Оценка динамики восстановления двигательных и нейропсихологических функций в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта (ИИ). Влияние когнитивных и аффективных нарушений на восстановление жизнедеятельности и функциональный исход ИИ.
Аннотация к работе
По результатам разных исследований ишемический инсульт составляет около 70-85% в общей структуре острых нарушений мозгового кровообращения (Roth E., Harvey R., 1996; Warlow C.P., 1998, Яхно Н.Н., 2001; Warlow C.P., 2003). В России заболеваемость ишемическим инсультом составляет 3,4 на 1000 человек в год, а летальность - около 22% (Скворцова В.И., 2005). Не до конца изученными остаются факторы, влияющие на восстановление жизнедеятельности, качество жизни и функциональный исход пациентов, перенесших ишемический инсульт, что обуславливает актуальность настоящей работы. В результате комплексной оценки двигательных и нейропсихологических функций показаны отсутствие прямого соответствия между степенью восстановления двигательных и когнитивных функций через 6 месяцев после ишемического инсульта и примерно равная частота развития умеренных когнитивных нарушений у пациентов с легким и умеренным гемипарезом, деменции - у пациентов с легким и выраженным гемипарезом. Постинсультные аффективные нарушения являются предикторами неблагоприятного функционального исхода ишемического инсульта и негативно влияют на качество жизни пациентов, перенесших инсульт.
Список литературы
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 137 страницах, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 21 таблицами и 16 рисунками. Список литературы содержит 321 источник, в том числе 81 отечественных и 240 зарубежных авторов.
Содержание работы
Материалы и методы исследования
Общая характеристика обследованных пациентов. Исследование проводилось в отделении реанимации и ангионеврологическом отделении Республиканского госпиталя ИВОВ г. Тирасполя. Исследование включало 4-кратный осмотр пациентов: в момент поступления, через 1, 3 и 6 месяцев после развития ишемического инсульта.
В остром периоде обследовано 118 пациентов (52 женщин и 66 мужчин) с ишемическим инсультом в возрасте от 35 до 80 лет. Средний возраст пациентов составил 64,8±8,1 года. Шестимесячное исследование завершили 96 человек (43 женщин и 53 мужчин). Средний возраст их составил 62,1±9,1 года.
Диагноз ишемического инсульта устанавливался на основании изучения жалоб, данных анамнеза, неврологического осмотра, дополнительных методов исследования (лабораторных исследований крови и ликвора, ЭХО-ЭГ, осмотра глазного дна, УЗДГ экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий, КТ). Патогенетический подтип инсульта устанавливался в соответствии с модифицированной классификацией TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment, 1993). В группу пациентов с атеротромботическим инсультом вошли 43 (45%) пациента. Средний возраст их составил 63,4±7,6 лет. Кардиоэмболический инсульт наблюдался у 24 (25%) пациентов. Средний возраст их составил 64,6±8,9. В группу криптогенного инсульта вошли 18 (19%) пациентов. Средний возраст составил 52,9±8,3 лет. Лакунарный инсульт был диагностирован у 11 (11%) пациентов. Средний возраст их составил 66,0±5,7. Исследуемую группу составили 51 (53,1%) пациент с нарушением мозгового кровообращения в левом каротидном бассейне и 45 (46,9%) пациентов - в правом каротидном бассейне. У большинства пациентов ишемический инсульт развился впервые (81 (84,4%) человек).
27 (28%) пациентов поступили в отделение в первые 6 часов после развития инсульта, 31 (32%) пациент - в течение первых суток и 38 (40%) - спустя сутки после развития первых симптомов ишемического инсульта.
У большинства пациентов диагностировались сопутствующие заболевания. Артериальная гипертония наблюдалась у 94 (98%) пациентов. Диагноз ишемической болезни сердца был выставлен у 58 (59%), стенокардии напряжения - у 30 (52%), мерцательной аритмии - у 19 (33%) пациентов; хроническая сердечная недостаточность (по классификации Ньюйоркской ассоциации кардиологов (NYHA), 1995) I и II стадии наблюдалась у 33 (34%) и 22 (23%) пациентов соответственно. Среди исследуемых больных 20 (21%) человек страдали сахарным диабетом II типа.
