Ефективність комплексного хірургічного лікування хворих виразковою хворобою (клініко-експериментальне дослідження) - Автореферат

Мета дослідження - підвищити ефективність хірургічного лікування хворих виразковою хворобою шляхом розробки схеми комплексного етапного консервативного, оперативного та санаторного лікування. Вивчити результати операцій у хворих виразковою хворобою з застосуванням комплексного етапного лікування до операції, в ранньому, пізньому та віддаленому післяопераційному періодах. Показано, що проведення комплексного лікування хворих виразковою хворобою шлунку та дванадцятипалої кишки на всіх етапах реабілітації, включаючи санаторне, дозволяє істотно поліпшити результати хірургічного втручання. Запропоновані способи ваготомії, резекції шлунку, обробки кукси дванадцятипалої кишки дозволили поліпшити результат хірургічного лікування хворих виразковою хворобою. Результати досліджень по дисертації були висвітлені в доповідях на засіданнях Кримського наукового товариства хірургів (1980-1985), науково-практичних конференціях Феодосійського курорту (1982,1984), конференціях хірургів Криму - районних (Судак, 1980; Феодосія, 1988) та обласних (1979,1986,1989,1990), всесоюзній конференції «Теоретические и практические аспекты изучения питания человека» (Москва, 1980), ІІ всесоюзній конференції «Язвенная болезнь желудка и двенадцятиперстной кишки» (Курган, 1988), пленумах всесоюзної проблемної комісії «Хирургия органов брюшной полости» при науковій раді з хірургії АМН СРСР (Сімферополь, 1988; Пенза, 1989), республіканських конференціях: «Применение ферментов в медицине» (Алушта, 1987); ІІІ Республіканській учбово-методичній та науковій конференції завідуючих кафедрами загальної хірургії медвузів України (Вінниця, 1994) і конф. каф.У експерименті в п е р ш і й серії у контролі (І група) вижили 15 пацюків, 4 загинули після наркозу, 1 - від перитоніту; при СТВ вижили 11 з 20, від наркозу загинуло 4, від перитоніту-5; після СПВ загиблих від перитоніту не було, а після наркозу-3 з 8. У тварин що отримували даларгін у шлунку зявився рубець, у рані дванадцятипалої кишки та «виразці» ще залишається дефект зі значними регенератами і новоутвореними залозами. Прийом мінеральної води за 60 хвилин чи через 60 хвилин після спробного сніданку і, особливо, подвійно: за 60 хвилин та через 60 хвилин після нього призводив до зниження секреції шлункового соку після ваготомії (37 хворих). Після резекції шлунку (5 осіб) ці зміни були виражені менше. Електропотенціали шлунку, вивчені у 80 хворих, після операції зростали при збільшенні обсягу води.При виразковій хворобі шлунку операцією вибору є резекція шлунку, причому кращі результати дає спосіб резекції за Більротом І, а у модифікації Більрот ІІ - застосування клапанного анастомозу, який дозволяє уникнути проявів демпінг синдрому і рефлюкс гастриту. Удосконалення технічних засобів при операціях з приводу виразкової хвороби, як-то: упровадження нових модифікацій СПВ, клапанного анастомозу, обробки кукси дванадцятипалої кишки, а також більш широке застосування дуоденопластики, корекції дуоденостазу дозволяє поліпшити результати операцій. Комплексна етапна терапія хворих на виразкову хворобу при застосувані оптимального засобу хірургічного лікування, як основного, дозволяє зменшити кількість незадовільних виходів з 10,8% до 3,2%, а інвалідизацію оперованих осіб з 4,4% до 1,28%. Комплексе лікування дає можливість знизити тимчасову непрацездатність після СПВ на 25,0% і витрати на одного хворого до відновлення працездатності на 35,0%, а після резекції шлунку на 16,4%. Гормональний статус хворих (гастрин, інсулин, кортизол, гормони щитовидної залози), гуморальний імунітет та кініни, нарівні з іншими тестами, можуть бути критеріями видужання і свідчити про можливість зняття хворих з диспансерного спостереження.

У експерименті в п е р ш і й серії у контролі (І група) вижили 15 пацюків, 4 загинули після наркозу, 1 - від перитоніту; при СТВ вижили 11 з 20, від наркозу загинуло 4, від перитоніту-5; після СПВ загиблих від перитоніту не було, а після наркозу-3 з 8.

В усіх 3 групах заживлення у стінці шлунку відбувається приблизно в однакові терміни, проте після СТВ довше зберігається запалення, частіше залишається рановий дефект і спостерігається перитоніт, що обумовлює меншу виживаємість пацюків.

У наступній групі під впливом тренталу після СТВ з 20 пацюків загинуло 18: від наркозу - 2, перитоніту - 16. Вижили у термін до 14 діб - 2, та й у них при вивченні гістологічних препаратів виявилось, що залишається дефект слизової на чималому протязі. Різко проявляється повнокрівя, місцями стази, інфільтрація в підслизовому шарі. Певно, це повязане з тим, що в умовах ваготомії, та ще порушення евакуації при повній денервації шлунку, дія препарату змінюється, регенерація затримується.

У 5 групі тварин (СПВ і рана), застосовувались метилурацил та неробол. Загинули від наркозу - 5 з 20, інші вижили.

