Підвищенням якості лікування зламів шийки стегна за допомогою операції ендопротезування. Визначення диференційовані показання до ендопротезування з урахуванням віку, ступеня остеопорозу, форми проксимального відділу стегна та активності пацієнта.
Аннотация к работе
За даними Г.В.Гайка, В.В.Поворознюка, Є.П.Подрушняка (1996) в Україні на 1 січня 1995 року 25,6% складали люди, віком 55 років та більше, а 70 років та більше мали 8% населення України. Встановлено (И.В.Шумада, 1970; В.М.Лірцман, 1972; Я.Й.Крижанівський, 1976, А.В.Каплан, 1977), що до 60 років злами шийки стегна (ШС) складають 3-4%, а після 60-років - 60-62 відусіх зламів довгих кісток. Так (В.В.Поворознюк, Т.М.Підлісецький, 1996) встановлено, що «ступінь постаріння кісткової системи у пацієнтів зі зламами ШС значно перевищує популяційний стандарт на 8,5 років у віковій групі 70-79 років». Актуальність обраної теми обумовлена тим, що дотепер не вивчено рентгено-морфо-фізіологічні аспекти стану кісткової тканини голівки стегна в разі зламу шийки стегна і впливу цього стану на кінцевий результат ендопротезування хворих, що мали остеопороз. розробити диференційовані показання до застосування різних типів протезування в залежності від віку, фізичного і розумового стану пацієнтів, ступеня остеопорозу і форми проксимального відділу стегна;Проведені рентгенологічні дослідження у 66 хворих зі зламами шийки стегна показали, що у 59% пацієнтів віком понад 60 років мали місце ознаки остеопорозу. Дані морфологічних досліджень 10 препаратів проксимального кінця стегна від раптово померлих осіб віком понад 65 років та 18 голівок стегна, видалених під час операції ендопротезування свідчать, що у людей похилого віку субхондральна кістка, кісткові перекладини та компактний жир кістки значно потоншуються, тобто кісткова маса проксимального кінця стегна зменшується, що є головною морфологічною ознакою остеопорозу. Крім того, в разі застосування одноплюсного протезування слід брати до уваги форму проксимального кінця стегна: коли форма циліндрична - рекомендуємо рекомендуємо імплантувати протези типу Мура, «Ортен», а коли форма воронкоподібна - біомеханічне найвиправданіше застосовувати протезів типу «Protec», «Інмед» або інші протези з подібною формю ніжки. Так, під час клініко-інструментального обстеження 66 хворих визначено наявність ішемічної хвороби серця у 21 пацієнта, атеросклеротичного аортокардіосклерозу - у 11, хронічного гепатиту й гепатохолециститу - у 15, цукрового діабету - у 6, ожиріння та інших захворювань - у 3 хворих. На 1 етапі (14-15 діб по операції) призначались антибіотики цефалоспоринового ряду, а пацієнтам, у яких до операції під час обстеження були висіяні мікроби з носа чи зева, не зважаючи на доопераційну профілактику, додатково вводили антибіотик (напрклад, гентаміцин) ендолімфально у 1 міжпальцевий проміжок ступні тричі на добу протягом 3-5 діб.Рентгенологічні дослідження дозволили встановити, що 59% віком у випадках зламів шийки стегна мають ознаки остеопорозу. Морфологічні дослідження виявили значне потоншення субхордральної кістки, кісткових перекладин і компактного шару, що є головними ознаками остеопорозу у пацієнтів віком понад 65 років у разі зламу шийки стегна. Ультразвукове дослідження за допомогою денситометра «Acniles » у пацієнтів віком понад 65 років після ендопротезування у випадках зламів шийки стегна довело суттєве зниження мінеральної щільності та міцності кісткової тканини.
Вывод
Проведені рентгенологічні дослідження у 66 хворих зі зламами шийки стегна показали, що у 59% пацієнтів віком понад 60 років мали місце ознаки остеопорозу. При цьому 6 та 5 стадії за індексом Сінга виявлені у 53,8%, 4 та 3 стадії - у 28, 2%, а в 2 та 1 стадії - у 18% пацієнтів. Слід підкреслити, що у 36,2% пацієнтів рентгенологічне встановлене зникнення малих трабекул голівки та шийки стегна, майже цілковите зникнення трикутника Уорда, цілковите зникнення придаткових трабекул і часткове або суцільне зникнення дугоподібних трабекул шийки та великого вертлюга стегна. Пр цьому вищенаведені ознаки остеопорозу більше визначались у випадках з воронкоподібною формою проксимального кінця стегна.
