Сущность добровольного медицинского страхования (ДМС) и его ключевые отличия от обязательного. Его основные принципы, субъект и субъекты. Модели финансирования медицинского страхования за рубежом. Проблемы и перспективы развития ДМС в Хабаровском крае.
Аннотация к работе
Добровольное медицинское страхование ведется по программам добровольного медицинского страхования, обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. На основании этого соглашения страховщик выступает проводником интересов гражданина, и этот процесс не ограничивается лишь предоставлением качественной медицинской помощи. Добровольность ДМС заключается в том, что договор страхования со страховщиком заключается по собственному желанию, эквивалентность обусловлена выбором программы ДМС, за которую страхователь уплачивает страховую премию, срочность подразумевает наличие определенного времени, на который заключается договор страхования, поскольку в договоре страхования одним из существенных условий является срок договора. Страховщик вправе предложить свои условия страхования, а страхователь - принять их или обратиться в другую СМО. Однако при ДМС страхователями выступают не органы исполнительной власти субъектов Федерации, организации или физические лица, действующие в силу законодательной необходимости, а обладающие гражданской дееспособностью граждане или юридические лица, представляющие интересы граждан и добровольно вступающие во взаимоотношения со страховщиком.При этом страховщиками выступают частные компании, а страхование называется государственным потому, что страховые взносы уплачиваются из бюджета. Программа "Медикэр" обеспечивает медицинской помощью престарелых и потерявших трудоспособность лиц, достигших 65 лет, получающих пособие по социальному обеспечению и имеющих стаж работы от 5 до 10 лет. Эта же программа охватывает лиц моложе 65 лет, которые в течение 2 лет получали пособие по нетрудоспособности, а также лиц, имеющих определенный стаж работы в правительственных учреждениях. Эти граждане получают медицинскую помощь в государственных медицинских учреждениях в рамках программ отдельных штатов и страховых компаний, финансирующих оказание помощи на условиях благотворительности. Лица старше 65 лет страхованию не подлежат, однако если страховое соглашение было заключено до достижения этого возраста, то оно сохраняется и в последующие годы жизни.Ограничение финансовых возможностей государства, вызванное общим замедлением темпов роста производства, при нарастании бюджетного дефицита сделало невозможным обеспечение необходимых расходов на здравоохранение только за счет государственных фондов. В современных социально-экономических условиях, когда бесплатная медицина потеряла кредит доверия, на первый план выходит именно добровольное медицинское страхование, являясь залогом качественного сервисного обслуживания. Добровольное медицинское страхование у россиян все чаще рассматривается как возможность обеспечить себе качественное медицинское обслуживание в лучших клиниках страны. Результативность добровольного медицинского страхования в последнее время становится не только достоянием сотрудников ведущих компаний, оно все чаще привлекает внимание частных лиц, которые самостоятельно решают заключить договор добровольного медицинского страхования.
Введение
Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья (Закон РФ от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»).
Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.
Обязательное медицинское страхование является всеобщим для населения РФ и реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам.
Добровольное медицинское страхование ведется по программам добровольного медицинского страхования, обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.
Подробней рассмотрим добровольное медицинское страхование (ДМС), его сущность, значимость и перспективы развития.
1. Сущность ДМС, его ключевые отличия от ОМС
1.1 Для чего нужно добровольное медицинское страхование
Добровольное медицинское страхование (ДМС) демонстрирует в последнее время хорошие показатели развития. По сравнению с ОМС (обязательным медицинским страхованием), россияне, добровольно застраховавшие свое здоровье, имеют возможность получать врачебную помощь в большем объеме и лучшего качества. Добровольное медицинское страхование открывает перед гражданами новые возможности: бесплатный доступ к дорогостоящим видам обследования и лечения, богатый выбор физиотерапевтических процедур, консультации лучших специалистов, пребывание в стационарах повышенной комфортности.
Стать владельцем полиса ДМС можно, заключив соответствующий договор со страховой компанией. На основании этого соглашения страховщик выступает проводником интересов гражданина, и этот процесс не ограничивается лишь предоставлением качественной медицинской помощи. Добровольное медицинское страхование предусматривает также и защиту гражданина, оказание помощи при госпитализации, контроль стоимости медицинского сервиса.
Многие из нас не раз сталкивались с тем, что в районных поликлиниках нам навязывают ненужные порой обследования и процедуры. С владельцем полиса добровольного медицинского страхования такого не происходит. Компания-страховщик перечисляет деньги за каждую медицинскую манипуляцию, а потому ей невыгодно оплачивать лишние анализы и процедуры. Клиент получает только то, в чем реально нуждается, - и ничего лишнего. Владельцы полисов избавлены от необходимости выстаивать многочасовые очереди в медучреждениях или ломать голову над тем, к какому врачу обратиться. Добровольное медицинское страхование предусматривает подробную информацию в полисе обо всех условиях и объемах предоставления медицинских услуг, а также список лечебных учреждений, права и обязанности владельца полиса.
