Дисбиоз представляет собой состояние внутренней экосистемы человека, при котором нарушается функционирование организма человека, его микрофлоры, окружающей среды и механизмов их взаимодействия, в результате чего развивается заболевание дисбактериоз.
Аннотация к работе
К сожалению, следует отметить, что клиницисты и бактериологи проводят свои исследования и анализируют полученные данные по этой проблеме независимо, изолированно друг от друга, порой смело берутся за решение тех вопросов, в которых они не являются достаточно хорошо ориентированными и где оптимальной была бы совместная научная проработка. При различных неблагоприятных экзогенных воздействиях на организм человека, понижении его иммунного статуса, использовании с лечебными целями антибиотиков, цитостатической и гормональной терапии, резком изменении характера питания, при развитиях патологических состояний в кишечнике и по другим причинам происходят изменения количественных и качественных параметров нормальной микрофлоры пищеварительного тракта. Дисбиоз представляет собой состояние экосистемы, при котором нарушается функционирование ее составных частей - организма человека, его микрофлоры и окружающей среды, а также механизмов их взаимодействия, в результате чего развивается заболевание. Поэтому трудно согласиться с применением такого подхода в классификации дисбактериозов кишечника, согласно которому они разделяются на группы в зависимости от того, какой род факультативно анаэробных бактерий становится доминирующим среди представителей аэробного ростка микрофлоры в толстой кишке: например, «протейный дисбактериоз кишечника», «клебсиеллезный дисбактериоз кишечника», «стафилококковый дисбактериоз кишечника». Результат бактериологического исследования не будет объективным, так как в 100% случаев будет указывать на наличие дисбактериоза кишечника изза того, что строго анаэробные неспорообразующие бактерии, занимающие ключевое положение в составе микрофлоры кишки, в кислородсодержащей среде уже через несколько минут погибнут полностью или их количества резко снизятся.
План
1. Введение.
2. Понятие дисбактериоза.
3. Исследование микрофлоры кишечника.
4. Лечение дисбактериоза.
Приложение.
Введение
Вопросами, касающимися роли микроэкологии кишечника в жизни человека, активно занимаются, с одной стороны, врачи-клиницисты, а с другой - врачи-бактериологи. К сожалению, следует отметить, что клиницисты и бактериологи проводят свои исследования и анализируют полученные данные по этой проблеме независимо, изолированно друг от друга, порой смело берутся за решение тех вопросов, в которых они не являются достаточно хорошо ориентированными и где оптимальной была бы совместная научная проработка. Например, врачи-бактериологи в ряде случаев разрабатывают методы лечения заболеваний, обусловленных дисбактериозами кишечника, а врачи-клиницисты, не удовлетворенные тем, что процедура микробиологической диагностики продолжительна по времени, предлагают, на их взгляд, простые, быстрые и эффективные методы бактериологической диагностики. Следствием является то, что публикуемые результаты исследований клиницистов и бактериологов в их профильных научных журналах содержат неточности и искренние заблуждения.
Экологическая система, составными частями которой являются организм хозяина, микроорганизмы, его заселяющие, и окружающая среда, характеризуется единством, целостностью и способностью к саморегуляции. Состояние динамического равновесия между всеми компонентами этой системы принято обозначать как «эубиоз», при котором здоровье человека находится на оптимальном уровне.
При различных неблагоприятных экзогенных воздействиях на организм человека, понижении его иммунного статуса, использовании с лечебными целями антибиотиков, цитостатической и гормональной терапии, резком изменении характера питания, при развитиях патологических состояний в кишечнике и по другим причинам происходят изменения количественных и качественных параметров нормальной микрофлоры пищеварительного тракта. Эти изменения микрофлоры могут быть кратковременными, и после устранения фактора, неблагоприятно воздействующего на организм человека, микробный статус кишечника в таких случаях восстанавливается самостоятельно. Кратковременные изменения нормальной микрофлоры кишечника называют «дисбактериальными реакциями».
Более стойкие изменения качественных и количественных параметров нормальной микрофлоры обозначают как «дисбактерия». Однако «дисбактерия» не означает еще нарушения эубиоза экосистемы, развития дисбиоза и соответственно возникновения заболевания у человека.
