Анамнез жизни больного, изучение жалоб на кашель и боли в левой половине грудной клетки при глубоком вдохе. Состояние органов дыхания, сердечнососудистой, мочеполовой и психической сфер. Рентгенологические и лабораторные исследования. Лечение и прогноз.
Аннотация к работе
Жалобы: - на малопродуктивный редкий кашель, сопровождающийся тупой болью в левой половине грудной клетки; с отделением скудного количества (до 20 мл в сутки) слизистой белой мокроты вязкой консистенции, без особого запаха, без примесей крови., кашель не связан с временем суток, нагрузкой. на боли в левой половине грудной клетки, тупые, умеренные, появляющиеся при глубоком вдохе, кашле Вывод: на основании жалоб больного на малопродуктивный кашель, сопровождающийся болью в левой половине грудной клетки с отделением белой мокроты, на боли в левой половине грудной клетки, сопровождающие кашель и глубокий вдох, на одышку при физической нагрузке, можно сделать вывод о вовлечении в патологический процесс органов дыхания, что в общности складывается в бронхолегочный синдром. Редкий непродуктивный кашель пациент отмечал с 2011 года, однако больным себя считает с конца ноября 2012 года, когда появилась боль в левой половине грудной клетки при кашле и глубоком дыхании, а также одышка при преодолении больших расстояний пешим ходом (работал скотником). Вывод: Социально-бытовые условия удовлетворительные, однако можно говорить о негативном влиянии на организм таковых (уборная на улице, гигиенические процедуры два раза в неделю, 6 человек на 4-х комнатный дом); вредные привычки-алкоголь-снижает общую резистентность организма, табакокурение с ИК = 24, является предрасполагающим фактором к развитию патологических изменений в легких.Флюорография органов грудной клетки (28.11.12): На цифровой флюорограмме органов грудной полости в прямой передней проекции, неправильной установки больного (ключицы не на одном уровне (правая выше левой), грудинные концы ключиц находятся не на одинаковом расстоянии от вертикальной линии, проведенной через остистые отростки позвонков), полного объема, нормальной жесткости (видны около 3-х верхних грудных позвонков), имеются патологические изменения в виде неоднородного тотального затенения левого легочного поля средней интенсивности, включающего множественные очаговые затенения, просветления округлой формы различных размеров, немногочисленные, некоторые имеют уровень жидкости. на основании жалоб больного на малопродуктивный кашель, сопровождающийся болью в левой половине грудной клетки с отделением белой мокроты, на боли в левой половине грудной клетки, сопровождающие кашель и глубокий вдох, на одышку при физической нагрузке, - данных объективного обследования: резистентность грудной клетки повышена, голосовое дрожание усилено в верхних отделах легких. Бронхофония усилена в верхних отделах легких, выслушивается везикулярное дыхание, - на основании анамнеза жизни-неблагоприятные условия работы (постоянный контакт с пылью и прочими неблагоприятными факторами), факт нахождения в местах заключения, периодическое несоблюдение гиигенических правил, злоупотребление алкоголем, курение с 16 лет по пачке сигарет в день, неблагоприятные социально-бытовые условия, - учитывая данные обследований до госпитализации-неспецифические маркеры воспаления в ОАК, рентген-признаки патологического процесса в легких, в особенности в верхней трети слева, обнаружение в мокроте микобактерий туберкулеза, - сопоставляя данные анамнеза заболевания-заболел около двух месяцев назад, симптомы нарастали, впервые был выявлен по жалобам, диагноз подтвержден рентгенографически и микроскопически, - на основании результатов бактериоскопии - КУМ 3 в трех порциях на основании общеклинических анализов-признаки воспаления в ОАК(лейкоцитоз, лимфопения, увеличение СОЭ до 66, анемия легкой степени), - на основании данных флюорографии-очаги сливного характера в верхней трети левого легкого, тотальное полиморфное затенение левого легкого, Можно говорить о таком возможном и вероятном осложнении, как казеозная пневмония. У данного больного начало заболевания постепенное, прогрессирующее, без лихорадки и головных болей (отличия интоксикационного синдрома); в крови имеется лейкоцитоз и лимфопения, резкое увеличение СОЭ; рентгенологически очаги сливного характера в верхней доле (а не в средней и нижней, как при ДОП), корни легких не расширены.
План
План дополнительных методов обследования
Список литературы
Трубников Г.В. «Руководство по пульмонологии» Н. Новгород, 2001 год.
Васильев Н.А. «Фтизиопульмонология».- Курск, 1995 год.
Пульмонология: национальное руководство/ под ред. А.Г. Чучалина - М: ГЭОТАР - Медиа, 2009 - 960 с. Машковский М.Д. “Лекарственные средства” часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 2002 год.
Справочник Видаль 2002. М.: АСТРАФАРМСЕРВИС, 2002 г. 1488 стр.