Дані морфологічних досліджень 10 препаратів проксимального кінця стегна від раптово померлих осіб віком понад 65 років та 18 голівок стегна, видалених під час операції ендопротезування свідчать, що у людей похилого віку субхондральна кістка, кісткові перекладини та компактний жир кістки значно потоншуються, тобто кісткова маса проксимального кінця стегна зменшується, що є головною морфологічною ознакою остеопорозу.
Дані ультразвукового дослідження показали суттєве зниження мінеральної щільності та міцності кісткової тканини, що свідчить про наявність остеопорозу у хворих зі зламами шийки стегна. Значніші ознаки остеопорозу виявлені в осіб віком 70-75 років і більше за наявності воронкоподібної форми проксимального кінця стегна.
Дані проведених рентгенологічних, морфологічних та денситометричних досліджень спонукали нас переглянути показання до ендопротезування у випадках зламів шийки стегна. Крім того результати досліджень дали нам підстави відмовитись від поширеної точки зору про застосування лише однополюсного ендопротезування, надто безцементного.
Враховуючи вищезгадане, ми визначили диференційовані показання до ендопротезування у випадках зламів шийки стегна. Для цього ми взяли за критерії такі показники: вік пацієнта, стан кісткової тканини, форма проксимального кінця стегна, активність пацієнта ( активний у побуті, працює, займається суспільно-корисною діяльністю).
Вважаємо, що ендопротезування у пацієнтів зі зламами шийки стегна повинно застосовуватись у трьох варіантах: однополюсне безцементне, однополюсне цементне і тотальне цементне.
Показаннями до різних видів ендопротезавання мають бути: до однополюсного безцементного вік 70 років і більше; стать: жінки/ ендопротезування чоловіки;
медіальний або черезшийковий злам
ШС; відсутність остеопорозу до однополюсного цементного вік 65 років і більше; стать: жінки/ або тотального цементного чоловіки;
ендопротезування медіальний або черезшийковий злам ШС ;
остеопороз до тотального цементного вік 65 років і більше; стать: жінки/ ендопротезування чоловіки;
медіальний або черезшийковий злам ШС;
остеопороз або його відсутність; високий ступінь активності пацієнта
Крім того, в разі застосування одноплюсного протезування слід брати до уваги форму проксимального кінця стегна: коли форма циліндрична - рекомендуємо рекомендуємо імплантувати протези типу Мура, «Ортен», а коли форма воронкоподібна - біомеханічне найвиправданіше застосовувати протезів типу «Protec», «Інмед» або інші протези з подібною формю ніжки.
Враховуючи той факт, що злами шийки стегна - це паталогія літніх людей, ми до операції проводили суцільне обстеження. Так, під час клініко-інструментального обстеження 66 хворих визначено наявність ішемічної хвороби серця у 21 пацієнта, атеросклеротичного аортокардіосклерозу - у 11, хронічного гепатиту й гепатохолециститу - у 15, цукрового діабету - у 6, ожиріння та інших захворювань - у 3 хворих. Усім пацієнтам до операції проведено терапевтичну корекцію.
Особлива увага приділялась виявленню можливих причин виникнення в подальшому гнійно-запальних ускладнень. Мікробіологічне обстеження (сіяння із зеву, носу, глотки) 39 пацієнтів виявило наявність St. Aureus разом з даними про підвищену чутливість до антибіотиків у 7 хворих.
Все вищезгадане вимагало проведення комплексної доопераційної підготовки, у склад якої ми включили: З метою профілактики гнійно-запальних ускладнень призначались антибіотики. З 1997 року на підставі даних літератури та наших клініко-мікробіологічних досліджень хворому за годину до операції одноразово вводили дозу антибіотика цефалоспоринового ряду.
Для профілактики поопераційного набряку та покращення репаративних процесів на 2-3 доби до операції призначали препарати системної ензимотерапії.
