Макулодистрофія як одна з важливіших медико-соціальних та економічних проблем сучасної охорони здоров"я. Структурно-функціональні зміни сітківки у хворих до і після непрямої селективної лазерної коагуляції. Аналіз ефективності запропонованого методу.
Аннотация к работе
Розповсюдженість початкової форми вікової макулодистрофії - вікової макулопатії у віці з 65 до 74 років складає 18%, у віці старше 74 років - 30%. Мета дослідження: підвищити ефективність лікування хворих віковою макулопатією шляхом розробки нового способу непрямої селективної лазерної коагуляції із застосуванням результатів функціональних показників та структурних особливостей сітківки. Розробити новий спосіб непрямої селективної лазерної коагуляції, що вибірково впливає на пігментний епітелій сітківки при віковій макулопатії. Вивчити структурно-функціональні зміни сітківки у хворих віковою макулопатією до і після непрямої селективної лазерної коагуляції та на їх основі розробити показання до непрямої селективної лазерної коагуляції. Вперше за допомогою оптичної когерентної томографії встановлено достовірні зміни товщини сітківки в сторону збільшення залежно від ступеня важкості вікової макулопатії, перший ступінь важкості - товщина сітківки в фовеолярній ділянці в середньому - 198 мкм; другий ступінь важкості, в фовеолярній ділянці - 238 мкм; третій ступінь важкості, в фовеолярній ділянці - 280 мкм.
Список литературы
За темою дисертації опубліковано 10 робіт, в тому числі 4 статті в наукових журналах і збірниках, рекомендованних ВАК України. 1 патент України на винахід у співавторстві. 5 робіт опубліковано в матеріалах та тезах науково-практичних конференцій.
Структура і обсяг дисертації.
Дисертація викладена на 121 сторінці компютерного тексту. Складається з вступу, огляду літератури, розділу власних досліджень, висновків. Матеріали дисертації ілюстровано 9 таблицями і 23 малюнками, які не виносились окремо від тексту. Список використаних джерел включає 188 найменувань, що займає 20 сторінок.
Основний зміст роботи селективний лазерний макулодистрофія
Розділ 1. Вікова макулопатія, етіологія, патогенез, діагностика. Сучасні уявлення про лазерне лікування хворих віковою макулопатією (огляд літератури). Питання про етіологію та патогенез вікової макулопатії є недостатньо вивченим та дискутабельним. Ряд авторів розцінюють дистрофічні зміни сітківки в макулярній ділянці, як прояви фізіологічних інволюцій. Багато авторів важають, що провідна роль в патогенезі вікової макулодистрофії належить судинним змінам в хоріокапілярному шарі, що виникають переважно на фоні атеросклеротичних змін. Інші вчені вважають першопричиною цього захворювання порушення мікроциркуляції в судинах хоріокапілярного шару, обумовлене сповільненням току крові у задніх циліарних артеріях, а деякі вказують на звязок цієї патології з нейрогуморальними порушеннями, а також із змінами вегетосимпатичної активності, що призводять до порушень трофіки сітківки. Хоча патогенез вікової макулодистрофії недостатньо вивчений, в останні роки зявляються докази важливої ролі спадкових факторів у виникненні цього захворювання.
Основною діагностичною ознакою вікової макулопатії (початкової форми вікової макулодистрофії) являються мякі зливні друзи. Як правило, друзи являються офтальмоскопічною знахідкою, так як протікають безсимптомно, навіть, якщо локалізуються в макулярній ділянці. В рідкісних випадках хворі скаржаться на метоморфопсію. Гострота зору частіше залишається високою, дефектів поля зору не спостерігається. Первинна діагностика початкової стадії розвитку друз можлива скоріше ангіографічно, ніж офтальмоскопічно. Під час флюоресцентної ангіографії друзи починають флюоресціювати в ранніх фазах з поступово наростаючою інтенсивністю, яка в пізню венозну фазу швидко знижується. Звичайно ангіографічно виявляють значно більшу кількість друз, ніж при офтальмоскопії. В рідкісних випадках на флюоресцентних ангіограмах спостерігається гіпофлюоресценція друз, обумовлена їх кальцифікацією або пігментацією. Недоліками цього методу діагностики являються: наявність протипоказань для внутрішньовенного введення флюоресцеїна, неповна картина стану структур хоріоретинального комплексу, алергічні реакції.