У перші 3 доби різниці з контрольною групою не було. До 5 доби зявляються ніжноволокнисті сполучнотканинні структури, місцями - потужні пучки з судинами та фібробластами, що більш виявляються, ніж у контролі. Дефект частково вкритий епітелієм. До 7 доби при стимуляції заживлення залишається незначна лейкоцитарна інфільтрація, місце ушкодження вкрите грубоволокнистою грануляційною тканиною, на його поверхні проліферує залозний епітелій. До 14 доби настає заживлення «рани» шлунку.

Таким чином, після СПВ з 5 доби після операції метилурацил та неробол призводять до зростання швидкості регенерації у стінці шлунку.

У д р у г і й серії експериментів на 3-ю добу у контрольних тварин (собак) в усіх трьох місцях (шлунок, дванадцятипала кишка і гостра «виразка») наявне запалення. Але під дією даларгіну у всіх 3 зонах зявляється проліферація фібробластів, ендотелію судин і мязових клітин, по краю дефекту - регенерація залоз. На 5 добу продовжує посилюватись регенеративний процес. До 7 доби у контрольних тварин на фоні ознак регенерації, що зявилися, залишається рановий дефект у всіх 3 зонах з явищами запалення. У тварин що отримували даларгін у шлунку зявився рубець, у рані дванадцятипалої кишки та «виразці» ще залишається дефект зі значними регенератами і новоутвореними залозами. На 14 добу рановий дефект у контрольних тварин ще не зажив у всіх 3 зонах.

У той же час під впливом даларгіну рановий канал шлунку заповнений рубцевою тканиною, дванадцятипалої кишки замінений тендітною рубцевою тканиною, а «виразковий» дефект вкритий одношаровим циліндричним епітелієм з регенерацією залоз. До 30 доби всі дефекти регенерували.

Одержані дані визначають велику східність течії регенерації у кожному дефекті, а також те, що даларгін прискорює регенерацію, і це дозволяє його рекомендувати для реабілітації.

У третій групі тварин застосували гастроцепін. На 3 добу після операції регенерація відсутня. До 5 доби запальна інфільтрація менш значна у тварин, що отримували гастроцепін. У рані шлунку та дванадцятипалої кишки існують грануляції і проліферація залозного епітелію. По берегах порушеного мязового прошарку формуються поля склерозу. У «виразці» відзначається значна проліферативна реакція мязового прошарку та фібробластів сполучної тканини. Рубцева тканина формується рано і це перешкоджує заживленню пошкодження. У контрольній групі регенеративні процеси незначні. До 7 доби застосування гастроцепіну має місце перевага регенеративного процесу порівняно з контролем в усіх 3 зонах. На 14 добу у дослідженій групі у шлунку та дванадцатипалій кишці рани зажили на відміну від контролей. На місці «виразки» зберігається дефект слизової, вкритий залозними комплексами, що утворюють 1-2 прошарки залоз. До 30 доби відзначена повна регенерація пошкоджень як у досліді, так і контролі. Отже, і гастроцепін прискорює регенерацію у ранні терміни після ваготомії.

У т р е т і й серії дослідів на тваринах виявилося, що селективна проксимальна ваготомія призводить до зниження кровотечі у стінці шлунку на 37,5±7,4%, при введенні бензогексонію в інтактних тварин - на 43,4±12,8%, а після ваготомії - на 13,3±9,6%, тобто цей препарат в умовах парасимпатичної денервації змінює свою дію - кровотеча має тенденцію до збільшення. Тому після ваготомії необхідно враховувати факт зміни дії препаратів.

У ч е т в е р т і й серії експериментів встановлено, що мінеральна вода «Феодосійська» спричиняє підсилення секреції після СПВ, якщо вживається за 10 або за 30 хвилин до спробного сніданку. Секреторна функція шлунку знижувалась при вживанні води за 60 хвилин до сніданку чи через 60 хвилин і, особливо, при подвійному застосуванні: за 60 хвилин та через 60 хвилин після харчового подразника (Р<0,05). Немає значного зниження секреції при невеликому обсязі води, при вживанні мінеральної води низької температури (20°С). Газована вода підсилює секрецію. Після СТВ відзначається трохи більший рівень секреції, хоч динаміка змін така ж, як після СПВ. Можливо, після СТВ евакуаторна функція шлунку більш сповільнена і вода призводить до подразнення гастринпродуктуючого антрального відділу, що сприяє трохи більшому рівню секреції шлунку, ніж після СПВ.

Одержані результати підтверджені в клініці у 42 осіб, що перенесли операції на шлунку. Прийом мінеральної води за 60 хвилин чи через 60 хвилин після спробного сніданку і, особливо, подвійно: за 60 хвилин та через 60 хвилин після нього призводив до зниження секреції шлункового соку після ваготомії (37 хворих). Після резекції шлунку (5 осіб) ці зміни були виражені менше.

Електропотенціали шлунку, вивчені у 80 хворих, після операції зростали при збільшенні обсягу води. Холодна вода, газована та вжита за 10 і 30 хвилин до сніданку, підвищувала активність шлунку, а за 60 хвилин і при подвійному використанні за 60 хвилин та через 60 хвилин після нього - знижувала.

Таким чином, негазовану мінеральну воду «Феодосійська» для профілактики рецидиву виразки треба вживати по 150,0 мл у теплому вигляді (37°С), за 60 хвилин чи через 60 хвилин після їжі, краще подвійно: за 60 хвилин та через 60 хвилин після їжі.

Одержані результати були використані у процесі комплексного хірургічного лікування хворих виразковою хворобою.

