Адреналініндукована агрегація тромбоцитів у хворих на Q-ІМ з гострою серцевою недостатністю. Безпечність раннього призначення квінаприлу і каптоприлу та їх вплив на динаміку серотоніна. Ефективність застосування аспірину в комбінації з клопідогрелем.
Аннотация к работе
Хвороби серцево-судинної системи складають більше 62% у структурі смертності населення України, щорічно реєструється близько 50 тисяч гострих інфарктів міокарда (ІМ) (В.М. ГСН розвивається у 50-70% хворих на Q-ІМ та є основним фактором, що визначає їх найближчий та віддалений прогноз (К.М. Незважаючи на доведену клінічну ефективність раннього застосування інгібіторів АПФ у хворих в гострому періоді Q-ІМ, існує мало робіт, що досліджували безпечність раннього застосування інгібіторів АПФ при ускладненні захворювання ГСН. Вивчити функціональний стан судинного ендотелію у хворих на Q-ІМ з ГСН шляхом визначення у плазмі крові ендотеліальних вазоактивних сполук - ЕТ-1, серотоніну. Методи дослідження: клінічні - для оцінки субєктивних і обєктивних проявів та ефективності лікування Q-ІМ з ГСН проводили збір скарг та анамнезу, фізикальне обстеження; лабораторні - для виявлення дисфункції ендотелію методом імуноферментного аналізу визначали рівень ЕТ-1 і серотоніну в плазмі крові; інструментальні - для встановлення змін кардіогемодинаміки використовували еходоплеркардіографію; дослідження агрегаційної активності тромбоцитів проводили за допомогою агрегатометрії; статистичні - використовувався критерій Стьюдента (t), U-критерій Уілкоксона-Манна-Уітні, Зігеля-Тьюкі, коефіцієнт кореляції (r) (Пірсона, Спірмена).Kimball: до І класу увійшли 25 хворих (17%): 18 чоловіків (72%) і 7 жінок (28%), середній вік (52,4±1,95) років; до ІІ класу увійшов 61 хворий (42%): 42 чоловіки (69%) та 19 жінок (31%), середній вік (61,5±1,30) років; у 59 хворих (41%), 33 чоловіка (56%) і 26 жінок (44%), середній вік (67,8±1,13) років, діагностований ІІІ клас за Killip. У 20 хворих на Q-ІМ, ускладнений ГСН (Killip II-ІІІ), на фоні базисної терапії через 24 години від початку захворювання за умови відсутності гіпотонії (систолічний артеріальний тиск (САТ) не нижче 110 мм рт. ст.) призначали інгібітор АПФ квінаприл («Аккупро» фірма «Godecke AG» (Німеччина), компанія групи Пфайзер, США, реєстраційне посвідчення №UA/1570/01/04) в початковій дозі 5 мг на добу (середня доза 10 мг на добу). 31 хворий на Q-ІМ, ускладнений ГСН (Killip II-ІІІ), отримували інгібітор АПФ каптоприл (ВАТ «Київмедпрепарат», Україна) в початковій дозі 12,5 мг на добу (середня доза складала 50 мг на добу). 75 хворих Q-ІМ з ГСН (Killip II-ІІІ) отримували аспірин 325 мг навантажувальна доза, 100 мг на добу в подальшому. Достовірне підвищення рівня серотоніну на 14 добу порівняно з початковим рівнем відбувалось при Killip II (на 34%, р<0,05), Killip III (на 38%, р<0,01), у жінок (на 66%, р<0,01), при передній локалізації ІМ (на 36%, р<0,05), у старших 60 років (на 39%, р<0,01), при рецидивуючому перебігу ГСН (на 45%, р<0,01), при супутній АГ (на 39%, р<0,01), першому (на 25%, р<0,05) і повторному (на 69%, р<0,05) ІМ.У дисертаційній роботі вирішено актуальне наукове завдання кардіології - встановлено особливості змін ендотеліну-1, серотоніну, агрегації тромбоцитів, структурно-геометричних та функціональних параметрів серця і їх взаємозвязки у хворих на Q-інфаркт міокарда, ускладнений гострою серцевою недостатністю, обґрунтовано необхідність оптимізації лікування за допомогою призначення інгібітору АПФ та антиагрегантів аспірину з клопідогрелем. Гостра серцева недостатність у хворих на Q-інфаркт міокарда супроводжується порушенням ендотеліальної функції судин, що характеризується суттєвим збільшенням рівня в плазмі крові ендотеліну-1 (57,9±2,66 нг/л), порівняно з хворими без гострої серцевої недостатності (29,0±2,72 нг/л). Рівень секреції ендотеліну-1 залежить від класу гострої серцевої недостатності: у пацієнтів з ІІ класом за Killip вміст ендотеліну-1 був вищим на 73%, з III класом на 113% порівняно з хворими на Q-інфаркт міокарда без ГСН. По закінченні гострого періоду захворювання відбувалось зниження рівня ендотеліну-1 у хворих з гострою серцевою недостатністю на 40%, без гострої серцевої недостатності на 97%. Для хворих з гострою серцевою недостатністю на тлі Q-інфаркту міокарда характерне збільшення плазмового рівня серотоніну (9,9±0,60 нг/мл) порівняно з хворими без ГСН (7,1±1,31 нг/мл).
