Гепатогенні ерозивно-виразкові ураження шлунка: клініко-біохімічне, імунологічне та мікробіологічне обґрунтування лікування - Автореферат

З того часу опубліковано результати небагатьох досліджень про гепатогенну гастропатію та ерозивно-виразкові ураження шлунка (ЕВУШ) у хворих на ЦП (С.С. У 70,0% хворих на ЦП розвивається ерозивне ураження СО шлунка та ДПК (М.А. Вони розвиваються у 3,5-24,0% хворих ЦП і є другою по частоті причиною кровотеч, після кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу (ВРВС), у таких пацієнтів (А.В. У літературі наявні лише поодинокі джерела, які досить неоднозначно висвітлюють роль Helicobacter pylori (Нр) у розвитку ерозивно-виразкових процесів у хворих на ЦП. Отже, вивчення ролі інфікування Нр при ГВ та ГЕГ залишається не до кінця вирішеним питанням, оскільки цим хворим не завжди вдається провести інвазивні методи виявлення інфекції через високий ризик розвитку кровотеч (Ю.М.Залежно від призначених лікувальних комплексів усіх хворих I та II груп розподілили на підгрупи: 1.1 підгрупу, в яку ввійшло 36 пацієнтів з ЕВУШ (17 хворих з ГВ та 19 хворих з ГЕГ) на фоні алкогольного ЦП, які отримували АГТ на фоні базисного лікування з включенням урсохолу та препарату лактулози - дуфалаку. 1.2 підгрупу склало також 36 пацієнтів з ЕВУШ (16 хворих з ГВ та 20 хворих з ГЕГ) на фоні алкогольного ЦП, які отримували АГТ на фоні базисного лікування. 2.1 підгрупу, в яку ввійшло 24 пацієнти з ЕВУШ (10 хворих з ГВ та 14 хворих з ГЕГ) на фоні ХАГ, які отримували АГТ на фоні базисного лікування з включенням препаратів УДХК та лактулози. 2.2 підгрупу склало теж 24 пацієнти з ЕВУШ (10 хворих з ГВ та 14 хворих з ГЕГ) на фоні ХАГ, які отримували АГТ на фоні базисного лікування. За даними ФЕГДС у обстежених хворих з гепатогенними ЕВУШ простежуються наступні особливості: у 66,67±5,56% хворих I групи і у 60,42±7,06% хворих II групи виявляли мозаїчний малюнок СОШ; у переважної більшості, зокрема, 61,11±5,75% хворих на ЦП виявили варикозно розширені вени стравоходу (ВРВС) II ступеню; 18,06±4,53% хворих I групи мали I ступінь ВРВС і тільки незначна кількість (8,33±3,26%) хворих I групи мала III ступінь ВРВС.У дисертації наведено теоретичне узагальнення результатів вирішення наукового завдання - вивчення клініко-біохімічних, імунологічних за показниками цитокінів, мікробіологічних за станом мікробіоценозу, ендоскопічних і морфологічних особливостей гепатогенних ерозивно-виразкових уражень шлунка в динаміці лікування. Клінічна особливість ГВ та ГЕГ полягає у слабкій вираженості її симптомів: біль в епігастрію виявлено у 11,11±3,70% хворих на ЦП та у 14,58±5,09% хворих на ХАГ, печію - відповідно у 4,17±2,36% та 10,42±4,41%, блювання - у 6,94±2,99% і 6,25±3,49% хворих. У хворих з ГВ на фоні ЦП спостерігалися достовірно вищі рівні IL-1? - 47,63±3,71 пг/мл (р<0,001) та IL-2 - 240,37±34,85 пг/мл (р<0,001) порівняно з такими при ВХШ, що вказує на важливість стану цитокінової ланки імунітету як складової патогенезу ГВ та ГЕГ. Середнє значення КУФ у хворих на ГВ та ГЕГ на фоні ЦП складає 3,17±0,19, на фоні ХАГ - 2,24±0,15, тоді як у хворих з ВХШ - 1,33±0,08, що дало підставу виключити КУФ шлунка з переліку патогенетично провідних чинників ГВ та ГЕГ. Отримані результати про високу поширеність дисбіозу II ст. у хворих на гепатогенні ЕВУШ на фоні ЦП та ХАГ (відповідно 78,79±7,23% та 80,0±9,18% хворих), а характер мікробіотичних змін підтверджує необхідність їх корекції з включенням пребіотика уже на стадії ХАГ для оптимізації лікування.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення результатів вирішення наукового завдання - вивчення клініко-біохімічних, імунологічних за показниками цитокінів, мікробіологічних за станом мікробіоценозу, ендоскопічних і морфологічних особливостей гепатогенних ерозивно-виразкових уражень шлунка в динаміці лікування. Для оптимізації ефективності лікування гепатогенних виразок та ерозивної гастропатії розроблено та впроваджено щадну науково обґрунтовану схему лікування.