В исследуемую группу не вошли пациенты, имеющие выраженные зрительные, речевые нарушения, стойкие нарушения сознания до уровня сопора или комы, пациенты с тяжелыми формами сердечно-сосудистой патологии (III и IV стадии хронической сердечной недостаточности (по NYHA) и IV функциональным классом стенокардии напряжения).
Методы исследования. Исследование тяжести состояния с количественной оценкой неврологических симптомов проводилась по Шкале Инсульта Национального Института здоровья США (National Institutes of Health Stroke Scale, Brott T. и соавт., 1989).
Оценка степени пареза проводилась по шкале оценки мышечной силы Британского совета медицинских исследований (HMSO, 1943).
Оценка степени повышения мышечного тонуса проводилась с помощью модифицированной шкалы спастичности (Bohannon R., Smit V., 1987), Нейропсихологическое исследование проводилась через 1, 3 и 6 месяцев после развития ишемического инсульта с помощью краткой шкалы психического статуса (Short Test of Mental Status, Kokmen E. et al, 1987) и комплекса количественных нейропсихологических тестов оценивающих отдельные когнитивные функции. Для оценки внимания использовался тест «кодирование» из Векслеровской шкалы интеллекта для взрослых (Wechsler Adult Intelligence Scale -WAIS) адаптированной ЛПНИ им. В.М.Бехтерева (Панасюк А.Ю., 1983). Регуляторные функции исследовались с помощью теста на свободные и направленные ассоциации (Глозман Ж.М., 2001) и висконсинского теста сортировки карточек (сокращенный вариант) (Heaton R.K.,1981). Оценка зрительно-пространственных функций проводилось с помощью теста «рисование часов» (Manos P.,1994). Исследование памяти - с помощью теста на запоминание и отсроченное воспроизведение 10 слов (Лурия А.Р., 1966), теста на логическую память из Векслеровской шкалы памяти (Панасюк А.Ю., 1983), теста на зрительную память (запоминание 12 изображений) (Erzigkeit H.,1997). Диагноз деменции устанавливался в соответствие с критериями «вероятная сосудистая деменция» NINCDS-AIREN (G.Roman и соавт., 1993), включающими: наличие деменции, наличие клинических, анамнестических или нейровизуализационных признаков инсульта, наличие временной связи между развитием инсульта и когнитивных нарушений.
Оценка аффективных нарушений проводилась с помощью шкалы депрессии Бека (Beck А.Т. et al.,1966) и шкалы апатии (Starkstein S. et al., 2002).
Для исследования нарушений жизнедеятельности использовались шкала повседневной активности Бартель (F.Mahoney, D.Barthel, 1965; C.Granger et al., 1979). Оценка функционального исхода проводилась по модифицированной шкале Ренкина (J.Rankin,1957; D.Wade, 1992). Для исследования качества жизни использовалась шкала качества жизни «EQ-5D» (S.Walker, R.Rosser, 1993).
Компьютерная томография (КТ) выполнялась на спиральном томографе «Somaton-S» фирмы Siemens, ФРГ. Исследовались размеры и локализация очагов ишемии. КТ была выполнена 70 больным. Исследование проводилось однократно на 3 - 18 сутки от момента развития заболевания. Ультразвуковая допплерография экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий проводилась на аппарате «Ангиодин» (БИОСС, Россия) с датчиками 2, 4 и 8 МГЦ по общепринятой методике. Определялось наличие стенозирующего процесса сонных и позвоночных артерий.
Всем пациентам проводился клинический и биохимический анализы (исследование липидограммы, креатинина, мочевины, печеночных ферментов, коагулограммы, ионограммы) крови, анализ мочи. Наряду с электрокардиографическим исследованием пациентам при поступлении по показаниям проводилось исследование цереброспинальной жидкости, рентгенография легких.
