Вплив ендотеліальної дисфункції і системного запалення на перебіг гострого інфаркта міокарда з елевацією сегмента ST. Роль порушень процесів реполяризації у хворих й ефективність їх усунення небівололом. Показники функції ендотелію і системного запалення.
Аннотация к работе
Незважаючи на заходи, спрямовані на первинну та вторинну профілактику інфаркту міокарда (ІМ), впровадження передових медикаментозних та інвазивних методів лікування, в Україні показник смертності від ішемічної хвороби серця, зокрема гострого ІМ, залишається одним з найвищих серед країн Європи (В.М. Результати експериментальних і клінічних досліджень останніх років підтвердили концепцію про важливий причинно-наслідковий звязок між виникненням і перебігом гострого ІМ та функціональним станом ендотелію. Проте високі показники смертності та втрати працездатності внаслідок ГІМЕST зумовлюють актуальність та необхідність подальшого вдосконалення методів лікування, порівняльної оцінки ?-адреноблокаторів із різними фармакологічними властивостями, співставлення їх клінічної ефективності, впливу на показники інтервалу QT, ЕД, системне запалення і варіабельність ритму серця (ВРС), корекція яких вважається показником адекватності лікування серцево-судинних захворювань (О.М. Покращити ефективність лікування хворих на ГІМЕST на основі вивчення впливу небівололу на клінічний перебіг хвороби, показники функції ендотелію і системного запалення, гомогенність процесів де-і реполяризації міокарда та ВРС. Зясувати вплив ЕД та системного запалення на перебіг ГІМЕST і встановити можливість їх корекції небівололом.У першу групу увійшло 47 пацієнтів (середній вік 50,47±1,34 років), які в складі загальноприйнятої терапії отримували небіволол у дозі 2,5-10 мг/добу (в середньому 4,73±0,35 мг/добу), у другу - пацієнти віком 52,45±1,14 років (n=47), які отримували метопролол у дозі 25,0-200,0 мг/добу за два прийоми (середня доза 45,75±3,55 мг/добу). Кожному пацієнту проводили титрування дози ?-адреноблокатора в залежності від скарг, ЧСС, артеріального тиску, тривалості інтервалу PQ та комплексу QRS за ЕКГ до досягнення максимальної дози, яка добре переносилася, або дози 10 мг/добу для небівололу та 200 мг/добу для метопрололу. Killip групи хворих розподілили на підгрупи відповідно: із задньо-нижньою локалізацією ІМ та ІМ по передній стінці ЛШ, пацієнти з реперфузією та хворі без відкриття інфаркт-залежної коронарної артерії, хворі з ФВ<40,0% та пацієнти із ФВ?40,0% в перші 3 дні захворювання, хворі віком 30-44 роки та у віці 45-59 років, пацієнти з ГЛШН І класу та ГЛШН ІІ класу. Lown у перші дні ГІМЕST між групами вірогідно не відрізнялася, на 3-5 добу захворювання частота виникнення зазначеного ускладнення у 1-й групі (9 із 47 пацієнтів - 19,15%) була вірогідно нижчою, ніж у 2-й (18 із 47 хворих - 38,30%) та 3-й (10 з 22 пацієнтів - 45,45%) групах (р<0,05). Killip, було встановлено, що вірогідною (р<0,05) була різниця між групами лише у пацієнтів з локалізацією ІМ по передній стінці ЛШ (15 із 29 (51,7%) пацієнтів 1-ї групи і 24 з 28 (82,8%) хворих 2-ї групи), неефективною реперфузією (відповідно 14 з 23 (60,9%) і 22 з 24 (91,7%)), ФВ<40,0% у перші 3 дні захворювання (відповідно 15 з 21 (71,4 %) хворих 1-ї групи і 23 з 24 (95,8%) пацієнтів 2-ї групи) і ГЛШН І класу на момент поступлення в стаціонар (15 з 39 (38,5%) і 26 з 38 (65,5%) відповідно).Дисертаційна робота містить нове вирішення актуального завдання кардіології - покращення ефективності лікування хворих на ГІМЕST через корекцію функції ендотелію, показників системного запалення, процесів де-і реполяризації міокарда та вегетативного тонусу, шляхом застосування ?-адреноблокатора небівололу вже з 1-ї доби захворювання. Небіволол є ефективним засобом лікування хворих на ГІМЕST, оскільки за антиангінальною дією, впливом на толерантність до фізичного навантаження і діастолічну функцію ЛШ та антигіпертензивним ефектом небіволол не поступається метопрололу. У хворих з ГІМЕST передньої локалізації, пацієнтів, у яких не досягнена реперфузія, з ФВ<40,0% протягом перших 3-х діб захворювання і ГЛШН І класу при поступленні, лікованих небівололом, ускладнений перебіг захворювання спостерігається рідше, ніж при застосуванні метопрололу (р<0,05). Лікування із застосуванням небівололу, у порівнянні з метопрололом, оптимізує співвідношення між вазоконстрикторними та вазодилятуючими факторами ендотелію у хворих на ГІМЕST, має більш виражений вплив на динаміку показників системного запалення. Небіволол має перевагу над метопрололом у пацієнтів вікової групи 45-59 років, з недосягненою реперфузією, у хворих з ФВ<40,0% та пацієнтів із ГЛШН І класу.
