Лікування хворих з діабетичним макулярним набряком. Диференційовані показання до використання лазеркоагуляції, вітректомії, вітректомії в сполученні з лазеркоагуляцією або з газовою тампонадою в залежності від стадії та форми діабетичної ретинопатії.
Аннотация к работе
Лікування діабетичного макулярного набряку (ДМН) здійснюється у трьох напрямках - консервативна терапія, лазерне та хірургічне лікування. Лазерна терапія, що застосовується для руйнування мікроаневризм і новоутворених судин, ліквідації гемостазу та ішемії, при неадекватних енергіях може приводити до значних ускладнень, серед яких можливі крововиливи в сітківку і скловидне тіло, термічний папілліт, часткова атрофія зорового нерву, субретинальна неоваскуляризація, повзуча атрофія сітківки, рецидиви МН (Пасечникова Н.В., Науменко В.А., 2003; Bloom D., 1997; Lovestam-Adrian M. et al., 2000). Для статистичної обробки результатів дослідження використано аналіз з розрахунком ?2 критерію Пірсона, розрахунок М±SD, критерій Ст?юдента для оцінки різниці між групами, непараметричний ранговий критерій Крускала-Уолліса - для оцінки показників в кількох групах одночасно, ранговий критерій Манна-Уітні-Вілкоксона - для визначення парних різниць в двух незалежних групах; тест Фішера для оцінки бінарних факторів ризику а також метод многофакторного аналізу, кластерний аналіз та моделювання за допомогою пакета Neural Network 4.0B (фірми Statsoft). Розробити новий метод лікування діабетичного макулярного набряку - вітректомія в сполученні з лазеркоагуляцією та газовою тампонадою, оцінити його ефективність і співставити його ефективність з вітректомією і лазеркоагуляцією. Запропоновано схему диференційованого підходу до вибора методу лікування хворих з діабетичним макулярним набряком (лазеркоагуляція, вітректомія, вітректомія в поєднанні з лазеркоагуляцією або з газовою тампонадою) в залежності від клінічної картини очного дна.Критеріями його є такі: потовщення сітківки в зоні до 500 мікрон від анатомічного центру макули, наявність твердих ексудатів при потовщенні сітківки на площі, що дорівнює площі диску зорового нерва в зоні від 500 до 1500 мікрон від анатомічного центру макули. В останній час встановлено, що змінам в скловидному тілі належить особлива роль у розвитку ДМН. Ущільнення задньої гіалоїдної мембрани, характерне для діабетичного процесу, обумовлює порушення вітреоретинального метаболізму, продукти якого сприяють розвитку і прогресуванню МН (Antcliff R., 1999). Наявність тісного зв?язку між задньою гіалоїдною мембраною і внутрішньою розмежувальною мембраною сітківки, який обумовлює виникнення вітреоретинальних тракцій, безперечно, сприяє розвитку МН (Gallemore R., 2001). Оскільки ріст фіброваскулярної тканини та новоутворених судин може здійснюватись по зовнішній поверхні задньої гіалоїдної мембрани, для припинення цього процесу та для його зворотнього розвитку необхідно видалення задньої гіалоїдної мембрани за допомогою вітректомії (Сдобникова С.В. с соавт., 2000).Очі хворих з ДМН були розділені на три групи в залежності від стану переломлюючих середовищ і сітківки: В першу групу увійшли 31 хворий з гемофтальмом (50 очей). Друга група включала 28 хворих з епіретинальною мембраною (49 очей), у 14 хворих (25 очей) з них середовища були непрозорі. Третя група об?єднувала 51 хворого з прозорими середовищами (86 очей), у 16 з них (24 ока) спостерігалася епіретинальна мембрана. В залежності від характеру лікування всі хворі були розділені на чотири групи: 1 група - 38 хворих (42 ока) - вітректомія;Проаналізована база даних про 75 хворих (90 очей), яких лікували лазеркоагуляцією. Перший тип ЦД був у 18 (24 %) пацієнтів, другий - у 44 (58,6 %) і третій - у 13 (17,4 %) пацієнтів. Ефективність лазеркоагуляції оцінювалась по зміні трьох клінічних показників: гостроти зору, ступеню МН та наявності твердих ексудатів, виражених у балах. В значній мірі результати ЛК залежать від ступеня МН - при локальному набряку ефективність лікування дорівнювала 100 %, при дифузному - лише 52,9 % (р<0,05). Для оцінки ефективності лазеркоагуляції на підставі найбільш значущих клінічних показників було використано метод кластерного аналізу.Трансциліарна вітректомія була проведена у 74 хворих (87 очей) з ДМН, серед яких було 47 (63,5 %) жінок та 27 (36,49 %) чоловіків від 20 до 60 років і старше. Серед 87 очей, що увійшли в цей розділ, на 42 (48,3 %) було проведено вітректомію в чистому виді, у 31 (35,7 %) вітректомія комбінувалася з лазеркоагуляцією, та на 14 очах (16 %) вітректомію було доповнено газовою тампонадою. Вітректомія в лікуванні ДМН була ефективною в 95,24 % випадків, де внаслідок лікування підвищилася гострота зору, а також значно скоротилася площа твердих ексудатів і МН. Вітректомія привела до повного розсмоктування ексудатів в 14,3 % випадків та часткового - в 68,3 % в ранньому післяопераційному періоді (до трьох місяців); у віддаленому періоді в 69,1 % очей ексудати зникли повністю, а частково - в 19,0 %. Слід зазначити, що у хворих з ДМН, у яких була проведена вітректомія, до операції гострота зору 0,1 і вище спостерігалась в 6 випадках (14,3 %), в ранньому післяопераційному періоді (до трьох місяців) їх кількість зросла до 16 (38,1 %), продовжуючи збільшуватись у віддалені строки, і к 18 місяцям дорівнювала 30 (71,4 %) - p&l