Генитальный эндометриоз: влияние гормональных, иммунологических и генетических факторов на развитие, особенности течения и выбор терапии - Автореферат

Эндометриоз является хроническим, прогрессирующим и рецидивирующим заболеванием, поражающим 12-60% женщин репродуктивного возраста, которое характеризуется эктопическим разрастанием эндометрия [Айламазян Э.К., 1997; Баскаков В.П., 2002; Адамян Л.В., 2006]. Существуют данные о возникновении рецидива эндометриоза на фоне монотерапии эстрогенами, а также о возможности его возникновения в постменопаузе de novo [Taylor Известно, что развитие различных форм эндометриоза происходит на фоне нарушений функционирования “гипоталамо-гипофизарно-яичниковой” системы [Абашова Е.И., 1999; Адамян Л.В., 2006]. Предполагается, что у здоровых женщин клетки эндометрия не выживают при их эктопической локализации вследствие процесса запрограммированной гибели клеток и влияния микроокружения. В.П.Баскакова, Санкт-Петербург, 2002; на VIII Всероссийском научном Форуме «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» «Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии», 2004; на Первом международном конгрессе по репродуктивной медицине, Москва, 2006; на научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии у взрослых и детей», Санкт-Петербург, 2006; на городских конференциях для врачей 2001-2009; на IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя», Москва, 2007; на ежегодных конференциях, посвященных «Актуальным вопросам гинекологической эндокринологии» для врачей Северо-Западного федерального округа, Санкт-Петербург, 2006, 2007, 2008, 2009; на Балтийском Форуме по современной эндокринологии, Санкт-Петербург, 2008; на 2-м региональном научном форуме «Мать и дитя», Сочи, 2008; на 3-й Межрегиональной научно-практической конференции «Доброкачественные новообразования и инфекции в урологии и гинекологии», Санкт-Петербург, 2008; на XIII Всероссийском научном Форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», 2009.Отмечена высокая частота соматической патологии у девушек с эндометриозом: заболевания ЖКТ наблюдались у 53,6±9,4%, хронические заболевания ЛОР-органов - у 42,9±9,4%, у 35,7±9,1% девушек - частые ОРВИ в анамнезе, у 39,3±9,2% - отягощенный аллергологический анамнез, что может свидетельствовать о дефектах иммунной системы у данной группы больных. Согласно классификации R-AFS, 1 степень НГЭ была установлена у подавляющего большинства подростков (57,1±9,4%), II степень - у 17,9±7,2%, III степень - у 3,6±5,9%, IV степень зафиксирована у 21,4±7,8% девушек. Отмечено достоверное повышение уровня эстрадиола у подростков с эндометриозом в фолликулярную фазу менструального цикла по сравнению со здоровыми девушками (278,4±29,3 пмоль/л и 186,3±24,6 пмоль/л соответственно, р<0,01), у женщин репродуктивного возраста (у больных НГЭ 522,7±41,8 пмоль/л и 396,1±44,2 пмоль/л в контроле, р<0,01), у женщин с НГЭ с регулярным менструальным циклом в пременопаузальном периоде (509,6±41,3 пмоль/л и 416,7±39,6 пмоль/л соответственно, р<0,01). Отмечено достоверное повышение уровня пролактина у больных НГЭ в репродуктивном периоде (594,2±63,1 ММЕ/л) по сравнению с контролем (367,5±48,6 ММЕ/л, р<0,01), а также у женщин с НГЭ в пременопаузальном периоде (644,3±62,4 ММЕ/л и 465,5±48,6 ММЕ/л соответственно, р<0,01). В ПЖ больных НГЭ отмечено достоверное повышение содержания цитокинов по сравнению с контрольной группой: содержание IL-1? повышено в 3,5 раза, TNFA в 7,5 раз, IL-2 в 1,4 раза, IL-4 в 2,7 раза, IL-6 в 10,7 раза, IL-8 в 2,5 раза и IL-10 в 7,3 раза соответственно (табл.2).Среди девочек-подростков в возрасте от 15 до 17 лет лапароскопическим методом наружный генитальный эндометриоз выявляется в 3,1% случаев, из них у 78,6% больных лапароскопия выполняется в экстренном порядке. При физиологически протекающей беременности уровень IL-4 повышен в 1,8 раза, IL-10 в 1,3 раза по сравнению с больными НГЭ с угрозой прерывания беременности в первом триместре. При НГЭ содержание T-хелперов в перитонеальной жидкости снижено в 1,3 раза по сравнению со значениями контроля (23,3±2,8% и 31,2±3,1% соответственно), содержание цитотоксических T-лимфоцитов у больных эндометриозом было в 1,2 раза выше, чем у здоровых женщин (62,3±4,7% и 50,4±4,6% соответственно), значения иммунорегуляторного индекса при НГЭ в 1,7 раза ниже, чем в контроле. Системная воспалительная реакция при НГЭ характеризуется достоверным повышением содержания провоспалительных хемокинов в перитонеальной жидкости (MCP-1 в 4,3 раза по сравнению с контролем, MIG в 2,1 раза, RANTES в 2,7 раз, IL-8 в 2,5 раза), которые отражают возможность привлечения иммунокомпетентных и других клеток, определяющих воспалительную реакцию, в очаг формирования и развития гетеротопий. При наличии аллеля С гена IL4 риск развития эндометриоза возрастает в 3 раза, причем частота носительства аллеля C по гену IL4 достоверно выше у больных НГЭ тяжелой степени.

