Покращення віддалених результатів хірургічного лікування хворих на рак легені шляхом впровадження обов"язкової іпсилатеральної медіастинальної лімфодисекції. Вивчення інструментальних і морфологічних методів дослідження та інтраопераційного обстеження.
Аннотация к работе
Останнім часом в усьому світі спостерігається збільшення кількості онкологічних захворювань, серед яких рак легені (РЛ) займає провідне місце. Пятирічна виживаність прооперованих хворих у середньому складає 30%, інші хворі гинуть у різні терміни від місцевих рецидивів або віддалених метастазів. На сьогодні онкологів також не задовольняє існуючий світлооптичний метод дослідження видалених ЛВ, так як він не дозволяє виявити окремі ракові клітини або їх кластери, що призводить до хибнонегативних гістологічних заключень та зменшенню стадії захворювання. Остаточно не встановлено, чи існує звязок між ураженням ЛВ середостіння та КМ у хворих на РЛ і як це впливає на прогноз захворювання. За допомогою молекулярно-біологічних методів провести дослідження КМ та ЛВ на наявність поодиноких ракових клітин в оперованих хворих, а також вивчити їх вплив на виживаність.У цій групі хворим були виконані пневмонектомії або лобектомії з вибірковою лімфодисекцією. У групу обстежених включені хворі, у яких на етапі передопераційного обстеження встановлено ураження ЛВ кореня легені (N1) або середостіння (N2), а також хворі, у яких при інструментальних методах дослідження ураження ЛВ не виявлено(N0). При вивченні крововтрати під час операції було встановлено що у хворих II групи вона була вища ніж у I групі і складала 468,3±19,3мл та 429,7±21,7мл відповідно, але розбіжності були не вірогідними (р>0,05). Після пневмонектомії, кількість відділяючого по дренажах у хворих II групи першої доби була вище ніж у хворих I групи на 136,5±12,7мл(р<0,05) та на другу добу на 113,7±9,7мл (р<0,05). Дослідження, яке проведено, показало, що у хворих II групи суттєво збільшувалася кількість ускладнень у вигляді порушень серцевого ритму 17,8% в I групі, та 25,9% в II групі.На етапі доопераційної та інтраопераційної діагностики метастатичного ураження інтраторакальних ЛВ, існує гіподіагностика метастазів особливо в параезофагеальні та ЛВ легеневої звязки 17,3% та 8,7% проти 23,5% та 18,6% при морфологічному дослідженні. Так, метастазування в ЛВ середостіння у 23,5% хворих відбувається без ураження ЛВ кореня легені, що підтверджує доцільність виконання іпсилатеральної медіастинальної лімфодисекції у всіх випадках. Виконання СМЛД супроводжується збільшенням крововтрати на 57,2±8,5мл, зростанням вірогідності порушень серцевого ритму з 7,1% до 12,3% та збільшенням тривалості операцій у середньому на 28,7±5,2хв. Поряд із цим встановлена тенденція до зростання імовірності порушень серцевого ритму, гемотораксу та емпієми плеври, що потребує більш ретельної передопераційної підготовки хворих та більш старанного виконання гемостазу.
План
Основний зміст дисертації
Вывод
У дисертації наведене теоретичне узагальнення й нове вирішення наукового завдання, спрямованого на поліпшення віддалених результатів лікування РЛ шляхом впровадження СМЛД, яке ґрунтується на комплексній оцінці основних клінічних, патоморфологічних та молекулярно-біологічних факторних ознак.
На етапі доопераційної та інтраопераційної діагностики метастатичного ураження інтраторакальних ЛВ, існує гіподіагностика метастазів особливо в параезофагеальні та ЛВ легеневої звязки 17,3% та 8,7% проти 23,5% та 18,6% при морфологічному дослідженні. Метастазування РЛ у лімфатичні колектори буває не завжди послідовним. Так, метастазування в ЛВ середостіння у 23,5% хворих відбувається без ураження ЛВ кореня легені, що підтверджує доцільність виконання іпсилатеральної медіастинальної лімфодисекції у всіх випадках.
Виконання СМЛД супроводжується збільшенням крововтрати на 57,2±8,5мл, зростанням вірогідності порушень серцевого ритму з 7,1% до 12,3% та збільшенням тривалості операцій у середньому на 28,7±5,2хв.
Доповнення радикальних операцій при РЛ СМЛД не призводить до якісних змін у структурі післяопераційних ускладнень, а їх збільшення не є вірогідним. Поряд із цим встановлена тенденція до зростання імовірності порушень серцевого ритму, гемотораксу та емпієми плеври, що потребує більш ретельної передопераційної підготовки хворих та більш старанного виконання гемостазу.
Обовязкова іпсилатеральна медіастинальна лімфодисекція при операціях із приводу РЛ призводить до зменшення кількості інтраторакальних рецидивів з 18,7% до 8,2% та підвищує загальну 3- річну виживаність на 15,3%, а у хворих з нодальним статусом N2 на 23,2%.