Захворюваність виразковою хворобою у Криму за 9 років збільшилася з 118,4 до 185,7 випадків на 10 тис. населення, але більше у містах і на Південному Березі. Консервативне ж лікування часто не призводить до видужання. Так, з 125 хворих виразкою дванадцятипалої кишки за 8-10 років одужали лише 16 (12,8%) пацієнтів, 19 (15,2%) мали рідкі загострення, 44 (35,2%) продовжували страждати частими загостреннями хвороби, кровотечами, а 37 (29,6%) - були оперовані, з яких 1 помер після кровотечі (летальність 2,7%). Померли без втручання 9 хворих, в тому числі від основного захворювання (кровотеча, малігнізація виразки) -2 (1,6%). Операція у більш ранній термін могла поліпшити результат оздоровлення.

Це підтверджує аналіз летальності при виразковій хворобі у м. Сімферополі за 4 роки. Серед 97 померлих, 72 (74,2%) - загинули після операції, причому в основному від екстренних (65), і 25 (25,8%) - без неї. Вони померли поза хірургічним стаціонаром. Вік померлих - здебільшого переважав 60 років. Раніше вони не були направлені до хірурга через наполегливу консервативну терапію, а надалі - через супутні захворювання та похилий вік.

У Криму число операцій на шлунку збільшилося за 9 років з 938 до 1238 за рік, зросла кількість планових втручань порівняно з екстренними (1,8:1). Однак у нинішній час через соціальні причини число екстренних операцій зростає. Загальна післяопераційна летальність при планових втручаннях по Криму склала 1,35%, при проривній виразці - 4,17% і з кровотечею -11,57%, а на висоті кровотечі при резекції шлунку - 22,18%. Серед планових операцій летальність після резекції шлунку була 1,45%, після органозберігаючих - 0,79%, а після СПВ - 0,56%. За даними нашої клініки, що буде викладено нижче, після планових органозберігаючих втручань та СПВ летальних наслідків не визначено.

Отже, хірургічне лікування залишається важливим засобом оздоровлення хворих виразковою хворобою. Операція повинна виконуватись до розвитку ускладнень у плановому порядку, з використанням здебільшого органозберігаючих втручань, особливо СПВ.

У більшості доглянутих нами 693 хворих виразковою хворобою були змінені лабораторні показники, активність кінінової системи, гормональний статут здебільшого вбік збільшення, причому більше при виразці дванадцятипалої кишки. У шлунку переважала гіперсекреція. Все це доводить необхідність спеціальної передопераційної підготовки. Тому виділено групу з 377 осіб, що склала першу (основну) групу, в якій проводилась етапна противиразкова терапія у всі періоди лікування.

Передопераційний етап включав дієту, противиразкову терапію. Вона доповнювалась призначенням інгібіторів протеаз, амінокапронової кислоти, а при пенетрації виразки - протизапальної рентгентерапії з інгібіторами (рац. пропозиція №1251 від 7.01.85) та новокаінових блокад. Подібне лікування отримували 353 хворих основної групи: у гастроентеролічному відділенні не менше 3-4 тижнів, а у хірургічному - не менше 2 тижнів. 24 чоловік з 377 це лікування до операції не отримували, але надалі проводилась комплексна етапна терапія. Хворі другої (порівняльної) групи (316 з 693) комплексне етапне лікування не отримували.

Отримана достовірна ефективність (р<0,01) спеціальної підготовки. Болі пройшли у 14,06% осіб, що спостерігались, настало поліпшення - у 44,56%, залишилось без змін - у 40,32% і погіршення- у 1,06%. У порівняльній групі результати гірші: 1,58%, 26,58%, 67,09% та 4,75% відповідно. Поліпшились лабораторні дані, знижувалась активність кінінової системи і зменшувалась секреція шлункового соку при його повторному дослідженні до операції (23 хворих), в більшій мірі у осіб з противиразковим лікуванням.

Ефективність лікування була вищою при тривалості лікування не менше 3-4 тижнів (50,0%), ніж 2 тижні (42,0%), при включенні у комплексну терапію Н2-блокаторів гістаміну, амідопірину, контрикалу і, особливо, протизапальної рентгенотерапії у малих дозах. Істотний ефект отримано в останньому випадку у 95,8% хворих. Знизилася активність кінінової системи (Р<0,05).

Рубцювання виразки настало у 19 (43,2%) осіб з 44, що отримали противиразкове лікування, зменшення у розмірах - у 15 (34,1%), виразка залишилась попередніх розмірів - у 8 (18,2%) і збільшилась - у 2 (4,5%). У контрольній групі при ФГС встановлено рубцювання виразки у 4 (12,9%) хворих з 31, зменшення - у 8 (25,8%), без динаміки - у 12 (38,7%) і виразка збільшилась - у 7 (22,6%).

Під час операції рубець на місці виразки виявлено у 64 (22,2%) з 288 хворих першої групи і у 38 (17,0%) - в другій. У той же час розміри виразки понад 3,0 см частіше зустрічались у порівняльній групі (31 чоловік - 13,8%), ніж в основній (12 осіб 4,2%).

Передопераційна підготовка впливала і на віддалені результати. Так, серед 349 осіб, що отримували комплексне лікування на всіх етапах, позитивні результати визначені у 340 (97,4%) і погані - у 9 (2,6%). Серед 24 осіб, що не отримували до операції лікування, а тільки після операції - позитивні результати були лише у 21 (87,5%), погані - у 3 (12,5%).

Це дозволяє стверджувати, що противиразкова терапія до операції є обовязковим компонентом лікування.