З метою забезпечення нормального функціонування новоствореного штучного суглоба хворих навчали відповідним фізичним вправам на здоровому кульшовому суглобі - активному відведенню, згинанню та ротаційним рухам.
Враховуючи лабільність психіки людей похилого віку, за 2-3 дні до операції призначалася седативна терапія.
Як свідчить досвід, зазначені етапи підготовки значно прискорюють адаптації хворого та штучного суглоба до нових умов функціонування.
З метою підбору відповідного розміру ніжки та голівки протеза ми використовували методику Споротно з деяким ускладненням. Останнє полягало в тому, що під час рентгенографії ми застосовували стандартну (фірми «Biomet») рентгеноконтрасну мітку розміром 50 мм.
З 1995 року операції виконувались під ендотрахеальним наркозом (45 пацієнтів) і перидуральною анестезією (21 пацієнт).
До 1995 року операція ендопротезування виконувалась за допомогою передньо-латерального або латерального операційного доступу, а з 1995 року ми користувались переважно (57 пацієнтів) задньо-латеральним доступом. Лише в 9 випадках був застосований передньо-латеральний доступ під час імплантації тотальних протезів.
Техніка імплантації відома: обовязкове використання відповідних інструментів для формування каналу у стегновій кістці відповідно до розміру ніжки протеза. У випадках остеопорозу, навіть в разі імплантації одноплюсного протеза фірми «Инмед» ми обовязково застосовували кістковий цемент марки «Palacor» (Німеччина) або «Rostal» (Іспанія), які мають неоднаковий термін полімеризації. Так, полімеризація цементу «Palacor» відбувається протягом 5-7 хвилин, а цементу «Rostal» - 2-3 хвилин. Цей факт треба брати до уваги і розраховувати маніпуляції по імплантації протеза відповідно цим термінам, памятаючи, що полімеризація починається від моменту змішування рідини з порошком.
До початку цементування в канал стегнової кістки вводимо кістковий корок довжини ніжки протеза; потім в канал вводимо поліетиленову трубку для виходу повітря, а в проксимальний відділ стегна - антибіотики цефалосоринового ряду у вигляді порошку.
В разі імплантації однополюсного протеза фірми «Інмед» важливим моментом є вибір довжини шийки протеза. Надто довга шийка може спричинити злам задньої стінки проксимального відділу стегнової кістки під час вправлення голівки протеза в западину ( особливо на тлі остеопорозу). Надто коротка шийка призводить до ефекту «ямки», коли зменшується відстань між місцями початку і прикріплення мязів. Це може бути однією з причин звиху голівки протеза.
З метою профілактики вищезазначених ускладнень ми рекомендуємо такий захід. Після цементування та імплантації ніжки протеза підводимо шийку до кульшової западини. Якщо під час тракції уздовж осі розігнуто стегна край шийки протеза перебував на лінії, що зєднує верхній та нижній край западини або зовні від неї - використовуємо голівку протеза із серединою або довгою шийкою. Коли ж край шийки розташувався у кульшовій западині, то використовуємо голівку протеза з короткою шийкою. Результати вимірювань запропонованим нами способом цілком зберігалися з доопераційними розрахунками по стандартних рентгенограмах.
Наприкінці операції після обовязкового відновлення цілості пельвіотрохантерних мязів вводили 2-3 активних дренажа на 3-5 діб. По операції на 2-3 дні накладався деротаційний гіпсовий «чобіток».
Поопераційне лікування, яке ми поділили на три етапи, було спрямоване на ранню мобілізацію літньої людини, забезпечення здатності цієї людини до самообслуговування, а деяким пацієнтам - можливість повернутися до виконання професійних чи суспільно-корисних обовязків.
На 1 етапі (14-15 діб по операції) призначались антибіотики цефалоспоринового ряду, а пацієнтам, у яких до операції під час обстеження були висіяні мікроби з носа чи зева, не зважаючи на доопераційну профілактику, додатково вводили антибіотик (напрклад, гентаміцин) ендолімфально у 1 міжпальцевий проміжок ступні тричі на добу протягом 3-5 діб.