В остром периоде заболевания всем пациентам проводилось лечение, включающее: гипотензивную терапию (с использованием ингибиторов АПФ, диуретиков, антагонистов кальция, ?-блокатаров), аспирин в дозе 50-100 мг в сутки, статинов (при наличии гиперхолестеринемии), коррекцию нарушений сердечного ритма и сахарного диабета. В течение первых 10 дней осуществлялось внутривенное капельное введение 5 мл пентоксифиллина в 200 мл физиологического раствора, внутривенное введение 2-5 мл мексидола, 5 мл актовегина в 15 мл физиологического раствора. С первых дней заболевания пациентам проводилась пассивная реабилитация (лечение положением, дыхательная гимнастика), профилактика возможных осложнений (эластическое бинтование паретичных конечностей, уход за кожными покровами), коррекция повышенного мышечного тоуса. В раннем восстановительном периоде лечение включало: гипотензивную терапию, аспирин (50-100 мг в сутки), статины (при наличие гиперхолестеринемии), прием ноотропила 1200 мг в сутки, кавинтона или винпоцетина по 10 мг 2 р/д.
Статистическая обработка проводилась с использованием стандартного программного пакета Statistica 6 с оценкой параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрический методов (U-критерий Манна-Уитни). Изучение связи параметров проводилось с помощью непараметрического коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Результаты считались достоверными при р<0,05.
Результаты исследования
Состояние пациентов и жизненно важных показателей в остром периоде ишемического инсульта
В день поступления по шкале NIHSS тяжелое состояние было отмечено у 13 (14%) пациентов (среднее значение шкалы NIHSS составило 19,3±2,9 балла), средней степени тяжести - у 38 (40%) (среднее значение шкалы NIHSS - 12,2±1,3 балла) и легкой степени - у 45 (47%) (среднее значение шкалы NIHSS - 5,7±1,5 балла) пациентов. Нарушения сознания до уровня умеренного оглушения отмечались у 11 (12%) больных, 2 (2%) до уровня глубокого оглушения. Нарушения речи по типу дизартрии были выявлены у 17 (18%) пациентов и у 19 (20%) пациентов в виде легкой моторной или динамической афазии.
У 3 (3%) пациентов очаговая симптоматика проявлялась только нарушениями чувствительности. У 23 (24%) пациентов отмечался выраженный гемипарез, у 42 (44%) пациентов - умеренный и у 28 (29%) пациентов - легкий гемипарез. Средняя оценка по шкале оценки мышечной силы Британского совета медицинских исследований в целом по группе составила 2,6±1,3 балла.
В день поступления у 89 (98%) человек отмечалось повышение уровня артериального давления более 140/90 мм рт. ст., из них у 33 (37%) пациентов - выше 200/120 мм рт. ст. К концу первой недели заболевания у большей части пациентов (58 человек, 65%) происходила стабилизация показателей АД на уровне, не превышающем 140/90 мм рт. ст. Повышение уровня глюкозы крови выше 5,5 ммоль/л (100 мг%) при поступлении наблюдалось у 58 (60%) пациентов, в том числе у 19 (20%) пациентов страдающих сахарным диабетом. К исходу первых суток, гипергликемия сохранялась у 25 (26%) пациентов, большую часть из которых составили пациенты, страдающие сахарным диабетом (16 человек, 84%).
При проведении компьютерной томографии очаговое поражение головного мозга подкорковой локализации соответствующее картине ишемического инсульта было выявлено у 38 (54%) пациентов, очаг в теменно-височной области был выявлен у 8 (11%) пациентов, теменной доле - 11 (16%) больных, височной доле - 9 (13%), лобной доле - у 4 (6%) пациентов. Признаки церебральной атрофии выявлены у 62 (89%) пациентов.
При проведении ультразвуковой допплерографии экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий, у 43 (45%) пациентов диагностировались гемодинамически значимые изменения линейной скорости кровотока, рисунка и спектра допплерограммы по атеросклеротическому типу, соответствующие стенозу внутренней сонной артерии гомолатеральной стороне поражения более 70%, у 24 (25%) пациентов - изменения линейной скорости кровотока, рисунка и спектра допплерограммы по атеросклеротическому типу, соответствующие стенозу внутренней сонной артерии гомолатеральной стороне поражения 50-70%, у 29 (30%) пациентов данных за стеноокклюзирующий процесс магистральных артерий выявлено не было.