Клиническая характеристика больных НГЭ в различных возрастных группах

Средний возраст подростков составил 16,2±1,2 лет и варьировал от 15 до 17 лет: 21,4% были в возрасте 15 лет, 32,1% - 16 лет, 46,4% - 17 лет. Отмечена высокая частота соматической патологии у девушек с эндометриозом: заболевания ЖКТ наблюдались у 53,6±9,4%, хронические заболевания ЛОР-органов - у 42,9±9,4%, у 35,7±9,1% девушек - частые ОРВИ в анамнезе, у 39,3±9,2% - отягощенный аллергологический анамнез, что может свидетельствовать о дефектах иммунной системы у данной группы больных. Анализ менструального цикла подростков с НГЭ показал, что для 64,3±9,1% девушек характерен регулярный менструальный цикл, у 25,0±8,2% отмечена пройоменорея, относящаяся к достоверным факторам риска НГЭ. Альгоменорея наблюдалась у подавляющего большинства девушек с НГЭ (92,9±4,9%), причем выраженный болевой синдром в первые дни менструации отмечали 75% пациенток, периодически болезненные менструации - у 17,9% подростков. Диагноз НГЭ в 52,7% случаев был установлен уже через 3-4 года после менархе. Выявлены следующие особенности клинического течения НГЭ у подростков: жалобы на абдоминальный болевой синдром, не связанный с менструальным циклом предъявляли 89,3% девушек, не выявлено связи между тяжестью болевого синдрома, степенью распространенности заболевания и локализацией эндометриоидных гетеротопий. Подавляющее большинство лапароскопий (78,6±7,8%) у подростков было выполнено в экстренном порядке. Согласно классификации R-AFS, 1 степень НГЭ была установлена у подавляющего большинства подростков (57,1±9,4%), II степень - у 17,9±7,2%, III степень - у 3,6±5,9%, IV степень зафиксирована у 21,4±7,8% девушек. Преобладание у подростков НГЭ I степени предполагает, что ранняя диагностика и своевременная терапия заболевания у юных пациенток могут снизить темп дальнейшего прогрессирования процесса. В 78,6±7,8% случаев преобладали красные эндометриоидные гетеротопии, что обуславливает целесообразность и высокую эффективность применения НПВС, т.к. красные эндометриоидные гетеротопии выделяют наибольшее количество простагландинов.

О том, что эндометриоз является прогрессирующим заболеванием, свидетельствует увеличение степени распространенности НГЭ в репродуктивном возрасте, коррелирующее с увеличением возраста больных. Мажущие кровянистые выделения до и/или после менструации наблюдались у 66,3% больных с НГЭ. Отмечено достоверное возрастание болезненности и обильности менструальных выделений по мере прогрессирования заболевания, достигающие наиболее высоких значений при III степени НГЭ. 72,9% женщин с НГЭ в репродуктивном возрасте обследовались по поводу бесплодия, выявлено преобладание пациенток с первичным бесплодием по отношению к вторичному (62,3% и 37,7% соответственно). В нашей выборке наиболее характерна длительность как первичного, так и вторичного бесплодия от 4 до 6 лет, что показывает необходимость направления на лапароскопию в более ранние сроки. Наиболее часто НГЭ сочетается с воспалительными заболеваниями придатков матки (23%) и миомой матки (21%), в 19,2% - с аденомиозом, подтвержденным на основании гистероскопии. Для подавляющего большинства женщин с НГЭ, страдающих бесплодием, характерным является двухсторонняя проходимость маточных труб (от 88,8±2,6% до 95,2±0,9% в зависимости от степени распространенности эндометриоза). Отмечено, что климактерический синдром тяжелой и средней степени выраженности достоверно чаще встречается в группе больных НГЭ в пременопаузе (15,7±2,8% и 49,7±3,9%) по сравнению с пациентками без НГЭ (8,4±2,4% и 35,9±4,2% соответственно, р<0,05).

Результаты гормонального обследования

Отмечено достоверное повышение уровня эстрадиола у подростков с эндометриозом в фолликулярную фазу менструального цикла по сравнению со здоровыми девушками (278,4±29,3 пмоль/л и 186,3±24,6 пмоль/л соответственно, р<0,01), у женщин репродуктивного возраста (у больных НГЭ 522,7±41,8 пмоль/л и 396,1±44,2 пмоль/л в контроле, р<0,01), у женщин с НГЭ с регулярным менструальным циклом в пременопаузальном периоде (509,6±41,3 пмоль/л и 416,7±39,6 пмоль/л соответственно, р<0,01). Недостаточность яичников отмечалась у подавляющего числа подростков (88,9%), из них у 61,1±11,4% девушек выявлена ановуляция, у 27,8±10,6% девушек - лютеиновая недостаточность. Полноценный овуляторный менструальный цикл отмечен лишь у 11,1±7,4% подростков с НГЭ. У женщин репродуктивного возраста в 50,4% случаев отмечается нормогонадотропная овариальная недостаточность (из них у 78,8% проявляющаяся недостаточностью лютеиновой фазы, у 21,2% - ановуляцией), у 49,6% женщин наблюдается полноценный овуляторный менструальный цикл. Полученные результаты свидетельствуют о несомненном участии половых стероидов в развитии НГЭ и важности гормональной коррекции этих нарушений. Отмечено достоверное повышение уровня пролактина у больных НГЭ в репродуктивном периоде (594,2±63,1 ММЕ/л) по сравнению с контролем (367,5±48,6 ММЕ/л, р<0,01), а также у женщин с НГЭ в пременопаузальном периоде (644,3±62,4 ММЕ/л и 465,5±48,6 ММЕ/л соответственно, р<0,01).

Таблица 1 Содержание прогестерона и эстрадиола в перитонеальной жидкости больных НГЭ женщин контрольной группы с 19 по 22 день менструального цикла

Группы Материал Эстрадиол (пмоль/л), M±m Прогестерон (нмоль/л), M±m

Больные НГЭ с овуляторным циклом (n=12) Перитонеальная жидкость 4230,4±302,5** 179,6±23,1••

Периферическая кровь 588,7±46,7* 45,3±3,4••

Больные НГЭ с недостаточностью яичников (n=15) Перитонеальная жидкость 2764,2±258,4*** 102,9±18,4***

Периферическая кровь 468,2±39,6 13,2±5,6***

Контрольная группа (n=9) Перитонеальная жидкость 1280,8±69,4 195,2±14,9

Периферическая кровь 524,2±42,4 54,6±3,8

* р< 0,05 по сравнению с показателями больных НГЭ с недостаточностью яичников; ** р< 0,01 по сравнению с показателями больных НГЭ с недостаточность яичников и контрольной группы;

*** р< 0,01 по сравнению со значениями контрольной группы;

•• р< 0,01 по сравнению с показателями больных НГЭ с недостаточностью яичников

Значительный интерес представляет изучение уровней прогестерона и эстрадиола в перитонеальной жидкости (ПЖ) больных НГЭ и их сравнение с показателями периферической крови (табл.1).

