Дуплекс-сонографічні критерії у визначенні показів та виборі методів хірургічного лікування хронічної венозної недостатності, ускладненої гострим тромбофлебітом - Автореферат

Небезпечність та ургентність ситуації у хворих з хронічною венозною недостатністю, ускладненою гострим тромбофлебітом, повязана з тим, що в 40% випадків поверхневий тромбофлебіт безсимптомно розповсюджується в проксимальному напрямку з переходом на глибокі венозні магістралі нижніх кінцівок. Така ситуація склалась в результаті того, що гострий тромбофлебіт і хронічна венозна недостатність нижніх кінцівок розглядаються як окремі патології, без огляду на їх тісний взаємозвязок. Це супроводжується, з одного боку - недостатнім передопераційним обстеженням хворих з хронічною венозною недостатністю, ускладненою гострим тромбофлебітом, з другого - чисельною комбінацією можливих форм та варіантів даного захворювання. Саме тому обєм операції, її особливості у даної категорії хворих повністю мають залежати від точної топічної діагностики як гострого тромбофлебіту, так і топографо-функціональної діагностики хронічної венозної недостатності, особливо при післятромбофлебітній хворобі (Ларин С.И., Быков А. В., 1996; Веденский А.Н., 1998; Flis V., 1995). На основі даних ультразвукового дуплексного ангіосканування сформульовані принципи хірургічного лікування хронічної венозної недостатності, ускладненої гострим тромбофлебітом: при гострому тромбофлебіті на фоні варикозної хвороби та рецидиву варикозної хвороби усувається самий процес гострого тромбофлебіту і причини виникнення варикозної хвороби та рецидиву варикозної хвороби; при гострому тромбофлебіті на фоні післятромбофлебітної хвороби усувається гострий тромбофлебіт та покращується венозний відплив крові з кінцівки.Із гемодинамічних параметрів кровоплину дослідженням визначалась лінійна швидкість, приріст лінійної швидкості після проби Вальсальви, лінійна ретроградна швидкість після проби Вальсальви, час ретроградного кровоплину після проби Вальсальви, обємна швидкість кровоплину, ретроградна швидкість крові по перфорантах при проксимальній компресії та при роботі мязево-венозної помпи, відсоток відпливаємої по вені крові з кінцівки, артеріовенозний індекс. При діагностиці хронічної венозної недостатності, ускладненої гострим тромбофлебітом УЗДАС виявляли та оцінювали: 1) прохідність глибоких вен, їх клапанну достатність та функцію; 2) недостатність поверхневих вен, їх локалізацію та функцію; 3) недостатність перфорантних вен, їх локалізацію та функцію; 4) рівень проксимальної межі тромбофлебіту; 5) чи є перехід на глибокі венозні магістралі; 6) яка вена, стовбур чи приток, тромбовані; 7) який характер тромбозу (флотуючий, оклюзивний чи пристіночний). Використовуючи дуплекс-сонографічні критерії у хворих з гострим тромбофлебітом нами діагностована варикозна хвороба на 116 (70, 3%) кінцівках, рецидив варикозної хвороби - на 12 (7, 3%) кінцівках, післятромбофлебітна хвороба на 37 (22, 4%) кінцівках. Важливе значення ультразвукове дуплексне ангіосканування має при діагностиці залишеної кукси великої підшкірної вени з притоками, особливо коли врахувати, що дану патологію в розвитку рецидиву варикозної хвороби практично не можливо діагностувати навіть при прямому рентгеноконтрастному дослідженні. Використовуючи ультразвукове дуплексне ангіосканування, оцінювали як кожний сегмент венозного русла, так і гемодинамічну картину венозного відпливу з кінцівки в цілому, що дає вичерпану відповідь про особливості хронічної венозної недостатності, ускладненої гострим тромбофлебітом, індивідуально у кожного хворого.Ультразвукове дуплексне ангіосканування є оптимальним, неінвазивним методом обстеження хворих з хронічною венозною недостатністю, ускладненою гострим тромбофлебітом, діагностична інформативність якого сягає 99, 3%. Ультразвукове дуплексне ангіосканування виконується хворим з хронічною венозною недостатністю, ускладненою гострим тромбофлебітом перед проведенням ургентного оперативного втручання. При гострому тромбофлебіті на фоні варикозної хвороби та рецидиву варикозної хвороби хірургічним шляхом усувається самий процес гострого тромбофлебіту і причини виникнення варикозної хвороби та її рецидиву. Обєм та особливості хірургічного лікування хворих з хронічною венозною недостатністю, ускладненою гострим тромбофлебітом, залежать від виявлених ультразвуковим дуплексним ангіоскануванням топографо-функціональних змін венозної системи нижніх кінцівок. При різних формах хронічної венозної недостатності, ускладненої гострим тромбофлебітом, оптимальним доступом до сафено-феморального зєднання є доступ за Брунером, довжина та висота проведення розтину над паховою звязкою якого визначається за допомогою ультразвукового дуплексного ангіосканування та залежить від глибини, висоти та анатомічних особливостей впадіння великої підшкірної вени в стегнову вену.

