Динаміка регіонарної скоротливості міокарда як маркер формування його пошкоджень, оцінка ефективності лікування - Автореферат

Зміни скоротливої функції міокарда після перенесеного інфаркту міокарда (ІМ) визначається не тільки внаслідок загибелі кардіоміоцитів, але і при розвитку феноменів „гібернованого” і „приголомшеного” міокарда, та тісно повязані із вінцевим кровотоком та постачанням міокарда киснем, що призводить до розладів контрактильної функції останнього [Пархоменко О.М. та ін., 2000]. Зміни геометрії лівого шлуночка (ЛШ), які призводять до втрати еліпсоїдної форми та дилятації камери ЛШ при різних патологічних станах, в основі чого лежить неоднорідна скорочувальна активність сегментів внаслідок поширення процесів „гібернації” та глибини кардіосклерозу в міокарді в осіб з ІХС, вважаються однією з ознак ураження, що призводять до розвитку СН [Sheridan P.J. et al., 2003]. Поєднання даної методики з визначенням регіонарної скоротливості міокарда всіх камер серця дозволяє суттєво підвищити інформативність та чутливість методики щодо діагностики прихованих порушень функції міокарда [Borges Подальше вдосконалення методів діагностики та лікування будуть сприяти стабілізації перебігу та зменшенню прогресування ІХС і СН за обєктивізації процесів ремоделювання міокарда, стану регіонарної скоротливості всіх камер серця, оцінки ефективності медикаментозних впливів на контрактильність міокарда в умовах використання антиортостатичного тесту, що обумовлює актуальність даного дослідження. Вперше проведення антиортостатичного навантаження на фоні ЕХОКГ дозволило виявити у хворих на стабільну стенокардію напруги, гіпертонічну хворобу та інфаркт міокарду на етапі реабілітації характерні зміни регіонарної скоротливості всіх камер серця і визначити в залежності від цих проявів ремоделювання адекватність медикаментозної терапії.Серед обстежених пацієнтів спостерігався наступний розподіл діагнозів: СС ІІІ функціонального класу (ФК) без супутньої ГХ - 45 хворих (26,7 %); СС ІІІ ФК з супутньою ГХ І - 41 пацієнт (24,1 %); хворі на етапі реабілітації після перенесеного ІМ - 45 чоловік (26,7%), з них HEQ інфаркт міокарда (HEQ-ІМ) - 17 хворих (9,8%), Q інфаркт міокарда (Q-ІМ) - 28 хворих (16,9%); та 39 (22,5%) практично здорових добровольців без діагностованих захворювань серцево-судинної системи. Аналіз отриманих результатів ЕХОКГ обстеження проводили в групах залежно від встановленого діагнозу: хворі з діагнозом СС III ФК без супутньої ГХ І (1а група), пацієнти з супутньою ГХ І (1б група), хворі на етапі реабілітації з перенесеним ІМ, з моменту виникнення якого пройшло 35,2 ±1,3 доби (HEQ-ІМ 2а група, Q-ІМ 2б група), група практично здорових людей без діагностовано кардіальної патології (3 група). Розрахунок регіонарної скоротливості відповідних сегментів камер серця (в 12 сегментах) проводиться за формулою: , де: КДО(1-12) і КСО(1-12) - обєми камери в діастолу і систолу в 1-12 сегментах; РФВ(1-12) - регіонарна фракція викиду камери в 1-12 сегментах. В ході проведеного дослідження було встановлено, що у всіх групах в порівнянні з контролем відмічалося збільшення кінцевого діастолічного розміру (КДР) ЛШ з максимальним приростом на 29,0% (p<0,05) у пацієнтів з СС ІІІ ФК та супутньою ГХ І. Найнижчий рівень ЗФВ ПШ був зафіксований у групі з HEQ-ІМ (27,7%, p<0,05), а найвищий рівень - у пацієнтів з Q-ІМ (43,5%, p<0,05), що було підтверджено при порівнянні РФВ ПШ: найбільш видозміненою була крива скоротливості у хворих з HEQ-ІМ, та, відповідно, з найнижчими показниками РФВ.Обєктивізація динаміки обємних показників камер серця (КДО та КСО), інтегрального показника скоротливості міокарда ЗФВ у хворих на стабільні форми ІХС не дає змоги повністю оцінити ступінь ураження міокарда та напрямок процесів ремоделювання. Визначення РФВ всіх камер серця є чутливим та адекватним методом діагностики, який дозволяє виявляти приховані порушення скоротливої функції міокарда. Аналіз змін РФВ всіх камер серця в стані спокою залежно від встановленого діагнозу показав, що при наявності змін у стінці ЛШ порушення його функції характеризується не тільки зниженням показників РФВ, але і змінами форми кривої скоротливості, ступінь яких залежить від розміру ураження і є максимальною при велико-вогнищевому процесі, займає проміжне місце при хронічній ішемії міокарда та є мінімальною у випадку дрібно-вогнищевих порушень. Функціональний стан ЛП залежить від ступеню дисфункції міокарда ЛШ, включення міокарда ЛП у процеси ремоделювання відбувається паралельно з розвитком порушень у ЛШ. Стан скоротливості ПШ залежить від рівня ушкодження ЛШ, більш значний вплив на його функцію відіграє ішемізації стінки ЛШ, а не розміри некрозу у міокарді ЛШ.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