В день поступления состояние тяжелой степени и средней степени тяжести чаще наблюдались при атеротромботическом (5 (16%) и 20 (46%) пациентов) и кардиоэмболическом (7 (29%) и 13 (54%) пациентов) подтипах инсульта, чем при криптогенном (1 (5%) и лакунарном 4 (22%) пациентов) инсульте. У большинства пациентов с кардиоэмболическим (8 человек, 33%) и атеротромботическим (8 человек, 19%) инсультом наблюдались нарушения сознания, дизартрия (у 14 (58%) человек и 18 (42%) человек, соответственно), афазия (у 10 (42%) человек и 18 (42%) человек соответственно) и грубые (умеренный и выраженный гемипарез) двигательные нарушения (у 21 (88%) пациента и 31 (72%) пациента соответственно).
Среди пациентов с криптогенным и лакунарным инсультом большую часть составили пациенты с легкой степенью тяжести - 13 пациентов (72 %) и 9 пациентов (82%) соответственно, чаще наблюдался легкий гемипарез (11 человек, 61% и 6 человек, 54% соответственно). Выраженный гемипарез наблюдался у 11% (2 человека) пациентов с криптогенным и не был диагностирован ни у одного пациента с лакунарным инсультом.
Характеристика пациентов через 1, 3 и 6 месяцев после ишемического инсульта
В целом по группе через 1 месяц после инсульта среднее значение по шкале NIHSS по сравнению с днем поступления снизилось на 3,8 балла (38%), тогда как в период с первого по третий месяц - на 1,2 балла (19%) и в период с третьего по шестой месяц - на 0,2 балла (4%) (рис.1).
- различия с исходной оценкой статистически достоверны, р<0,05
Рисунок 1. Динамика общей оценки по шкале NIHSS через 1, 3 и 6 месяцев после ишемического инсульта
Через 1 месяц улучшение двигательных функций в сравнении с днем поступления произошло у 7 (30%) пациентов с выраженным гемипарезом, 11 (26%) пациентов - с умеренным гемипарезом, у 7 (25%) пациентов с легким гемипарезом. Среднее значение по шкале оценки мышечной силы увеличилось на 0,6 балла и составило 3,2±0,7 балла. Через 1 месяц двигательные нарушения сохранялись у 86 (89%) пациентов: у 32 (33%) больных - легкий гемипарез, у 38 (40%) умеренный и у 16 (17%) - выраженный гемипарез. У 10 (10%) пациентов двигательных нарушений не наблюдалось.
Рисунок 2. Динамика численности пациентов с двигательными нарушениями через 1, 3 и 6 месяцев после инсульта
В период с первого по третий месяц улучшение двигательных функций было отмечено у 2 (13%) пациентов с выраженным гемипарезом, 9 (24%) пациентов - с умеренным и у 4 (13%) - с легким гемипарезом. Среднее значение по шкале оценки мышечной силы увеличилось на 0,3 балла и составило 3,5±1,2 балла. В целом по группе через 3 месяца после инсульта двигательные нарушения сохранялись у 82 (88%) пациентов, из них у 14 (15%) наблюдался выраженный, 31 (32%) - умеренный и 37 (38%) больных - легкий гемипарез (рис.2). Через 6 месяцев после инсульта двигательные нарушения сохранялись у 77 (80%) пациентов, среди которых у 12 (12%) наблюдался глубокий, у 26 (27%) - умеренный и у 39 (41%) легкий гемипарез. Среднее значение по шкале оценки мышечной силы увеличилось на 0,2 балла, и составило в среднем 3,7±1,5 балла.
В течение первого месяца темп восстановления был наиболее высоким у пациентов с криптогенным инсультом (суммарная оценка по шкале NIHSS уменьшилась на 52%), ниже - у пациентов с лакунарным (суммарная оценка снизилась на 43%) и кардиоэмболическим (суммарная оценка снизилась на 40%) инсультом (рис.3). К третьему месяцу состояние пациентов с криптогенным инсультом стойко стабилизировалось, тогда как у пациентов с кардиоэмболическим и лакунарным инсультом продолжало улучшаться.
Рисунок 3. Средняя оценка по Шкале NIHSS у пациентов с разными подтипами ишемического инсульта (баллы)
Наиболее низкий темп восстановления на протяжении исследуемого периода был отмечен в группе с атеротромботическим подтипом инсульта на всех этапах исследования (рис. 3).