1. Клінічна особливість ГВ та ГЕГ полягає у слабкій вираженості її симптомів: біль в епігастрію виявлено у 11,11±3,70% хворих на ЦП та у 14,58±5,09% хворих на ХАГ, печію - відповідно у 4,17±2,36% та 10,42±4,41%, блювання - у 6,94±2,99% і 6,25±3,49% хворих. Значно краще виражена симптоматика патології печінки: біль у правому підреберї у 65,27±5,61% хворих на ЦП та у 58,33±7,12% - на ХАГ, синдром холестазу, порушення портального кровообігу, ендоскопічно - мозаїчний малюнок СОШ (у 66,67±5,56% та 60,42±7,06%), морфологічно - зміни мікроциркуляторного русла (100,0%): капіляри з набряклим ендотелієм, вираженою гіперемією, еритроцитарним стазом; ендоваскуліт та атрофія СОШ - відповідно у 50,00±10,66% та у 40,91±10,48% випадків.

2. У хворих на гепатогенні ЕВУШ виявлено зміни цитокінового профілю: значне достовірне зростання прозапальних (IL-1?, IL-2, IL-8, та ФНП-?) та протизапального IL-4. У хворих з ГВ на фоні ЦП спостерігалися достовірно вищі рівні IL-1? - 47,63±3,71 пг/мл (р<0,001) та IL-2 - 240,37±34,85 пг/мл (р<0,001) порівняно з такими при ВХШ, що вказує на важливість стану цитокінової ланки імунітету як складової патогенезу ГВ та ГЕГ.

3. У 87,59±2,83% хворих ГВ та ГЕГ виявлено Нр-інфекцію, при цьому вираженість інфікування Нр зростає залежно від стадії алкогольної хвороби печінки і при ЦП наближається до сильного інфікування (р<0,05), як при ВХШ, що потребує щадної оптимізованої АГТ.

4. Для хворих на ГВ та ГЕГ характерно зниження КУФ шлунка на фоні ЦП: у 30,56±5,43% пацієнтів - це виражена гіпоацидність, у 20,83±4,79% хворих - помірна гіпоацидність. При ЕВУШ на фоні ХАГ переважає нормоацидність - у 45,83±7,19% хворих. Середнє значення КУФ у хворих на ГВ та ГЕГ на фоні ЦП складає 3,17±0,19, на фоні ХАГ - 2,24±0,15, тоді як у хворих з ВХШ - 1,33±0,08, що дало підставу виключити КУФ шлунка з переліку патогенетично провідних чинників ГВ та ГЕГ.

5. Стан мікробіоценозу товстої кишки не має достовірної різниці кількісних і якісних змін мікрофлори у хворих з ЕВУШ при ЦП і ХАГ. Отримані результати про високу поширеність дисбіозу II ст. у хворих на гепатогенні ЕВУШ на фоні ЦП та ХАГ (відповідно 78,79±7,23% та 80,0±9,18% хворих), а характер мікробіотичних змін підтверджує необхідність їх корекції з включенням пребіотика уже на стадії ХАГ для оптимізації лікування.

6. Для покращення ефективності лікування Нр-асоційованої ГВ і ГЕГ запропоновано оптимізовану схему лікування, що включає щадну АГТ протягом 7 днів (пантопразол, амоксицилін, кларитроміцин) на фоні стандартного базисного лікування ХДЗП та додатково включає препарат УДХК та пребіотик на протязі щонайменше 5-6 тижнів. В результаті досягнуто достовірне покращення: клініко-біохімічних показників, зниження рівнів IL-1, IL-2, IL-8 і нормалізацію ФНП-? та IL-4; усунення дисбіозу II ст. і достовірне зменшення випадків дисбіозу I ст.; високу ступінь ерадикації Нр у 94,44±3,82% хворих з ЕВУШ при ЦП і у 95,83±4,08% хворих при ХАГ.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Враховуючи, що клінічна картина ГВ та ГЕГ є стертою, але вона зустрічається серед хворих на ЦП відповідно у 45,83±5,87% та у 54,17±5,87%, серед хворих на ХАГ у 41,67±7,12% та у 58,33±7,12%, є необхідність включення їх ендоскопічного виявлення в діагностичний алгоритм при ХДЗП .

2. У хворих з ГВ та ГЕГ необхідно рекомендувати внести в перелік досліджень: ідентифікацію H.pylori неінвазивними методами, визначення стану мікробіоценозу товстої кишки та визначення КУФ шлунка, рівні порушень яких є важливими для призначення адекватного лікування.

3. Хворим з гепатогенними ЕВУШ рекомендується проводити розроблену оптимізовану схему терапії, що включає щадну АГТ протягом 7 днів з використанням ІПП - пантопразолу, амоксициліну, кларитроміцину на фоні базисного лікування ЦП чи ХАГ з включенням на протязі 5-6 тижнів препарату УДХК по 500 мг на добу та лактулози по 10 мл 2-3 рази на добу.

