриты, сравнительно редкие в настоящее время, заканчиваются (и то не больше чем в половине случаев) выздоровлением; хронический нефрит (особенно подострый) неуклонно прогрессирует в сторону хронической почечной недостаточности (ХПН), сопровождаясь нередко отеками (нефротический синдром - НС) и тяжелой гипертензией, приводящими к инвалидизации еще до развития ХПН. В-третьих, хотя и существуют методы, позволяющие замещать нефункционирующие почки, - диализ и трансплантация (так называемая заместительная почечная терапия), они доступны в России далеко не всем (потребность удовлетворяется примерно на 1/20), очень дороги и связаны с определенными сложностями (привязанность к аппаратам, необходимость постоянной иммуносупрессии и др.).В редких случаях, например при наличии у больного одной почки или при малых размерах почек, биоптаты получают под контролем компьютерной томографии (КТ) или путем хирургического вмешательства на открытой почке под общим наркозом. Биопсию почки обычно назначают взрослым пациентам с целью диагностики и характеристики диффузных заболеваний почек, например гломерулонефрита, нефротического синдрома, острой или хронической почечной недостаточности неизвестной этиологии или отторжения аллотрансплантата почки. Перед операцией больному дают слабый транквилизатор; биопсию выполняют под контролем рентгенологической или ультразвуковой аппаратуры для точного определения положения почки. Проведено обследование: общий анализ крови от 15.09.04: гем.-69 г/л; эритроциты-2,63x10 г/л лейкоциты 11,4х 10 /л, с-96, л-3, м-1. анизоцитоз ( ), токсическая зернистость ( ), Ht-20, СОЭ-30 мм. в час; общий анализ крови от 17.09.04: гем.-57 г/л; эритроциты-2,1x10 г/л лейкоциты 10.6х109/л, тромбоциты-180х1012/л, с-87, л-9. м-3, п-1. анизоцитоз ( ), пойкило-цитоз-( ), Ht-17. В 13.20 17 сентября больная доставлена из сеанса гемодиализа, получена 600 мл ультрафильтрата, снизился уровень азотистых шлаков, состояние крайне тяжелое, сознание заторможено, жалобы на общую слабость, в легких везикулярное дыхание ослабленное в задне-нижних отделах, там же выслушиваются масса разнокалиберных влажных хрипов, тоны сердца глухие, ЧСС-100 в минуту, АД-170/100 мм.рт.ст.На одном уровне остаются сроки лечения хронического пиелонефрита, что объясняется тяжелыми формами заболевания, требующих длительного применения антибактериальных препаратов до достижения ремиссии заболевания, а также женщин военнослужащих, имеющих различную сопутствующую патологию. Так как хронический ГН встречается чаще, мной были проанализированы 151 история болезни пациентов, находившихся в 2005-2010 гг. на обследовании и лечении в 5-ом терапевтическом отделении 321 ОВКГ, выписанных с диагнозом «хронический гломерулонефрит». В большинстве историй болезни отсутствовали сведения о заболеваниях почек у родственников, о наличии привычных интоксикаций (алкоголь, медикаменты, промышленные яды, производственные вредности), эффективности ранее проводившейся терапии. Так, у больных латентным и гематурическим ХГН были выполнены все необходимые анализы крови и мочи, пробы для оценки функций почек и определение суточной протеинурии и содержания иммуноглобулинов. При анализе 63 историй болезни пациентов с иефротическим и смешанным вариантами ХГН: общие анализы крови и мочи проводились во всех случаях, фильтрационная и концентрационная функции почек исследованы, суточная протеинурия, УЗИ почек.
План
Содержание белка в суточной моче
Введение
Гломерулонефрит был впервые описан Ричардом Брайтом еще в 1827 г., однако существенный прогресс в понимании природы этого заболевания достигнут лишь на протяжении последних трех десятилетий. Это стало возможным благодаря широкому внедрению биопсии почек при подозрении на гломерулонефрит и анализу биопсийного материала путем комбинации иммуногистологических методов, световой и электронной микроскопии, а также экспериментальному изучению гломерулонефрита на животных и совершенствованию знаний об иммунологических процессах, составляющих основу патогенеза этого заболевания. В настоящее время различают более 20 гистологических категорий и подтипов гломерулонефрита; возникновение и развитие большинства из них достаточно хорошо изучено. В то же время достижения в области профилактики и лечения гломерулонефрита (ГН) гораздо скромнее, он остается важнейшей причиной прогрессирующей почечной недостаточности.