По результатам нейропсихологического исследования через 1 месяц после инсульта у 31 (32%) пациента диагностировались выраженные когнитивные нарушения (средняя оценка по шкалы Кокмена составила 22,8±5,2 балла), у 36 (38%) - умеренные когнитивные нарушения (средняя оценка составила 32,1±1,3 балла) (рис.4).
Рисунок 4. Динамика численности пациентов с различной степенью выраженности когнитивных нарушений
У 29 (30%) пациентов показатели проводимых нейропсихологических тестов были в пределах возрастной нормы или отклонялись не более чем на одно стандартное отклонение (средняя оценка по шкале Кокмена составила 37,2±1,4 балла) (рис.4).
В период с первого по третий месяцы улучшение когнитивных функций произошло у 3 (10%) пациентов с выраженными и у 3 (8%) пациентов с умеренными когнитивными нарушениями. Среднее значение шкалы Кокмена в этих группах улучшилось на 2,9 и 2,2 балла. Через 3 месяца после инсульта выраженные когнитивные нарушения сохранялись у 28 (29%) пациентов (средняя оценка по шкале Кокмена составила 25,7±2,9 балла) и умеренные когнитивные нарушения - у 33 (34%) пациентов (средняя оценка по шкале Кокмена составила 34,3±1,4 балла). В период с третьего по шестой месяцы после инсульта дальнейшее улучшение когнитивных функций наблюдалось у 4 (14%) пациентов с выраженными и 3 (9%) пациентов с умеренными когнитивными нарушениями. Оценка по шкале Кокмена в этих группах увеличилась на 1,1 и 0,5 балла. Через 6 месяцев после инсульта выраженные когнитивные нарушения сохранялись у 24 (25%) пациентов (средняя оценка по шкале Кокмена составила 26,8±4,5 балла) и у 30 (31%) пациентов - умеренные когнитивные нарушения (средняя оценка по шкале Кокмена составила 34,8±1,5). У 42 (44%) пациентов показатели проводимых нейропсихологических тестов были в пределах возрастной нормы или отклонялись не более чем на одно стандартное отклонение (средняя оценка по шкале Кокмена составила 37,2±0,8 балла) (рис.4).
У 24 (25%) пациентов с выраженными когнитивными нарушениями через 6 месяцев после инсульта в соответствии с критериями «вероятная сосудистая деменция» NINCDS-AIREN был выставлен диагноз деменции.
Средние значения шкалы Кокмена были достоверно выше у пациентов с лакунарным и криптогенным инсультом, чем у пациентов с атеротромботическим и кардиоэмболическим подтипами инсульта на всех этапах исследования (р<0,001). Улучшение показателей в период с первого по третий месяцы заболевания отмечалось во всех группах ишемического инсульта (р<0,001), однако темп восстановления был выше у пациентов с лакунарным и криптогенным инсультом, в сравнении с пациентами атеротромботическим и кардиоэмболическим инсультом.
По результатам нейропсихологического исследования и показателей шкалы Кокмена через 6 месяцев деменция выявлялась чаще при атеротромботическом инсульте (у 15 (36%) пациентов), чем при кардиоэмболическом инсульте (у 6 (25%) пациентов), криптогенном (у 2 (11%) пациентов) или лакунарном инсульте (у 1 (10%) пациента).
Через 1 месяц после инсульта в целом по группе у 47 (49%) пациентов наблюдались проявления депрессии (оценка по шкале Бека в среднем составила 16,3±7,9 балла) и у 38 (40%) пациентов - апатия (оценка по шкале апатии составила в среднем 12,1±6,2 балла). Через 3 месяца после инсульта уменьшение аффективных проявлений произошло у 6 (13%) пациентов с депрессией и 7 (18%) пациентов с апатией. Уменьшение среднего значения баллов по шкале Бека и апатии в целом по группе произошло на 2,2 и 1,3 балла соответственно. В период с третьего по шестой месяцы регресс аффективных нарушений наблюдался у 8 (15%) пациентов с депрессией и 4 (13%) пациентов с апатией. Уменьшение среднего значения баллов по шкале Бека и апатии в целом по группе произошло только на 0,7 и 0,1 балла соответственно. Аффективные нарушения были более выражены и достоверно чаще наблюдались среди пациентов с атеротромботическим и кардиоэмболическим инсультом. В этих группах суммарное значение шкалы Бека и шкалы апатии было достоверно выше, чем у пациентов с криптогенным и лакунарным подтипами инсульта на всех этапах исследования (р<0,05).