Найбільше інформативним сучасним обєктивним методом обстеження являється оптична когерентна томографія (ОКТ). Оптична когерентна томографія - це новий метод діагностики, що дозволяє дослідити задній полюс очного яблука з дуже високим просторовим розрішенням без хірургічної біопсії та без якого-небудь контакту з оком. Томограф «Zeiss STRATUS ОСТ Model 3000» - це компютеризований точний оптичний прилад, що формує зображення зрізів сітківки ока з аксіальним розрішенням менше 10 мкм. Томограф діє на основі методу оптичних вимірювань, що називається інтерферометрією з низькою когерентністю. Принцип оптичної інтерферометрії аналогічний принципу ультразвукового обстеження, за виключенням того, що у ньому використовується світло, а не звук. Так як і ультразвук, пошарове зображення відображальної здатності тканин дає можливість розрізняти внутрішньотканинні структури. Завдяки високій роздільній здатності оптичного когерентного томографа, можна розрізняти зміни хоріоретинального комплексу, невидимі під час проведення офтальмоскопії, ультразвукового сканування, флюоресцентної ангіографії, а також проводити динамічне спостереження за станом сітківки після проведення лазерного лікування. Очевидно, що застосування вищеописаного методу актуальне в діагностиці вікової макулодистрофії. У звязку з новизною методу, питання описання структур хоріоретинального комплексу при віковій макулопатії недостатньо описані у літературі. Виходячи з вище викладеного, на наш погляд, не описані питання змін хоріоретинального комплексу у хворих віковою макулопатією в динаміці її розвитку. Дистрофічний процес в макулярній ділянці перш за все є процесом старіння. Однак, існує велика кількість додаткових факторів, що беруть участь у розвитку вікової макулодистрофії. Цим пояснюється відсутність єдності поглядів вчених про схему лікування і велика кількість запропонованих методів лікування.
У лікуванні вікової макулодистрофії можна виділити три основних напрямки: консервативну терапію, використання лазерного випромінювання і хірургічні методи, застосування яких залежить від форми і стадії захворювання. В основі лікувального ефекту в більшу кількість методик покладені принципи, що сприяють оптимізації мікроциркуляції структур ока. В 1971 році L.D. Gass вперше дослідив і описав лазерну коагуляцію як причину регресу друз. Клінічні і гістологічні дослідження показали, що мякі друзи є фактором ризику виникнення хоріоїдальної неоваскуляризації при віковій макулодистрофії. Ці дані стали основою розробки «профілактичного» лазерного лікування, метою якого є: попередження хоріоїдальної неоваскуляризації при віковій макулодистрофії. Найбільш вивченим і перспективним методом лікування вікової макулопатії являється непряма лазерна коагуляція з використанням аргонового зеленого лазера (514 нм) і діодного лазера (810 нм). Тим не менше, частота розвитку хоріоїдальної неоваскуляризації залишається високою, що являється одним із критеріїв ефективності профілактичного лазерного лікування хворих віковою макулопатією.
Залишаються невирішеними питання розробки способу лазерної коагуляції більш ефективного, у порівнянні з раніше запропонованими, а також розробки показань до його застосування.
Розділ 2. Матеріали і методи. Під нашим спостереженням знаходилося 76 хворих (120 очей) з діагнозом вікова макулопатія. Вік всіх хворих складає в середньому 66 років. Всі хворі були розділені на дві групи. В першій групі проведена непряма селективна лазерна коагуляція (НСЛК) у 42 хворих. У 21 хворого лікування проводилося на обох очах і у 21 - на одному оці (всього НСЛК проведено на 63 очах). У другій групі проведено медикаментозне лікування у 34 хворих (з діагнозом ВМП 57 очей). Строк спостереження в обох групах склав два роки.
