Критерії розмежування стадій інфекційного процесу при гострих гнійно-запальних захворюваннях нирок. Оцінка тяжкості стану хворих з позицій сучасної концепції сепсису. Ведення хворих на гострий пієлонефрит. Лікування гострих гнійних уражень нирок.
Аннотация к работе
З метою зясування причин зростання кількості гострих гнійних уражень нирок з тяжкими ускладненнями та незадовільними результатами лікування була проведена експертиза усієї первинної медичної документації (амбулаторні карти, виписки із історій хвороби, історії хвороби) з оцінкою якості спеціалізованої допомоги хворим на гострі гнійні ураження нирок на всіх етапах і рівнях її надання. Враховуючи суперечливі погляди на механізм гострих гнійних уражень нирок в залежності від існуючих передумов, етіологічних чинників та шляхів інфікування нирок, наступним етапом дослідження стало вивчення деяких аспектів етіології і патогенезу гострого обструктивного пієлонефриту (244 хворих). Для вивчення характеру морфологічних змін у нирках при окремих клініко-морфологічних формах гострого пієлонефриту використовувався матеріал, взятий під час оперативних втручань, а також шматочки нирок загиблих від гострих гнійних уражень нирок. З метою виявлення найбільш інформативних факторів та достовірних ознак розмежування стадій інфекційного запального процесу в нирках, діагностики окремих клініко-морфологічних форм гострого обструктивного пієлонефриту та оцінки тяжкості стану хворих було проведено вивчення клінічної картини захворювання, показників загального і біохімічного аналізів крові, коагулограми та електрокардіограми у 244 хворих на гострі гнійно-запальні захворювання нирок. При цьому “групу навчання” склали 244 хворих на гострі гнійно-запальні захворювання нирок та 80 хворих на серозний пієлонефрит, які лікувались в урологічному відділенні ПОКЛ впродовж 1993-97 рр., а “групу екзамену” - 36 хворих на гострі гнійно-запальні захворювання нирок та 22 хворих на серозний пієлонефрит, на яких впродовж 1998 р. було проведено апробацію розроблених заходів.Відмічається зростання кількості ургентних ситуацій при запущених формах гострих гнійних уражень нирок. Впродовж двадцяти років (1978-1997) кількість випадків гострих гнійних уражень нирок по урологічному відділенню ПОКЛ, де зосереджується найважчий контингент хворих, збільшилась у 5,6 рази, в основному за рахунок гнійно-деструктивних форм пієлонефриту. Встановлена закономірність патогенезу гострого обструктивного пієлонефриту - розвиток інфекційного запального процесу в нирках від серозної до гнійно-деструктивних форм пієлонефриту становить єдиний безперервний патологічний процес. Результати клініко-лабораторних та морфологічних співставлень свідчать, що при гострому обструктивному пієлонефриті паралельно чи послідовно розвиваються два патологічних процеси: один є характерним для уриногенного, другий - для гематогенного шляхів інфікування нирок. Результати дослідження дали підстави для розробки, наукового обгрунтування та впровадження в практику алгоритму ведення хворих на гострий пієлонефрит, а також клінічної та організаційної моделей попередження і лікування гострих гнійних уражень нирок, про ефективність яких свідчать наступні показники: кількість гострих гнійно-запальних захворювань нирок по урологічному відділенню ПОКЛ з 56 випадків у 1997 р. знизилась до 36 випадків у 1998 р.
Вывод
Проблема удосконалення урологічної допомоги зумовлена несприятливим прогнозом захворюваності населення на гострі інфекційні запальні хвороби нирок, насамперед, на гострий пієлонефрит, який посідає друге місце після гострих респіраторних інфекцій. Відмічається зростання кількості ургентних ситуацій при запущених формах гострих гнійних уражень нирок. Серйозність проблеми загострюється тяжкими септичними ускладненнями гнійно-запальних захворювань нирок та незадовільними результатами лікування хворих.
Встановлено, що захворюваність населення на гострі гнійно-запальні хвороби нирок має тенденцію до зростання. Впродовж двадцяти років (1978-1997) кількість випадків гострих гнійних уражень нирок по урологічному відділенню ПОКЛ, де зосереджується найважчий контингент хворих, збільшилась у 5,6 рази, в основному за рахунок гнійно-деструктивних форм пієлонефриту. При цьому переважна більшість захворювань (91,8%) мала обструктивний характер. У структурі причин гострого порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів найбільша питома вага припадала на сечокамяну хворобу (62,3%), інфравезікальну обструкцію (9,3%) і гідронефроз (8,2%).
