Вивчення поєднання міхурово-сечовідного рефлюксу і дисфункції сечового міхура у дітей. Аналіз структурно-функціонального стану нирок у дітей до і після ендоскопічного лікування. Розробка методики комплексної патогенетичної терапії в період реабілітації.
Аннотация к работе
Наукова новизна одержаних результатів: - Доведено, що наявність нейрогенної гіперрефлекторної дисфункції сечового міхура у хворих з МСР збільшує у 1,5 рази частоту виникнення пієлонефрита, ускладнює його клінічний перебіг та прискорює анатомо-функціональні зміни нирки в порівнянні до хворих з МСР без порушення функції сечового міхура. Створена методика кількісної бальної оцінки результатів ендоскопічного лікування МСР у дітей з нейрогенними дисфункціями сечового міхура, яке застосовується в процесі розробленого нового напрямку комплексного лікування і при визначенні кінцевого результату лікування. В основу роботи покладено результати проведеного комплексного обстеження і лікування 150 (198 сечоводів) дітей у віці від 1,2 до 15 років з МСР I-IV ступеня за період 2002 - 2005 рр.. За результатами добового ритму сечовипускання та урофлоуметрії діти були розділені на три групи: I група - гіперрефлекторний сечовий міхур - 61 дитина; II група - гіпорефлекторний сечовий міхур - 4 дітей; III група - норморефлекторний сечовий міхур - 8 пацієнтів. В залежності від використаного пластичного матеріалу, усі хворі поділені на 4 основні групи: 1 група - 19 дітей (21 сечовід), яким для корекції МСР використана аутокров; 2 група - 44 дитини (51 сечовід), виконано корекцію МСР колагеном; 3 група - 71 дитина (95 сечоводів), яким для корекції МСР було використано ПАГ ”Інтерфал”; 4 група - 16 дітей (31 сечовід), яким проведено корекцію МСР ПАГ ”Естеформ”.У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі щодо покращення якості ендоскопічного лікування МСР у дітей з нейрогенною дисфункцією сечового міхура, враховуючи ступінь МСР, анатомо-функціональний стан верхніх та нижніх сечових шляхів, біологічне чи синтетичне походження пластичного матеріалу, наявність запальних процесів і вираженість дисфункції сечового міхура. Зростання індекса резистентності внутришньониркових артерій (0,62±0,05 проти 0,71±0,005) та вповільнення ефективного плазмотоку (з 509,9 ± 38,5мл/хв до 387,0±7,2 мл/хв) є основними і найбільш інформативними показниками ступеня порушення функціонального стану нирки при МСР у дітей з НДСМ і прямопропорційно залежать від наявності дисфункції сечового міхура, що діагностується при проведенні уродинамічного теста. У хворих з МСР в поєднанні з НДСМ пошкодження тубулярного апарата паренхіми нирки характеризується різним ступенем зростання активності реноспецифічних ензимів (N-ацетил-?-D-глюкозамінідази, ?-галактозидази, ізофермент В НАГ), серед яких найбільш виражену інформативність має ізофермент В НАГ, показники якого знаходяться в прямій залежності від глибини пошкодження тубулярного апарата у хворих з МСР, що поєднується з дисфункцією сечового міхура вищий, ніж у хворих без порушень функції сечового міхура (29,54±2,35 мкмоль/год проти 14,85±1,03 мкмоль/год). Абсолютними показаннями до ендоскопічного лікування слід вважати МСР I та II ступеня у дітей раннього віку (4 місяці - 6 років) при відсутності деформації вічка за умов: а) відсутності позитивного результата комплексного консервативного лікування впродовж 1-2 років, якщо за вказаний період не спостерігалося загострень пієлонефрита; б) часті (2 і більше разів) загострення пієлонефрита впродовж 6 місяців консервативного лікування. Тактику лікування дітей з МСР слід визначати лише після комплексного обстеження і встановлення анатомо-функціонального стану вічка сечовода, ступеня глибини ураження нирок і сечоводів, функціонального стану сечового міхура, наявності запального процесу сечової системи.
Вывод
У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі щодо покращення якості ендоскопічного лікування МСР у дітей з нейрогенною дисфункцією сечового міхура, враховуючи ступінь МСР, анатомо-функціональний стан верхніх та нижніх сечових шляхів, біологічне чи синтетичне походження пластичного матеріалу, наявність запальних процесів і вираженість дисфункції сечового міхура.
1. Нейрогенні дисфункції сечового міхура у хворих з МСР мають місце в 48,6 % випадків, пієлонефрит - 77 %, цистит - в 32 % випадків.
2. Зростання індекса резистентності внутришньониркових артерій (0,62±0,05 проти 0,71±0,005) та вповільнення ефективного плазмотоку (з 509,9 ± 38,5мл/хв до 387,0±7,2 мл/хв) є основними і найбільш інформативними показниками ступеня порушення функціонального стану нирки при МСР у дітей з НДСМ і прямопропорційно залежать від наявності дисфункції сечового міхура, що діагностується при проведенні уродинамічного теста.
3. У хворих з МСР в поєднанні з НДСМ пошкодження тубулярного апарата паренхіми нирки характеризується різним ступенем зростання активності реноспецифічних ензимів (N-ацетил-?-D-глюкозамінідази, ?-галактозидази, ізофермент В НАГ), серед яких найбільш виражену інформативність має ізофермент В НАГ, показники якого знаходяться в прямій залежності від глибини пошкодження тубулярного апарата у хворих з МСР, що поєднується з дисфункцією сечового міхура вищий, ніж у хворих без порушень функції сечового міхура (29,54±2,35 мкмоль/год проти 14,85±1,03 мкмоль/год).