1.2 Программы ДМС
Программа ДМС содержит перечень медицинских услуг, утвержденный договором страхования, с указанием общей страховой суммы или отдельных страховых сумм по каждому виду медицинской помощи. Кроме того, Программа ДМС содержит перечень медицинских учреждений, где застрахованный сможет получить помощь. Особое внимание в программе ДМС уделяется объему предоставляемой медицинской помощи: при амбулаторно-поликлиническом обслуживании: прием врачами-терапевтами и специалистами (в том числе стоматологическая помощь), медицинская помощь на дому, диагностическое обследование (клинико-диагностическая лаборатория, рентгенологическое, ультразвуковое и эндоскопическое исследования), восстановительное лечение (физиотерапия, лечебная физкультура) на базе лечебного учреждения, указанного в договоре, оформление необходимой медицинской документации;
при стационарной помощи: организация и оплата медицинской помощи в стационаре в плановом порядке и по экстренным показаниям для взрослых и детей. Срок пребывания в стационаре определяется не по нормативам пребывания, а по медицинским показаниям;
при стоматологической помощи: полное (терапевтическое и хирургическое) стоматологическое лечение с протезированием или без такового;
при комплексном медицинском обслуживании: полное поликлиническое обслуживание со стационарной помощью на базе лечебных учреждений, а также оказание скорой медицинской помощи.
Нелишним будет сказать, что, согласно Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1, медицинская помощь включает: первичную медико-санитарную помощь (лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; медицинской профилактики важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое образование; проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства);
скорую медицинскую помощь при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях);
специализированную медицинскую помощь при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий;
иные виды медицинской помощи, в том числе входящие в медико-социальную помощь медико-социальная помощь гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих.
Отдельно в программе ДМС указываются медицинские учреждения, оказывающие амбулаторно-поликлиническое, стационарное, стоматологическое и скорое медицинское обслуживание взрослых и детей.
Во многих СМО разработаны индивидуальные программы ДМС, ориентированные на конкретного потребителя. Например, потенциального страхователя могут заинтересовать такие программы, как программа защиты от последствий несчастного случая, программа онкологической защиты, защиты от глазных болезней или сахарного диабета, программа по беременности и родам.
И все же подавляющая часть населения России в настоящее время не может воспользоваться услугами, предоставляемыми по программам ДМС. Основными клиентами СМО являются люди с высокими заработками, а также сотрудники компаний, ДМС которых осуществляют предприятия. К числу причин такой ситуации можно отнести низкие доходы граждан, все еще значительные страховые тарифы СМО, незначительное количество медицинских учреждений, способных оказать качественную медицинскую помощь, и неудовлетворительный уровень оказания услуг по программам ОМС.
1.3 Принципы ДМС
Сходство ОМС и ДМС заключается в единстве цели - предоставлении гражданам гарантий получения медицинской помощи с использованием страхового механизма. Однако в отличие от ОМС, базирующегося на принципах всеобщности, солидарности и возмездности, основные принципы ДМС - добровольность, эквивалентность и срочность.
Добровольность ДМС заключается в том, что договор страхования со страховщиком заключается по собственному желанию, эквивалентность обусловлена выбором программы ДМС, за которую страхователь уплачивает страховую премию, срочность подразумевает наличие определенного времени, на который заключается договор страхования, поскольку в договоре страхования одним из существенных условий является срок договора.
ДМС, в отличие от ОМС, осуществляется не на обязательных, а на коммерческих условиях. Страховщик вправе предложить свои условия страхования, а страхователь - принять их или обратиться в другую СМО. В отличие от ОМС, основанного на индивидуальном страховании, ДМС может существовать в коллективной форме, когда в качестве страхователей выступают юридические или физические лица, заключающие договоры ДМС своих сотрудников или членов своей семьи.
ДМС, в отличие от ОМС, предоставляет не все виды медицинской помощи (базовая и территориальные программы ОМС являются исключением), а только те, что оговорены в договоре страхования и за которые уплачена страховая премия. Сущность ДМС- в оказании дополнительных медицинских услуг более высокого качества по сравнению с теми, что предложены в программах ОМС.
ДМС, в отличие от ОМС, предполагает срочный порядок заключения договора. Срочный договор имеет свои преимущества: позволяет страхователю оценить необходимость включения в программу ДМС тех или иных медицинских услуг, провести маркетинговое исследование рынка ДМС, выбрав оптимальный вариант "цена-качество", определиться с программой, позволяющей учесть происходящие в жизни застрахованного изменения.