План
1. Основний зміст роботи
Вывод
Дисертаційна робота містить нове вирішення актуального завдання кардіології - покращення ефективності лікування хворих на ГІМЕST через корекцію функції ендотелію, показників системного запалення, процесів де- і реполяризації міокарда та вегетативного тонусу, шляхом застосування ?-адреноблокатора небівололу вже з 1-ї доби захворювання.
1. Небіволол є ефективним засобом лікування хворих на ГІМЕST, оскільки за антиангінальною дією, впливом на толерантність до фізичного навантаження і діастолічну функцію ЛШ та антигіпертензивним ефектом небіволол не поступається метопрололу. Небіволол перевищує метопролол за впливом на систолічну функцію ЛШ (р<0,05) та антиаритмічним ефектом (р<0,05). У хворих з ГІМЕST передньої локалізації, пацієнтів, у яких не досягнена реперфузія, з ФВ<40,0% протягом перших 3-х діб захворювання і ГЛШН І класу при поступленні, лікованих небівололом, ускладнений перебіг захворювання спостерігається рідше, ніж при застосуванні метопрололу (р<0,05). Небіволол добре переносять хворі на ГІМЕST.
2. Лікування із застосуванням небівололу, у порівнянні з метопрололом, оптимізує співвідношення між вазоконстрикторними та вазодилятуючими факторами ендотелію у хворих на ГІМЕST, має більш виражений вплив на динаміку показників системного запалення. Позитивний вплив небівололу на функцію ендотелію та динаміку показників запалення не залежить від дози препарату та проявляється навіть при прийманні 2,5 мг небівололу.
3. ?-адреноблокатори покращують процеси де- і реполяризації міокарда за показниками інтервалу QT у хворих на ГІМЕST. Небіволол має перевагу над метопрололом у пацієнтів вікової групи 45-59 років, з недосягненою реперфузією, у хворих з ФВ<40,0% та пацієнтів із ГЛШН І класу. Зі збільшенням дози ?-адреноблокаторів їх позитивний вплив на гомогенність електричних процесів у міокарді зростає.
4. ?-адреноблокатори покращують показники ВРС у хворих на ГІМЕST уже на стаціонарному етапі лікування. Оптимізуючий вплив ?-адреноблокаторів на показники ВРС у хворих на ГІМЕST є дозозалежним. Призначення небівололу, у порівнянні з метопрололом, дозволяє суттєво підвищити загальну потужність спектру та відкоригувати його частотні показники у пацієнтів з ГЛШН І класу, ФВ<40,0%, локалізацією ГІМЕST по передній стінці ЛШ та невідкритою інфаркт-залежною коронарною артерією.
5. Предикторами ускладненого перебігу ГІМЕST є середня ЧСС за добу ? 80 уд/хв., максимальна ЧСС за добу ? 100 уд/хв., середня ЧСС в активний період доби ? 80 уд/хв., максимальна ЧСС в активний період доби ? 110 уд/хв., середня ЧСС в пасивний період доби ? 70 уд/хв., Е-1 ? 1,6 нг/мл, ЦГМФ ? 30,0 пмоль/мл, ФНП-? ? 20 пг/мл, ІЛ-6 ? 12 пг/мл, СРП ? 18 мг/л, DQT ? 55 мс, QTC > 0,52 с, DQTC > 0,04с.