Доведено, що однією з головних причин зростання захворюваності населення на гострі гнійно-запальні захворювання нирок виступають недоліки організаційного характеру. Лише у 18,0% випадків розвиток гострих гнійно-запальних захворювань нирок не був повязаним з якістю спеціалізованої медичної допомоги. Частіше недоліки у діагностиці та лікуванні допускались на догоспітальному рівні та на рівні ЦРЛ і були зумовленими як недостатніми діагностичними можливостями первинної ланки надання спеціалізованої допомоги, так і невиправданою консервативно-очікувальною лікувальною тактикою.
Встановлена закономірність патогенезу гострого обструктивного пієлонефриту - розвиток інфекційного запального процесу в нирках від серозної до гнійно-деструктивних форм пієлонефриту становить єдиний безперервний патологічний процес. При цьому ступінь деструкції і нагноєння в нирках зумовлюються терміном оклюзії верхніх сечових шляхів та вірулентністю інфекції.
Результати клініко-лабораторних та морфологічних співставлень свідчать, що при гострому обструктивному пієлонефриті паралельно чи послідовно розвиваються два патологічних процеси: один є характерним для уриногенного, другий - для гематогенного шляхів інфікування нирок. При цьому переважна гістологічна картина зумовлюється шляхом проникнення інфекції, мікробним збудником запального процесу, а також фоном, на якому цей процес розвивається. Як правило, гематогенне інфікування нирок приєднується до уриногенного у разі неусунення обструкції верхніх сечових шляхів у хворих з гіперкоагуляційним синдромом, при наявності в організмі плазмокоагулюючої кокової мікрофлори.
Результати дослідження дали підставу для наукового обгрунтування гострого гнійного медулярного пієлонефриту як окремої клініко-морфологічної форми обструктивного пієлонефриту. Виступаючи початковою формою гострого гнійного ураження нирок, означена дифузно-гнійна форма обструктивного пієлонефриту при своєчасному відновленні порушеної уродинаміки характеризується більш сприятливим клінічним перебігом і дозволяє запобігти відкритих оперативних втручань.
Доведена залежність між масивністю деструкції і нагноєння в нирках та тяжкістю септичних ускладнень гострих гнійних уражень нирок. За матеріалами дослідження клінічний перебіг гострих гнійно-запальних захворювань нирок у 81,6% хворих ускладнювався уросепсисом. Із них тяжкий сепсис спостерігався у 16,3% випадків, сепсис з гіпотензією - у 13,2% випадків і септичний шок - у 35,2% випадків. Якщо загалом летальність внаслідок гострих гнійних уражень нирок становила 14,8%, то септичний шок закінчився смертю хворих у 51,4% випадків.
Показано, що у людей з вадами імунної системи, осіб похилого і старечого віку та хворих на цукровий діабет гострі інфекційні запальні захворювання нирок характеризуються атиповим перебігом, схильністю до розвитку гнійних форм запалення, частіше супроводжуються септичними ускладненнями та мають незадовільні результати лікування. Вищевикладене дає підставу для виділення означеної категорії хворих у “групу підвищеного ризику гострих гнійних уражень нирок”.
Встановлено, що у 87,5% хворих на цукровий діабет у розпал гнійного запального процесу в нирках спостерігалась декомпенсація цукрового діабету і виникав синдром “взаємного обтяження”, коли з одного боку дія бактеріальних токсинів посилювала інсулінову недостатність, а з іншого - трудно контрольована гіперглікемія сприяла пролонгації інфекційного запального процесу. Добитись компенсації цукрового діабету у більшості хворих вдалося після ліквідації активного запального процесу в нирках шляхом адекватного дренування вогнищ деструкції і нагноєння (25,0%) чи нефректомії (56,3%).
Показано, що найбільш характерними клінічними ознаками розвитку гнійного запального процесу в нирках були “нездужання, загальна слабкість та розбитість”, “повторна лихоманка (температура >38° С)”, “тахікардія” та “блідість шкіри”. Достовірними лабораторними ознаками розвитку нагноєння в нирках (р12,6±1,6*109/л), підвищення ШОЕ (>46,7±4,7 мм/год), а також тенденція до гіперкоагуляції (рівень фібриногену сироватки крові >6,3±0,6 г/л).
Встановлено, що одним із найпостійніших проявів уросепсису є глибоке розбалансування зсідаючої та протизсідаючої систем крові. На фоні септичного шоку виражений ДВЗ-синдром розвився у 37,1% хворих, із них у 80,8% випадків закінчився смертю хворих. Достовірно частіше (p20,8±3,7 ммоль/л та креатиніну сироватки крові >392±85,7 мкмоль/л).