Методики дослідження. Обстеження починалося зі скарг хворого і збирання анамнезу. Після чого проводилося загальноофтальмологічне обстеження: візометрія, критична частота злиття миготінь (КЧЗМ), фотострес-тест (ФСТ), кінетична периметрія, офтальмоскопія, тонометрія, а також кольорове фотографування очного дна, флюоресцентна ангіографія очного дна, оптична когерентна томографія сітківки. Флюоресцентна ангіографія проводилася на фундус-камерах «Carl Zeiss FF 450» і «Opton» з цифровою фотокамерою, що дозволяє проводити фотоангіографічні знімки і цифрову обробку матеріалу. Обстеження хворих проводили в динаміці після лазерного лікування: 1 місяць, 3 місяці, 6 місяців, 1 рік. Оптична когерентна томографія. В основі дії томографа лежить метод оптичних змін, що називається інтерферометрією з низькою когерентністю. Принцип оптичної інтерферометрії подібний принципу ультразвукових досліджень, за виключенням того, що тут використовується світло, а не звук. Світло, як падаюче, так і відображене від глибоких тканинних структур, перш ніж попасти на детектор, повиненно пройти через всі вищерозташовані структури. Завдяки високій роздільній здатності ОКТ можна розрізнити зміни хоріоретинального комплексу, невидимі під час проведення офтальмоскопії, флюоресцентної ангіографії, а також вести динамічне спостереження за станом сітківки після проведення лазерного лікування. Непряма селективна лазерна коагуляція здійснювалась з використанням Nd:YAG лазера з ?? 532 нм моделі «EYELIGHT» фірми «Alcon», що генерує у безперервному режимі (експозиції імпульсів від 0,01 с до безперервного), потужність від 0,03 до 1,4 Вт. Методика: коагуляти наносилися серією імпульсів у кількості від 8 до 12 коагулятів у кожній серії, в 4 рядка у вигляді концентричних кругів по відношенню до макулярної ділянки на відстані від центра фовеа 750 мкм. Діаметр склав 50 мкм, експозиція 0,01 с. Енергія імпульса визначалась для кожного пацієнта індивідуально. Значення енергії коливалось від 0,04 до 0,09Вт. Медикаментозне лікування складалося з призначення фібринолізина, фраксіпарина, дексаметазона, мілдроната, ФІБС.
Статистичний аналіз. В ході обстеження та лікування хворих віковою макулопатією, були отримані різноманітні функціональні і структурні показники, які відображалися чи у вигляді кількісних показників (гострота зору, товщина сітківки), чи у вигляді номінальних даних (стать, вид лікування). Перераховані ознаки відмічалися у динаміці і заносилися у розроблену засобами MS Exel електронну базу даних. Залежно від характеру даних застосовувалися відповідні методи статистичного аналізу. Нами на першій стадії аналізу був застосований метод Варда із манхеттеновської метрики, в подальшому метод K-середній. Аналіз був застосований на всій сукупності вибірки (очі хворих ВМП), що мають повний набір даних вихідного стану.
Розділ 3. Результати власних досліджень. Розроблено новий спосіб непрямої селективної лазерної коагуляції, що відрізняється від раніше запропонованих селективною дією на пігментний епітелій сітківки (ПЕС). Суть методу селективної дії полягає в наступному: хворому вводиться в кубітальну вену 5 мл 10% розчину флюоресцеїну, очне дно освітлюється тільки синьою частиною спектра, що здатна збуджувати люмінесценцію флюоресцеїну. На очному дні хворого лікар бачить ділянки змін ПЕС, через які просвічується хоріоїдея. Інша частина очного дна буде виглядати чорною. Після вибору місця нанесення лазерного коагуляту, лікар встановлює потужність та експозицію, завчасно нижче тих значень, при яких відбувається видиме пошкодження ПЕС. Потужність збільшується до тих пір, доки не зявиться світла крапка (люмінесценція флюоресцеїна в судинній оболонці), що свідчіть про те, що відбулася деструкція пігментного епітелію сітківки. Отримані параметри випромінювання використовуються у ході подальшої операції.
