Доказательная медицина в клинической практике - Методичка

В последнее десятилетие существенно выросла роль такого направления в здравоохранении, как доказательная медицина. Само понятие "Evidence-bazed Medicine", или "медицины, основанной на доказательствах" (доказательной медицины) было предложено канадскими учеными из университета Мак Мастера в Торонто в 1990году. Доказательная медицина - это разновидность медицинской практики, отличающаяся применением к ведению отдельного пациента только тех вмешательств, полезность которых доказана в доброкачественных научных исследованиях, т. е. имеет доказательную базу, так как ни один практический врач не обладает достаточным опытом, позволяющим свободно ориентироваться во всем многообразии клинических ситуаций. Можно полагаться на мнения экспертов, авторитетные руководства и справочники, однако это не всегда надежно изза так называемого эффекта запаздывания - перспективные терапевтические методы внедряются в практику спустя значительное время после получения доказательств эффективности (Antman E.T., 1992), а современные тенденции развития биомедицинских наук предопределяют такие потребности практической медицины, как: 1) необходимость критической оценки информации, предназначенной для практических врачей и 2) выбор системных подходов для применения любого вида вмешательства в клинической практике для оказания медицинской помощи. Доказательная медицина - это стремительно развивающееся направление в медицине, которое имеет жизненно-важное значение для повышения качества медицинской помощи и всей системы здравоохранения.Доказательная медицина (evidence-based medicine) - это раздел медицины, основанный на доказательствах, предполагающий поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных. Так в медицине воцарился эмпирический подход, суть которого состояла в применении методов диагностики и лечения, эффективность которых была обоснована преимущественно теоретически. В связи с этим, только на основании теоретических знаний о болезни и ее развитии (знаний не всегда полных), мы не можем создать эффективный и безопасный метод лечения, универсальный и результативный во всех случаях. Этот принцип получил название "evidence-based medicine" - медицина, основанная на доказательствах, или научно-доказательная медицина, а также доказательная медицина (различные варианты перевода). ДМ - это раздел медицины, основанный на доказательствах, предполагающий поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных (Evidence Based Medicine Working Group, 1993).Философские корни концепции доказательств в медицине уходят к середине 19 века. Технологии ДМ позволяют в определенной степени получить повторяемые результаты лечения у группы пациентов с аналогичными клиническими проявлениями заболевания независимо от личностных особенностей врача, пациента, финансовых ограничений и предпочтений. Принятие решений, основанное на мнении эксперта (медицина, основанная на знаменитостях - eminence-based medicine) - ценно, если редко встречающиеся клинические случаи. Принятие решений, основанных на клиническом опыте: • Врачам, обученным по старым школьным постулатам "никогда не допускать незнания", сложно смириться с тем, что даже опытный специалист встречается с научной неопределенностью в среднем 3 раза на каждые двое больных (менее образованный врач намного чаще) - случаи неясных больных. Но наши решения должны основываться на коллективном опыте тысяч врачей, лечивших миллионы больных, а не только на том, что увидели и почувствовали мы сами, т.е. доказанные исследования; методы лечения.Достоверность клинических доказательств эффективности любого вида вмешательства (лечебного, диагностического и т.д.) в значительной степени зависит от правильной организации клинических испытаний или исследований (КИ), методологии, а также адекватности методов, применяемых для анализа данных, полученных в результате таких исследований. Обсервационные исследования (наблюдение)-это исследование, в котором одна или более групп пациентов описываются и наблюдаются по определенным характеристикам, а исследователь собирает данные путем простого наблюдения событий в их естественном течении, не вмешиваясь в них активно; Каким же требованиям должны соответствовать исследования, результаты которых можно рассматривать в качестве руководства к действию? Наиболее важными требованиями, предъявляемыми к медицинским исследованиям: · Правильная организация (дизайн) исследования и математически обоснованный способ рандомизации. Систематизированные обзоры (СО)-это научная работа, где объектом исследования служат результаты ряда оригинальных исследований по одной проблеме, т.е. анализируются результаты этих исследований с применением подходов, уменьшающих возможность систематических и случайных ошибок;Одним из ключевых этапов применения ДМ является формулирование клинического вопроса, т.е. найти ответ на вопрос - что надо делать? Клини

План

Введение

1. Понятие о клинической эпидемиологии и медицине, основанной на доказательствах. Введение в доказательную медицину. История развития доказательной медицины в мире и нашей стране. Кокрановское сотрудничество

2. Типы принятия решений в клинической практике. Преимушества и ограничения применения доказательной медицины

3. Методы качественных и количественных исследований в доказательной медицине. Клинические испытания, определение, классификация. Статистический анализ в доказательной медицине. Уровни доказательств и градации рекомендации результатов клинических исследований

4. Типы вопросов в ДМ. Принципы формулирования клинического вопроса

5. Поиск медицинской информации с использованием фильтров ДМ

6. Клинические протоколы, определение, принципы разработки и применения в практике и усовершенствования. Понятие о клиническом (медицинском) аудите

Литература

Аннотация

В последнее десятилетие существенно выросла роль такого направления в здравоохранении, как доказательная медицина.