Операції виконані у плановому порядку у всіх 693 хворих. Резекційні засоби (265-38,24%), здебільшого за Більротом ІІ (141), займають чимале місце, бо використовувалися ще до широкого впровадження ваготомії. В останні роки вона залишається операцією вибору при виразці шлунку через особливості патогенезу та схильності до малігнізації. При виразці дванадцятипалої кишки вони виконуються при наявності змін, що перешкоджують виконанню ваготомії. Для зменшення посляопераційних розладів нами розроблено спосіб накладення клапанного анастомозу (а.с. №1131494), що сприяє порційному надходженню страви у кишечник і попереджає рефлюкс жовчі у шлунок. Його застосовано у 16 осіб. У нинішній час резекція шлунку виконується здебільшого за Більротом І (124 особи).

При резекції шлунку видаляється виразка. У 19 хворих це зробити не вдалося і довелося застосувати резекцію «на виключення», але в 2 з них наступила недостатність кукси і один помер через перитоніт. «Сумнівна» кукса була у 17 пацієнтів. Застосовувався анастомоз на довгій петлі з ентеро-ентероанастомозом. Крім того, ретроградно в дуоденум вводився тонкий хлорвініловий зонд для розвантаження швів на куксі і лишався там на 4-7 днів.

Для таких випадків розроблено два засоби обробки «важкої» кукси при низьких дуоденальних виразках з пенетрацією і значними інфільтративними змінами. Перший засіб застосовано у 43 хворих (рац. пропозиція №1250 від 7.01.1985). Виділяється гостро інфільтрована задня стінка на 2-3 мм, зашивається обвивним кетгутом крізь слизово-мязовий прошарок. Накладаються П-подібно-перемінні серозно-мязові шви і вкриваються сальником на ніжці. Недостатності кукси не було. Другий засіб (рац. пропозиція №273 від 18.11.1977) полягав у тому, що дванадцятипала кишка перетиналась біля проксимального берега пенетруючої виразки. Передній берег кишки підшивався до дистального та бічних берегів виразки. Після цього серо-серозними швами кукса кишки зашивалась уздовж і перитонізувалась сальником.

СВ та СТВ з економною резекцією шлунку виконана у 75 хворих, в основному при локалізації виразки у дванадцятипалій кишці (45). При локалізації виразки у антрально-пілоричному відділі вона виконана тільки при нормальному чи субнормальному рівні шлункової секреції (22). СТВ та СВ з операціями, що дренують (58), виконувались частіше у людей з ускладненнями виразкової хвороби (стеноз та ін.), при імовірності пошкодження нерва Латарже, тяжкому загальному стані. В обох групах перевага надавалась СВ. Необхідно циркулярно виділяти стравохід для повної денервації шлунку. Виразка дуоденум видалялась не завжди (у 18), а при її локалізації у шлунку - обовязково. Пілоропластика частіше виконувалась за Фіннеєм. В одному випадку зроблена сегментарна резекція шлунку, у трьох сегментарна резекція дванадцятипалої кишки.

Селективна проксимальна ваготомія виконана у 295 хворих. Вона є операцією вибору при виразці дванадцятипалої кишки і відрізняється низькою летальністю, легким перебігом післяопераційного періоду та кращими функціональними результатами, особливо при ізольованій СПВ. Її виконали у 183 хворих, в основному при виразці дванадцятипалої кишки (175). При ускладненій виразці використано різноманітні прийоми для поширення області застосування СПВ. Так, внаслідок комплексної противиразкової передопераційної підготовки вдалося зменшити запалення і зробити ізольовану СПВ у осіб зі стенозом та стенозом з пенетрацією: у 6 хворих у поєднанні з дуоденолізом, у 2 - з пальцевим поширенням привратника, у 37 - з дуоденопластикою. У трьох чоловік зроблена сегментарна резекція дванадцятипалої кишки з дуодено-дуоденальним анастомозом. Виразка висічена у 11 осіб.

Однак, не завжди вдавалося виконати СПВ у хворих з великими відкладеннями жиру у сальнику, рубцевими змінами його, запальною інфільтрацією. Тому нами (а. с. №1473754) розроблено засіб лікування виразкової хвороби (СПВ), що застосували при погано диференційованих нервах Латарже. У цих випадках відокремлюється серозно-мязовий клапоть малої кривизни шлунку до антрального відділу вкупі з гілками блукаючого нерву, виділяється стравохід, триптуються та перевязуються звязки та нерв Розаті, без ліквідації куту Гісса. Зроблена подібна операція у 9 осіб.

Ізольована СПВ була застосована також у 5 чоловік з виразкою шлунку і у 3 - при уражені шлунку та дванадцятипалої кишки. Виразки наражались до операції біопсії і висічені.

СПВ з дренуванням зроблена у 112 осіб, частіше при виразці дванадцятипалої кишки (108). Вона виконувалась при стенозі, великих виразках та з інших причин і найбільш часто поєднувалась з ГДА за Джабулеєм (52) та пілоропластикою за Фіннеєм (42). Виразка висічена у 14 осіб, а також у 2 хворих з виразкою шлунку і у 2 - при поєднаному ушкодженні.