При анализе уровня эстрадиола в ПЖ больных НГЭ как с овуляторным менструальным циклом, так и с недостаточностью яичников в лютеиновую фазу менструального цикла было обнаружено его достоверное и многократное повышение относительно значений контроля. Уровень прогестерона в ПЖ больных НГЭ с овуляторным циклом был сходен со значениями контроля и достоверно снижен у женщин с НГЭ с недостаточностью яичников (р<0,01). Значения эстрадиола и прогестерона в ПЖ больных НГЭ и женщин из группы контроля многократно превышали значения в ПК. Это подтверждает представление о местной гормональной регуляции пролиферативных процессов.

Изменения компонентов иммунной системы при НГЭ

Отмечены изменения антипролиферативных компонентов иммунной системы у больных НГЭ. Обнаружено достоверное снижение цитотоксической активности NK-клеток в периферической крови и перитонеальной жидкости при эндометриозе (при НГЭ 1 степени 35,1±1,2%, при II ст. - 32,4±1,3%, при III ст. - 29,3±1,2%, при IV ст. 24,3±0,9%), отрицательно коррелирующее со степенью распространенности заболевания (r =-0,46; p<0,01). При анализе показателей интерферонового (IFN) статуса у больных НГЭ обнаружено повышение уровня общего сывороточного интерферона (26,9±2,2 ME/мл) по сравнению с контрольной группой (8,3±1,7 МЕ/мл, р<0,05), отмечено достоверное снижение способности лейкоцитов ПК к продукции IFN-a/b и IFN-g, наиболее выраженное при НГЭ IV степени заболевания (способность к продукции IFN-a/b при НГЭ составила 84,2±7,8 ME/мл и 288,3±18,7 МЕ/мл в контроле, р<0,01; способность к секреции IFN-g 21,3±1,6 ME/мл и 172,6±8,6 МЕ/мл соответственно, р<0,01). У больных НГЭ в ПЖ достоверно увеличено количество перитонеальных макрофагов (1,7±0,3х109/л) по сравнению с контрольной группой (0,7±0,2х109/л, р<0,01). При НГЭ содержание T-хелперов в ПЖ достоверно снижено по сравнению со значениями контроля (23,3±2,8% и 31,2±3,1% соответственно, р<0,01), содержание цитотоксических T-лимфоцитов у больных эндометриозом достоверно выше, чем у здоровых женщин (62,3±4,7% и 50,4±4,6% соответственно, р<0,05), значения иммунорегуляторного индекса при НГЭ ниже, чем в контроле (0,37±0,07 и 0,62±0,11 соответственно, р<0,01).

В ПЖ больных НГЭ отмечено достоверное повышение содержания цитокинов по сравнению с контрольной группой: содержание IL-1? повышено в 3,5 раза, TNFA в 7,5 раз, IL-2 в 1,4 раза, IL-4 в 2,7 раза, IL-6 в 10,7 раза, IL-8 в 2,5 раза и IL-10 в 7,3 раза соответственно (табл.2). У больных НГЭ в ПЖ обнаружена взаимосвязь между содержанием IFN-? и TNF- ? (коэффициент корреляции 0,89), между уровнем IFN-? и IL-2 (коэффициент корреляции 0,87; p<0,01), между IFN-? и IL-4 (коэффициент корреляции 0,91; p<0,01). При НГЭ отмечено достоверное повышение в ПЖ и ПК содержание IL-4, IL-6, IL-10 по сравнению с контролем и группой сравнения (женщины без эндометриоза с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза в стадии ремиссии), особенно выраженное при рецидивах заболевания и сочетании НГЭ с аденомиозом (р<0,01). Средняя интенсивность флуоресценции (СИФ) IL-10 при сочетании НГЭ с аденомиозом составила 16,27±0,53 и 6,81±0,34 в группе контроля, СИФ IL-6 41,80±1,83 и 20,54±1,02 соответственно, СИФ IL-4 9,63±0,35 и 5,02±0,34 соответственно, р<0,01).

Таблица 2

Уровень цитокинов у больных НГЭ и в контрольной группе, определяемых в перитонеальной жидкости

Группы Цитокины,M±m Больные НГЭ (т=173) Контрольная группа (n=31)

IL-1?, пкг/мл 349,7±39,7** 99,6±17,5

TNF-?, пкг/мл 85,3±11,2* 11,4±2,9

IL-2, пкг/мл 13,4 ±1,7*** 9,7 ±0,9

IL-6, пкг/мл, 532,4±109,4** 49,5±9,4

IL-8, пкг/мл 214,5±17,6* 87,3±10,4

IL-4, пкг/мл 31,8±6,7** 11,6±1,2

IL-10, пкг/мл 463,2±98,8 63,7±11,4

*р<0,0001, **р<0,01, ***р<0,05 по сравнению с контрольной группой.

Наиболее высокие значения цитокинов в супернатантах, полученных при культивировании эндометриоидных имплантов и эутопического эндометрия, коррелирующие с возрастанием степени распространенности заболевания, были определены для IL-6 и IL-8 (табл.3,4).

Таблица 3

Показатели секреции интерлейкинов эндометриоидными гетеротопиями в зависимости от степени распространенности заболевания

Цитокины, пкг/мг ткани НГЭ I-II степени (n=54) M±m НГЭ III-IV степени (n=36) M±m

IL-1? 2,3±1,2** 7,8±1,9

IL-2 1,9±0,9** 9,3±1,3

IL-8 441,3±64,8* 2356,2±177,6

TNF-? 2,1±0,6 2,8±0,8

IL-6 189,3±19,7** 834,2±108,4

* p<0,001, ** p<0,01 различия между группами больных НГЭ.