Основний зміст роботи

Ультразвукове дуплексне ангіосканування є оптимальним, неінвазивним методом обстеження хворих з хронічною венозною недостатністю, ускладненою гострим тромбофлебітом, діагностична інформативність якого сягає 99, 3%.

Вимірювання кількісних параметрів кровоплину по перфорантним венам, дозволяє визначити покази до корекції, перевязки або функціонального залишення перфорантів.

Ультразвукове дуплексне ангіосканування виконується хворим з хронічною венозною недостатністю, ускладненою гострим тромбофлебітом перед проведенням ургентного оперативного втручання.

При гострому тромбофлебіті на фоні варикозної хвороби та рецидиву варикозної хвороби хірургічним шляхом усувається самий процес гострого тромбофлебіту і причини виникнення варикозної хвороби та її рецидиву.

При гострому тромбофлебіті на фоні післятромбофлебітної хвороби хірургічне лікування направлене на усунення гострого тромбофлебіту та покращення венозного відпливу крові з кінцівки. При неможливості покращити на даний момент венозний відплив ставиться мета ліквідувати гострий тромбофлебіт, не погіршуючи вже існуючий компенсаторний кровобіг.

Обєм та особливості хірургічного лікування хворих з хронічною венозною недостатністю, ускладненою гострим тромбофлебітом, залежать від виявлених ультразвуковим дуплексним ангіоскануванням топографо-функціональних змін венозної системи нижніх кінцівок.

Практичні рекомендації

1. Ультразвукове дуплексне ангіосканування доцільно проводити в двох положеннях - спочатку в горизонтальному, потім в вертикальному, та доповнювати дослідження виконанням функціональних проб, а саме: проби Вальсальви, компресійними та манжеточними пробами, імітацією роботи мязево-венозної помпи гомілки.

2. Для визначення показів до екстравазальної корекції клапанів стегнової вени при їх недостатності під час ультразвукового дуплексного ангіосканування необхідно провести манжеточну пробу в ділянці візуалізованого недостатнього клапану та повторити пробу Вальсальви. При зникненні ретроградної хвилі даний клапан підлягає екстравазальній корекції.

3. При різних формах хронічної венозної недостатності, ускладненої гострим тромбофлебітом, оптимальним доступом до сафено-феморального зєднання є доступ за Брунером, довжина та висота проведення розтину над паховою звязкою якого визначається за допомогою ультразвукового дуплексного ангіосканування та залежить від глибини, висоти та анатомічних особливостей впадіння великої підшкірної вени в стегнову вену.

4. При гострому тромбофлебіті на фоні повної, доброї реканалізації глибоких вен проводиться радикальна венектомія великої і малої підшкірних вен та дистальна резекція задніх великогомілкових вен.