Микрофлора кишечника называется «дисбиотической» в тех случаях, когда выраженные и стабильные качественные и количественные изменения ее сопровождаются появлением ряда клинических симптомов болезни. Дисбиоз представляет собой состояние экосистемы, при котором нарушается функционирование ее составных частей - организма человека, его микрофлоры и окружающей среды, а также механизмов их взаимодействия, в результате чего развивается заболевание.
2. Понятие дисбактериоза.
Дисбактериоз кишечника отражает состояние бактериальных форм представителей микрофлоры при ее существенных и стойких нарушениях. Его следует рассматривать как симптомокомплекс, но не как заболевание.
Дисбактериозы кишечника различной этиологии отягощают течение основного заболевания, ухудшают его прогноз, а в целом ряде случаев, развиваясь повторно, они в последующем определяют формирование патологических состояний у пациентов и приводят к выраженным функциональным нарушениям в пищеварительном тракте и инфекционным заболеваниям. Динамика развития патологического процесса в кишечнике, обусловленного нарушениями нормальной микрофлоры, может быть представлена схемой 1 (см. Приложение).
Формирование дисбактериозов кишечника различной этиологии проявляется в изменениях частоты встречаемости, уровней и места обитания большинства из тех представителей анаэробной и аэробной частей микрофлоры, которые поддаются в настоящее время выделению и идентификации.
В анаэробном ростке нормальной микрофлоры толстой кишки резко снижаются уровни и частота встречаемости бифидобактерий и лактобактерий. Происходят количественные и качественные изменения в составе таких родов облигатно анаэробных неспорообразующих бактерий, как эубактерии, актиномицеты, пептококки, пептострептококки, фузобактерии, вейлонеллы, бактероиды, превотеллы, порфиромонасы. Повышается количественный уровень лецитиназопозитивных клостридий.
В аэробном ростке микрофлоры кишечника также значительно изменяются качественные и количественные характеристики: расширяется спектр представительства родов, относящихся к семейству энтеробактерий, увеличиваются их количества. Резко повышаются уровни протеев, клебсиелл, энтеробактеров, цитробактеров, гафний, клуивер и серраций. Эти микроорганизмы могут становиться доминирующими в аэробной микрофлоре толстой кишки.
Параллельно с этим существенно увеличиваются количества псевдомонад, энтерококков, бацилл, дрожжеподобных грибов рода Candida. В последующем происходят контаминация тонкой кишки «фекальными» микроорганизмами, отсутствующими там в норме и обладающими патогенными свойствами, и распространение этих групп бактерий за пределы кишки с дальнейшим заселением внутренних органов и других не характерных для них ниш, в которых даже безвредные для человека лактобактерии, не говоря уже об условно-патогенных бактериях, могут вызывать патологические процессы. Бактериальная контаминация тонкой кишки «фекальной» микрофлорой вызывает в свою очередь стеаторею, нарушает всасывание витаминов, углеводов, электролитов, воды и приводит к диарее.
Использование в клинике практическими врачами термина «синдром избыточного бактериального роста» (СИБР) как синонима симптомокомплексу «дисбактериоз кишечника» нельзя признать правомерным, так как при дисбактериозе измененяются качественный состав микрофлоры и частота встречаемости отдельных ее представителей: число одних микроорганизмов уменьшается, других - увеличивается.
Нормальная микрофлора кишечника включает в себя множество различных родов бактерий, относящихся как к аэробным, так и к анаэробным микроорганизмам. При развитии дисбактериозов происходят существенные многообразные изменения качественно-количественных характеристик как в целом в составе микрофлоры, так и в рамках отдельных родов бактерий. Поэтому трудно согласиться с применением такого подхода в классификации дисбактериозов кишечника, согласно которому они разделяются на группы в зависимости от того, какой род факультативно анаэробных бактерий становится доминирующим среди представителей аэробного ростка микрофлоры в толстой кишке: например, «протейный дисбактериоз кишечника», «клебсиеллезный дисбактериоз кишечника», «стафилококковый дисбактериоз кишечника». Используя этот подход, дисбактериозы кишечника можно разделить на десятки типов, так как многочисленные представители микрофлоры, особенно среди ее анаэробного ростка, во многих бактериологических лабораториях детально не исследующиеся, могут значительно увеличиваться и занимать доминирующее положение, например: клостридии, бактероиды, фузобактерии и т.д.
