Поширеність, структура, сучасні особливості та ефективність лікування рецидивів туберкульозу легень у м. Києві. Основні причини неефективної хіміотерапії при цьому захворюванні. Аналіз найбільш вагомих факторів, які впливають на загоєння каверн.
Аннотация к работе
Лікування цього контингенту хворих завжди потребувало більших зусиль, ніж вперше діагностованого туберкульозу легень, а на тлі невпинного зростання захворюваності та зменшення ефективності лікування хворих на туберкульоз проблема рецидивів набуває особливої ваги та актуальності у фтизіатрії на теперішній час (В.С. Для призначення адекватної і раціональної хіміотерапії рецидивів туберкульозу легень необхідною передумовою є встановлення причин, які впливають на ефективність їх лікування. Визначити найбільш ефективні режими хіміотерапії рецидивів туберкульозу легень в залежності від поширеності специфічного процесу у легенях, клінічної форми туберкульозу легень і наявності медикаментозної резистентності МБТ до антимікобактеріальних препаратів. Доведено, що для підвищення ефективності лікування хворих з рецидивами туберкульозу легень їх доцільно розподіляти на групи в залежності від основних факторів, які впливають на результати лікування: недеструктивні (обмежені та поширені), деструктивні процеси (усі форми без фіброзно-кавернозної, яка виділяється в окрему групу) та з полірезистентними МБТ. Розроблено диференційовану технологію лікування рецидивів туберкульозу легень з урахуванням клінічної форми туберкульозу легень, важкості і поширеності специфічного процесу, наявності медикаментозної резистентності із визначенням тактики лікування, режиму хіміотерапії та загальної тривалості основного курсу хіміотерапії.У дисертації узагальнені теоретичні і практичні дані щодо поширеності, структури, особливостей перебігу рецидивів туберкульозу легень, вивчені основні причини і встановлені найбільш вагомі фактори, які впливають на ефективність їх лікування, розроблені стандартні режими антимікобактеріальної терапії і встановлені стандарти ефективності лікування для різних категорій хворих. Ефективність лікування хворих з рецидивами туберкульозу легень, які знаходилися на обліку у протитуберкульозних диспансерах, недостатня: у пацієнтів з рецидивами недеструктивного туберкульозу легень спостерігається припинення бактеріовиділення у 82,5 %, розсмоктування інфільтрації та ущільнення вогнищ у 71,9 % випадках. У хворих з рецидивами туберкульозу легень із повноцінно проведеним основним курсом антимікобактеріальної терапії головними медичними факторами, які знижують її ефективність, є наявність фіброзно-кавернозних форм захворювання, великих та гігантських каверн, медикаментозної полірезистентності МБТ. Ефективність сучасних режимів із 4, 5 та 5-6 протитуберкульозних препаратів , які застосовувалися в інтенсивний період лікування хворих з рецидивами туберкульозу легень, відрізняються лише за частотою припинення бактеріовиділення (найбільш ефективний режим із 5-6 препаратів), а за термінами та частотою загоєння каверн ефективність досліджуваних режимів вірогідно не відрізняється. Для підвищення ефективності лікування доцільно розподіляти хворих з рецидивами туберкульозу легень в залежності від основних факторів, які впливають на результати лікування, на такі групи: недеструктивні (обмежені та поширені), деструктивні процеси (усі форми без фіброзно-кавернозної, яка виділяється в окрему групу) та з полірезистентними МБТ.
Вывод
У дисертації узагальнені теоретичні і практичні дані щодо поширеності, структури, особливостей перебігу рецидивів туберкульозу легень, вивчені основні причини і встановлені найбільш вагомі фактори, які впливають на ефективність їх лікування, розроблені стандартні режими антимікобактеріальної терапії і встановлені стандарти ефективності лікування для різних категорій хворих.