Доведено, що клініко-лабораторні дані дозволяють провести розмежування стадій інфекційного запального процесу в нирках і оцінити тяжкість стану хворих, але не дають можливості встановити клініко-морфологічну форму гнійного пієлонефриту. Дано обгрунтування ультрасонографії, яка по ефективності (96,9%) підлягає зіставленню з КТ (97,0%), як провідного методу диференціювання окремих клініко-морфологічних форм гострого гнійного пієлонефриту та моніторингу за динамікою патологічного процесу.
Висока ефективність черезшкірних пункційних методів профілактики та лікування гострих гнійних уражень нирок під ультразвуковим контролем дозволяє вважати їх переважною альтернативою по відношенню до відкритої операції. Доведено, що застосування високоінформативних діагностичних та малоінвазивних лікувальних технологій дозволяє в більшості випадків попередити або зупинити розвиток гострого гнійного пієлонефриту на етапі недеструктивної форми, уникнути травматичних “відкритих” оперативних втручань та тяжких септичних ускладнень.
Результати дослідження дали підстави для розробки, наукового обгрунтування та впровадження в практику алгоритму ведення хворих на гострий пієлонефрит, а також клінічної та організаційної моделей попередження і лікування гострих гнійних уражень нирок, про ефективність яких свідчать наступні показники: кількість гострих гнійно-запальних захворювань нирок по урологічному відділенню ПОКЛ з 56 випадків у 1997 р. знизилась до 36 випадків у 1998 р. (на 35,7%); якщо впродовж 1993-1997 рр. більше половини випадків захворювань (54,5%) припадало на запущені гнійно-деструктивні форми пієлонефриту, то у 1998 р. більшість гострих гнійних уражень (52,8%) вдалося зупинити на початковій стадії; у 1999 р. жоден із 29 випадків гострих гнійно-запальних захворювань нирок не закінчився видаленням нирки чи смертю хворого.
Репрезентативність матеріалу, універсальність запропонованих клініко-організаційних заходів та успішна апробація дозволяють рекомендувати їх для впровадження на всій території України.
Практичні рекомендації
Результати дослідження дозволяють рекомендувати для впровадження на державному рівні наступні організаційні заходи: з метою максимально ефективного надання спеціалізованої допомоги хворим міста та області створити на базі обласної лікарні (при наявності кафедри урології під її методичним керівництвом) урологічний центр, оснащений сучасною діагностичною та лікувальною апаратурою, з цілодобовим ургентним чергуванням;
з метою найбільш раціонального використання потенціалу фахівців і лікарняних ліжок обєднати урологічне та нефрологічне відділення обласної лікарні в нирковий центр під єдиним методичним керівництвом (при наявності кафедри урології під її методичним керівництвом).
Результати дослідження дозволяють рекомендувати для впровадження на регіональному рівні клінічної та організаційної моделей попередження і лікування гострих гнійних уражень нирок: до обовязкового обєму обстеження пацієнтів з гострими порушеннями уродинаміки верхніх сечових шляхів і хворих на гострий пієлонефрит на догоспітальному етапі та в непрофільному (хірургічному чи терапевтичному) стаціонарі входить УЗД нирок і загальний аналіз крові та сечі. При наявності даних про гостре порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів та розвиток гострого пієлонефриту показане обовязкове обстеження хворих за участю уролога впродовж першої доби від звернення за медичною допомогою;
виявлення ретенційно-обструктивних змін у нирках без ознак гострого пієлонефриту є показанням до планового урологічного обстеження з проведенням ультразвукового моніторингу, біохімічного аналізу крові, бактеріологічного дослідження сечі, оглядової та екскреторної урографії, після чого вирішувати питання відносно тактики лікування хворого. Розвиток гострого обструктивного пієлонефриту є показанням до невідкладного відновлення порушеної уродинаміки, тому впродовж однієї доби з моменту виникнення запального процесу в нирках хворі підлягають направленню до міжрайонного (міського) урологічного відділення;
хворі на гострий гнійний пієлонефрит підлягають направленню до найбільш оснащеної діагностичною та лікувальною апаратурою, а також забезпеченої висококваліфікованими кадрами медичної установи -урологічного центру. При цьому хворі на гострий обструктивний пієлонефрит єдиної нирки, вагітні, а також хворі з гострими порушеннями уродинаміки верхніх сечових шляхів із “групи підвищеного ризику гострих гнійних уражень нирок” підлягають направленню до урологічного центру, минаючи попередні етапи надання спеціалізованої допомоги;