Дуоденостаз виявлено у 58 осіб (І-ІІ ступеня - 54, ІІІ ступеня - 4). Органозберігаючі операції виконано у 42 чоловік з відмінними та хорошими результатами, в тому числі ізольована СПВ - у 14 і з пілоропластикою - у 7 з низведенням дванадцятипало-єюнального вигину, СПВ з операцією Робінсона - у 2, з дуодено-єюнальним анастомозом - у 2, сегментарна резекція дванадцятипалої кишки і ДЄА - у 1, а також ваготомія з економною резекцією шлунку - у 16. У інших виконана резекція за Більротом ІІ. Корекція дуоденостазу дозволила поширити виконання ваготомії.

У більшості випадків (54 - 61,3%) вдалося зробити органозберігаючі втручання, в тому числі СПВ (36), у хворих (88 - 12,7%), що мали в анамнезі зашивання проривної виразки.

Таким чином, з 693 хворих органозберігаючі операції виконано у 428 (61,76%).

Крім того, у 84 (12,1%) осіб зроблено поєднані втручання з приводу супутніх хірургічних захворювань.

Інтраопераційні ускладнення були у 12 (1,73%) чоловік: травма селезінки у 6, печінки у 1, стравоходу у 5. Хворі одужали.

Померли після операції 4 чоловіка (0,58%). Всі летальні кінці були після резекції шлунку.

Самі операції уже до кінця виконання призводять до зміни лабораторних показників, підвищення активності кінінової системи (Р<0,05), особливо після резекції шлунку. Менша її активність після СПВ, певно, повязана з меншою травматичністю цього втручання. Наявність у слизовій краю виразки шлунку (0,222±0,075 мкг/г) та дванадцятипалої кишки (0,216±0,104 мкг/г) більшого вмісту кініногену у осіб, що отримували передопераційне лікування, порівняно з тими, що не отримували його (шлунок - 0,093±0,032 мкг/г, дванадцятипала кишка - 0,087±0,058 мкг/г), свідчить про зменшення запалення та про позитивний вплив на хворих противиразкового лікування.

Зразу після операції крім звичайних заходів, що проводять всім хворим, з урахуванням експериментального дослідження, особам основної групи призначалося противиразкове лікування, спрямоване на регенерацію виразки, що залишається після ваготомії, та на швидше заживлення анастомозів. Хворі отримували фізіопроцедури, лікувальну гімнастику. Особи у порівняльній групі його не отримували.

Застосовували череззондове ентеральне харчування у 193 чоловік власними сумішами, що дозволяло більш повно компенсувати білкові (Р<0,05) та енергетичні витрати, сприяло більш легкому перебігу післяопераційного періоду та швидшій появі перистальтики, зменшенню втрати маси тіла, особливо після СПВ з дренуванням (1,13±0,11 і 1,49±0,13 кг).

Сприятливо діяв у ранній період після ваготомії даларгін і Н2-блокатори гістаміну. У цих осіб виразки заживали швидше, зниження секреції шлункового соку було більш помітним.

Проте, після ваготомії можуть виникати неадекватні відповіді на препарати. Так, після введення гастроцепіну секреція шлункового соку зменшилася у 7 з 10 осіб, а у 3 - підвищилася; після атропіну - знизилася у 7 з 13, а в інших 6 - збільшилася. Тому, з урахуванням експерименту, після ваготомії краще використовувати засоби, що підсилюють регенерацію та зменшують запальний процес.

При розвитку запалення на місці анастомозу (25 осіб), панкреатиті (15), інфільтраті черевної порожнини (5), тромбофлебіті (1) була ефективна протизапальна рентгентерапія (44 з 46 хворих). Знижували активність кінінової системи після операції інгібітори протеаз: контрикал, гордокс, амідопірин, 5-фторурацил.

В кінці лікування у хірургічному стаціонарі стан хворих поліпшився. У першій групі з комплексним лікуванням скарг не було у 173 осіб (45,89%), а у другій - тільки у 96 (30,38%). Більш низькі показники секреції шлунку були у хворих основної групи. При всіх видах операцій знижувались електропотенціали шлунку та була втрата маси тіла, але у меншій мірі у осіб після СПВ і тих, що отримували етапне лікування. Відзначалася тенденція до нормалізації гормонів, імуноглобулінів та кінінів. При рентгенологічному дослідженні та фіброгастроскопіі у більшості осіб існували ті чи інші зміни, але частіше у тих, що не отримували комплексного лікування, хоч деякі фіброскопічні зміни, що зустрічаються частіше після ваготомії (деформація головки, післявиразковий рубець: у 44 з 82 чоловік першої групи та у 9 з 35 - другої), не спроможні посвідчити про несприятливі наслідки. Це свідчить про позитивний вплив комплексної терапії. При термографії черевної стінки у 48 хворих до цього терміну відзначалося збільшення зони розігріву, що повязано з операцією і наявністю свіжого післяопераційного рубця.

Різноманітні ускладнення та функціональні розлади були у 148 осіб (39,26%) першої групи та у 199 (62,97%) - другої, причому такі грізні ускладнення, як кровотеча, недостатність кукси дуоденум, евентерація, піддіафрагмальний абсцес визначені тільки у хворих, що не отримували спеціального лікування.

Таким чином, комплексне лікування в ранньому післяопераційному періоді виявляє значний позитивний ефект, проте вимагає тривалості відновного лікування.

У пізній післяопераційний період спостерігалися 376 хворих першої та 306 - другої групи. З цією метою особи основної групи перекладалися у гастроентерологічне відділення (365) або проводилося лікування на Феодосійському курорті (8) і амбулаторно (3). Хворі другої групи відправлялись на амбулаторне спостереження.