Взаимосвязь двигательных и нейропсихологических нарушений через 6 месяцев после ишемического инсульта
Через 6 месяцев после инсульта умеренные когнитивные нарушения сохранялись у 3 (10%) пациентов без двигательных нарушений (оценка по шкале Кокмена в среднем составила 34,9±1,4 балла, в сравнении с первым месяцем увеличилась на 0,1 балла), 11 (37%) - с легким гемипарезом (оценка по шкале Кокмена в среднем составила 35,1±2,3, в сравнении с первым месяцем увеличилась на 0,6 балла), 10 (33%) - с умеренным (оценка по шкале Кокмена в среднем составила 33,2±4,2, в сравнении с первым месяцем увеличилась на 0,6 балла), 6 (20%) пациентов с выраженным гемипарезом (оценка по шкале Кокмена в среднем составила 32,8±3,6, в сравнении с первым месяцем увеличилась на 1,6 балла) (рис. 5).
Рисунок 5. Доля пациентов с двигательными нарушениями через 6 месяцев в группе пациентов с умеренными когнитивными нарушениями
К концу 6 месяца выраженные когнитивные нарушения сохранялись у 2 (8%) пациентов без двигательных нарушений (оценка по шкале Кокмена в среднем составила 27,7±2,3, в сравнении с первым месяцем увеличилась на 1,9 балла), 5 (21%) пациентов с легким гемипарезом (средняя оценка по шкале Кокмена составила 29,8±1,2 балла и по сравнению с первым месяцем увеличилась на 0,1 балла), у 11 (46%) пациентов с умеренным гемипарезом (оценка по шкале Кокмена в среднем составила 28,1±2,3, в сравнении с первым месяцем увеличилась на 0,5 балла) и у 6 (25%) пациентов с выраженным гемипарезом (оценка по шкале Кокмена в среднем составила 25,6±4,8, в сравнении с первым месяцев увеличилась на 3,5 балла) (рис. 5).
Рисунок 5. Доля пациентов с двигательными нарушениями через 6 месяцев в группе с выраженными когнитивными нарушениями
В целом по группе оценка по шкале оценки мышечной силы Британского совета медицинских исследований через 6 месяцев после инсульта коррелировала с оценкой по шкале Кокмена через 1 и 3 месяца (r=0,24, r=0,22, при р<0,05), но не через 6 месяцев после развития ишемического инсульта, с показателями тестов «кодирование» через 1, 3, 6 месяцев после инсульта (r=0,36, 0,33, 0,32, p<0,05), с показателями «висконсинского теста сортировки карточек» через 6 месяцев (r=0,21, р<0,05), результатами теста «рисования часов» через 1, 3, 6 месяцев после инсульта (r=0,21, 0,22, 0,22, p<0,05).
Функциональный исход, нарушения жизнедеятельности и качество жизни пациентов через 6 месяцев после ишемического инсульта
Через 6 месяцев после инсульта по шкале Ренкина нарушения повседневной активности отмечались у 74 (77%) пациентов: у 24 (25%) пациентов наблюдались легкие нарушения жизнедеятельности (1 балл по шкале Ренкина), у 32 (33%) пациентов - умеренные нарушения жизнедеятельности (2-3 балла по шкале Ренкина) и 18 (19%) пациентов - (4-5 баллов) выраженные нарушения жизнедеятельности. Средняя оценка по шкале Бартель в группе с легкими нарушениями жизнедеятельности составила 87,9±5,2 балла, в группе с умеренными нарушениями жизнедеятельности - 77,6±5,6 балла и в группе с выраженными нарушениями жизнедеятельности - 54,3±4,6 балла. Общая оценка по шкале EQ-5D была достоверно выше у пациентов имеющих более высокую оценку по шкале Бартель (r=0,47, р<0,05) и низкий показатель по шкале Ренкина (r=-0,54, р<0,05).