Ми вперше започаткували поєднане застосування препаратів системної ензимотерапії короткої та пролонгованої дії (Флогензима та Вобензима) в комплексі поопераційного лікування в разі ендопротезування у випадках зламів ШС. Схема призначення ензимів була такою: протягом 3-5 діб до операції пацієнти одержували Флогензим по 5 таблеток тричі на день за 30 хвилин до їжі (з обовязковим запиванням повною склянкою кипяченої води). По операції протягом 3-5 діб Флогензим призначали по 3 таблетки на добу. Потім переходили до призначення Вобензима по 5 таблеток двічі на добу протягом 10-12 діб.
Всього препарати системної ензимотерапії використані під час лікування 34 хворих, зяких приймали лише Вобензим, 21 приймали Флогензим та Вобензим, а в контрольній групі (20піцієнтів) системна ензимотерапія не застосовувалась. Усім хворим (крім контрольної групи) ендопротезування виконувалось із застосуванням протеза «Інмед».
Оцінюючи результати системної ензимотерапії, ми одержали дані, які довели перевагу поєднаного застосування Флогензима і Вобензима. Так, у пацієнтів контрольної групи кількість крові, отриманої з дренажів, дорівнювала 450^_ 50мл. На добу (перші 2-3 дні). В разі застосування Вобензима кількість крові дорівнювала 370±50мл. , а в разі поєднаного застосування Флоґензима і Вогензима - не перевищувала 200±50 мл. Біль в разі поєднаного застосування Флоґензима і Вогензима зникав на 3-5 діб раніше, ніж у випадках призначення лише Вобензима і на 5-7 діб раніше, ніж у пацієнтів контрольної групи. Набряк в разі поєднаного застосування препаратів системної ензимотерапії зникав на 5 добу, в разі призначення лише Вобензима - на 7 добу, а в контрольній групі тривав 9-10 діб. В разі поєднаного застосування Флоґензима і Вобензима рухи в суглобі відновлювались до 7-8 дня, в той час як в контрольній групі рухи відновлювались до 14-15 дня до операції.
Таким чином, поєднане застосування Флоґензима і Вобензима значно підвищило ефективність поопераційного лікування за рахунок протинабрякової, протизапальної та болетамувальної дії, що дає можливість швидко відновити функцію оперованого суглоба.
Протягом І етапу з метою профілактики параартикулярних осифікатів пацієнтам призначалось введення кортикостероїдів: по 5-7 мг. Дексона або Дексамеметазона в надацетабулярну область (всьго 3-4 інєкції) На цьому етапі призначались лікувальна фізкультура і масаж. Н 2 день по операції хворому дозволяли сідати у ліжку, на 3-4 день - підійматись у милиці, а з 4-5 дня - зодити на милицях без навантаження оперованої кінцівки. На 14-15 день по операції знімали шви і піцієнта переводили на амбулаторне лікування.
Протягом ІІ етапу (до 3 місяців) тривало відновлення функції оперованої кінцівки та лікування антирезорбтивними препаратами за наявності остеопорозу. Фосомакс та Міакальцик призначали згідно з інструкцією. Повне навантаження оперованої кінцівки після цементного одноплюсного ендопротезування протезом «Інмед» починали через 6 тижнів.
Третій етап пацієнти, як правило, проводили в стаціонарних умовах за 9-11 місяців по операції, коли крім клініко-рентґенологічного обстеження призначались масаж, ЛФК, медікаментозна і, за необхідності, антирезорбативна терапія.
Наші спостереження та досвід кафедри ортопедії-травматології №1 Київської медичної академії післядипломної освіти свідчить, що проведення ІІІ етапу в клініці дає можливість відпрацювати ходу, посилити мязи і, таким чином, зменшити кількість ускладнень та покращити віддалені результати.
Наші клініко-рентгенологічні дослідження довели, що пристосування літньої людини до нових умов функціонування оперованої кінцівки і адаптація мязів та білясуглобних тканин до штучного суглобі відбувається протягом 10-12 місяців.
У звязку з цим ми оцінювали найближчі та віддалені результати окремо: найближчі - наприкінці першогороку, а віддалені - протягом 3-5 років.Для оцінки результатів недопротезування ми використали найхарактерніші кланічні (6) та рентгенологічні (6) ознаки-критерії.