Таблица 4

Уровень секреции интерлейкинов тканью эутопического эндометрия у больных НГЭ и в контрольной группе

Цитокины, пкг/мг ткани НГЭ I-II степени n=54 (M±m) НГЭ III-IV степени n=36 (M±m) Контроль n=29 (M±m)

IL-1? 3,9±0,8** 6,4±1,1* 2,9±0,7

IL-2 5,5±2,1** 17,4±2,9* 0,7±0,4

IL-8 1838,4±297,2** 2789±322,6* 1241,6±236,1

TNF-? 6,7±1,9 7,3±2,1 2,3±0,9

IL-6 224,8±86,5* 579,7±173,5* 168,6±47,3

* р<0,01 по сравнению с контрольной группой, ** p<0,05 различия между группами больных НГЭ.

Установлено, что ПЖ больных НГЭ обладает высокой ангиогенной активностью по сравнению с ПЖ здоровых женщин (n=13). ПЖ больных НГЭ (n=16) достоверно увеличивала процент эндотелиальных клеток (ЭК), вышедших из фазы G1\S клеточного цикла в фазу M\G2 (p<0,01), что свидетельствует об усилении их митотической активности. Отмечено достоверное повышение содержания провоспалительных хемокинов в ПЖ больных НГЭ по сравнению с контролем (MCP-1 (моноцитарный хемотаксический белок) 612,2±53,4 пкг/мл и 142,2±12,1 пкг/мл соответственно, р<0,001; MIG (g-интерферон индуцируемый монокин) 2274,1±246,3 пкг/мл и 1094,2±117,6 пкг/мл соответственно, р<0,001; RANTES (хемокин, регулирующий активацию, экспрессию и секрецию нормальных Т-клеток) 11,3±2,2 мкг/мл и 4,2±0,9 мкг/мл соответственно, р<0,01; IL-8 214,5±17,6 и 87,3±10,4 соответственно, р<0,001). В ПЖ при НГЭ обнаружено достоверное повышение уровня антиангиогенного хемокина (интерферон-индуцибельный белок) IP-10, коррелирующего с увеличением степени распространенности заболевания (7932,6±1051,8 пкг/мл при НГЭ и 3124,5±296,2 пкг/мл в контроле, р<0,01). Вероятно, антиангиогенные эффекты IP-10 и MIG являются факторами стабилизации сосудистой сети. Определено, что концентрации MIG, RANTES и IP-10 в ПЖ женщин с НГЭ достоверно выше, чем в эндометриоидных гетеротопиях (p<0,01). В ПЖ больных НГЭ повышено содержание следующих ростовых факторов: VEGF (фактор роста эндотелия сосудов) 897,3±144,11 пкг/мл и 213,9±12,7 в контроле, p<0,001; инсулиноподобного фактора роста (IGF-1) 6897,4 пкг/мл и 4537,2 пкг/мл соответственно, p<0,01; ангиогенина 24376,2±1207,1 пкг/мл и 8739,8±658,9 пкг/мл соответственно, p<0,001. Отмечено достоверное повышение уровня ангиогенина (30196,2±1874,6 пкг/мл) и VEGF (1713,5±286,3 пкг/мл) в супернатантах эндометриоидных гетеротопий по сравнению со значениями в ПЖ (р<0,001). Иммуногистохимический анализ экспрессии VEGF и BFGF (основной фактор роста фибробластов) в 37 «красных» очагах эндометриоза показал, что указанные факторы экспрессируются неодинаково. Процент площади, занимаемой VEGF-позитивными клетками в ткани гетеротопии (7,9±0,35) в 2 раза превышает таковой в сравнении с BFGF-позитивными клетками (4,38±0,5, p<0,01). При этом VEGF в ткани гетеротопий располагался диффузно и фиксировался в клетках эндотелия сосудов, железистого эпителия, плоского эпителия брюшины, а так же в мононуклеарных лимфоцитах и макрофагах. Характер расположения BFGF был более локальным и определялись точечные реакции в эндотелии сосудов, макрофагах и фибробластах.

Особый интерес представляют результаты обследования беременных с НГЭ. Привычное невынашивание беременности отмечено у 23,6% женщин с эндометриозом. На основании результатов лапароскопического обследования и гистологического подтверждения НГЭ I степени был диагностирован у 40,5% женщин с привычным невынашиванием беременности, НГЭ II степени - у 42,9%, НГЭ III степени - у 5,9% больных, НГЭ IV степени - у 10,7% пациенток с НГЭ. У 22,6% больных с привычным невынашиванием беременности НГЭ сочетался с аденомиозом. Прерывание в 1-ом триместре беременности характерно для 97,2% женщин с эндометриозом с привычным невынашиванием. У женщин с НГЭ с явлениями угрозы прерывания беременности в 1-ом триместре в ПК отмечено повышение уровня INF-? по сравнению со здоровыми беременными без угрозы прерывания беременности (11,2±0,41 пкг/мл 6,42±0,34 пкг/мл соответственно, р<0,01); TNF-? (6,38±0,34 пкг/мл и 2,45±0,28 пкг/мл соответственно, р<0,01); IL-2 (4,97±0,31 пкг/мл и 1,93±0,22 пкг/мл соответственно, р<0,01). При физиологически протекающей беременности отмечается достоверное повышение уровня IL-4 до 5,92±0,39 пкг/мл по сравнению с больными НГЭ с угрозой прерывания беременности в первом триместре (3,31±0,24 пкг/мл, р<0,01) и IL-10 (7,95±0,51пкг/мл и 6,01±0,39 пкг/мл соответственно, р<0,05).