По результатам оценки качества жизни по шкале EQ-5D в целом по группе пациенты чаще отмечали нарушения бытовой активности и передвижения - средний балл по показателям «бытовая активность» и «мобильность» шкалы EQ-5D составил 1,9±0,7 и 1,6±0,6 балла соответственно, тогда как по показателям «самообслуживание», «тревога» и «боль» средние значения составили 1,4±0,7, 1,3±0,5, 1,4±0,5 балла соответственно.
Умеренные и выраженные нарушения жизнедеятельности через 6 месяцев после инсульта наблюдались чаще у пациентов с атеротромботическим (30 человек, 70%) и кардиоэмболическим инсультом (15 человек, 62%) (рис.6).
Рисунок 6. Функциональный исход по шкале Ренкин среди пациентов с разными подтипами ишемического инсульта, (%)
В этих группах средний балл по шкале Бартел был достоверно ниже, а уровень по шкале Ренкина выше, чем у пациентов с криптогенным и лакунарным подтипами инсульта (р<0,005).
Факторы, влияющие на функциональный исход ишемического инсульта
Важным фактором был возраст пациентов. Средний возраст пациентов с умеренными и выраженными нарушениями жизнедеятельности был выше (63,6±9,4 и 66,2±4,9 соответственно), чем у пациентов с легким нарушениями жизнедеятельности (59,4±9,3).
Функциональный исход через 6 месяцев зависел от тяжести состояния определяемой по шкале NIHSS в день поступления. Оценка по шкале Ренкина и общая оценка шкалы качества жизни EQ-5D через 6 месяцев после инсульта коррелировали с оценкой по шкале NIHSS в день поступления (r=0,68 и r=0,58 соответственно, р<0,05).
Была выявлена связь общей оценки по шкале Ренкина и Бартель через 6 месяцев с уровнем артериального давления к концу первых суток (r=0,21, -0,23, р<0,05) и первой недели заболевания (r=0,22, -0,21, р<0,05). Вместе с тем, не наблюдалось зависимости функционального исхода от уровня АД в день поступления и транзиторной гипергликемии.
Через 6 месяцев после инсульта среди пациентов с выраженными нарушениями жизнедеятельности чаще наблюдался предшествующий инсульт (13 (72%) пациентов) в анамнезе, чем у пациентов с умеренными нарушениями жизнедеятельности (2 (6%) пациента соответственно).
Через 6 месяцев после инсульта общая оценка по шкалам Ренкина Бартель и EQ-5D достоверно коррелировала с оценкой по шкале Британского совета медицинских исследований через 1 (r=-0,39 r=0,37 r=-0,32, р<0,05), 3 (r=-0,34 r=0,35, r=-0,26, р<0,05) и 6 (r=-0,33, r=0,32 r=-0,22, р<0,05) месяцев и оценкой по шкале Кокмена через 1 (r=-0,59, r=0,51, r=-0,39, р<0,05), 3 (r=-0,50, r=0,49, r=-0,37, р<0,05) и 6 (r=-0,47, r=0,46, r=-0,27, р<0,05) после инсульта.
Оценка по шкале Ренкина через 6 месяцев достоверно коррелировала с оценкой по шкале Бека через 1, 3 и 6 месяцев после инсульта (r=0,45, r=0,43, r=0,42, при р<0,05), оценкой по шкале апатии через 1 и 3 месяца (r=0,49, r=0,47, при р<0,05).
Шкала Бека Шкала Кокмена
Рисунок 7. Взаимосвязь функционального исхода с аффективными и когнитивными нарушениями через 6 месяцев после инсульта
Общая оценка по шкале Бартель достоверно коррелировала с оценкой по шкале Бека и Кокмена через 6 (r=-0,68, r=0,49, р<0,05) месяцев после инсульта (рис.7). Общая оценка шкалы EQ-5D через 6 месяцев достоверно коррелировала с оценкой по шкале Кокмена через 1, 3 и 6 месяцев (r=-0,47, r=-0,38, r=-0,37, р<0,05), показателями теста «рисования часов» через 3 и 6 месяцев (r=0,42, r=0,39, р<0,05), показателями шкалы Бека через 1, 3 и 6 месяцев (r=0,56, r=0,54, r=0,53, р<0,05) и шкалы апатии через 3 и 6 месяцев (r=0,39, r=0,37, р<0,05) после инсульта.