Оцінюючи найближчі результати недопротезування у випадках зламів ШС по 12 критеріях у 107 пацієнтів ми отримали «добрі» результати у 51% пацієнтів, «задоільні» - у 42,1% і незадовільні у 6,7 хворих. Слід зазначити, що найбільше «незадовільних» результатів припадає на протез Мура-ЦІТО (4 з 7 випадків). шийка стегно ендопротезування злам
Віддалені результати ендопротезування у випадказ зламів ШС оцінені у 71 хворого, з яких оперували із застосуванням протезів Мура-ЦІТО і ОСТІН-Мура та 39 - яких оперували із застосуванням однополюсних протезів «Інменд», «Biomet», «Tiprcol». Слід зазначити, що з обстежених у віддалені (3-5 років) терміни, 27 пацієнтів працювали (9 виконували фізичну, а 18 - розумову працю).
Оцінюючи віддалені результати по 12 клініко-рентгенологічних критеріях, ми одержали «добрі» результати у 70,4% пацієнтів, «задовільні» - у 22,5 % пацієнтів і «незадовільні» - у 7,1 пацієнтів. Зміни відсотків віддалених результатів у порівнянні з найближчим пояснюються так. Суттєві зміни у кількості «добрих» і «задовільних» результатів сталося завдяки проведенню курсів реабілітаційного лікування протягом першого року операції. Деяке збільшення «незадовільних» результатів повязане з тим, що найближчі результати оцінювались у 107, а віддалені - у 71 пацієнта, хоча абсолютна кількість «незадовільних» результатів була практично однаковою в обох випадках (7 із 107 та 5 із 71).
Ми вважаємо за доцільне підкреслити, що в разі застосування протеза «Інмнд» у 23 з 29 пацієнтів ми одержали «добрий» результат. У більшості піцієнтів (18) під час ендопротезування був застосований кістковий цемент, що обумовлювалось віком пацієтів, наявністю остеопорозу та воронкоподібною формою проксимаьного кінця стегнової кістки.
Аналізуючи всі ускладнення, ми у 9 хворих відзначили поверзове розходження шкіряних швів, яке ліквідоване протягом 20-25 діб і не вплинуло на найближчий та віддалений результати.
Оцінюючи найближчі та віддалені результати, ми одержали «незадовільний» результат у 7 хворих: з них у 4 випадках був застосований протез «Мура-ЦІТО», у 2-безцементний однополюсний протез «Інменд» і в 1 - безцементний тотальний протез «Інменд».
Аналізуючи «незадовільні» результати, ми відзначили такі ускладнення: нестабільність ніжки протеза Мура-ЦІТО - одна хвора; звих голівки протеза Мура-ЦІТО - одна хвора; злам ніжки протеза Мура-ЦІТО-одна хвора і одна хвора (Т-п І.Я., 82 років, історія хвороби № 1950) померла на 4 день по операції від тромбозу легеневої артерії. Крім того у однієї пацієнтки ендопротезування протезом «Інменд» ускладнювалося параантикулярними осифікатами. Ще в одного хворого виникла нестабільність ніжки протеза «Інменд» на тлі остеопорозу. І ще в однієї хворої виникла нестабільність чашки безцементного тотального протеза «Інменд» на тлі остеопорозу і пізньої хронічної інфекції. В цьому випадку протез був видалений і пацієнка готується до ревізійного ендопротезування.
Аналіз причин розвитку ускладнень показав, що у 4 хворих нестабільність ніжки, чашки та злам ніжки протеза виникли на тлі остеопорозу, коли було застосоване безцементне ендоротезування і не застосовувалась антирезорбативна терапія.
На завершення слід зазначити, що у випадкках зламів ШС можна одержувати позитивні результати лише в разі дотримання диференційованих показань, відповідної техніки та комплексного лікування із застосуванням препаратів системної ензимотерапії.
Враховуючи часту наявність остеопорозу у літніх людей в разі зламу ШС слід віддавати перевагу цементному протезуванню з обовязковим призначенням антирезорбативної терапії. Обовязковим слід вважати прведення курсів реабілітаційного лікування в умовах клініки, що значно покращує віддалені результати.Рентгенологічні дослідження дозволили встановити, що 59% віком у випадках зламів шийки стегна мають ознаки остеопорозу. При цьому у 53,8 пацієнтів встановлено 605 стадію, у 28,2% - 4-3 стадію, а у 18% - 2-1 стадію остеопорозу за Сінгхом.