В связи с тем, что ключевая роль в развитии дисбактериозов принадлежит микробному фактору, представляющему собой сложную мультикомпонентную систему, большое значение для объективной оценки состояния микробного статуса и выявления нарушений нормальной микрофлоры кишечника имеет своевременное и правильное проведение бактериологической диагностики.
3. Исследование микрофлоры кишечника.
Исследование микрофлоры кишечника включает в себя следующие этапы: · забор, транспортировка и подготовка к посеву исследуемого материала;
· изучение качественной и количественной характеристик микрофлоры испражнений;
· регистрация полученных результатов, заключение врача-бактериолога о состоянии микрофлоры кишечника и в случае необходимости рекомендации по ее коррекции.
Важным условием, от которого в значительной мере зависит успех микробиологической диагностики, является корректный способ забора и транспортировки исследуемого материала в бактериологическую лабораторию: Забор материала необходимо проводить из последней порции фекалий стерильным шпателем и помещать в стерильную пробирку с хорошо притертой резиновой пробкой, заполненную газовой бескислородной смесью (СО2 [40%] пропан [60%] или СО2 [5%] Н2 [10%] N2 [85%]). В случае несоблюдения этого условия бактериологическое исследование обречено на неудачу. Результат бактериологического исследования не будет объективным, так как в 100% случаев будет указывать на наличие дисбактериоза кишечника изза того, что строго анаэробные неспорообразующие бактерии, занимающие ключевое положение в составе микрофлоры кишки, в кислородсодержащей среде уже через несколько минут погибнут полностью или их количества резко снизятся.
Период времени от момента забора материала до начала бактериологического исследования не должен превышать двух часов. В бактериологической лаборатории в анаэробном боксе, заполненном азотом, делают исходное разведение исследуемого материала в солевом растворе Хэнкса или физиологическом растворе из расчета 1:10 (вес:объем) и затем готовят последующие десятикратные серийные разведения, из которых осуществляют посевы на ряд селективных питательных сред. На представленных в Приложениях схемах 2 и 3 указаны этапы выделения и идентификации строго анаэробных и факультативно анаэробных бактерий.
В данном сообщении такое внимание уделяется процедуре бактериологического исследования микрофлоры кишечника, для того чтобы практические врачи могли определять корректность проведенных в бактериологической лаборатории исследований и, следовательно, оценивать объективность представленных результатов.
Результаты бактериологического исследования микрофлоры кишечника вносятся врачом-бактериологом в соответствующую таблицу и вместе с заключением о состоянии микрофлоры и рекомендациями о возможных способах ее нормализации (но не с конкретными назначениями лекарственных препаратов для лечения пациента!) направляются лечащему врачу.
Следует также обратить внимание, что данные о количестве отдельных представителей микрофлоры кишечника у одного пациента рациональнее представлять в абсолютных цифрах, а не в относительных значениях (в процентах или десятичных логарифмах).
Пример результатов бактериологического исследования представлен в таблице в Приложениях.
4. Лечение дисбактериоза.
Для коррекции микрофлоры при дисбактериозах кишечника в нашей стране были разработаны такие бактерийные препараты, как «Бифидумбактерин» и «Лактобактерин». Однако в последние годы на российский фармацевтический рынок хлынул поток биологических препаратов, рекомендуемых производителями для улучшения функционирования пищеварительного тракта, коррекции микрофлоры кишечника, лечения и профилактики кишечных инфекций у людей. Настойчивая реклама этих препаратов через средства массовой информации, во время проведения научных семинаров, школ, конференций при активном содействии отечественных ученых и врачей в продвижении их на внутреннем фармацевтическом рынке приводит зачастую к завышенным утверждениям о возможностях препаратов и показаниях для их применения. Этому способствует и терминологическая путаница при определении принадлежности биологического препарата к той или иной категории биологически активных веществ, каждая из которых имеет свои показания.