до нефрологічного відділення підлягають направленню хворі на гострий первинний пієлонефрит, обструктивний характер якого був попередньо виключений шляхом урологічного обстеження в амбулаторних чи стаціонарних умовах, а також хворі на вторинний пієлонефрит після лікування в урологічному стаціонарі;
при неможливості розблокування нирки за допомогою внутрішнього дренування верхніх сечових шляхів незалежно від наявності та стадії гострого пієлонефриту показане відновлення порушеної уродинаміки за допомогою черезшкірної пункційної нефростомії;
у разі відсутності позитивної динаміки захворювання впродовж 1-2 діб після розблокування нирки показане “відкрите” хірургічне втручання з ревізією нирки та заочеревинного простору. Питання відносно органозберігаючої операції чи нефректомії повинно вирішуватись індивідуально, на користь органозберігаючого втручання;
внаслідок більш бурхливого розвитку інфекційного запального процесу в нирках у пацієнтів з вадами імунної системи, людей похилого і старечого віку та хворих на цукровий діабет межі консервативно-очікувальної тактики повинні визначатись інтервалом максимум в 1 добу;
враховуючи небезпеку хронізації гострого інфекційного запального процесу в нирках з наступним розвитком нефросклерозу, ниркової недостатності та артеріальної гіпертензії, усі хворі після перенесених гострих гнійно-запальних захворювань нирок підлягають динамічному спостереженню з щоквартальним обстеженням впродовж одного року. Обовязковий обєм обстеження включає УЗД нирок і загальний аналіз крові та сечі;
пацієнти з однією ниркою після нефректомії підлягають динамічному спостереженню протягом всього життя. Контрольне обстеження повинно проводитись 2 рази на рік в амбулаторних умовах, а при необхідності - 1 раз в умовах спеціалізованого стаціонару. Обовязковий обєм обстеження включає УЗД нирок, загальний і біохімічний аналізи крові та загальний аналіз сечі;
пацієнти з захворюваннями єдиної нирки, а також хворі на хронічний пієлонефрит та рецидивний нефролітіаз підлягають динамічному спостереженню з контрольним обстеженням та протирецидивним лікуванням 4 рази на рік, із них 1 раз - в умовах спеціалізованого стаціонару. Обовязковий обєм обстеження включає УЗД нирок, загальний і біохімічний аналізи крові, загальний аналіз та бактеріологічне дослідження сечі, оглядову та екскреторну урографію;
при відсутності загострень, рецидивів та прогресування хвороби впродовж 1 року хворі (за винятком однониркових пацієнтів) передаються для динамічного спостереження дільничним терапевтам.
Список литературы
Павлова Л.П., Сарычев Л.П., Кульчицкая Т.К. Инвалидность вследствие урологических заболеваний /Под ред. акад. АН УССР А.Ф.Возианова.- К.: Здоровя, 1991.- 112 с.
Саричев Л.П. Гіперкоагуляційний синдром у хворих на гострі гнійно-запальні захворювання нирок //Вісник проблем біології і медицини.- 1999.- №13.- С.112-119.
Саричев Л.П. Малоінвазивні методи профілактики і лікування гострих гнійних уражень нирок //Проблеми екології та медицини.- 1999.- №5.- С.63-65.
Саричев Л.П. Можливості лабораторної діагностики окремих форм гострого обструктивного пієлонефриту //Лабораторна діагностика.- 2000.- №1.- С.50-53.
Сарычев Л.П. Особенности лечебной тактики при острых гнойно-воспалительных заболеваниях почек у лиц пожилого возраста, больных сахарным диабетом //Проблемы старения и долголетия.- 1999.- Том 8, №4.- С.386-391.
Саричев Л.П. Особливості клінічного перебігу деяких форм гострого гнійно-запального захворювання нирок //Клінічна хірургія.- 2000.- №4.- С.45-47.
Саричев Л.П. Особливості клінічного перебігу, діагностики та лікування гострих гнійних уражень нирок у хворих на цукровий діабет //Урологія.- 2000.- Том 4, №1.- С.38-44.
Саричев Л.П Особливості етіопатогенезу, клінічного перебігу та лікування гострого гнійного медулярного пієлонефриту //Урологія.- 1999.- Том 3, №4.- С.11-16.
Саричев Л.П. Порівняльні можливості ультрасонографії у діагностиці гострих гнійних уражень нирок та навколониркового жирового тіла //Український радіологічний журнал.- 2000.- №2.- С.134-138.
Саричев Л.П. Співвідношення уриногенного та гематогенного шляхів інфікування нирок в розвитку гострого гнійного обструктивного пієлонефриту //Вісник проблем біології і медицини.- 1999.- №12.- С.155-163.