В практике врача нефриты встречаются не так часто, как, например, ИБС, ревматические болезни или хронические неспецифические заболевания легких, однако их медицинское и социальное значение велико. Во-первых, лишь острые нефриты, сравнительно редкие в настоящее время, заканчиваются (и то не больше чем в половине случаев) выздоровлением; хронический нефрит (особенно подострый) неуклонно прогрессирует в сторону хронической почечной недостаточности (ХПН), сопровождаясь нередко отеками (нефротический синдром - НС) и тяжелой гипертензией, приводящими к инвалидизации еще до развития ХПН. Во-вторых, заболевают чаще и болеют тяжелее молодые, трудоспособные мужчины. В-третьих, хотя и существуют методы, позволяющие замещать нефункционирующие почки, - диализ и трансплантация (так называемая заместительная почечная терапия), они доступны в России далеко не всем (потребность удовлетворяется примерно на 1/20), очень дороги и связаны с определенными сложностями (привязанность к аппаратам, необходимость постоянной иммуносупрессии и др.). Все это делает актуальной проблему консервативной терапии, направленной на подавление активности нефрита и торможение его прогрессирования.
Предмет исследования: гломерулонефрит.
Объект исследования: Окружной военный клинический госпиталь №321. Истории больных, находящихся на лечении в 5-ом нефрологическом отделении за 2005-2010 гг.
Цель исследования: Изучить патофизиологические особенности при гломерулонефрите.
Задачи: · Сделать обзор литературы
- охарактеризовать механизмы развития патогенеза;
- дать понятия основным клиническим типам гломерулонефрита;
- изучить особенности диагностики и лечения;
- охарактеризовать материалы и методы исследования;
- изучить и провести анализ результатов собственного исследования (статистика за последние пять лет).
Из приведенных статистических данных видно, что увеличивается средний к/день у рядовых с острым гломерулонефритом по сравнению с 2005 годом, это объясняется поздним поступлением больных с атипичным течением заболевания. В последние годы наблюдается тенденция к снижению.
На одном уровне остаются сроки лечения хронического пиелонефрита, что объясняется тяжелыми формами заболевания, требующих длительного применения антибактериальных препаратов до достижения ремиссии заболевания, а также женщин военнослужащих, имеющих различную сопутствующую патологию.
Средний к/дни по остальным нозологическим формам в целом сохраняется на одном уровне с тенденцией к снижению.
Так как хронический ГН встречается чаще, мной были проанализированы 151 история болезни пациентов, находившихся в 2005-2010 гг. на обследовании и лечении в 5-ом терапевтическом отделении 321 ОВКГ, выписанных с диагнозом «хронический гломерулонефрит».
Оценивая качество сбора анамнеза, полноту обследования в зависимости от клинического варианта ХГН, адекватность терапии, эффективность лечения, соответствие диагноза и клинико-лабораторных данных. Среди больных было 60 (40%) женщин и 91 (60%) мужчина; половина обследованных - в возраста до.30 лет 67% пациентов составили военнослужащие, что подчеркивает социальную значимость ХГН. Различные варианты ХГН были представлены следующим образом: латентный 24%, гематурический - 6%, нефротический 8%, гипертонический - 28%, смешанный - 34%. ХПН I стадии диагностирована у 22%больных, II стадии - у 17%, III стадии - у 17%; у 44% больных ХПН отсутствовала.
Установлено, что у 25% больных не было указаний на продолжительность заболевания к моменту госпитализации, отсутствовали данные об обстоятельствах обнаружения патологии почек и характере дебюта заболевания, у 70% - о темпах его прогрессирования и особенностях течения, у 50% - о частоте обострений. Без таких сведений сложно обсуждать клинический тип ХГН, определяющий темпы прогрессирования и развитие ХПН. В большинстве историй болезни отсутствовали сведения о заболеваниях почек у родственников, о наличии привычных интоксикаций (алкоголь, медикаменты, промышленные яды, производственные вредности), эффективности ранее проводившейся терапии.
