Гипертоническая болезнь II стадии и ожирение I степени - История болезни

Anamnesis morbi: Пациентка считает себя больной в течение 4 лет (max АД 180/100), к врачу не обращалась, принимала эгилок. Кости: жалоб на боли нет; деформации, искривления костей, утолщения концевых фаланг пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек», болезненности при поколачивании нет. Суставы: жалоб на боли, скованность в суставах нет; деформации, припухлости, болезненности суставов не обнаружены. Жалобы: на боли в грудной клетке, одышку, удушье, кашель, кровохарканье отсутствуют. Жалобы: на повышенное АД, жалобы на одышку, сердцебиение, перебои, боли в области верхушки сердца и за грудиной отсутствуют.

План обследования: Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Биохимическое исследование крови

ЭКГ

Эхо-КГ

Рентгенография органов грудной полости

УЗИ органов брюшной полости и почек

Исследование глазного дна - консультация окулиста

Общий анализ крови показатель результат норма

WBC LYM CP MID GRN RBC MGB MCV MCH MCHC RDW PLT MPV СОЭ П С Л 5.0 1.5 1.5 0.6 2.9 5.6 167 389 30 92 348 16 216 9.0 4 71 2.0 4.8-8.8 1.2-3.4 0.85-1.5 0.1-0.6 1.4-6.5 4.2-6.1 120-180 370-520 27-31 81-99 330-370 11.5-27 130-400 7.4-10.4 1-6 47-72 1.2-3.0

Общий анализ мочи: показатели результат

Прозрачность Относительная плотность цвет глюкоза кетоновые тела биллирубин РН Слизь Белок Уробилиноген Нитраты Эритроциты лейкоциты прозрачная 1019 Соломенно желтый нет Отриц. нет 6.2 умеренно нет 3/2 umd/n - 8 в п/з

Б/х анализ крови показатели значения норма

Общий белок Мочевина Холестерин Общий билируб. Прямой билируб. Креатинин Амилаза АЛТ АСТ Щелочная фосфотаза 8.0 7.4 5.5 13.0 3.0 89 93 35 25 196 6.7-8.7 г/дл 1.7-8.3 ммоль/л 3.6-5.3 ммоль/л 5-20 мкмоль/л 0-4 мкмоль/л 44-115 мкмоль/л 0-220 Ед/л -40 Ед/л -38 Ед/л 64-306 Ед/л

ЭКГ

Ритм правильный, ЧСС 82 уд./мин

Горизонтальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия миокарда левого желудочка

Эхокардиография

Аорта 3,0(норма 2.0-3.7см)

Левое предсердие 3.6(2.4см)

Полость левого желудочка: КДР 3.5(норма 4-5.5.5)

КСР 2.3(норма 2.5-3.8)

Сократительная функция миокарда левого желудочка удовлетворительна.

ФВ 65% (норма >60%)

Нарушение локальной сократимости нет.

Систолическая функция миокарда левого желудочка нарушена I тип.

Межжелудочковая перегородка 1,27 (норма 0,7-1,1см)

Задняя стенка левого желудочка 1,2 (норма 0,7-1,1см)

Амплитуда раскрытия 1,8 (норма 1,5)

Митральный клапан: противофаза есть.

Правый желудочек 2,7 (<3,0 см)

Заключение: Гипертрофия левого желудочка. Экскурсия стенок обычная. Полости не расширены. Диастолическая дисфункция - I тип. Минимальная аортальная регургитация, митральная - I ст.

Рентгенологическое исследование: Расширение тени сердца влево

Диагноз

Гипертоническая болезнь II стадии. Гипертрофия левого желудочка. Риск 3 (высокий).

Обоснование диагноза: На основании: - жалоб: на повышение артериального давления до 180/100 мм. Рт. Ст., общую слабость, головную боль, тошноту, рвоту, не приносящую облегчения;

- анамнеза заболевания: повышение АД в течение 4 лет

- Объективного исследования: пальпации (верхушечный толчок смещен влево), перкуссии (левая граница относительной сердечной тупости - по среднеключичной линии), аускультации (акцент II тона над аортой)

- данных дополнительных методов исследования: ЭКГ (увеличенный R V1-V6),Эхо-КГ (МЖП-1.27, ЗСЛЖ- 1.2), рентгенологического исследования (расширение тени сердца влево) можно поставить диагноз: ГБ II стадии, риск 3

Обоснование риска: - пол (женский), возраст (66 лет)

- повышение АД (180/100)

- ожирение I степени

- низкая физическая активность

- поражение органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка). Риск 3 (высокий).

Окончательный диагноз: ГБ II стадии, риск 3. Ожирение I степени.

План лечения

I. Немедикаментозное: - ограничение приема поваренной соли до 5 г/сут, животных жиров;

- увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах;

- увеличение повседневной физической активности. Аэробные дозированные физические нагрузки 30-40 минут 4 раза в неделю.

II. Медикаментозное: 1. Ингибиторы АПФ обладают сосудорасширяющим, диуретическим и натрийуретическим эффектом. Препараты - эналоприл, лизиноприл, фазиноприл.

2. ?-адреноблокаторы.

Снижают силу и частоту сердечных сокращений.

Неселективные - пропранолол, надолол.

Селективные( более предпочтительно) - метопролол, атенолол, небиволол.

3. Антагонисты кальция (дигидропиридиновые и недигидропиридиновые).

Недигидропиридиновые (верапамил и дилтиазем) снижают потребность миокарда в кислороде, уменьшают сердечный выброс и расширяют коронарные сосуды. Дигидропиридиновые расширяют коронарные сосуды и увеличивают доставку кислорода к миокарду.

4. Тиазидные диуретики уменьшают ОЦК, усиливают диуретический эффект ИАПФ. Препарат гидрохлортиазид.

Дневник гипертоническая болезнь ожирение

01.02.2011

Жалобы на общую слабость, головную боль, тошноту, рвоту без облегчения. Аппетит хороший. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18 раз/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Акцент II тона над аортой. ЧСС - 82/мин, АД - 180/100 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформленный. Мочеиспускание в норме. Отеков нет.

Температура тела - 37,00С.

06.02.2011.

Жалоб на общую слабость, головную боль, тошноту, рвоту нет. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Аппетит хороший. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18 раз/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС - 79/мин, АД - 150/100 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформленный. Отеков нет. Мочеиспускание в норме.

Температура тела - 36,60С.

По данным осмотра пациентки очевидна положительная динамика лечения.

Размещено на .ru