В настоящее время биологически активные вещества, применяющиеся для улучшения функционирования пищеварительного тракта, регуляции микробиоценоза желудочно-кишечного тракта, профилактики и лечения некоторых специфических инфекционных заболеваний, подразделяются на диетические добавки, функциональное питание, пробиотики, пребиотики, синбиотики, бактериофаги и биотерапевтические агенты.
Диетические добавки.
Это естественные питательные вещества: витамины, минералы, протеины, ферменты, растительные продукты (мелатонин, дегидроепиандростерон и другие). Сейчас в эту категорию включены и микроорганизмы, в том числе пробиотики. Препараты микроорганизмов, используемые в качестве диетических добавок, включают в себя лиофилизированные порошки, содержащие бифидобактерии, лактобактерии или их комбинации.
Диетические добавки должны отвечать следующим требованиям: 1) содержать один или несколько питательных компонентов: витамины, минералы, травы или другие растения, аминокислоты;
2) не предназначаться для применения в качестве основной обычной пищи или единственного источника питания и использоваться лишь как дополнение к основному рациону с целью повышения ежедневного потребления определенных питательных компонентов;
3) применяться в виде пилюль, капсул, жидких форм.
Диетические добавки способствуют улучшению функционирования различных систем макроорганизма и поддержанию общего хорошего самочувствия. Показания для их применения могут быть следующие: для улучшения функционирования кишечного тракта - на пробиотических препаратах; для поддержания нормальной структуры и функции костей - добавки кальция и т.д.
Диетические добавки не рекомендуются для профилактики и лечения специфических заболеваний.
Функциональное питание.
Под функциональным питанием следует понимать готовые для продажи пищевые продукты, в которые добавляют биопрепараты. Функциональное питание определяется как любой модифицированный продукт питания, который может обеспечивать улучшение здоровья более оптимально по сравнению с исходным продуктом питания, содержащим традиционные для него компоненты. Функциональное питание включает в себя антиоксиданты, каратиноиды, пищеварительные ферменты, йогурты, молочные продукты с добавлением в них L. acidophilus, L. rhamnosus.
Учитывая тот факт, что одним из важнейших этапов выхаживания новорожденных в отделениях реанимации и интенсивной терапии является организация рационального вскармливания, недавно на кафедре неонатологии Российского государственного медицинского университета был разработан новый вид функционального питания специально для вышеназванного контингента детей. Данный тип функционального питания представляет собой лиофилизироваиное грудное молоко, содержащее Bifidobacterium bifidum 791 в концентрации 108 КОЕ/мл.
Функциональное питание не относится к категории лекарственных препаратов, а используется для улучшения функционирования систем макроорганизма и здоровья человека в целом.
Пробиотики.
Это живые микроорганизмы - молочнокислые бактерии, бифидобактерии, иногда дрожжи, которые, как следует из термина «пробиотик», относятся к нормальным обитателям кишечника здорового человека.
Препараты-пробиотики на основе этих микроорганизмов широко используются в западноевропейских странах, Канаде и США в качестве питательных добавок, а также в йогуртах и других молочных продуктах. Микроорганизмы, входящие в состав пробиотиков, не патогенны, не токсигенны, сохраняют жизнеспособность при хранении. Пробиотики не считаются лекарственными препаратами, а рассматриваются как средства, полезно влияющие на состояние здоровья людей и животных.
Пробиотики могут включаться в питание в качестве диетических добавок в виде лиофилизированных порошков, содержащих бифидобактерии, лактобактерии и их комбинации. Используются без назначения врача для восстановления здоровья кишечника, для поддержания хорошего состояния здоровья.
Пребиотики.
К ним относятся неперевариваемые ингредиенты пищи, которые способствуют улучшению здоровья за счет избирательной стимуляции роста и метаболической активности одной или нескольких групп бактерий (лактобактерий, бифидобактерий) в толстой кишке. Чтобы компонент пищи был классифицирован как пребиотик, он не должен подвергаться гидролизу пищеварительными ферментами человека, не должен абсорбироваться в верхних отделах пищеварительного тракта, однако должен являться селективным субстратом для бифидобактерий и лактобактерий, заселяющих толстый кишечник.