Особого внимания заслуживает анализ качества обследования больных с различными вариантами ХГН. Так, у больных латентным и гематурическим ХГН были выполнены все необходимые анализы крови и мочи, пробы для оценки функций почек и определение суточной протеинурии и содержания иммуноглобулинов. При гипертензивном ХГН были достаточно проанализированы характер гипертензии и ее тяжесть, наличие кризов, эффективность антигипертензивной терапии.
Были проведены в полном объеме обследования: аскультация почечных артерий, доплеровское исследование почечных сосудов, экскреторная урография, ЭХОКГ.
При анализе 63 историй болезни пациентов с иефротическим и смешанным вариантами ХГН: общие анализы крови и мочи проводились во всех случаях, фильтрационная и концентрационная функции почек исследованы, суточная протеинурия, УЗИ почек.
В 29 историй болезней была проведена дифференциальная диагностика между ХГН и хроническим пиелонефритом. Однако оказалось, что лейкоцитурия в пробе Нечипоренко была исследована только у 62% пациентов, бактериурия - у 31%, экскреторная урография проведена у 1/3 больных. В 23 случаях была нужна дифференциальная диагностика между ХГН и урогенитальной патологией, но только 10 пациентов направляли на консультацию к гинекологу или урологу, лишь у 3 больных проводилась 2- или 3-стаканная проба, у 3 исследованы мазки из уретры и (или) влагалища, ни в одном случае не выполнена цистоскопия.
В 73% случаев имелось несоответствие клинического и направительного диагнозов. Это свидетельствует о недостаточном уровне диагностики патологии почек на амбулаторном этапе. В таких ситуациях решение диагностических задач возлагается на стационар.
Вывод: необходимо улучшить уровень диагностики и лечебной тактики. Улучшить обеспечение госпиталей округа достаточным количеством современных медикаментов. Необходимо развертывание в окружном госпитале. А также специализация по одному врачу тер.профиля по нефрологии во всех базовых госпиталях.
Список литературы по патанатомии
1. Нефрология (руководство для врачей). В 2 томах / Под ред. И.Е. Тареевой. М., Медицина,2010.
2. Тареева И.Е., Шилов Е.М. Современные представления о гломерулонефрите. Рус.мед.журн., 1997; 5 (23): 1516-20.
3. Шилов Е.М., Краснова Т.Н. Иммунодепрессивная терапия гломерулонефрита. Там же: 1521-5.
4. Тареева И.Е., Шилов Е.М., Краснова Т.Н. Лечение гломерулонефритов. М., 1990.
5. Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. М., 1992.
6. Научно-практический журнал «Нефрология» - 1999 г. - №4; 2005 г. - №1, №2; 2006 г. - №1, №3; 2007 г. - №2; 2008 г. - №2.
7. Научно-практический журнал «Врач» 2005 г. - №5.
8. Серов В.В., Яртин Н.Е., Пауков В.С. Патологическая анатомия. Атлас. - М.: Медицина, 1986 г.
9. Патологическая анатомия. Курс лекций. Учебное пособие / Под ред. В.С.Серова, Н.А.Пальцева. - М.: Медицина, 1998 г.
10. Пальцев М.А., Пономарев А.Б., Берестова А.В. Атлас по патологической анатомии. - М.: Медицина, 2008 г.
11. Серов В.В., Пальцев М.А., Ранзен Т.Н. Руководство к практическим занятиям по патологической анатомии. - М.: Медицина, 2005 г.
12. Пальцев М.А., Аличков Н.М., Рубакова М.Г. Руководство к практическим занятиям по пат.анатомии. - М.: Медицина, 2007 г.
13. Саркисов Д.С., Пальцев М.А., Хитров Н.К. Общая патология человека. М.: Медицина, 2010 г.
14. Пальцев М.А., Аличков Н.М. Патологическая анатомия. Учебник в 2-х томах для студентов медицинских вузов. М.: Медицина, 2006 г.
15. Саркисов Д.С. Очерки истории общей патологии. - Изд.2-е. - М.: Медицина, 2009 г.
16. Руководство по нефрологии. Пер. с англ./ Под ред. Дж.А. Витворт, Дж.Р. Лоренса. - М.: Медицина, 2005 г.