Розподіл хворих на класи методом кластерного аналізу. Вихідний стан 42 хворих (63 ока) описувався даними офтальмологічного обстеження: ГЗ, фотострес-тест, КЧСМ, кінетична периметрія, а також даними ОКТ: аналізувалася товщина сітківки у центрі фовеа, у трьохміліметровому секторі, в шестиміліметровому секторі, висота друз. Методом кластерного аналізу були виділені 3 класи хворих за ступенями важкості, що максимально відрізняються одночасно по 9 кількісним показникам. Рівень вартості відмінностей (F - критерію) у виділених класах для всіх 9 показників менше 0,0001.
Досліджуючи структурні зміни сітківки по даним оптичної когерентної томографії, ми отримали статистично достовірну різницю товщини сітківки у всіх трьох зонах. Що стосується висоти друз, то різниця була статистично достовірна тільки між першим і третім класами.
Як виходить з отриманих даних, в центральній зоні сітківки різниця в товщі між класами ВМП найбільш значна. Відмінності між класами приблизно 40 мкм. У пацієнтів першого класу з найбільш низькими значеннями товщини сітківки у всіх трьох зонах в результаті лікування не відбувається зміна її товщини. В результаті лікування у пацієнтів другого і третього класу відбувається зменшення товщини сітківки в центральній зоні на 9,2 і 12,0 мкм відповідно. В трьохміліметровій зоні, у другому і третьому класах також відмічається зменшення товщини сітківки на 12 мкм (р=0,002) і 14 мкм (р=0,06). В меншому ступені відбувається зменшення товщини сітківки в шестиміліметровій зоні, достовірно тільки для другого класу, в середньому на 5 мкм (р=0, 016).
Висновки
1. Вікова макулопатія зустрічається у 18% випадків осіб старше 65 років. У 10-15% випадків вікова макулопатія ускладнюється субретинальною неоваскуляризацією або атрофічною формою вікової макулодистрофії. Не дивлячись на застосування нових методів лікування хворих віковою макулопатією залишаються невирішеними питання вибору оптимального способу лазерної коагуляції, який дозволив би знизити ризик розвитку вікової макулодистрофії.
2. Запропоновано новий спосіб непрямої селективної лазерної коагуляції, що дозволяє вибірково коагулювати пігментний епітелій сітківки макулярної ділянки з мінімальним впливом на нейроепітелій та судинну оболонку.
3. Вперше розроблені показання для проведення непрямої селективної лазерної коагуляції у хворих віковою макулопатією: вікова макулопатія з мякими зливними друзами висотою більше 60 мкм, товщиною сітківки у ділянці фовеа більше 200 мкм, гостротою зору менше 0,7.
4. Нами запропоновано розділення хворих віковою макулопатією на три групи за ступенем важкості вікової макулопатії: перший ступінь важкості (гострота зору не менше 0,7; товщина сітківки у фовеолярній ділянці не більше 200 мкм; висота друз не більше 60 мкм), другий ступінь важкості (гострота зору від 0,4 до 0,7; товщина сітківки у фовеолярній ділянці не більше 250 мкм; висота друз не більше 75 мкм), третій ступінь важкості (гострота зору менше 0,35; товщина сітківки у фовеолярній ділянці більше 250 мкм; висота друз вище 75 мкм).
5. В результаті застосування запропонованого нами нового способу лікування хворих віковою макулопатією - непрямої селективної лазерної коагуляції пігментного епітелію сітківки протягом двох років після операції ускладнень не спостерігалося.