Доказательная медицина - это не новое понятие. Основные ее принципы были сформулированы во Франции еще 150 лет назад. Само понятие "Evidence-bazed Medicine", или "медицины, основанной на доказательствах" (доказательной медицины) было предложено канадскими учеными из университета Мак Мастера в Торонто в 1990году. Вскоре это понятие быстро распространилось и нашло сторонников в разных странах мира, где организованы центры ДМ, которые начинают играть существенную роль в работе национальных служб здравоохранения (Ричард К. Доубинс, 2006).

1973г - английский эпидемиолог Арчи Кокран (Cochrane A.L.) составил первый систематический обзор и первым указал на необходимость оценивать с помощью контрольных клинических исследований роль конкретного медицинского вмешательства и хранить их результаты в специальной базе данных по эффективности оказания медицинской помощи.

Доказательная медицина - это разновидность медицинской практики, отличающаяся применением к ведению отдельного пациента только тех вмешательств, полезность которых доказана в доброкачественных научных исследованиях, т. е. имеет доказательную базу, так как ни один практический врач не обладает достаточным опытом, позволяющим свободно ориентироваться во всем многообразии клинических ситуаций. Можно полагаться на мнения экспертов, авторитетные руководства и справочники, однако это не всегда надежно изза так называемого эффекта запаздывания - перспективные терапевтические методы внедряются в практику спустя значительное время после получения доказательств эффективности (Antman E.T., 1992), а современные тенденции развития биомедицинских наук предопределяют такие потребности практической медицины, как: 1) необходимость критической оценки информации, предназначенной для практических врачей и 2) выбор системных подходов для применения любого вида вмешательства в клинической практике для оказания медицинской помощи.

Доказательная медицина отвечает на прикладные вопросы, что подразумевает специфические знания о ведении конкретного больного с тем или иным заболеванием, т.е. должны оцениваться не столько суррогатные исходы, т.е. физиологические, биохимические, иммунологические и др. параметры, сколько отдаленные клинические эффекты, т.е. клинически важные исходы, как - выздоровление, смерть, осложнения, инвалидизация, установленные в качестве конечных точек исследования.

Практикующие врачи не могут отвергать собственный клинический опыт. Но наши решения должны основываться на коллективном опыте тысяч врачей, лечивших миллионы больных, а не только на том, что увидели и почувствовали мы сами - т.е. применять доказанные вмешательства, т.к. еще Луи Пастер сказал: " наука не знает нации, региона, города".

Доказательная медицина - это стремительно развивающееся направление в медицине, которое имеет жизненно-важное значение для повышения качества медицинской помощи и всей системы здравоохранения.

Основная цель внедрения принципов ДМ в практику здравоохранения - это оптимизация качества оказания медицинской помощи с точки зрения безопасности, эффективности, стоимости и др. значимых факторов.

Наконец, в Государственной программе реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005-2010 годы" подчеркивается важность "системного перехода на международные стандарты, новые технологии, современные методики лечения и медицинского обслуживания", планируется провести "стандартизацию медицинских услуг путем внедрения протоколов диагностики и лечения, основанных на принципах доказательной медицины".

Необходимость изучения и овладение принципами доказательной медицины обусловлена многими факторами, в частности: это -1)увеличение объема научной информации, а именно в области клинической фармакологии - ежегодно в клиническую практику внедряются все новые и новые препараты, однако результаты их клинического исследования нередко оказываются неоднозначными, а иногда и прямо противоположными; 2)нехватка средств, связанная с ростом расходов на здравоохранение - в этой ситуации среди большого числа лекарственных препаратов необходимо выбрать именно те средства, которые обладают наиболее высокой эффективностью и лучшей переносимостью; 3)из того, что делают врачи и медицинские сестры, лишь 20% обосновано данными клинических испытаний;4)после того, как установлен вред или бесполезность какого-либо вмешательства, его продолжают применять годами; 5) Полезные вмешательства упорно не применяют

Д.М. имеет несколько основных направлений, определяющих различные вопросы, как профессиональной деятельности врача, взаимоотношения больного и врача, а также в целом лечебных и других учреждений. Кроме того, повсеместное следование стандартам ДМ позволило бы: эффективно и профессионально обучать врачебные кадры и вовремя повышать их квалификацию. При этом не будет столь разительных отличий между дипломами и сертификатами, полученными в разных медицинских учреждениях и, соответственно, в квалификации врачей. "Доказательная медицина позволяет лечить больных в соответствии с едиными подходами, при этом сами врачи лучше понимают друг друга".

Так как, несмотря на бурный прогресс фундаментальных медико-биологических наук, наши знания о человеке не носят и, наверное, никогда не будут носить исчерпывающий характер, поскольку реакции организма и окружающая его природная и социальная среда настолько многообразны и многофакторны, а их воздействия и взаимодействия порой трудно прогнозируемы. Поэтому только на основании теоретических знаний о болезни и ее развитии мы не можем создать эффективный и безопасный метод лечения, который одинаково хорошо работал бы в большинстве случаев, что делает очевидным новый современный подход в принятии решений.

Доказательная медицина - это интеграция: 1) индивидуального опыта; 2) наилучших доступных, внешних клинических доказательств из систематических исследований и 3) ожиданий пациента.

В тоже время, доказательная медицина не заменяет искусство врачевания и клиническое мышление врача, а наоборот, существенно улучшает качество и эффективность лечебной работы, ведь основной принцип нашей работы - Primam non nocere!!!