План
Основний зміст роботи
Вывод
У дисертаційній роботі вирішено актуальне наукове завдання кардіології - встановлено особливості змін ендотеліну-1, серотоніну, агрегації тромбоцитів, структурно-геометричних та функціональних параметрів серця і їх взаємозвязки у хворих на Q-інфаркт міокарда, ускладнений гострою серцевою недостатністю, обґрунтовано необхідність оптимізації лікування за допомогою призначення інгібітору АПФ та антиагрегантів аспірину з клопідогрелем.
1. Гостра серцева недостатність у хворих на Q-інфаркт міокарда супроводжується порушенням ендотеліальної функції судин, що характеризується суттєвим збільшенням рівня в плазмі крові ендотеліну-1 (57,9±2,66 нг/л), порівняно з хворими без гострої серцевої недостатності (29,0±2,72 нг/л). Рівень секреції ендотеліну-1 залежить від класу гострої серцевої недостатності: у пацієнтів з ІІ класом за Killip вміст ендотеліну-1 був вищим на 73%, з III класом на 113% порівняно з хворими на Q-інфаркт міокарда без ГСН. Максимальне підвищення рівня ендотеліну-1 визначалось при Killip III, рецидивуючому перебігу гострої серцевої недостатності, передньому інфаркті міокарда, в групі хворих віком 45-59 років. По закінченні гострого періоду захворювання відбувалось зниження рівня ендотеліну-1 у хворих з гострою серцевою недостатністю на 40%, без гострої серцевої недостатності на 97%.
2. Для хворих з гострою серцевою недостатністю на тлі Q-інфаркту міокарда характерне збільшення плазмового рівня серотоніну (9,9±0,60 нг/мл) порівняно з хворими без ГСН (7,1±1,31 нг/мл). Збільшення рівня серотоніну залежить від класу гострої серцевої недостатності. Максимальні значення серотоніну спостерігались у чоловіків, при передній локалізації інфаркту міокарда, у хворих віком 45-59 років, при супутній артеріальній гіпертензії. По закінченні гострого періоду інфаркту міокарда рівень серотоніну в групі з гострою серцевою недостатністю збільшився на 34%.
3. ГСН у хворих на Q-інфаркт міокарда супроводжується збільшенням агрегаційної активності тромбоцитів, що виявляється суттєвим підвищенням ступеня адреналініндукованої агрегації у порівнянні з хворими без ГСН на 39% та швидкості агрегації тромбоцитів - на 48%. Порушення адреналініндукованої агрегації тромбоцитів залежать від класу ГСН. Максимальне підвищення ступеня агрегації тромбоцитів при гострій серцевій недостатності спостерігалось при Killip III та у жінок, швидкість агрегації найвища при Killip III, повторних інфарктах міокарда та у жінок.
4. За даними еходоплеркардіоскопії, у хворих з гострою серцевою недостатністю, що ускладнює Q-інфаркт міокарда, спостерігається достовірне збільшення систолічного розміру ЛП на 8%, КДО на 35%, КСО на 54%, зменшення ФВ на 11% порівняно з хворими без ГСН, які залежали від класу ГСН, вираженості діастолічної дисфункції міокарда та мітральної регургітації. Зміни розмірів лівого шлуночка та погіршення його скоротливої здатності у хворих на Q-інфаркт міокарда з гострою серцевою недостатністю супроводжуються гіпертрофією міокарда концентричного (51%) та ексцентричного типу (49%). В групі хворих на Q-інфаркт міокарда без ГСН концентрична гіпертрофія спостерігалась у 63%, а ексцентрична - у 37%.
5. У хворих на Q-інфаркт міокарда в гострому періоді з класом ГСН позитивно корелювали рівень ендотеліну-1 (r= 0,51), ступінь агрегації тромбоцитів (r= 0,44) та швидкість агрегації (r= 0,33), розмір ЛПС (r= 0,34), КДО ЛШ (r= 0,32), КСО ЛШ (r= 0,40), КДТ ЛШ (r= 0,53), СТЛА (r= 0,32), ІММЛШ (r= 0,28) і негативно ФВ ЛШ (r=-0,31). Початковий рівень ендотеліну-1 позитивно корелює з швидкістю агрегації тромбоцитів (r= 0,52), ступенем регургітації на мітральному клапані (r= 0,48), СТЛА (r= 0,49) і негативно - з ФВ ЛШ (r=-0,40), ТМШП (r=-0,49), ТЗСЛШ (r=-0,38) та ВТС ЛШ (r=-0,55). Ступінь агрегації тромбоцитів має зворотну кореляційну залежність із ФВ (r=-0,32).