1. Вивчення стану регіонарної скоротливості міокарда у хворих на СС ІІІ функціонального класу, ГХ та за умов реабілітації ІМ є актуальною проблемою кардіології. У дисертації вирішене конкретне науково-практичне завдання кардіології щодо удосконалення діагностики регіонарної контрактильності міокарда всіх камер серця залежно від ступеня його пошкодження на етапі формування ремоделюючих змін в співставленні здорових, хворих на СС, ГХ та на етапі реабілітації ІМ, а також проведена оцінка ефективності еналаприлу малеату та ніфедипіну-ретард в модифікації визначених змін.

2. Обєктивізація динаміки обємних показників камер серця (КДО та КСО), інтегрального показника скоротливості міокарда ЗФВ у хворих на стабільні форми ІХС не дає змоги повністю оцінити ступінь ураження міокарда та напрямок процесів ремоделювання. Визначення РФВ всіх камер серця є чутливим та адекватним методом діагностики, який дозволяє виявляти приховані порушення скоротливої функції міокарда.

3. Аналіз змін РФВ всіх камер серця в стані спокою залежно від встановленого діагнозу показав, що при наявності змін у стінці ЛШ порушення його функції характеризується не тільки зниженням показників РФВ, але і змінами форми кривої скоротливості, ступінь яких залежить від розміру ураження і є максимальною при велико-вогнищевому процесі, займає проміжне місце при хронічній ішемії міокарда та є мінімальною у випадку дрібно-вогнищевих порушень. Функціональний стан ЛП залежить від ступеню дисфункції міокарда ЛШ, включення міокарда ЛП у процеси ремоделювання відбувається паралельно з розвитком порушень у ЛШ.

4. Стан скоротливості ПШ залежить від рівня ушкодження ЛШ, більш значний вплив на його функцію відіграє ішемізації стінки ЛШ, а не розміри некрозу у міокарді ЛШ. ПП останнім включається у процеси ремоделювання та має здатність до збереження своєї функції при збереженні достатнього рівня скоротливості ПШ.

5. Застосування тесту з підйомом нижніх кінцівок під кутом 30°-45° з використанням ЕХОКГ та визначенням регіонарної скоротливості порожнин серця дозволяє виявити приховані зміни на фоні "нормальної" скоротливої функції серця з локалізацією певних зон ураження та допомагає кількісно оцінити величину пошкодження. Чутливість даного тесту у хворих на СС ІІІ ФК, ГХ та ІМ на етапі реабілітації є меншою, ніж при гострому ураженні міокарда. Аналіз РФВ значно підвищує інформативність стрес-тесту у даної категорії пацієнтів.

6. Застосування еналаприлу малеату має позитивний вплив на гемодинамічні параметри та регіонарну скоротливість міокарда всіх камер серця. Дія препарату проявляється у зменшенні зон гіперкінезу, збільшенні скоротливої здатності міокарда до 12% (p>0,1), нормалізації геометрії скорочення порожнин, що дозволяє використовувати його у хворих на ІХС з метою покращення функції міокарда та попередження прогресування СН.

7. Ніфедипін пролонгованої дії призводить до деякого зменшення РФВ ЛШ (на 5-6%, p>0,1), що є підставою недоцільності призначення препарату хворим зі зниженою скоротливою здатністю міокарда. Застосування препаратів даної групи у хворих з СН має бути чітко обгрунтованим контролем динаміки РФВ.

Практичні рекомендації

1. Для підвищення ефективності лікування хворих на стабільну стенокардію напруги, в тому числі за впливу ГХ, ІМ на етапі реабілітації доцільно обєктивізувати процеси ремоделювання міокарда за визначення РФВ в умовах антиортостатичного тесту та дослідження стану всіх камер серця.

2. Призначення еналаприлу малеату в дозі 10 мг має позитивний модулюючий вплив на стан контрактильності у сегментах РФВ3-6,8-12, що обумовлює оптимізуючий ефект на процеси ремоделювання ЛШ у хворих на ІХС та ГХ.