Результаты генетического обследования больных НГЭ

Определено, что риск развития НГЭ ассоциирован с особенностями генетического полиморфизма генов фазы 2 системы детоксикации, гена ароматазы CYP 19 и генов цитокиновой сети. Согласно коэффициенту соотношения шансов (OR) низкая ферментативная активность микросомальной эпоксидгидролазы, обусловленная полиморфизмом гена MEPHX1, вдвое увеличивает риск развития НГЭ (OR =2,06; CI:95% 1.16 - 3.68). Носительство генотипа GSTT10/0 увеличивает риск развития заболевания в 2,3 раза (OR =2,34; CI:95% 1.22 - 4.48). При наличии аллеля - 590С гена IL4 риск развития НГЭ возрастает в 3 раза (OR=3,05; CI: 95% 1,05-8,83). Гомозиготность по редкому аллелю полиморфизма G1902A гена рецептора интерлейкина 4 (IL4R) увеличивает риск развития НГЭ в 16,5 раз (OR=16,51; CI: 3,57-76,41). Носительство аллеля -308A гена TNFA, в гомо- или гетерозиготном состоянии, повышает риск развития НГЭ в 7,5 раз (OR=7,48; CI: 95% 3,29-16,98). Наличие генотипа A/G по гену RANTES увеличивает риск развития эндометриоза в 2,5 раза (OR=2,47 CI:95% 1,38-4,42). Обнаружена корреляция между особенностями полиморфизма генов цитокинов и результатами иммунологических исследований данных цитокинов. Согласно коэффициенту соотношения шансов носительство сочетаных генотипов GSTM1 0/0 GSTT1 0/0, GSTT1 0/0 NAT2 S/S или MEPHX1 S GSTM1 0/0 увеличивает риск развития НГЭ (OR =4.99; CI:95% 1.81-13.76; OR =3.74; CI: 95% 1.63- 8.59; OR =2.24; CI: 95% 1.06 - 4.71 соответственно). При носительстве сочетанных генотипов GSTM1 0/0 GSTT1 0/0 NAT2 S/S, MEPHX1 S GSTT1 0/0 GSTM1 0/0, GSTT1 0/0 MEPHX1 S NAT2 S/S или GSTM1 0/0 GSTT1 0/0 MEPHX1 S NAT2 S/S риск развития эндометриоза увеличивается (OR=10.61; CI:95% 1.99 -56.61; OR=4.36; CI:95% 1.58- 17.97; OR=6.2; CI:95% 1.01 - 38.13; OR=6.2; CI:95% 1.01 - 38.13 соответственно). Носительство сочетанного генотипа GSTM1 0/0 GSTT1 0/0 и GSTT1 0/0 NAT2 S/S достоверно увеличивает риск развития более тяжелых степеней НГЭ (OR =6.8; CI:95% 2.35-19.77 и OR=4.86; CI:95% 1.73-13.64 соответственно). Частота носительства аллеля -590С по гену IL4 у больных с III-IV степенью НГЭ достоверно отличалась от контрольной группы (58,8% и 31,9% соответственно, ?2=4,23; p=0,04).

Оценка эффективности медикаментозной терапии

Результаты оценки эффективности иммуномодулирующей терапии показали, что у больных НГЭ применение индуктора интерферона акридонового ряда приводит к достоверному повышению цитотоксической активности NK-клеток (при I ст. - до 48,1 1,5%, при II ct. - до 46,3 1,4%, при III ст. - до 47,7 1,5%, при IV ct. - до 51,2 1,6% (р<0,01 для всех групп) и возрастанию способности лейкоцитов ПК к продукции IFN -a/b и IFN -g. Коэффициент стимуляции (КСТ), отражающий прирост способности лимфоидных клеток к продукции IFN, был наибольшим при НГЭ I и II ст. для IFN a/b (256,2 21,7% и 89,2 6,8% соответственно) и при III и IV ст. заболевания для ИФН-g (47,6 4,2% и 396,5 33,2% соответственно). Аналогичные изменения получены относительно применения рекомбинантного IL-2, однако, коэффициент стимуляции был наибольшим для IFN -a/b и IFN -g при распространенных формах эндометриоза (КСТ. для IFN -a/b при III ct. 26,3±3,8%, при IV ст. 52,4±1,7%; КСТ. для IFN -g при III ct. 87,4±29,1%, при IV ст. -114,8±39,4%, p<0,05).

Определено, что сочетанное применение агонистов ГНРГ с противовоспалительным иммуномодулятором из группы гидрофтолатов приводит к достоверному снижению уровня TNF-a на 11%, IL-2 на 22%, IFN-? на 18%, IL-6 на 13%, IL-4 на 18%, IL-10 на 22%. После монотерапии АГНРГ отмечено снижение уровня IL-2 на 10%, IFN-? на 6%, IL-6 на 11%, IL-4 на 3%, IL-10 на 16% и повышение уровня TNF-a на 4%.

Частота наступления беременности в течение 3-лет после проведения хирургического лечения в группе больных НГЭ, получавших АГНРГ в сочетании с индукторами интерферона или генноинженерными интерферонами, составила 70,4%, при применении АГНРГ - 63,6%, при сочетании АГНРГ с рекомбинантным IL-2 - 48,4%, в группе больных, не применявших гормональную терапию - 26,1%. Частота рецидивов НГЭ в группе больных, получивших лечение АГНРГ в сочетании с рекомбинантным IL-2, составила 30,6%, при назначении АГНРГ в сочетании с индукторами интерферона или интерферонозаместительной терапией - 43,7%, при применении АГНРГ - 56%, в группе больных, не использовавших гормональную терапию -78,3%.

Выявлена связь особенностей полиморфизма изученных генов с эффективностью и резистентностью к медикаментозной терапии. Носительство сочетанного генотипа GSTT10/0 NAT2S/S или MEPHX1S GSTM10/0 увеличивает риск неудовлетворительного эффекта от проводимой терапии (OR=3.7; CI:95% 1.22-11.15 и OR=3.14; CI:95% 1.02-9.7, соответственно). При наличии генотипа (TTTA)7(TTTA)11 CYP19 риск резистентности к медикаментозному лечению возрастает в 4 раза (OR=4,34; CI:95% 1,79- 10,55), при сочетанном генотипе GSTM1 0/0 (TTTA)7(TTTA)11 - повышается в 6,6 раз (OR=6.56; CI:95% 1.72-24.98). Определено, что генотип (TTTA)11 /(TTTA)11 CYP19 является благоприятным для эффективного медикаментозного лечения НГЭ (OR=0,21; CI:95% 0,72-0,06), также как наличие «быстрой» формы MEPHX1 (OR=0,33; CI:95% 0,87-0,13) и функционально активного генотипа по гену GSTM1( ) (OR=0,49; CI:95% 1,02-0,24).