6. Застосування квінаприлу в початковій дозі 5 мг на добу (середня доза 10 мг на добу) у хворих на Q-ІМ, ускладнений ГСН, порівняно з терапією каптоприлом (початкова доза 12,5 мг на добу, середня доза 50 мг на добу) є безпечним, сприяє покращенню клінічного перебігу захворювання без проявів серйозних кардіальних подій на госпітальному етапі (смерть, шлуночкова тахікардія, атріовентрикулярна блокада ІІ-ІІІ ступеня, менша вираженість застійної СН), більш повільному та стійкому зниженню артеріального тиску, суттєвому зменшенню вмісту ЕТ-1 в плазмі крові на 14 добу (на 52%, р0,05). Рівень серотоніну між групами не відрізнявся. Через 6 місяців застосування квінаприлу спостерігається регрес гіпертрофії міокарда ЛШ (зниження ММЛШ на 25%), покращення насосної функції лівого шлуночка (зменшення КДТ ЛШ на 20%).
7. Використання комбінованої антитромбоцитарної терапії аспірином (навантажувальна доза 325 мг, потім 100 мг на добу) і клопідогрелем (300 мг навантажувальна доза з наступним переходом на 75 мг на добу) в гострому періоді Q-ІМ з ГСН порівняно з монотерапією аспірином (325 мг навантажувальна доза з подальшим прийомом 100 мг на добу) супроводжується сприятливішим клінічним перебігом захворювання (меншою кількістю летальних випадків, рецидивів ГСН, застійної СН, відсутністю тромбендокардиту), забезпечує адекватну корекцію порушень агрегації тромбоцитів протягом гострого періоду захворювання (на 14 добу нижчі ступінь (на 50%) та швидкість (на 65%) агрегації тромбоцитів), характеризується більш вираженим зменшенням рівня ЕТ-1 (на 50%), в групі аспірину (на 36%).
Практичні рекомендації
1. Рівень ЕТ-1 у хворих на Q-інфаркт міокарда доцільно використовувати як критерій вираженості ендотеліальної дисфункції при гострій серцевій недостатності.
2. Підвищення ступеня та швидкості адреналініндукованої агрегації тромбоцитів, виявлене при гострій серцевій недостатності у хворих на Q-інфаркт міокарда, є підставою для рекомендації комбінованої терапії антиагрегантних препаратів аспірину та клопідогрелю.
3. Визначення ступеня та швидкості адреналініндукованої агрегації тромбоцитів є інформативним критерієм оцінки динаміки агрегаційної активності тромбоцитів під впливом терапії аспірином і комбінації аспірину з клопідогрелем на тлі базисної терапії гострої серцевої недостатності у хворих Q-інфарктом міокарда.
4. Раннє призначення комбінації аспірину (в навантажувальній дозі 325 мг, з наступним переходом на 100 мг на добу) та клопідогрелю (300 мг одноразово - навантажувальна доза, з наступним прийомом 75 мг на добу) при гострій серцевій недостатності протягом гострого періоду Q-інфаркту міокарда покращує клінічний перебіг захворювання, зменшує вираженість ендотеліальної дисфункції і корегує стан агрегації тромбоцитів.
5. У хворих гострою серцевою недостатністю внаслідок Q-інфаркту міокарда доцільно застосовувати інгібітор АПФ квінаприл через 24 години від початку захворювання за умови відсутності гіпотонії (САТ не нижче 110 мм рт. ст.) в початковій дозі 5 мг на добу (середня доза 10 мг на добу) для запобігання прогресування застійної серцевої недостатності та корекції ендотеліальної дисфункції.
Список литературы
1. Бідзіля П.П. Вплив антиагрегантної терапії аспірином та аспірином з клопідогрелем на клінічний перебіг, зміни показників агрегації тромбоцитів, вміст ендотеліну-1 і серотоніну у хворих на Q-інфаркт міокарда з гострою серцевою недостатністю // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики. - Випуск ХІХ. - Запоріжжя, 2007. - С. 32-41.