Морфологічні дослідження виявили значне потоншення субхордральної кістки, кісткових перекладин і компактного шару, що є головними ознаками остеопорозу у пацієнтів віком понад 65 років у разі зламу шийки стегна.
Ультразвукове дослідження за допомогою денситометра «Acniles » у пацієнтів віком понад 65 років після ендопротезування у випадках зламів шийки стегна довело суттєве зниження мінеральної щільності та міцності кісткової тканини.
На підставі клінічних, ренгенологічних, морфологічних та денситометричних даних встановлно, що обираючи спосіб протезування і тип протеза в разі злами шийки стегна, слід враховувати вік, стан кісткової тканини, форму проксимального кінця стегнової кістки та активність пацієнтів.
Безцементне однополюсне ендопртезування показане хворим віком 70 років і більше в разі медіальних або черезшийкових зламів шийки стегна без ознак остеопорозу. Цементне однополюсне або цементне тотальне ендопротезування показане хворим віком 65 років і більше в разі медіальних або черезшийкових зламів шийки стегна за наявності ознак остеопорозу.
Цементне тотальне ендопротезування показане хворим віком 65 років і більше з високим ступенем активності.
В разі циліндричної форми проксимального кінця стегнової кістки можна застосовувати протези типу Мура-ЦІТО, фірми «Ортен», Остін-Мура, а в разі воронкоподібної форми - протези типу «Інмед».
Запропонована схема поєднаного застосування препаратів системної ензимотерапії короткої та пронгованої дії (Флоґензима і Вобензима) суттєво покращує результати ендопротезування за рахунок протизапальної, протинабрякової та болетамуючої дії, що дає можливість швидко і якісно відновити функцію оперованої кінцівки.
Застосування в разі зламів шийки стегна у літніх людей диференційованих показань до ендопротезування, кісткового цементу, антирезорбативної терапії, препаратів системної ензимотерапії короткої та пролонгової дії (Флоґензима і Вобензима), які застосовуються поєднано та поопераційної реабілітації протягом першого року дозволило отримати у віддалені терміни спостереження - 70,4% добрих, 22,5% задовільних і 7,1% незадовільних результатів.
Левенец В.Н., Харитонов О.Д. Эндопротезирование тазобедреного сустава у лиц старших возрасных групп // Науково-практична конференція «Актуальні прблеми геріатичної ортопедії»: збірник матеріалів.-Київ, 1996.-с.52
Харитонов О.Д., Мирошниченко Н.Г. Системная энзимотерапия в целях профилактики осложнений при цементном однополюсном эндопротезировании тазобедреного сустава // Другий Національний конгрес ревматологів України: матеріали конгресу.- Київ, 1997.- С.159-160.
Харитонов О.Д. Ендопротезування при переломах шийки стегна на фоні остеопорозу // ІІ Українська науково-практична конференція: «Остеопороз: епідемологія, клініка, діагностика, профілактика та лікування»: збірник матеріалів.- Київ, 1997.-С. 145-146.
Харитонов О.Д. Обгрунтування застосування цементу при однополюсному ендопротезуванні кульшового суглоба // Науково-практична конференція «Ендопротезування суглобів», Київ-Дніпропетровськ, 1997, С.
Левенець В.М., Харитонов О.Д. Системна ензимотерапія при нендопротезуванні кульшового і колінного суглобів // Науково-практична конференція «Ендопротезування суглобів», Київ-Дніпропетровськ, 1997, с.29-31.
Харитонов О.Д., Ковальчук Н.В., Норица А.Е. Показания к эндопротезированию при переломах шейки бедренной кости. // Наукові праці співробітників КМАПО та клінічної лікарні №8 м. Києва, 1998,- Київ.- с.37-38.
Харитонов О.Д. Ошибки и осложнения при эндопротезировании по поводу переломов шийки бедра // Наукові праці співробітників КМПО та клінічної лікарні № 8 м. Києва, 1998,- Київ,- с.39-40
Левенец В.Н., Харитонов О.Д. Эндопротезирование крупных суставов // Укр. Мед.часопис, 1998.- № 6/8.- с.42-47.