3. Зменшення показників РФВ2-4,9,10 при застосуванні ніфедипіну-ретард в дозі 20 мг є підставою до обєктивно-мотивованого застосування даного препарату у лікуванні хворих з ушкодженням міокарду ішемічного генезу.

Іванчук П.Р. Особливості регіонарної скоротливості серця у хворих з постінфарктним кардіосклерозом // Галицький лікарський вісник.-2002.- Т9, №2.-С.33-34.

Іванчук П.Р. Вплив блокаторів ангіотензинконвертуючих ферментів на міокард хворих на ішемічну хворобу серця: аналіз регіонарної скоротливості // Врачебная практика. - 2002.- №6.- С.94-96.

3. Іванчук П.Р. Порівняння ефективності застосування амлодипіну та еналаприлу у хворих на артеріальну гіпертензію // Галицький лікарський вісник.-2003.-Т.10, №1.-С.22-24.

4. Іванчук П.Р. Ніфедипін пролонгованої дії у вторинній профілактиці ішемічної хвороби серця // Лікарська справа. Врачебное дело.-2003.- №5-6.- С.95-97.

5. Тащук В.К., Іванчук П.Р., Ілащук І.І., Кулик Т.О., Лаврусевич К.О. Ефективність застосування амлодипіну за даними гострого медикаментозного тесту // Укр. кардіол. ж. - 2000.- №5-6, вип. ІІ. - С. 31-33. (Особисто автором - розробка методики дослідження, проведення обстеження 30 пацієнтів, написання тексту розділів матеріал та методи, результати дослідження та їх обговорення, формулювання висновків і узагальнень)

6. Тащук В.К., Іванчук П.Р. Анатомічні, гемодинамічні та контрактильні аспекти морфофункціональних детермінант скоротливості та архітектоники серця //Клінічна анатомія та оперативна хірургія. - 2002.- Т 1, №1.- С. 45-48. (Особисто автором - розробка методики обстеження, проведення дослідження, написання тексту розділів матеріал та методи, результати дослідження та їх обговорення, формулювання висновків і узагальнень)

7. Патент (19) UA (11) № 47590 (51) A61B8/00 (21) Спосіб індивідуалізації призначень антиішемічної терапії у хворих на ішемічну хворобу серця. Іванчук П.Р., Тащук В.К., Полянська О.С. Заявка на видачу патенту №2000084942 від 21.08.2000р. - (46) Рішення про видачу патенту від 15.07.2002р. Бюл. № 7. (Особисто автором - запропоновано спосіб індивідуалізованого підбору антиішемічної терапії, обстеження хворих, оформлення патенту).

8. Іванчук П.Р., Турубарова Н.А., Трефаненко І.В., Абдалла С.М. Ефективність застосування амлодипіну в лікуванні артеріальної гіпертензії // Матеріали міжнародного симпозіуму „Актуальні питання медичної допомоги населенню”. - Чернівці. - 2000. - С. 19-20. (Особисто автором - обстеження 20 хворих, статистична обробка матеріалу)

9. Іванчук П.Р. Ніфедипін пролонгованої дії у вторинній профілактиці ішемічної хвороби серця: аналіз регіонарної скоротливості міокарда // Матеріали обєднаного пленуму правління Українського наукового товариства кардіологів та асоціації лікарів-інтерністів „Нові напрямки профілактики і лікування ішемічної хвороби серця та артеріальної гіпертензії”. - Київ. - 2001. - С. 88-89.

10.Іванчук П.Р., Тащук І.А. Можливості ранньої діагностики уражень серця з допомогою визначення регіональної скоротливості міокарда // Материалы научных трудов республиканской научно-практической конференции „Роль первичной и вторичной профилактики основных терапевтических заболеваний в улучшении качества жизни”.- Харьков.- 2001.- С.50. (Особисто автором - обстеження 10 хворих, статистична обробка матеріалу, написання тексту розділів матеріали та методи і результати дослідження та їх обговорення)

11. Ризун І.В., Іванчук П.Р. Ехокардіографічні зміни при гіпертензії малого кола кровообігу // Матеріали науково-практичної конференції, присвяченої 10-річчю Чернівецького обласного медичного діагностичного центру. - Чернівці. - 2001. - С.132-135. (Особисто автором - обстеження 10 хворих, статистична обробка матеріалу, написання тексту розділів матеріал та методи і результати дослідження та їх обговорення)

12.Тащук В.К. Іванчук П.Р. Ефективність застосування амлодипіну як антигіпертензивого препарату за даними гострого медикаментозного тесту з визначенням регіонарної фракції викиду // Матеріали науково-практичної конференції "Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні в рамках виконання Національної програми". - Київ. - 2002.- С. 105. (Особисто автором - обстеження 20 хворих, статистична обробка матеріалу, написання тексту розділів матеріал та методи і результати дослідження та їх обговорення).