Таким образом, представленные результаты свидетельствуют о несомненной взаимосвязи гормональных, иммунологических и генетических факторов в патогенезе генитального эндометриоза, особенностях течения заболевания и показывают, что для выбора патогенетически обоснованной терапии необходима интегральная оценка вышеперечисленных факторов. Полученные данные позволяют оптимизировать подходы к диагностике, прогнозированию и назначению рациональной, максимально индивидуализированной терапии, приводящей к значительному снижению числа рецидивов заболевания, а также реализации репродуктивных планов больных НГЭ.1. Среди девочек-подростков в возрасте от 15 до 17 лет лапароскопическим методом наружный генитальный эндометриоз выявляется в 3,1% случаев, из них у 78,6% больных лапароскопия выполняется в экстренном порядке. У девочек-подростков основными клиническими проявлениями эндометриоза являются: альгоменорея (92,9%) и абдоминальный болевой синдром, не связанный с менструальным циклом (89,3%).

2. НГЭ у 11,1% девочек-подростков выявляется на фоне полноценного овуляторного цикла, у 61,1% - имеется ановуляция, у 27,8% - лютеиновая недостаточность. При этом содержание эстрадиола в крови в фолликулярную фазу менструального цикла достоверно повышено по сравнению с его уровнем в контрольной группе.

3. У женщин репродуктивного возраста с НГЭ в 50,4% случаев отмечается нормогонадотропная овариальная недостаточность (из них у 78,8% проявляющаяся недостаточностью лютеиновой фазы, у 21,2% - ановуляцией), у 49,6% женщин наблюдается полноценный овуляторный менструальный цикл.

4. В подростковом, репродуктивном и пременопаузальном возрастах НГЭ характеризуется абсолютной и относительной гиперэстрогенемией. Содержание эстрадиола в перитонеальной жидкости больных НГЭ многократно превышает этот показатель в контрольной группе. В репродуктивном и пременопаузальном периодах наблюдается гиперпролактинемия.

5. Привычное невынашивание беременности отмечено у 23,6% женщин с НГЭ. При эндоскопическом обследовании женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе, НГЭ был основной причиной в 79,2% случаях, причем у 83,4% I-II степени распространенности. Прерывание в 1-ом триместре беременности характерно для 97,2% женщин с НГЭ с привычным невынашиванием.

6. В пременопаузальном возрасте климактерический синдром тяжелой и средней степени выраженности достоверно чаще встречается в группе больных с НГЭ (15,7% и 49,7%) по сравнению с пациентками без НГЭ (8,4% и 35,9% соответственно). Это является результатом предшествующих многочисленных оперативных вмешательств и длительной антиэстрогенной терапии.

7. У женщин с НГЭ с явлениями угрозы прерывания беременности в первом триместре в периферической крови характерно повышение уровней INF-? в 1,7 раза, TNF-? и IL-2 в 2,6 раза по сравнению со здоровыми беременными без угрозы прерывания беременности. При физиологически протекающей беременности уровень IL-4 повышен в 1,8 раза, IL-10 в 1,3 раза по сравнению с больными НГЭ с угрозой прерывания беременности в первом триместре. Это свидетельствует о преобладании иммунного ответа по Th1 типу у беременных с НГЭ по сравнению с физиологически протекающей беременностью, при которой преобладает Th2 тип иммунного ответа.

8. Изменения антипролиферативных компонентов иммунной системы при НГЭ характеризуются снижением цитотоксической активности NK-клеток в периферической крови и перитонеальной жидкости, коррелирующим со степенью распространенного заболевания, а также снижением способности лейкоцитов периферической крови к продукции IFN-a/b и IFN-g, наиболее выраженном при НГЭ IV степени заболевания (способность к продукции IFN-a/b была ниже на 71,4%, способность к секреции IFN-g - на 87,7% меньше, чем в контрольной группе).

9. У больных НГЭ в перитонеальной жидкости увеличено количество перитонеальных макрофагов в 2,4 раза по сравнению с контрольной группой, что свидетельствует об усилении воспалительной реакции. При НГЭ содержание T-хелперов в перитонеальной жидкости снижено в 1,3 раза по сравнению со значениями контроля (23,3±2,8% и 31,2±3,1% соответственно), содержание цитотоксических T-лимфоцитов у больных эндометриозом было в 1,2 раза выше, чем у здоровых женщин (62,3±4,7% и 50,4±4,6% соответственно), значения иммунорегуляторного индекса при НГЭ в 1,7 раза ниже, чем в контроле. Возрастание количества цитотоксических лимфоцитов является компенсаторной реакцией на усиление пролиферативных процессов.

10. В перитонеальной жидкости больных НГЭ содержание IL-1? в 3,5 раза выше, чем в контрольной группе, IL-2 в 1,4 раза, TNFA в 7,5 раз, IL-4 в 2,7 раза, IL-6 в 10,7 раза, IL-8 в 2,5 раза и IL-10 в 7,3 раза соответственно. Наиболее высокие значения цитокинов в супернатантах, полученных при культивировании эндометриоидных имплантов и эутопического эндометрия были получены для IL-6 и IL-8, что свидетельствует о том, что в основе генитального эндометриоза лежит воспалительная реакция. При НГЭ наблюдается иммунный ответ по Th2 типу, который характеризуется повышением в перитонеальной жидкости и периферической крови IL-4 на 60% и 84% соответственно по сравнению с контролем, IL-6 на 96% и 71%, IL-10 на 128% и 42%, особенно выраженное при рецидивах заболевания и сочетании НГЭ с аденомиозом, что свидетельствует о неэффективности воспалительной реакции при данном заболевании.

11. Системная воспалительная реакция при НГЭ характеризуется достоверным повышением содержания провоспалительных хемокинов в перитонеальной жидкости (MCP-1 в 4,3 раза по сравнению с контролем, MIG в 2,1 раза, RANTES в 2,7 раз, IL-8 в 2,5 раза), которые отражают возможность привлечения иммунокомпетентных и других клеток, определяющих воспалительную реакцию, в очаг формирования и развития гетеротопий.