6. Клінічна ефективність небівололу та його коригуючий вплив на вираженість ЕД, системного запалення, ВРС і гомогенність електричних процесів у міокарді хворих на ГІМЕST дозволяють рекомендувати його для практичного застосування у таких хворих.
Практичні рекомендації
1. Застосування в клінічній практиці методу оцінки показників ЕД, системного запалення, інтервалу QT і ВРС є доцільним щодо прогнозування перебігу захворювання, визначення конкретних терапевтичних заходів та оцінки ефективності лікування.
2. Враховуючи більшу ефективність небівололу, порівняно з метопрололом, щодо впливу на систолічну функцію ЛШ, вираженість системного запалення, ЕД і гомогенність електричних процесів у міокарді, більш виражений антиаритмічний ефект у хворих на ГІМЕST, а також добру його переносимість при ранньому (з 1-ї доби) призначенні, доцільно ширше застосовувати цей ?-адреноблокатор (за відсутності протипоказів) шляхом титрування дози від 1,25 до 10 мг на добу або до максимально переносимої дози.
3. Небіволол має переваги над метопрололом у хворих з переднім ГІМЕST, пацієнтів з невідкритою інфаркт-залежною коронарною артерією, ФВ<40,0% протягом перших 3-х днів ГІМЕST і ГЛШН І класу на момент поступлення.
4. Наявність у хворих на ГІМЕST в перші дні захворювання хоча б одного із таких значень показників, як середня ЧСС за добу ? 80 уд/хв., максимальна ЧСС за добу ? 100 уд/хв., середня ЧСС в активний період доби ? 80 уд/хв., максимальна ЧСС в активний період доби ? 110 уд/хв., середня ЧСС в пасивний період доби ? 70 уд/хв., Е-1 ? 1,6 нг/мл, ЦГМФ ? 30,0 пмоль/мл, ФНП-? ? 20 пг/мл, ІЛ-6 ? 12 пг/мл, СРП ? 18 мг/л, DQT ? 55 мс, QTC > 0,52 с, DQTC > 0,04 с, - слід розглядати як високий ризик ускладненого перебігу захворювання. Враховуючи здатність небівололу зменшувати частоту виникнення ускладненого перебігу ГІМЕST, цей ?-адреноблокатор матиме перевагу в таких пацієнтів.
Список литературы
1. Вплив небівололу на варіабельність ритму серця у хворих з гострим інфарктом міокарда / О. О. Абрагамович, А. Ф. Файник, О. В. Нечай, У. П. Черняга-Ройко, М. О. Гарбар, О. А. Файник // Український кардіологічний журнал. - 2008. № 6. - С. 48-52. (Дисертант провела набір клінічного матеріалу, статистичну обробку, аналіз та інтерпретацію одержаних результатів, підготувала статтю до друку).
2. Корекція дисфункції ендотелію небівололом у хворих на гострий інфаркт міокарда / О. В. Нечай, О. О. Абрагамович, А. Ф. Файник, В. Ю. Черкавський, М. С. Сороківський, О. А. Файник // Ліки України. - 2008. - № 9. - С. 74-77. (Дисертант провела набір клінічного матеріалу, статистичну обробку, аналіз та інтерпретацію одержаних результатів, підготувала статтю до друку).
3. Переносимість та ефективність лікування небівололом хворих на гострий інфаркт міокарда / О. О. Абрагамович, А. Ф. Файник, С. С. Павлик, М. В. Перепелиця, М. С. Сороківський, О. В. Нечай, О. А. Файник // Ліки України. - 2008. - № 6. - С. 65-68. (Дисертант провела набір клінічного матеріалу, статистичну обробку, аналіз та інтерпретацію одержаних результатів, підготувала статтю до друку).
4. Порівняльна характеристика динаміки показників інтервалу QT у хворих з гострим переднім Q інфарктом міокарда на фоні терапії небівололом та метопрололом / О. О. Абрагамович, А. Ф. Файник, О. В. Нечай, М. В. Перепелиця, М. І. Давимука, М. С. Сороківський, І. М. Березний // Acta medica Leopoliensia. - 2008. - XIV. - С. 33-36. (Дисертант провела набір клінічного матеріалу, статистичну обробку, аналіз та інтерпретацію одержаних результатів, підготувала статтю до друку).