1.4 Объект и субъекты ДМС
В Законе РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" сказано, что объект ДМС- страховой риск, "связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая". В ДМС может быть включено не только оказание медицинской помощи, но и услуги по восстановлению здоровья после болезни или травмы, реабилитация или уход за больным во время болезни.
В некоторых странах в ДМС также включен риск потери трудового дохода во время заболевания или после него, например при наступлении инвалидности. В Российской Федерации в настоящее время риск потери трудового дохода подлежит страхованию посредством обязательного социального страхования, осуществляемого Фондом социального страхования Российской Федерации. Однако страховщики могут застраховать риск потери дохода на время болезни на добровольных началах в дополнение к обязательному социальному страхованию.
Субъектами ДМС, так же как в случае с ОМС, являются гражданин, страхователь, СМО, медицинское учреждение. Однако при ДМС страхователями выступают не органы исполнительной власти субъектов Федерации, организации или физические лица, действующие в силу законодательной необходимости, а обладающие гражданской дееспособностью граждане или юридические лица, представляющие интересы граждан и добровольно вступающие во взаимоотношения со страховщиком. В случае если договор страхования заключается в пользу физического лица, это физическое лицо становится застрахованным.
Страховщики в ДМС те же, что и в ОМС - страховые медицинские организации. СМО - юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.
Медицинские учреждения - лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно, имеющие соответствующие лицензии.
Страховой риск, связанный с оказанием медицинской помощи в связи с возникновением страхового случая, подвигает к более детальному рассмотрению категории "страховой случай" в ДМС.
1.5 Страховой случай
Согласно общепринятой практике медицинского страхования страховым случаем является обращение страхователя или застрахованного в течение срока действия договора страхования в медицинское учреждение за получением медицинской помощи, иных медицинских услуг по утвержденной программе страхования. Но не все обращения относятся к страховым случаям. В большинстве СМО к страховым случаям не относятся: оказание медицинской помощи, финансируемой за счет средств государственного бюджета или ОМС (туберкулез, психические, венерические заболевания, СПИД и др.);
обращение за медицинскими услугами, вызванное патологическими состояниями и травмами, возникшими или полученными в состоянии или вследствие алкогольного, наркотического или токсического опьянения, за исключением случаев, когда указанные состояния наступили по причинам, не зависящим от страхователя или застрахованного ;
необходимость оказания медицинской помощи в связи с умышленным причинением себе телесных повреждений, суицидальными попытками, за исключением тех случаев, когда страхователь или застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц, что подтверждено соответствующими судебными решениями;
получение медицинских услуг в медицинских учреждениях, не определенных договором страхования;
обращение за получением медицинских услуг, вызванное воздействием радиации, военными действиями, гражданской войной, народными волнениями, забастовками, стихийными бедствиями.
Подробный перечень случаев необходимости оказания медицинских и иных услуг, не признаваемых страховыми случаями, содержится в правилах страхования. добровольное медицинское страхование
1.6 Правила ДМС
Правила ДМС содержат общие условия страхования и регулируют отношения сторон при заключении и исполнении договоров ДМС. В правила ДМС не входит рассмотрение медицинских услуг, предусмотренных базовой и территориальными программами ОМС. Правила страхования разрабатываются, исходя из возможностей современной медицины, потребностей клиентов и экономической выгоды самой страховой организации.
К общим условиям страхования, отраженным в правилах, относятся: - определение объекта, субъектов страхования, страховой суммы, страховой премии, формы и порядка их уплаты;
- права и обязанности сторон;
- взаимоотношения сторон при наступлении страхового случая;
- порядок заключения, исполнения и прекращения договора страхования.
1.7 Договор страхования
Стандартный срок, на который заключается договор страхования - 1 год, однако условиями договора может быть предусмотрен как больший, так и меньший периоды.
Договор страхования должен быть заключен в письменной форме и соответствовать гражданскому законодательству РФ. Условия ДМС, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора, обязательны для страхователя и застрахованного лица, однако по взаимному согласию сторон страховщик и страхователь могут изменить или исключить отдельные положения правил.
При наличии нескольких застрахованных в договоре особо оговаривается порядок действий страхователя при заключении договора. Страхователем составляется список застрахованных лиц, который прилагается к договору страхования и является его неотъемлемой частью. В списке застрахованных должны содержаться следующие сведения: фамилии, имена, отчества;
даты рождения;
домашние адреса и телефоны;
паспортные данные;
пол;
должности.
Если страхователь - физическое лицо, то он заполняет медицинскую анкету и несет ответственность за достоверность и полноту сообщаемых им сведений. Страховщик имеет право проверить достоверность данных.
В случае если будет установлено, что страхователь сообщил о себе или застрахованном лице ложные данные, имеющие существенное значение для оценки степени страхового риска, страховщик либо предлагает доплатить страховую премию, либо отказывает страхователю в заключении договора или прекращает его действие.