Заключение
В исследовании показано, что восстановление двигательных, когнитивных и аффективных нарушений наблюдается преимущественно в первые три месяца после развития ишемического инсульта. Показано отсутствие прямого соответствия между степенью восстановления двигательных и когнитивных функций через 6 месяцев после ишемического инсульта и примерно равная частота развития умеренных когнитивных нарушений у пациентов с легким и умеренным гемипарезом, деменции - у пациентов с легким и выраженным гемипарезом. У пациентов с атеротромботическим и кардиоэмболическим подтипами ишемического инсульта развиваются более выраженные двигательные, когнитивные и аффективные нарушения, чем у пациентов с криптогенным и лакунарным подтипами инсульта. На функциональный исход ишемического инсульта и качество жизни пациентов через 6 месяцев после инсульта оказывают влияние пожилой возраст, тяжесть ишемического инсульта при поступлении, предшествующие инсульты, более выраженные когнитивные и аффективные нарушения.
Выводы
1. Восстановление как двигательных, так и когнитивных функций наблюдается преимущественно в первые три месяца после развития ишемического инсульта, в последующие три месяца динамика восстановления замедляется.
2. Отсутствует прямое соответствие между степенью восстановления двигательных и когнитивных нарушений к концу раннего восстановительного периода ишемического инсульта; через 6 месяцев умеренные когнитивные нарушения наблюдаются у 37% пациентов с легким и 33% пациентов с умеренным гемипарезом; деменция диагностируется у 21% пациентов с легким и 25% пациентов с выраженным гемипарезом.
3. У пациентов с атеротромботическим и кардиоэмболическим подтипами ишемического инсульта развиваются более выраженные двигательные, когнитивные и аффективные нарушения, наблюдается более медленный темп их восстановления, чем у пациентов с криптогенным и лакунарным подтипами инсульта.
4. Не выявлено связи уровня артериального давления в острейшем периоде ишемического инсульта и последующего течения заболевания, однако сохранение повышенного его уровня к концу первой недели инсульта ассоциируется с его более неблагоприятным функциональным исходом.
5. Постинсультные когнитивные и аффективные нарушения являются предикторами неблагоприятного функционального исхода через 6 месяцев после развития ишемического инсульта
6. К наиболее значимым факторам, определяющим неблагоприятный исход ишемического инсульта, относятся пожилой возраст, тяжесть инсульта, определяемая по шкале NIHSS, предшествующие инсульты.
Практические рекомендации
Всем пациентам с ишемическим инсультом необходимо проводить скрининговое нейропсихологическое исследование независимо от степени восстановления двигательных функций. Выявление и коррекция когнитивных и аффективных расстройств в остром и раннем восстановительном периодах инсульта может улучшить функциональный исход и качество жизни пациентов, перенесших ишемический инсульт. Коррекция повышенного артериального давления, сохраняющего в течение первой недели после инсульта, может способствовать улучшению функционального исхода через 6 месяцев после развития ишемического инсульта. Наибольшая частота возникновения когнитивных, эмоциональных расстройств и нарушений жизнедеятельности у пациентов с атеротромботическим и кардиоэмболическим подтипами ишемического инсульта указывает на важность проведения первичной профилактики ишемического инсульта с коррекцией наиболее значимых факторов риска (атеросклероза, артериальной гипертонии, нарушений сердечного ритма).
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Левин О.С., Юнищенко Н.А., Усольцева Н.И./ Постинсультные когнитивные нарушения: механизмы развития и подходы к лечению// Трудный пациент. №8, 2007, стр. 29-36.
2. Левин О.С., Усольцева Н.И./ Соотношение когнитивных и двигательных нарушений у пациентов, перенесших ишемический инсульт// Современные подходы к нейрореабилитации. Материалы международной научно-практической конференции неврологов. М.- 2007. Стр. 7-8.