Установлено, що СМЛД, поряд з лікувальним ефектом, має діагностичне значення. При дослідженні ЛВ, які за даними світлової мікроскопії вважалися не ураженими раком, за допомогою МКАТ до цитокератинів, додатково були виявлені у 21% хворих метастази раку. Це дозволяє більш точно встановлювати стадію захворювання та вибирати оптимальний варіант адьювантної терапії.
При вивченні КМ радикально прооперованих з приводу РЛ, за допомогою світлової мікроскопії та МКАТ до цитокератинів, виявлено наявність поодиноких ракових клітин у 28,6% хворих. Встановлено, що це є поганим прогностичним фактором, який свідчить про генералізацію процесу, так як всі хворі померли в трьохрічний термін від гематогенних метастазів.
Список литературы
1. Трунов Г.В. Применение фибробронхоскопии в диагностике рака легкого / Г.В.Трунов, И.А.Сенников, А.С.Ходак//Харківська хірургічна школа.- 2005.- № 2.- С. 161-163. Автором проведено обстеження хворих та статистичний аналіз результатів. Епідеміология раку легені в Харіківській області. В.І.Старіков, 2. К.Ю. Майборада, Г.В.Трунов, А.С. Ходак // Український радіологічний журнал. - 2005.- №3.- С 404-406. Автором проведен аналіз отриманих результатів, підготував роботу до друку.
3. Стариков В.И. Повышение эффективности хирургического лечения больных раком легкого / В.И.Стариков, А.С.Ходак // Онкология.- 2007.-Т.9, №4.- С.357-360. Автором визначена мета, проведено аналіз літератури, клінічні спостереження, зроблені висновки.
4. Стариков В.И. Детекция диссеминированных опухолевых клеток в крови, костном мозге и лимфатических узлах с помощью молекулярно-биологических методов / В.И.Стариков, А.С.Ходак // Международный медицинский журнал.-2007.-Т.13,№2.-С.96-100. Автором виконано підбір та аналіз використаних джерел літератури, оформлена робота.
5. Влияние медиастинальной лимфодиссекции на непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения рака легкого/В.И.Стариков, К.Ю.Майборода, Г.В.Трунов, А.С.Ходак // Харківська хірургічна школа.- 2008.- №1.- С.5-8. Автор самостійно збирав матеріал, провів аналіз одержаних результатів, підготував роботу до друку.
6. Старіков В.І. Діагностика поодиноких пухлинних клітин у кістковому мозку та лімфатичних вузлах у хворих на рак легені /В.І.Старіков, А.С.Ходак//Лабораторна діагностика.- 2008.- Т.43,№1.- С. 13-16. Автор проводив обстеження хворих та проаналізував результати досліджень, провів статистичну обробку.
7. Патент 200610224 UA, МПК А 61 В 17/00. Спосіб діагностики розповсюдженості пухлинного процесу у хворих на рак легень/ Ю.Л. Шальков, В.І.Старіков, А.С. Ходак; Харківська медична академія післядипломної освіти. - №21042; заявл. 25.09.2006; опубл.15.02.2007, Бюл.№2.- 6 с.
8. Патент 200610230 UA, МПК А 61 В 17/22. Спосіб лікування раку легень/ Ю.Л. Шальков, В.І.Старіков, А.С. Ходак; Харківська медична академія післядипломної освіти. - №21045; заявл. 25.09.2006; опубл. 15.02.2007, Бюл.№2.- 4с.
9. Роль хирургического метода в комбинированном лечении мелкоклеточного рака легкого/ В.И.Стариков, Г.В.Трунов, К.Ю. Майборода, А.С.Ходак // Український медичний альманах.- 2005.- Т.8, №3.- С.141.
10. Результаты систематической медиастинальной лимфодиссекции при раке легкого /В.И.Стариков, Г.В.Трунов, И.А.Сенников, К.Ю.Майборода, А.С.Ходак // XI зїзд онкологів України: матеріали зїзду. Судак, АР Крим, 29травня-02червня 2006р.-Київ, 2006.- С. 121.
11. Стариков В.И. Компьютернаятомография в диагностике метастатического поражения регионарных лимфоузлов при раке легкого / В.И.Стариков, А.С.Ходак //Рентгенология - практика. Журнал им. А.И.Позмогова: матеріали конгресу рентгенологів і рентгенолаборантів Україны. - 2007.-№2.- С.93-94.
12. Ходак А.С. Возможность выявления опухолевых клеток в костном мозге у больных раком легкого /А.С.Ходак //- Міжвузівська конференция молодих вчених. Медицина третього тисячоліття. Харків, 16-17січня 2007р.-Харків, ХДМУ, 2007.- С. 124-125.
13. Ходак А.С. Систематическая лимфодиссекция в хирургическом лечении рака легкого /А.С.Ходак //- Міжвузівська конференция молодих вчених. Медицина третього тисячоліття. Харків, 16-17січня 2007р.- Харків, ХДМУ, 2007.- С. 125-126.
14. Ходак А.С. Диагностика микрометастазов рака легкого в лимфатических узлах с помощью иммуногистохимического метода / А.С.Ходак // Современные проблемы эксперементальной и клинической онкологии:VIII конференция молодых онкологов с международным участием. Киев, 26-27апреля 2007г.-Киев, 2007. - С.80.