Саричев Л.П. Етіологія, патогенез, клінічний перебіг та лікування окремих форм гострого гнійного обструктивного пієлонефриту //Клінічна хірургія.- 2000.- №2.- С.38-41.
Саричев Л.П., Возіанов С.О. Порівняльні можливості ультразвукової діапевтики при гострих інфекційних запальних захворюваннях нирок //Урологія.- 1999.- Том 3, №3.- С.29-34.
Саричев Л.П., Возіанов С.О. Роль та місце ультрасонографії в діагностиці інфекційних запальних захворювань нирок //Урологія.- 1999.- Том 3, №3.- С.35-41.
Саричев Л.П., Дикий О.М. Клінічні прояви уросепсису у хворих на гострі гнійно-запальні захворювання нирок //Біль, знеболювання, інтенсивна терапія.- 2000.- №4.- С.25-30.
Сарычев Л.П., Капшитар Ю.Г. Острые гнойно-воспалительные заболевания почек у лиц пожилого и старческого возраста: особенности патогенеза, клинического течения и лечебной тактики //Проблемы старения и долголетия.- 1999.- Том 8, №3.- С.284-289.
Саричев Л.П., Возіанов С.О., Дикий О.М. Клініко-лабораторна діагностика уросепсису у хворих на гострі гнійно-запальні захворювання нирок //Одеський медичний журнал.- 1999.- №6 (56).- С.56-59.
Саричев Л.П., Гасюк А.П., Волобуєв М.А. Особливості патогенезу окремих форм гострого гнійного обструктивного пієлонефриту //Вісник морфології.- 1999.- Том. 5, №2.- С.162-163.
Саричев Л.П., Павлова Л.П., Возіанов С.О. Медико-соціальна оцінка причин та наслідків гострих гнійно-запальних захворювань нирок //Журнал академії медичних НАУКУКРАЇНИ.- 1999.- Том 5, №4.- С.778-784.
Саричев Л.П., Пархомчук П.А., Капшитар Ю.Г. Мінімально інвазивні та ендоскопічні методи лікування гострих інфекційних запальних захворювань нирок ретенційно-обструктивного генезу //Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії.- 1999.- Том 3, №4.- С.36-39.
Сарычев Л.П., Пархомчук П.А., Филоненко А.Ф., Курячий Ю.В. Минимально инвазивные и эндоскопические методы лечения солитарных кист почек //Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії.- 2000.- Том 4, №1.- С.14-17.
Патент України на винахід. Рішення від 12.10.98 на реєстраційний номер заявки 98020955 від 24.02.98. МПК 6 А 61 Б 17 /22 /Спосіб черезшкірного дренування верхніх та нижніх сечових шляхів /Л.П.Саричев, П.А.Пархомчук, Ю.Г.Капшитар.
Сарычев Л.П. Особенности диспансеризации больных с единственной почкой //Урология.- К.,1990.- Вып. 24.- С.56-58.
Саричев Л.П. Гострі гнійно-запальні захворювання нирок //Актуальні питання теоретичної та клінічної медицини на сучасному рівні: Матеріали наукової конференції.- Полтава, 1996.- С. 348.
Саричев Л.П., Єрошенко Г.А. Патогенетичні аспекти лікування хворих на гострі гнійно-запальні захворювання нирок //Актуальні питання теоретичної та клінічної медицини на сучасному рівні: Матеріали наукової конференції.- Полтава, 1996.- С. 348-349.
Павлова Л.П., Саричев Л.П. Планування наукових досліджень по удосконаленню урологічної допомоги населенню //Праці VII пленуму наукового товариства урологів України.- Київ, 1993.- С.39-41.
Пархомчук А.З., Сарычев Л.П., Гайдар Н.В., Козаченко Н.И. Место эндовезикальной уретеролитоэкстракции в лечении мочекаменной болезни //Материалы IV Всесоюзного съезда урологов.- Москва, 1990.- С.65-66.
Пархомчук А.З., Сарычев Л.П., Гайдар Н.В., Козаченко Н.И. Эндовезикальная уретеролитоэкстракция в лечении камней мочеточников // Фундаментальные и прикладные вопросы медицины и биологии: Тезисы областной научно-практической конференции.- Полтава, 1990.- С.223-224.
Пархомчук А.З., Саричев Л.П., Гайдар М.В., Сухомлин С.А. Тенденції урологічної захворюваності населення Полтавської області // Праці VII пленуму наукового товариства урологів України.- Київ, 1993.- С.14.