5. Застосування бета-адреноблокаторів у лікуванні хворих з гострим коронарним синдромом / О. О. Абрагамович, А. Ф. Файник, О. В. Нечай, М. В. Перепелиця, М. О. Гарбар, М. С. Сороківський, М. В. Черкавська, О. А. Файник // Український кардіологічний журнал. - 2008. - № 2. - С. 123-128. (Дисертант провела пошук та аналіз літературних джерел, підготувала статтю до друку).
6. Механізми розвитку дисфункції ендотелію та її роль у патогенезі ішемічної хвороби серця / О. О. Абрагамович, А. Ф. Файник, О. В. Нечай, М. О. Гарбар, М. В. Перепелиця, Г. В. Світлик, С. С. Павлик, О. М. Маслюк // Український кардіологічний журнал. - 2007. - № 4. - С. 81-87. (Дисертант провела пошук та аналіз літературних джерел, підготувала статтю до друку).
7. Пат. 40532 Україна, МПК А61К 31/00, А61Р 9/00. Спосіб корекції ендотеліальної дисфункції у хворих на гострий інфаркт міокарда / Нечай О. В., Абрагамович О. О., Файник А. Ф.; патентовласник Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького. - № u 200813921; заявл. 03.12.2008; опубл. 10.04.2009, Бюл. № 7. (Дисертант провела патентний пошук, здійснила відбір хворих, їх клініко-функціональне обстеження, аналіз та інтерпретацію одержаних результатів, оформила патент на корисну модель).
8. Пат. 40533 Україна, МПК А61К 31/045, А61К 31/13, А61К 31/35, А61Р 9/00. Спосіб лікування хворих на гострий інфаркт міокарда / Нечай О. В., Абрагамович О. О., Файник А. Ф.; патентовласник Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького. - № u 200813922; заявл. 03.12.2008; опубл. 10.04.2009, Бюл. № 7. (Дисертант провела патентний пошук, здійснила відбір хворих, їх клініко-функціональне обстеження, аналіз та інтерпретацію одержаних результатів, оформила патент на корисну модель).
9. Абрагамович О. О. Ефективність небівололу у лікуванні хворих на гострий інфаркт міокарда / О. О. Абрагамович, А. Ф. Файник, О. В. Нечай // Матеріали Першої медичної науково-практичної конференції із міжнародною участю "Актуальні питання внутрішньої медицини: міжфахова інтеграція" (Львів, 17-18 квітня 2008 р.). - Практична медицина. - 2008. - № 2 (том XIV). - С. 252-253. (Дисертант здійснила набір клінічного матеріалу, статистичну обробку, аналіз та інтерпретацію одержаних результатів, підготувала тези до друку).
10. Вегетативное влияние на сердечный ритм при остром инфаркте миокарда с элевацией сегмента ST на фоне тромболитической терапии / Г. В. Свитлык, Р. Я. Дутка, М. О. Гарбар, О. В. Нечай, А. Ф. Файник, М. В. Перепелица // Объединенный Российский национальный конгресс кардиологов и конгресс кардиологов стран СНГ: тезисы доклада. - Москва, 2007. - С. 273-274. (Дисертант брала участь у відборі хворих та їх клініко-функціональному обстеженні).
11. Динаміка інтервалу QT у хворих на гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST після тромболізису / О. О. Абрагамович, О. В. Нечай, А. Ф. Файник, М. В. Перепелиця, М. О. Гарбар, М. С. Сороківський // Матеріали ІХ Національного конгресу кардіологів України (Київ, 24-26 вересня 2008 р.). - Український кардіологічний журнал. - 2008. - № 2 (додаток). - C. 134. (Дисертант провела набір клінічного матеріалу, статистичну обробку, аналіз та інтерпретацію одержаних результатів, підготувала тези до друку).
12. Світлик Г. В. Диференційований підхід до застосування ?-адреноблокаторів у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда / Г. В. Світлик, М. О. Гарбар, О. В. Нечай // Матеріали VIII Національного конгресу кардіологів України (Київ, 20-22 вересня 2007 р.). - Український кардіологічний журнал. - 2007. - № 5. - С. 161-162. (Дисертант брала участь у відборі хворих та їх клініко-функціональному обстеженні).