1. Ефективність лікування хворих з рецидивами туберкульозу легень, які знаходилися на обліку у протитуберкульозних диспансерах, недостатня: у пацієнтів з рецидивами недеструктивного туберкульозу легень спостерігається припинення бактеріовиділення у 82,5 %, розсмоктування інфільтрації та ущільнення вогнищ у 71,9 % випадках. У хворих з рецидивами деструктивного туберкульозу легень відмічається припинення бактеріовиділення у 67,1 %, загоєння порожнин розпаду у 43,0 % випадках. Серед неефективно лікованих хворих спостерігається висока летальність (24,5 % за 4 роки).
2. Основною причиною низької ефективності лікування рецидивів туберкульозу легень є неповноцінність основного курсу хіміотерапії із-за недисциплінованості хворих. Без урахування недисциплінованих хворих ефективність хіміотерапії значно вище, а саме: припинення бактеріовиділення у 87,7 %, загоєння порожнин розпаду у 67,3 % хворих.
3. У хворих з рецидивами туберкульозу легень із повноцінно проведеним основним курсом антимікобактеріальної терапії головними медичними факторами, які знижують її ефективність, є наявність фіброзно-кавернозних форм захворювання, великих та гігантських каверн, медикаментозної полірезистентності МБТ.
4. Ефективність сучасних режимів із 4, 5 та 5-6 протитуберкульозних препаратів , які застосовувалися в інтенсивний період лікування хворих з рецидивами туберкульозу легень, відрізняються лише за частотою припинення бактеріовиділення (найбільш ефективний режим із 5-6 препаратів), а за термінами та частотою загоєння каверн ефективність досліджуваних режимів вірогідно не відрізняється. Всі режими хіміотерапії створюють середню та високу бактеріостатичну концентрацію препаратів у крові (розведення крові 1:32 та 1:256), вірогідної різниці в рівні антимікобактеріальної дії в залежності від кількості прийнятих препаратів не встановлено.
5. Для підвищення ефективності лікування доцільно розподіляти хворих з рецидивами туберкульозу легень в залежності від основних факторів, які впливають на результати лікування, на такі групи: недеструктивні (обмежені та поширені), деструктивні процеси (усі форми без фіброзно-кавернозної, яка виділяється в окрему групу) та з полірезистентними МБТ. Для кожної групи хворих призначається адекватний (стандартний) режим антимікобактеріальної терапії.
6. У хворих з рецидивами недеструктивного туберкульозу легень в інтенсивний період лікування достатньо використовувати при обмеженому процесі 3, а при поширеному - 4 антимікобактеріальних препарати. Частота припинення бактеріовиділення та розсмоктування і ущільнення вогнищ інфільтрації при їх використанні, досягається у 100 % випадків, за умови чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів.
7. У хворих з різними формами рецидивів деструктивного туберкульозу легень (крім фіброзно-кавернозної) у фазі розпаду без бактеріовиділення або з виділенням чутливих МБТ в інтенсивний період лікування доцільно застосовувати 4 препарати. У цієї групи хворих бактеріовиділення припиняється у 94,1 %, а каверни загоюються у 84,2 % випадках. У хворих з фіброзно-кавернозним туберкульозом легень і чутливими МБТ слід застосовувати режими хіміотерапії із 5-6 антимікобактеріальних засобів, що підвищує ефективність лікування (бактеріовиділення припиняється у 77,8 %, каверни загоюються у 54,5 % випадків). У пацієнтів з мульти- і полірезистентними МБТ, незалежно від форми туберкульозу, доцільно використовувати індивідуальні режими протитуберкульозної терапії із 5-6 препаратів, до яких збережена лікарська чутливість.
Практичні рекомендації.
1. Вибір лікування при рецидивах туберкульозу легень необхідно здійснювати в залежності від клінічної форми туберкульозу легень, поширеності специфічного процесу, наявності великих та гігантських каверн із товстими стінками, чутливості мікобактерій туберкульозу до протитуберкульозних препаратів, переносимості лікування.