У комплекс лікувальних заходів включали дієту, повний курс противиразкової терапії, прийом мінеральної води за 1 годину до їжі і через 1 годину після неї та заходи, спрямовані на усунення післяопераційних розладів (дісфагію, діарею, демпінг синдром та інші).

До кінця лікування збільшилося число осіб, що не мають патологічних проявів. Так, у першій групі їх стало 257 (68,35%), а у другій - 142 (46,11%). У хворих з етапним лікуванням, була тенденція до більш низького рівня вільної HCL, більш виражено нормалізовувались електропотенціали шлунку (Р<0,05) і зменшувався розогрів черевної стінки при тепловізорному обстеженні (р<0,05). Проте цілком розігрів не зникає. Все це показує, що необхідно подальше лікування та диспансерне спостереження.

До цього терміну оцінена працездатність тільки у працюючих осіб: в першій групі у 313 з 376, в другій - у 202 з 308. Інвалідизації після СПВ не було в обох групах. Після інших операцій її одержали 4 (1,2%) особи з етапним лікуванням, а без нього - 9 (4,5%), причому частіше після резекції шлунку: у 9 із 13. Тривалість непрацездатності склала в основній групі 50,3±0,9 днів, у порівняльній - 67,3±2,4 дні і залежала від результатів лікування та характеру операції. Більше вона була після резекції шлунку і значно меншою після СПВ (р<0,01).

Економічну ефективність, через різкі перепади цін та інфляцію, можливо оцінити лише у відсотках. Тому нами використано рівень цін, приведений у журналі «Клінічна хірургія», №8 за 1986 рік, Ю.М. Полоус і В.А. Шидловським.

Економічні втрати розраховувалися на одного хворого в обох групах, що спостерігалися, за формулою: SЕП1

ЕП = --------, SX де ЕП - середні економічні витрати на одного хворого у карбованцях; SX - сума всіх хворих у групі; SЕП1 - сума економічних витрат кожного хворого, розрахована за модифікованою формулою Ю.М. Полоуса з співавт. (1986): ЕП1 = ДВ1 БВ1 КВ СВ2 АВ3, де Д - національний прибуток за один робочий день на одного працюючого; Б - щоденні виплати допомоги по тимчасовій непрацездатності; К - вартість одного дня спостереження у терапевтичному чи хірургічному відділенні; С - вартість одного дня санаторно-курортного лікування; В-число днів перебування хворого в ліжку в хірургічному чи терапевтичному стаціонарі; В1 - число робочих днів під час лікування; В2 - число днів лікування у санаторії; А - вартість амбулаторного відвідання хворим під час спостереження у поліклініці (0,9 карбованця за даними А.У. Айткулової, С.У. Усубалієвої, 1986); В3 - число відвідань полікліники у період реабілітації. ЕП порівнюють в основній і порівняльній групах у відсотках.

Економічні втрати були менші у хворих, що мали етапне комплексне лікування: при резекції шлунку на 16,4%, СВ та СТВ з резекцією - на 15,2%, СВ та СТВ з дренуванням - на 19,4%, СПВ з пілоропластикою - на 32,7% та найбільший ефект на 35,0% отримано при ізольованій СПВ.

Отже, комплексне етапне лікування і у пізній період має оздоровчий вплив на хворих.

Перед включенням санаторного лікування на Феодосійському курорті в етапну реабілітацію вивчено по архівних матеріалах 313 осіб, що мали органозберігаючі втручання (110) та резекцію шлунку (203). Виявилося, що найкращий результат оздоровлення спостерігався у осіб, що перенесли ізольовану СПВ. Після чого воно включено як етап реабілітації після операцій на шлунку з приводу виразкової хвороби.

Серед 693 осіб, за якими спостерігали, санаторне лікування отримало 217, при цьому у вигляді етапного лікування 143, а 74 були скеровані у санаторій з приводу післяопераційних розладів без попередньої комплексної реабілітації. У ранній період (2-4 тижні) після операції надійшли 15 хворих, інші з основної групи - звичайно в терміни від одного місяця до одного року. Хворі, що надходили у санаторій відразу після виписки з хірургічного відділення, отримували бережливе лікування, у них не застосовувався весь спектр курортних факторів. Інші спостережені особи отримували повний курс лікування.

Під впливом санаторного лікування у всіх наших хворих отримано позитивний ефект. Поліпшився загальний стан, виразки зажили, що було доказано рентгеноскопією та фіброгастроскопією. Поліпшилися лабораторні показники, у більшості осіб нормалізувалась активність кінінової системи, причому найбільш висловлено після СПВ. У цих хворих відмінні та добрі результати були у 98,2% випадків, а після резекції тільки у 88,0%. Шлункова секреція після ваготомії знижувалася, після резекції - трохи підвищувалася. Число патологічних розладів зменшилося, але після видалення частини шлунку їх не було у 28,0% чоловік, за якими спостерігали, а після органозберігаючих - у 48,8%, в тому числі СПВ - у 51,8%. У той же час треба визначити, що більш доцільно направляти хворих на курорт після реабілітації у гастроентерологічному відділенні. Це дозволило б їм отримати повний курс санаторного лікування.

Санаторне лікування справляє вплив і на віддалені результати. Так, у осіб з комплексним етапним лікуванням, включаючи санаторне, було менше поганих виходів (2,0%), ніж у всій першій (основній) групі, за якою спостерігали (3,2%), і у хворих з етапним лікуванням, але без санаторного (3,9%). Більше поганих результатів було у групі осіб без комплексного лікування, але у тих, що перебували в санаторії в звязку з виниклими післяопераційними розладами (8,1%). Якщо ж вони не були у санаторії, то погані результаты зростають до 11,6%.