12. Перитонеальная жидкость больных НГЭ обладает высоким ангиогенным потенциалом, проявляющимся в усилении пролиферативной активности эндотелиальных клеток, что может способствовать дальнейшему развитию и росту эндометриальных очагов. При НГЭ повышено содержание VEGF, IGF-1 и ангиогенина в перитонеальной жидкости и супернатантах эндометриоидных гетеротопий. Морфологический и иммуногистохимический анализ «красных» эндометриоидных гетеротопий показал преимущественное системное действии VEGF и локальное действие BFGF на процессы ангиогенеза при НГЭ. НГЭ характеризуется повышением в 2,5 раза в перитонеальной жидкости антиангиогенного хемокина IP-10, коррелирующего с увеличением степени распространенности заболевания.

13. Установлена ассоциация полиморфизма генов микросомальной эпоксидгидролазы MEPHX1 (Tyr113His, His139Arg) и GSTT1 с НГЭ. «Медленный» аллель гена MEPHX1 вдвое увеличивает вероятность генитального эндометриоза, а при генотипе GST1 0/0 риск развития НГЭ возрастает в 2,3 раза.

14. При наличии аллеля С гена IL4 риск развития эндометриоза возрастает в 3 раза, причем частота носительства аллеля C по гену IL4 достоверно выше у больных НГЭ тяжелой степени. Гомозиготность по редкому аллелю полиморфизма G1902A гена рецептора интерлейкина 4 (IL4R) увеличивает риск развития НГЭ в 16,5 раз. Носительство аллеля -308A гена TNFA, в гомо- или гетерозиготном состоянии повышает риск развития НГЭ в 7,5 раз. Наличие генотипа A/G гена RANTES (G-403A) увеличивает риск развития эндометриоза в 2,5 раза.

15. Наиболее четкая ассоциация с эндометриозом получена в отношении неблагоприятных сочетанных генотипов по генам системы детоксикации. Так, сочетание GSTM1 0/0 GSTT1 0/0 увеличивает риск развития НГЭ почти в 5, а генотип GSTM1 0/0 GSTT1 0/0 NAT2 S/S - в 10 раз. Носительство сочетанного генотипа GSTM1 0/0 GSTT1 0/0 и GSTT1 0/0 NAT2 S/S увеличивает риск развития более тяжелых степеней заболевания.

16. Наличие «функционально ослабленных» аллелей CYP19 (D аллель), «медленной» формы MEPHX1( S и VS фенотип) и гомозиготность по «нулевому» аллелю GSTM1 (0/0) предполагает неэффективность медикаментозной (гормональной) терапии. Сочетание двух «неблагоприятных» генотипов по генам системы детоксикации ксенобиотиков в геноме у пациента увеличивает риск неудовлетворительного эффекта от проводимой медикаментозной терапии. Наиболее неблагоприятным вариантом является генотип GSTM10/0 (TTTA)7(TTTA)11CYP19 при котором резистентность к медикаментозному лечению повышается почти в 7 раз. Генотип (TTTA)11 /(TTTA)11 CYP19, «быстрая форма» MEPHX1 (F фенотип), а так же « » генотип GSTM1 являются благоприятными прогностическими признаками для эффективного медикаментозного лечения НГЭ.

17. Наибольшая частота наступления беременности в течение 3-лет после проведения хирургического лечения отмечена в группе больных НГЭ, получавших АГНРГ в сочетании с индукторами интерферона или интерферонозаместительной терапией (70,4%), а также АГНРГ (63,6%). Частота рецидивов НГЭ была наименьшей в группе больных, получивших лечение АГНРГ в сочетании с рекомбинантным IL-2 (30,6%), а также АГНРГ в сочетании с индукторами интерферона или интерферонозаместительной терапией (43,7%). Для больных, не получавших гормональную терапию после хирургического лечения, характерна наименьшая частота наступления беременности (26,1%) и наибольшее число рецидивов НГЭ (78,3%).

18. После лапароскопической коагуляции очагов эндометриоза у 42,9% женщин с овариальной недостаточностью происходит восстановление овуляторного менструального цикла, однако, через 1-1,5 года без гормональной терапии у 56,3% больных НГЭ вновь отмечается овариальная недостаточность. Полученные результаты свидетельствуют о необходимом, но временном хирургическом воздействии на эндометриоидные гетеротопии и показывают целесообразность обязательного применения гормональной терапии в комплексном лечении НГЭ.

19. У больных НГЭ применение как индуктора интерферона, так и рекомбинантного IL-2 приводит к достоверному повышению цитотоксической активности NK-клеток и возрастанию способности лейкоцитов периферической крови к продукции IFN-a/b и IFN-g. При НГЭ сочетанное применение агонистов ГНРГ с противовоспалительным иммуномодулятором из группы гидрофтолатов характеризуется более выраженным снижением противовоспалительных цитокинов в периферической крови, чем монотерапия АГНРГ. На фоне назначения АГНРГ характерно снижение уровня IFN-? на 6%, IL-2 - на 10%, IL-6 - на 11% и возрастание TNF-? на 4%, при комплексном применении АГНРГ с противовоспалительным иммуномодулятором содержание IFN-? снижается на 18%, TNF -? на 14%, IL-2 на 22% и IL- 6 на 13%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие НГЭ в ювенильном возрасте определяет необходимость раннего выявления заболевания и более широкого внедрения в практику лапароскопического обследования у подростков с рецидивирующим абдоминальным болевым синдромом и отсутствием достаточного эффекта от терапии гормональными и нестероидными противовоспалительными средствами.

2. В группу, нуждающуюся в дифференциальной диагностике НГЭ с другой гинекологической патологией, целесообразно включать девушек-подростков с наличием абдоминального болевого синдрома, альгоменореей, диспареунией, жалобами со стороны желудочно-кишечного тракта, часто обращающихся за медицинской помощью и не получающих достаточного эффекта от проводимой терапии.