1. Архій Е.Й., Русин В.І., Сірчак Є.С., Москаль О.М. Дослідження кислотоутворюючої функції шлунка у хворих на цироз печінки із гастропатією // Гастроентерологія. - Дніпропетровськ, 2006. - Вип. 37. - С. 163-167. Дисертантка проводила визначення кислотоутворюючої функції шлунка, аналіз отриманих результатів, підготовку статті до друку.

2. Архій Е.Й., Горленко О.М., Москаль О.М., Брич Н.І., Коваль В.Ю., Сірчак Є.С., Очеретна М.М. Основні напрямки впливу урсохолу на біохімічні показники при хронічній патології печінки, ускладненій гепатогенною виразкою // Гастроентерологія. - Дніпропетровськ, 2007. - Вип. 39. - С. 304-310. Дисертантка проводила літературний аналіз по темі публікації, клініко-лабораторне обстеження хворих, аналіз отриманих результатів та підготовку статті до друку.

3. Архій Е.Й., Москаль О.М., Коцюбняк Л.А., Семенова Г.М., Дербак М.А. Мікробіоценоз кишки при гепатогенній виразці та можливості його медикаментозної корекції дуфалаком // Науковий вісник Ужгородського університету, серія “Медицина”. - 2007. - Вип. 31. - С. 3-5. Дисертантка проводила підбір літератури по темі публікації, здійснювала забір зразків фекалій для виявлення дисбіозу товстої кишки, виявлення інфікованості Hp, проводила клінічне обстеження та лікування хворих, сформулювала висновки, оформила публікацію.

4. Москаль О.М. Застосування урсохолу при гепатогенній виразці шлунка та портальній гастропатії // Науковий вісник Ужгородського університету, серія “Медицина”. - 2007. - Вип. 31. - С. 30-32.

5. Москаль О.М. Ефективність альтернативної схеми лікування гелікобактерасоційованих гепатогенних виразок та ерозій шлунка за показниками мікробіоценозу товстої кишки та цитокінового профілю // Проблеми військової охорони здоровя: зб. наук. праць (присвячений 15-ти річчю Української військово-медичної академії та кафедри військової терапії). - Київ, 2008. - Вип. 23. - С. 222-229

6. Москаль О.М. Стан цитокінової ланки імунітету при гепатогенних виразках та можливості її корекції // Гастроентерологія. - Дніпропетровськ, 2008. - Вип. 41. - С. 82-87.

7. Москаль О.Н., Архий Э.И., Паш О.М., Семенова Г.М., Дербак М.А., Коцюбняк Л.А. Способы коррекции кишечного дисбиоза при гепатогенной язве // Проблемы гастроэнтерологии. Матер. науч.-практ. конф. “Современная стратегия диагностики и терапии в гастроэнтерологии” 24-25 декабря 2007 г. - Душанбе-Москва, 2007. - № 4. - С. 50-52. Дисертантка проводила забір зразків фекалій для виявлення змін у стані мікробіоценозу товстої кишки, визначення Hp у обстежених хворих, статистичну характеристику ефективності лікування, оформила текст статті.

8. Архій Е.Й., Сірчак Є.С., Москаль О.М. Визначення шлункової секреції за допомогою експрес РН-метрії у хворих на цироз печінки із гастропатією асоційованою із Helicobacter pylori // Науковий вісник Вінницького національного медичного університету. - 2006. - №10 (1) - С. 145. Дисертантка проводила експрес РН-метрію для визначення стану кислотоутворюючої функції шлунка у хворих на ЦП, статистично обробила отриманий матеріал, оформила текст до друку.

9. Архий Э.И., Москаль О.Н. Особенности диагностики и течения гепатогенной язвы // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2006. - № 1-2. - С. М8. Дисертантка проводила літературний огляд і аналіз по темі публікації, клінічні спостереження, статистичну обробку отриманого клінічного матеріалу, підготовку тез до друку.

10. Архий Э.И., Москаль О.Н., Горленко О.М. Препарат УДХК - урсохол и возможности его применения при хронической патологии печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2007. - Т. 17, № 1, прил. № 29. - С. 6, №8. Дисертантка проводила клініко-лабораторне обстеження хворих, статистичну обробку матеріалу та оформила текст публікації.

11. Архий Э.И., Москаль О.Н., Горленко О.М., Брич Н.И., Паш О.М., Ришко Я.Ф., Резник Е.И. Кишечный дисбиоз при гепатогенной язве и способы его коррекции // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - Т. 18, № 1, прил. № 31. - С. 8, №14. Дисертантка проводила клінічне обстеження хворих, забір фекалій для виявлення дисбіозу товстої кишки, підібрала лікування, статистично обробила отриманий результат ефективності лікування, сформулювала висновки, підготувала тези до публікації.