5. При гострому тромбофлебіті на фоні недостатньої, поганої реканалізації з ураженням гомілково-стегнового сегменту проводиться радикальна венектомія та перевязка перфорантних вен. При поганій реканалізації ще й клубового сегменту - проводиться локальне видалення тромбованої ділянки вени, перевязка перфорантних вен Коккета та автовенозне надлонне шунтування.

6. При гострому тромбофлебіті на фоні оклюзії гомілково-стегнового сегменту виконується локальне видалення тромбованої ділянки вени. Якщо оклюзія магістралі відмічається в клубовому сегменті - операція доповнюється виконанням автовенозного надлонного шунтування.

7. Перед операцією автовенозного надлонного шунтування ультразвуковим дуплексним ангіоскануванням визначаються діаметри та функція підшкірних вен з метою вибору найкращого варіанту планованого шунтування. Оптимальним місцем для накладання анастомозу при виконанні перехресного стегново-стегнового шунтування є проксимальна частина великої підшкірної вени ураженої кінцівки, яка дозволяє уникнути технічних труднощів при виділенні та накладанні анастомозу і одночасно розвантажити обидві венозні системи - поверхневу та глибоку.

Дрозд О.В. Вибір обєму оперативного лікування хворих із хронічною венозною недостатністю, ускладненою гострим тромбофлебітом // Шпитальна хірургія. - 1999. - № 1. - С. 70-74.

Венгер І.К., Дрозд О.В. Попередження рецидиву варикозного розширення вен після сафенектомій // Шпитальна хірургія. - 1998. - № 2. - С. 71-72.

Патогенез трофических расстройств при варикозной и посттромбофлебитической болезнях / Богданов А.Е., Золотухин И.А., Лебедев А.С., Дрозд О.В. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1993. - №1. - С. 28-32.

Некоторые вопросы флебохирургии в свете углубленных знаний анатомии венозного русла нижних конечностей/ Константинова Г.Д., Богданов А.Е., Дрозд О.В., Дубровский А.В., Лебедев А.С., Золотухин И.А // Хирургия. - 1994. - №3. - С. 49-53.

Патент № 2114553 Российской Федерации, МКИ 6 А 61 В 5/02. Способ определения показаний к экстравазальной коррекции клапанов глубоких вен при хронической венозной недостаточности / Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Богданов А.Е., Зубарев А.Р., Дрозд О.В. - № 94034749/14; Заявл. 12. 09. 94; Опубл. 10. 07. 98, Бюл. № 19.

Заявка № 98105451; МКИ 6 А 61 В 17/12, 6 А 61 L 17/00. Спосіб попередження рецидиву варикозного розширення вен після сафенектомій / Ковальчук Л.Я., Венгер І.К., Дрозд О.В. - Заявл. 19. 10. 98, позитивне рішення про видачу патенту від 11. 03. 99.

Эмиссионная компьютерная томография венозного русла нижних конечностей в диагностике хронической венозной недостаточности/ Каралкин А.В., Альбицкий А.В., Богачев В.Ю., Золотухин И.А., Дрозд О.В. // Тезисы докладов международной конференции «Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии». - Москва, 1995. - С. 16.

Синоверський Л.В., Дрозд О.В., Белак В.І. Застосування препарату Ендотелон при гострому тромбофлебіті підшкірних вен нижніх кінцівок // ЗБІРНИК статей по матеріалах науково-практичних конференцій з досвіду застосування препаратів фірми ”Sanofi”. - Рівне: Вертекс. -1997. - С. 68-70.

9. Удостоверение на рационализаторское предложение № 228. Модификация операции перекрестного бедренно-бедренного шунтирования с использованием в качестве места для аностомоза сафено-феморальное соустье пораженной конечности / Дрозд О. В. - Принятое ИССХ им. Бакулева от 05. 03. 93.