Как правило, договор страхования вступает в силу в момент уплаты страховой премии или первого ее страхового взноса и действует до окончания установленного в договоре срока страхования. По истечении срока действие договора страхование прекращается. Но это не единственный случай, когда страховые правоотношения могут закончиться. Другими случаями являются: исполнение страховщиком своих обязательств в полном объеме, т. е. оплата стоимости медицинских услуг в размере страховой суммы;
смерть страхователя или застрахованного лица, если по договору страхования было застраховано только одно лицо;
решение суда о признании договора страхования недействительным;
расторжение договора по взаимному соглашению сторон, по инициативе одной из сторон, в случае неуплаты страхователем страховой премии (страхового взноса).
Договором страхования может предусматриваться возврат страховой премии (страховых взносов) за не истекший срок в случае досрочного прекращения договора. Возврат производится исходя из фактически поступившей по договору страхования суммы страховой премии (страховых взносов) за вычетом расходов на ведение дела, приходящихся на фактически уплаченную сумму страховых взносов и суммы произведенных страховых выплат по утвержденной программе ДМС.
2. Зарубежный опыт развития ДМС
Вывод
В последнее десятилетие стал очевидным кризис российского здравоохранения. Ограничение финансовых возможностей государства, вызванное общим замедлением темпов роста производства, при нарастании бюджетного дефицита сделало невозможным обеспечение необходимых расходов на здравоохранение только за счет государственных фондов. Стал насущным переход к новой системе организации здравоохранения. Более того, назрела необходимость радикальных качественных перемен в рамках самой этой системы. Это вызвано острым кризисом традиционных и отсутствием новых источников развития медицинской отрасли. В современных социально-экономических условиях, когда бесплатная медицина потеряла кредит доверия, на первый план выходит именно добровольное медицинское страхование, являясь залогом качественного сервисного обслуживания. Добровольное медицинское страхование у россиян все чаще рассматривается как возможность обеспечить себе качественное медицинское обслуживание в лучших клиниках страны. Результативность добровольного медицинского страхования в последнее время становится не только достоянием сотрудников ведущих компаний, оно все чаще привлекает внимание частных лиц, которые самостоятельно решают заключить договор добровольного медицинского страхования.
Несмотря на то, что медицинское страхование, как впрочем, и все другие виды страхования в России за последние 10 лет сделало огромный шаг вперед, мы все еще отстаем от развитых стран по этому показателю. И поэтому, как и для многих других сфер экономики, пришедших к нам после перестройки, для страхования в России открываются огромные возможности для развития. Российская система добровольного медицинского страхования требует реформирования с учетом современного состояния материально-технической базы медицинских учреждений, уровня благосостояния населения и той финансовой помощи, которая оказывается государством отечественным медицинским учреждениям. Именно добровольное медицинское страхование должно стать мощным инструментом повышения эффективности российского здравоохранения. Так как опыт развитых стран доказывает, что именно добровольное медицинское страхование - наиболее эффективный механизм финансирования медицины.
Список литературы
1. Федеральный закон «Об организации страхового дела в Российской Федерации» от 27.11.92 с изменениями и дополнениями от 27.08.2011.
2. Гражданский кодекс Российской Федерации.- М.:ИКФ «ЭКМОС», 2002
3. Постановление Правительства РФ «Об учреждении Правил лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование» от 29.03.94г., №251 ( с изменениями и дополнениями от 19.06.98г., 03.10.02г.)
4. Андреева О.В., Флек В.О., Соковникова Н.Ф. Анализ эффективности использования государственных ресурсов в здравоохранении Российской Федерации. Анализ м результаты. - М., ООО «Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2006г. 162с.
5. Богатова Т.В., Потапчик Е.Г., Чернец В.А. и др. Бесплатное здравоохранение: реальность и перспективы /Отв. редактор Шишкин С.В. WP1/2002/07 Независимый институт социальной политики.- М., ООО «Пробел - 2000», 2002г. 178с.
7. Гришин В.В. Система ОМС работает без сбоев уже 15 лет. //Медицинский вестник №16 (443), 2 мая 2008 г.
8. Доклад о ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2007 году /Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. - Электрон. дан. - М., 2008. - Режим доступа: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/112/DOKLAD_PGG_MZ.doc - Минздравсоцразвития России.
9. Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации (проект) /Российское аграрное движение. Общероссийская общественная организация. - Электрон. дан. - М., 2007. - Режим доступа: http://www.webagro.net/news.php?id=72226&cat=stat - Российское аграрное движение.
10. Общественная палата Российской Федерации. Решения комиссии Общественной палаты по вопросам здравоохранения. 2006 г. 72 стр.
11. Решетников А.В., Алексеева В.М., Е.Б. Галкин и др. Экономика здравоохранения. Учебное пособие для вузов. М., ООО «Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2007, 271 с.