2. При рецидивах недеструктивного туберкульозу легень із обмеженим процесом для досягнення значного клінічного ефекту достатньо застосовувати в 1 фазі (інтенсивному періоді) лікування поєднання трьох антимікобактеріальних препаратів - ізоніазиду, рифампіцину, стрептоміцину (або канаміцину, або етамбутолу, або піразинаміду) у загальноприйнятих дозах щодня протягом 2 місяців, продовжуючи у 2 фазі (доліковування) ще протягом 4 місяців щоденний прийом ізоніазиду та рифампіцину і етамбутолу або піразинаміду через день.
3. При рецидивах недеструктивного туберкульозу легень із поширеним процесом для досягнення значного клінічного ефекту необхідно застосовувати в інтенсивному періоді лікування схеми із 4 антимікобактеріальних препаратів - ізоніазиду, рифампіцину, стрептоміцину, піразинаміду (або етамбутолу) щоденно у загальноприйнятих дозах, у фазі доліковування наступні 2 місяці продовжувати попередню терапію за виключенням стрептоміцину, і в послідуючі 3 місяці ізоніазид щоденно, рифампіцин і піразинамід або етамбутол через день.
4. Ефективність режимів хіміотерапії із 4, 5, 5-6 препаратів у хворих з рецидивами деструктивного туберкульозу легень із чутливими МБТ суттєво не відрізняється, і тому для успішного їх лікування достатньо використовувати 4 антимікобактеріальних препарати.
5. У хворих із фіброзно-кавернозною формою рецидивів туберкульозу легень або з медикаментозною полірезистентністю найбільш ефективні режими із 5-6 препаратів, які включають резервні протитуберкульозні препарати і передбачають застосування у перших 2 місяці ізоніазиду, рифампіцину, стрептоміцину (канаміцину) щоденно, етамбутолу через день, піразинаміду через день (або фторхінолоновий препарат замість ізоніазиду чи рифампіцину у разі медикаментозної резистентності до них); далі 1 або 2 місяці щоденно ізоніазид, рифампіцин, канаміцин, через день піразинамід (етамбутол), чи і піразинамід і етамбутол через день; далі 4 місяці щоденно ізоніазид, через день рифампіцин, піразинамід, етамбутол. рецидив туберкульоз хіміотерапія
Список литературы
1. Порівняння ефективності хіміотерапії хворих з тяжкими формами вперше виявленого деструктивного туберкульозу легень і рецидивами захворювання / В.М. Петренко, С.О. Черенько, С.І. Пархоменко, Л.М. Циганкова, М.В. Погребна //Укр. пульмон. журн. -1996. - № 3. - C. 27-30.
2. Погребная М.В. Частота и структура рецидивов туберкулеза органов дыхания //Укр. пульмон. журн. - 1998. - № 1. - С. 23-25.
4. Ефективність різних режимів хіміотерапії у хворих з недеструктивними рецидивами туберкульозу легень / В.М. Петренко, М.В. Погребна, С.О. Черенько, Л.М. Циганкова //Укр. хіміотерапевт. журн. - 2000. - № 2. - С. 14-16.
5. Сравнение эффективности различных режимов химиотерапии у больных с деструктивным рецидивом туберкулеза легких / В.М. Петренко, С.А. Черенько, С.И. Пархоменко, Л.М. Циганкова, А.Ф. Поддубный, В.Б. Яроцинский, В.М. Погребная //Укр. пульмон. журн. - 2000. - № 2. - C. 17-19.
6. Порівняння ефективності застосування різних режимів хіміотерапії у хворих з деструктивними рецидивами туберкульозу / В.М. Петренко, С.О. Черенько, В.Г. Мясников, М.М. Коваленко, С.І. Пархоменко, А.Ф. Піддубний, В.Б. Яроцинський, М.В. Погребна, Л.М. Процик // II зїзд фтизіатрів і пульмонологів України: Тези доп., м. Київ, 20-23 жовтня, 1998 р. - К., 1998. - С. 156.
7. Погребна М.В. Ефективність стандартних режимів хіміотерапії у хворих із деструктивними рецидивами туберкульозу легень //Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції студентів і молодих вчених “Профілактика і лікування туберкульозу”. - Луганськ: Видавництво ЛДМУ, 2000. - С. 25-26.