2. Сиволап В.Д., Бідзіля П.П. Зміни показників агрегації тромбоцитів у хворих на Q-інфаркт міокарда з гострою серцевою недостатністю та їх медикаментозна корекція // Кровообіг та гемостаз. - №4. - 2006. - С. 16-21. Дисертантом особисто проведено аналіз літературних джерел, клінічне обстеження хворих, оцінку та статистичну обробку отриманих даних
3. Бідзіля П.П. Порівнювальна оцінка впливу інгібіторів АПФ на клінічний перебіг, кардіогемодинаміку, рівень ендотеліну-1 і серотоніну в плазмі крові хворих на Q-інфаркт міокарда, ускладнений гострою серцевою недостатністю // Запорожский медицинский журнал. - 2006. - №6. - С. 25-31.
4. Сиволап В.Д., Бідзіля П.П. Стан адреналін індукованої агрегації тромбоцитів у хворих на Q-інфаркт міокарда, ускладнений гострою серцевою недостатністю // Запорожский медицинский журнал. - 2005. - №.6 - С. 10-13. Дисертантом особисто проведено аналіз літературних джерел, обстеження хворих, статистичну обробку отриманих даних, підготовку статті до друку, разом зі співавтором розроблено загальний план статті, сформульовано висновки.
5. Сиволап В.Д., Бідзіля П.П. Ендотеліальна дисфункція у хворих на Q-інфаркт міокарда, ускладнений гострою серцевою недостатністю, за даними динаміки рівня ендотеліну-1 і серотоніну // Запорожский медицинский журнал. - 2006. - №5. - С. 15-18. Дисертантом особисто проведено аналіз літературних джерел, клінічне обстеження, оцінку даних лабораторних досліджень, статистичну обробку отриманих даних, підготовку статті до друку.
6. Пат. 13197 Україна, МПК 6 А61К31/00 Спосіб лікування гострої серцевої недостатності у хворих на Q-інфаркт міокарда, асоційований з артеріальною гіпертензією / Сиволап В.Д., Бідзіля П.П. (Україна). - № u 2005 09434; Заявл. 07.10.2005; Опубл. 15.03.2006, Бюл. №3. Дисертантом особисто проведено аналіз літературних джерел, клінічне обстеження, оцінку даних клінічних, інструментальних та лабораторних досліджень хворих.
7. Пат. 15704 Україна, МПК 6 G01N33/00 Спосіб вибору тактики антитромбоцитарної терапії у хворих на Q-інфаркт міокарда, ускладнений гострою серцевою недостатністю / Сиволап В.Д., Бідзіля П.П. (Україна). - № u 2006 00120; Заявл. 03.01.2006; Опубл. 17.07.2006, Бюл. №7. Дисертантом особисто проведено аналіз літературних джерел, клінічне обстеження, оцінку даних клінічних, інструментальних та лабораторних досліджень хворих.
8. Бідзіля П.П. Стан систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка у хворих на Q-інфаркт міокарда з гострою серцевою недостатністю // Укр. кард. журн. -2007. - №5. - С. 155
9. Бідзіля П.П. Динаміка змін сегменту ST та ехокардіографічні параметри у хворих на Q-інфаркт міокарда з гострою серцевою недостатністю на тлі призначення клопідогрелю // Матер. 78 міжвузової наук.-практ. конф. студентів і молодих вчених 20 квітня 2006 р. - Сімферополь, 2006. - С. 8.
10. Бідзіля П.П. Вплив комбінованої терапії аспірином та клопідогрелем на ступінь агрегації тромбоцитів у хворих з Q-інфарктом міокарда, ускладненого гострою серцевою недостатністю // Матер. ІІІ Міжнародної медико-фармацевтичної конф. студентів та молодих вчених, 3-5 квітня 2006 р. - Чернівці, 2006. - С. 27.
11. Бідзіля П.П. Стан параметрів кардіогемодинаміки у хворих на Q-інфаркт міокарда, що ускладнився гострим набряком легень // Матер. Х міжнародного конгресу студентів і молодих учених 11-13 травня 2006 р. - Тернопіль, 2006. - С. 8.
12. Сиволап В.Д., Бідзіля П.П. Показники агрегації тромбоцитів у хворих з Q-інфарктом міокарда в залежності від класу гострої серцевої недостатності // Матер. першої всеукраїнської наук.-практ. інтернет-конф. 28-31 жовтня 2005 р. - Київ, 2005. - С. 20-21. Дисертантом особисто проведений аналіз літературних джерел, клінічне обстеження, оцінка даних клінічних, інструментальних та лабораторних досліджень хворих, статистична обробка отриманих даних, формулювання висновків, підготовка статті до друку.
13. Бідзіля П.П. Агрегація тромбоцитів при серцевій недостатності в гострому періоді Q-інфаркту міокарда // Матер. Всеукраїнської наук.-практ. конф. молодих вчених і спеціалістів 16 листопада 2005 р. - Харків, 2005. - С. 12.