4. Тривалість антирефлюксного ефекту після ендовезікальної імплантації пластичного матеріалу знаходиться в прямій залежності від його виду та введеної кількості, анатомо-функціонального стану вічка сечовода, віку пацієнта. Віддалені результати (через рік) після однократного введення препарату слідуючі: Аутокров - хороший - 52,0%, задовільний - 5,0%, незадовільний - 43,0%; Колаген - хороший - 35,0%, задовільний - 28,0%, незадовільний - 37,0%; ПАГ ”Інтерфал” - хороший 49,0%, задовільний - 25,0%, незадовільний - 26,0%; ПАГ “Естеформ” - хороший - 58,0%, задовільний - 26,0%, незадовільний - 16,0%.
5. Антирефлюксний механізм після імплантації синтетичних субстанцій (поліакріламідні гелі) формується завдяки їх значній густині та незначній реабсорбції з формуванням капсули навколо болюса. Після введення біологічних препаратів (аутокров, колаген) антирефлюксний механізм виникає за рахунок місцевого розвитку сполучної тканини та фіксації сегменту сечовода.
6. Абсолютними показаннями до ендоскопічного лікування слід вважати МСР I та II ступеня у дітей раннього віку (4 місяці - 6 років) при відсутності деформації вічка за умов: а) відсутності позитивного результата комплексного консервативного лікування впродовж 1-2 років, якщо за вказаний період не спостерігалося загострень пієлонефрита; б) часті (2 і більше разів) загострення пієлонефрита впродовж 6 місяців консервативного лікування.
7. Відносними показаннями до ендоскопічного лікування є МСР III-IV ступеня у хворих з частими загостреннями пієлонефрита, як етап підготовки до хірургічного лікування, а також ліквідація МСР у хворих після неефективної антирефлюксної операції за умови відсутності рубцевої деформації вічка.
8. Обовязковою складовою підвищення ефективності ендоскопічної корекції МСР у хворих з нейрогенними дисфункціями сечового міхура є застосування тривалого циклічного комплексу лікувальних заходів, спрямованих на стабілізацію нормальної функції сечового міхура (препарати направленої медіаторної дії, електростимуляція) та на ліквідацію вторинних запальних процесів - пієлонефрита і цистита.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Тактику лікування дітей з МСР слід визначати лише після комплексного обстеження і встановлення анатомо-функціонального стану вічка сечовода, ступеня глибини ураження нирок і сечоводів, функціонального стану сечового міхура, наявності запального процесу сечової системи.
2. Доцільно проводити діагностичні заходи в такій послідовності: неінвазивні методи - добовий ритм сечовипускання, УЗД, урофлоуметрія; інвазивні - рентгенологічні (цистографія, екскреторна урографія), радіоізотопні, цистоскопія.
3. Слід застосовувати розроблену методику бальної кількісної оцінки функціональних змін верхніх сечових шляхів. Це дозволяє поглибити обєктивність визначення ступеня порушення функції нирки і верхніх сечових шляхів до лікування, в процесі лікування, визначити результат лікування.
4. Вибір пластичного матеріалу повинен ґрунтуватися на конкретній клінічній ситуації: а) аутокрові слід надавати перевагу у хворих раннього молодшого віку (до 3 років) при МСР I-II ступеня, коли тканини в зоні вічка не мають вторинних змін (втрата еластичності); б) колагену, ПАГ ”Інтерфал” та “Естеформ” за їх більшої густини і вязкості слід надавати перевагу у хворих старшого віку (5-8 років) з признаками вторинних змін в зоні вічка (латералізація, значне розширення, зниження скоротливості).
5. У дітей з МСР, який поєднується з нейрогенними дисфункціями сечового міхура лікування повинно проводитися в двох напрямках: 1) створення антирефлюксного механізма за допомогою ендоскопічної імплантації препаратів; 2) заходи, спрямовані на нормалізацію функції сечового міхура (препарати направленої медіаторної дії, електростимуляція, уросептики, антибіотики, фітотерапія). Терапія повинна бути адекватною до патогенної флори сечової системи та тривалою - до 3-4 місяців, з повторенням курсів до 2- 3 разів в залежності від клінічних проявів.
ПЕРЕЛІК РОБІТ ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Сеймівський Д.А., Каліщук О.А. Лікування міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей ендоскопічною парауретеральною імплантацією колагену // Урологія.- 2003.- № 1.- с. 75-77. Здобувачу належить виконання основної частини ендоскопічного лікування, аналіз її результатів, участь в підготовці статті до друку.
2. Сеймівський Д.А., Каліщук О.А., Петербургський В.Ф. Віддалені результати ендоскопічного лікування міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей поліакріламідним гелем ”Інтерфал” // Хірургія дитячого віку.- 2004.- № 3.-с.2-24. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.
3. Сеймівський Д.А., Каліщук О.А., Петербургський В.Ф. Оцінка можливостей ендоскопічної корекції міхурово-сечовідного рефлюксу за даними віддалених результатів лікування // Урологія.- 2005.- № 1.- С. 25. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, прийняв участь у формулюванні положень статті і написанні її тексту.
4. Сеймівський Д.А., Каліщук О.А. Порівняльний аналіз результатів ендоскопічного лікування міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей різними пластичними матеріалами: колаген, аутокров, ”Інтерфал”// Праці VII науково-практичної конференції дитячих урологів України: Тези.- Київ, 2003.- С. 37. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.
5. Каліщук О.А. Причини незадовільних результатів ендоскопічного лікування міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей // Праці VIII науково-практичної конференції дитячих урологів України: Тези.-Київ, 2005.-С.24.