3. Современный подход к лечению эндометриоза в подростковом периоде должен быть комплексным - комбинация хирургического органосохраняющего лечения, направленного на максимальное удаление очагов эндометриоза, с гормональной терапией. Выбор гормональной терапии у подростков должен быть строго индивидуальным. Оптимальным в ювенильном периоде является применение низкодозированных гормональных контрацептивов, в том числе, в так называемом, «продленном режиме», позволяющим уменьшить число менструальных реакций, и выраженность болевого синдрома.

4. В связи с более высокой чувствительностью девушек к побочным эффектам гормональной терапии, подробное консультирование перед назначением терапии является необходимым и важным элементом повышения приемлемости терапии. В связи с высокой частотой отказов от продолжения приема гормональных препаратов необходимо проводить подробное консультирование с родителями, акцентируя внимание на том, что отсутствие терапии может в будущем приводить к рецидивированию заболевания и бесплодию.

5. Целесообразно проводить обследование для исключения диагноза НГЭ у пациенток с лактореей, которая не может быть объяснена предшествующей беременностью, абсолютной гиперпролактинемией или приемом препаратов, влияющих на дофамин.

6. У женщин с привычным невынашиванием беременности, особенно при прерывании беременности в первом триместре, необходимо проведение диагностической лапаро- и гистероскопии для уточнения состояния внутренних половых органов и исключения НГЭ.

7. Больные с НГЭ в анамнезе после родоразрешения нуждаются в дальнейшем проведении противорецидивной терапии, в связи с тем, что результаты лапароскопий, выполненных при беременности, и интраоперационный осмотр во время операции Кесарева сечения показывают, что беременность не сопровождается полным регрессом эндометриоидных очагов.

8. Для определения эффективности терапии целесообразно проводить определение содержания цитокинов IL-10, IL-6 и IL-4 в периферической крови больных НГЭ. На основании динамических изменений данных показателей на фоне проводимого лечения можно судить об изменениях в перитонеальной жидкости, не прибегая к инвазивному лапароскопическому вмешательству.

9. У пациенток в пери- и постменопаузе в составе ГЗТ целесообразно применять только ультранизкие дозы эстрогенов для исключения рецидива НГЭ. Больным, нуждающимся в назначении ГЗТ и радикально прооперированным (экстирпация матки с придатками) по поводу распространенного эндометриоза, в течение двух лет после операции не рекомендуется монотерапия эстрогенами, так как она может активизировать рост не удаленных эндометриоидных очагов. Таким женщинам после операции целесообразно назначать комбинированную монофазную эстроген-прогестагенную терапию в непрерывном режиме с применением максимально низких доз натуральных эстрогенов или тиболон.

10. Женщинам в пери- и постменопаузе при сочетании НГЭ с аденомиозом, в качестве ГЗТ целесообразно рекомендовать применение эстрогенов трансдермально и левоноргестрела внутриматочно. Это является эффективным и безопасным методом лечения климактерического синдрома у данной группы больных. Доза эстрогенов и режим их применения на фоне левоноргестрелвыделяющей ВМС определяются особенностями течения эндометриоза и динамикой клинических проявлений климактерического синдрома.

11. Тестирование полиморфизма генов системы детоксикации (MEPHX1, GSTM1 GSTT1, NAT2), а так же генов рецептора IL 4 (IL4R) и TNF-a в семьях высокого риска позволяет провести досимптоматическое выявление женщин с наследственной предрасположенностью к этому тяжелому заболеванию. Тестирование генов системы детоксикации MEPHX1, а так же CYP19 у больных НГЭ целесообразно для определения прогноза течения заболевания и оптимизации выбора тактики лечения.

12. Предварительное генетическое тестирование и выявление генов, ассоциированных с развитием генитального эндометриоза, являющегося одной из ведущих причин бесплодия, позволит врачу в более ранние сроки рекомендовать проведение лапароскопического обследования.

13. Результаты генетического тестирования и определение прогноза, тяжести заболевания и эффективности гормональной терапии, могут служить основанием для выбора наиболее эффективных и длительных схем гормональной терапии (например, 6 месячный курс лечения агонистами гонадотропин-рилизинг гормона на фоне иммуномодуляторов с последующей постановкой внутриматочной левоноргестрелвыделяющей системы «Мирена» (при отсутствии ближайших репродуктивных планов) или длительное назначением монофазных низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов в «продленном режиме».

14. У пациенток с выявленной предрасположенностью к развитию тяжелых форм генитального эндометриоза необходимо проводить длительную «противорецидивную» терапию генитального эндометриоза, а при подозрении на рецидив заболевания (особенно у женщин с генетическим риском низкой эффективности медикаментозной терапии) рекомендовать проведение повторной лапароскопии. После реализации репродуктивных планов пациенткам с эндометриозом, особенно женщинам с выявленной генетической предрасположенностью к развитию тяжелых форм заболевания, учитывая рецидивирующий характер данной патологии, необходимо рекомендовать использование длительного (многолетнего) курса гормональной терапии с минимальным числом менструально-подобных реакций.

15. Тестирование генетической предрасположенности к эндометриозу показано девушкам - подросткам с дисменореей, абдоминальным болевым синдромом, пациенткам с бесплодием, женщинам, имеющим анамнестические указания на наличие генитального эндометриоза у родственников 1 линии. Тестирование генетической предрасположенности к эффективности проводимого медикаментозного лечения и тяжести проявлений заболевания целесообразно рекомендовать пациенткам с выявленным эндометриозом для выбора схем терапии и их длительности.

16. У женщин с НГЭ, планирующих беременность, наиболее целесообразно после проведения лапароскопии назначение АГНРГ в сочетании с индукторами интерферона или генноинженерными интерферонами. У больных НГЭ, не планирующих беременность, в качестве иммуномодулирующей терапии целесообразно использовать рекомбинантный интерлейкин 2.

17. Женщинам с проявлениями «нейровегетативного синдрома», вызванного применением агонистов ГНРГ, целесообразно назначать комбинированные гомеопатические препараты, которые в большинстве случаев в