6. Розроблений новий спосіб непрямої селективної лазерної коагуляції у хворих віковою макулопатією дозволив досягнути стабілізації і підвищення гостроти зору у 96,2% пролікованих пацієнтів, тоді як у групі порівняння - у 37%.
Перелік опублікованих робіт за темою дисертації
Пасєчнікова Н.В., Іваніцька О.В., Кацан С.В. Оптимізація тактики ведення пацієнтів із друзами макулярної ділянки при віковій макулопатії // Науковий вісник Ужгородського університету. - 2004. - Вип. 22. - С. 75-78. Особисто пошукачем проведені обстеження хворих та лазерні втручання.
Кацан С.В. Оптическая когерентная томография в динамическом наблюдении больных возрастной макулопатией // Актуальні проблеми сучасної медицини. - 2005. - Вип. 4 (12). - Т. 5. - С. 25-28.
Пасечникова Н.В., Науменко В.А., Кацан С.В. Эффективность непрямой селективной лазерной коагуляции макулярной области у больных возрастной макулопатией в зависимости от исходных структурных и функциональных особенностей // Офтальмол. журн. - 2006. - №2. - С. 4-9. Особисто здобувачем проведені обстеження хворих, статистичний аналіз отриманих результатів та виконано 60% лазерних втручань.
Кацан С.В., Драгомирецкая Е.И., Зборовская А.В. Динамика остроты зрения у больных возрастной макулопатией после непрямой селективной лазерной коагуляции и медикаментозного лечения // Світ медицини та біології. - 2006. - №2. - С. 91-94. Пошукувачем проведені лазерні втручання та аналіз архівних матеріалів щодо групи хворих, яким проводилось медикаментозне лікування.
Пат. №55334 А Україна, МПК А 61 F 9/007. Спосіб лазерного лікування макулярної патології // Н.В. Пасєчнікова, Король А.Р., Науменко В.О., Зборовська О.В., Старинець Н.А., Кацан С.В. - №2003010480; Заявл. 20.01.03; Опубл. 17.03.03; Бюл. №3. - С. 4.38. Особисто здобувачем проведено оформлення документації, клінічних карт хворих та аналіз отриманих результатів.
Кацан С.В, Иваницкая Е.В. Селективная лазерная коагуляция в лечении пациентов с друзами макулярной области при возрастной макулопатии // Тези II Міжнародної наукової конф. офтальмологів Причорноморя. - Одеса, 2004. - С. 99-100. Здобувачем проведені лазерні втручання та аналіз отриманих результатів.
7. Кацан С.В. Друзы макулярной области и профилактика возрастной макулодистрофии // Тези доп. наукової конф. молодих вчених «Актуальні проблеми старіння». - Київ, 2005. - С. 60-61.
8. Кацан С.В. Лазерное лечение больных возрастной макулопатией // Тези науково-практ. конф. з міжнародною участю «Нове в офтальмології», присвяченій 130-річчю з дня народження академіка В.П.Філатова. - Одеса, 2005. - С. 175-177.
Пасечникова Н.В., Науменко В.А., Кацан С.В. Эффективность непрямой селективной лазерной коагуляции макулярной области у больных ВМП, в зависимости от исходных структурных и функциональных особенностей // Miedzynarodowa konferencja choroby rogowki, twardowki i powierzchni oka: Oraz V Polsko-Ukrainska konferencja okulisticzna. - Lublin, 2006. - P. 40. Особисто здобувачем проведені обстеження хворих, статистичний аналіз отриманих результатів та виконано 60% лазерних втручань
Dragomiretskaya E., Pasechnikova N., Katsan S. Cluster analysis for classification of Age-related Maculopathy (ARM) considering clinical and Optical Coherence Tomography data // Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft e.V.104 Tagung der DOG. - Berlin, 2006. - P. 038. Здобувачем проводилась розробка електронної бази даних та статистичний аналіз отриманих результатів.