Частина наших хворих (77) скеровувалася на курорти повторно від 2 до 6 разів. Найбільш сприятливі результати визначені в осіб, що отримували комплексне етапне оздоровлення. Серед 52 хворих отримані відмінні віддалені результати у 61,5% чоловік, добрі у 30,8% та задовільні - у 7,7%. Поганих виходів не було. У осіб без етапного лікування, але тих, що надходили у санаторій повторно, відмінні результати отримано у 19,2% випадків, добрі - у 50,0%, задовільні - у 19,2% та погані - у 11,6%.

Надалі хворі знаходились на диспансерному спостереженні. Віддалені результати були вивчені у 661 хворого. Обстеження проведено в терміни: 3-6 місяців, 1 рік, 2-3 роки, 5 років, 10 та понад років у стаціонарних та амбулаторних умовах. Оцінка результатів проводилася за A. Visick (1948).

Виявилося, що у віддалений період при етапному лікуванні відмінні та хороші результати були у 338 хворих (90,6%) з 373, задовільні - у 23 (6,2%) і погані - у 12 (3,2%), а без комплексного лікування - відмінні та хороші - у 219 (76,0%) з 288, задовільні - у 38 (13,2%) і погані - у 31 (10,8%). У той же час відмінні та хороші результати після резекції виявлено у 86,9% випадків, після ваготомії з антрумектомією - у 90,4%, після СВ та СТВ з дренуванням - у 83,9%, після СПВ з пілоропластикою - у 95,1% і після ізольованої СПВ - у 91,8%. У осіб без реабілітації відповідно ці результати були після резекції шлунку у 75,6%, що спостерігалися, ваготомії з антрумектомією - у 76,7%, СВ і СТВ з дренуванням - у 66,7%, СПВ з пілоропластикою - у 81,5%, після ізольованої СПВ - у 78,7%. Погані результати в основній групі були відповідно у 6,0%, 2,4%, 6,4%, 1,2% і 2,2% осіб, а у порівняльній - у 10,6%, 10,0%, 16,6%, 11,1% і 8,5% обстежених. Найменше їх число було у хворих після СПВ (р<0,05), які отримували етапне оздоровлення.

На наслідки не справляли істотний вплив стать, вік, характер праці, але вони залежали від дотримання дієти (р<0,01), тривалості захворювання до операціі (5 і більше років). Це свідчить про необхідність хірургічного лікування у більш ранні терміни.

Рентгенологічні зміни у ряді випадків не відбивали справжню картину. Так, у 21 з 540 обстежених виявлено рецидив виразки шлунку та дванадцятипалої кишки, але при фіброгастроскопії він не підтверджений у 8, а виразка анастомозу - у 2 з 9. В той же час при обстеженні за допомогою фіброгастроскопа в одному випадку виявлена виразка дуоденум, не виявлена рентгенологічно.

Рівень вільної HCL серед 465 обстежених був знижений після всіх операцій (Р<0,01; Р<0,05), але відзначався трохи більш низький її вміст після комплексного етапного лікування. У невеликої частини хворих залишається недостатньо зниженою секреція шлунку: резекція у 2,4% випадків, ваготомія з антрумектомією у 2,2%, СВ та СТВ з дренуванням у 16,6% і СПВ у 3,8%. Ці особи входили до групи ризику і отримували протирецидивне лікування.

За даними ЕГГ у віддалений період залишається зниженою моторика шлунку, в більшій мірі після резекції шлунку. При тепловізорному дослідженні 54 хворих було зменшення розігріву черевної стінки у більшій мірі після етапного лікування і після СПВ.

Показники імуноглобулінів в обох групах, що спостерігалися, практично не відрізняються як після резекції шлунку, так і після ваготомії і близькі до показників у здорових осіб. Але Ig А вірогідно нижче (Р<0,05) у хворих з етапним лікуванням. Вміст імунних комплексів та співвідношення лужних і кислих фракцій (Кщ/к) було більше норми в обох групах, що спостерігалися, але при реабілітації їх рівень вірогідно нижче, що свідчить про сприятливий вплив цього лікування.

У віддалений період знижується вміст гастрину (Р<0,01) як після резекції шлунку, так і після ваготомії. Але у осіб з комплексним лікуванням він був ближче до норми. Низький його рівень у порівняльній групі повязаний з наявністю атрофічного гастриту.

Етапне лікування сприяло підвищенню як базального, так і стимульованого рівня інсуліну у порівнянні з хворими без цього лікування. Певно, реабілітація підсилює трофічний вплив інсуліну після операції. Існує тенденція до нормалізації рівня гормонів щитовидної залози та кортизолу, більш відбита у осіб з реабілітацією. Останній був знижений у порівняльній групі у 50,0% осіб, у основній - у 27,7%.

Показники кінінової системи у хворих, що отримували етапне лікування, наближалися до нормальних, особливо після СПВ. Без комплексної реабілітації залишаються зміненими.

Патологічні симптомокомплекси після резекційних засобів операції, включаючи антрумектомію з ваготомією, були рідшими при етапному лікуванні (47,6%), ніж без нього (61,1%). Причому рецидив виразки і виразка анастомозу виявлені відповідно у 3,2% випадків та 4,7%. Після органозберігаючих операцій різноманітні скарги зустрічалися рідше. Після СВ та СТВ з дренуючими втручанями при комплексному лікуванні вони були у 48,4% випадків, після СПВ з дренуванням - у 35,8% та після ізольованої СПВ - у 34,8%, а без реабілітації відповідно: у 83,3%, у 63,0% і у 66,0%. Причому, рецидив виразки і виразка анастомозу після цих видів втручання виявлені у 1,7% обстежених першої групи та у 2,9% - другої. Найкращі результати були після СПВ.