Ингредиенты питания, которые отвечают этим требованиям (олигосахариды и их производные, фруктозо-олигосахариды), являются низкомолекулярными углеводами и встречаются в артишоке, луке репчатом, цикории полевом, чесноке, кукурузных хлопьях, овсяной крупе. В фасоли и горохе содержится раффиноза. Свойства пребиотиков наиболее выражены в фруктозо-олигосахаридах, галакто-олигосахаридах.
Галакто-олигосахариды содержатся в материнском грудном молоке и в коровьем. Они образуются из лактозы под действием ?-галактозидазы. Стимулируют повышение уровня бифидобактерий в толстой кишке.
К пребиотикам относятся и другие соединения: трансгалакто-олигосахариды, лактитол-олигосахариды, олигофруктоза и другие.
Пребиотики не являются лекарственными препаратами.
Синбиотики.
Они представляют собой смесь пробиотиков и пребиотиков, которые оказывают полезный эффект на здоровье организма-хозяина, улучшая выживаемость и приживляемость в кишечнике живых бактериальных добавок и избирательно стимулируя рост и активацию метаболизма индигенных лактобактерий и бифидобактерий.
Бактериофаги.
Бактериофаги действуют узконаправленно на соответствующие микроорганизмы и не воздействуют на бактерии, относящиеся к облигатной микрофлоре кишечника. В настоящее время применяются следующие виды бактериофагов: стафилококковый бактериофаг, клебсиеллезный бактериофаг, коли-протейный бактериофаг, пиобактериофаг. Последний объединяет несколько видов бактериофагов, активных в отношении стафилококков, стрептококков, клебсиелл (К. pneumoniae), эшерихий и протеев.
Биотерапевтические агенты (БТА).
БТА являются фармацевтическими продуктами. Представляют собой живые микроорганизмы, обладающие терапевтическими свойствами. Используются в качестве лекарственных препаратов для профилактики и лечения специфических заболеваний, обусловленных патогенными микробами.
БТА успешно используются для профилактики и лечения антибиотик-обусловленных диарей, диареи путешественников, острых диарей у детей и взрослых, заболеваний, вызванных Clostridium difficile, для коррекции микрофлоры кишечника при дисбактериозах различной этиологии.
Эффективные биотерапевтические препараты созданы на основе безвредных бактерий, являющихся представителями нормальной микрофлоры кишечника. В характерной для них экологической нише эти микробы могут наиболее активно реализовать свой биологический потенциал, а с другой стороны, при попадании любых непатогенных микробов в нетипичные для них места обитания в организме человека велика вероятность развития вызванного ими заболевания.
К микроорганизмам, использующимся в качестве биотерапевтических препаратов, относятся: Lacto-bacillus acidophilus, L. plantarum, L.casei, L. bulgaricus, Bifidobacterium longum, B. bifidum, B. breve, B. infantis, Enterococcus faecium.
Различие между бактериями, использующимися как пробиотики в пище, и бактериями, применяющимися как БТА, в том, что первые не следует рассматривать как терапевтические препараты до тех пор, пока соответствующие экспериментальные, доклинические и клинические исследования не докажут их эффективность.
Разработанные в нашей стране бактерийные препараты «Бифидумбактерин», «Лактобактерин», «Кисломолочный бифидумбактерин» относятся к категории биотерапевтических, то есть лечебных препаратов.
При лечении пациентов с дисбактериозами кишечника в некоторых лечебных учреждениях используют антимикробные препараты (тетрациклина гидрохлорид, метронидазол, цефалексин, фуразолидон, эрсефурил, интетрикс, фталазол и др.). Если в случае развития инфекционного заболевания, например диареи, применение антибиотиков является целесообразным и даже необходимым, то при лечении пациентов с дисбактериозами антибиотикотерапия вряд ли оправданна. Назначение антибиотиков, во-первых, приведет к усилению степени выраженности нарушений микрофлоры кишечника, во-вторых, к развитию в той или иной степени токсикоза и, в-третьих, к удорожанию стоимости лечения.
Список литературы
1) Коршунов В.М., Володин Н.Н., Ефимов Б.А., Пикина А.П., Смеянов В.В., Коршунова О.В., Макаров О.В. Нормальная микрофлора кишечника. Диагностика, профилактика и лечение дисбактериозов кишечника: Пособие для врачей и студентов. Москва, 1997г.