До післяопераційних розладів нами віднесені і порушення статевої функції у чоловіків. Великої різниці у групах не було. Але те, що вони настають при всіх видах операцій на шлунку, є фактом.

Реабілітаційне лікування мало ефект у всіх 44 хворих, що перенесли у анамнезі зашивання проривної виразки. У групі без реабілітації погані наслідки виявлені у 6 (17,1%) з 35 обстежених.

Після дуоденопластики і СПВ (37) поганих результатів не було в обох групах, але все-таки після комплексного лікування відмінні виходи зустрічалися частіше (65,5%), ніж без нього (50,0%). Не було поганих результатів також у хворих з клапанним анастомозом (16).

Після СПВ у власній модификації у осіб з нервами Латарже, що не диференціюються (9 чоловік), незадовільних результатів не визначено в основній групі, а в другій був рецидив виразки у одного хворого з трьох. Це доводить необхідність застосовувати комплексне етапне лікування.

Існує позитивний ефект від реабілітації - і при супутньому панкреатиті. Але він залежав від характеру операції. Після резекції шлунку поєднання хронічного панкреатиту з демпінг синдромом призвело до поганого результату в одного пацієнта.

У віддалений період працездатність вивчена тільки у працюючих осіб: у 344 - першої групи та у 228 - другої.

За час спостереження групу інвалідності мали 14 (4,7%) чоловік основної групи та 21 (7,3%) - порівняльної. Проте, у більшості випадків причиною інвалідності були супутні захворювання. Тільки у 8 осіб (3,4%) з 228 обстежених без комплексного лікування і у 6 (1,7%) - з 344 хворих основної групи, причиною інвалідизації була операція, частіше резекція (у 9 з 14).

Стали пенсіонерами 27 осіб порівняльної групи і 18 - основної. На більш легкій праці знаходились відповідно 7 та 11 осіб. Лише в одному випадку хворий після резекції шлунку за Більротом І і комплексного лікування перейшов на більш важку роботу. Інші продовжували працювати на тій же роботі чи змінили її на рівноцінну, тобто у основній групі - 312 (90,7%), у другій - 180 (78,9%) осіб.

Після операції та реабілітації хворі знаходились на диспансерному спостереженні, їм проводилося протирецидивне лікування. Проте, особи з відмінними та хорошими результатами приходили на прийом до лікаря не завжди.

Економічні витрати на одного хворого при комплексній реабілітації у віддалений період були менші при всіх засобах операцій (резекція шлунку - 52,2%; ваготомія з резекцією - 17,4%; СВ і СТВ з дренуючою операцією - 19,1%; СПВ з пілоропластикою - 87,1% і ізольованою СПВ - 128,1%).

При аналізі результатів оперативного лікування виразкової хвороби по строках після хірургічного втручання, виявилося, що число поганих наслідків зростало у перші 3-5 років, а надалі знижувалося. Це співпадає з поглядом деяких авторів (Б.А. Агаев с соавт., 1991; T.F. Gorey et al., 1984). Знімати хворих з диспансерного обліку раніше зазначеного терміну не доцільно.

У з а в е р ш е н н і необхідно визначити, що за будь-яких засобів операцій доцільне їх поєднання з комплексним етапним оздоровленням. Необхідно будувати комплексне етапне лікування на такій засаді: перший етап - лікування у гастроентерологічному відділенні протягом 3-4 тижнів; після цього - раціональне хірургічне втручання з використанням органозберігаючих операцій і, в першу чергу, СПВ; відразу ж проводиться ранній етап комплексної терапії. Після цього здійснюється пізній етап реабілітації у гастроентерологічному відділенні тривалістю в середньому 3 тижні. Наступний етап - санаторний. Надалі необхідно диспансерне спостереження з протирецидивним лікуванням. Знімати з диспансерного обліку хворих можна з відмінними та хорошими результатами не раніше 3-5 років після операції. Але якщо у деяких хворих з різних причин випадає санаторний етап лікування, то всі інші повинні проводитися.

Всі ці заходи дозволяють поліпшити віддалені результати хірургічного лікування хворих виразковою хворобою.1. Запропонований засіб комплексного етапного лікування включає доопераційне противиразкове лікування, раціональне хірургічне втручання, бажано органозберігаюче, ранню післяопераційну противиразкову та стимулюючу терапію і більш пізню, переважно у гастроентерологічному відділенні чи санаторії, а у відданеному періоді - санаторне лікування та диспансерне спостереження.

2. Селективна проксимальна ваготомія при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки у плановій хірургії повина залишатися операцією вибору із-за мінімальної летальності та кращих функціональних виходів. Селективну та стовбурну ваготомію слід застосовувати при ускладненнях виразкової хвороби та тяжких супутніх захворюваннях.

3. При виразковій хворобі шлунку операцією вибору є резекція шлунку, причому кращі результати дає спосіб резекції за Більротом І, а у модифікації Більрот ІІ - застосування клапанного анастомозу, який дозволяє уникнути проявів демпінг синдрому і рефлюкс гастриту.

4. Удосконалення технічних засобі