Анализ и разработка алгоритма дооперационного обследования детей и подростков с варикоцеле. Морфо-иммуногистохимическое исследование биопсийного материала яичковых сосудов. Оценка результатов оперативного лечения варикоцеле при динамическом наблюдении.
Аннотация к работе
Несмотря на то, что в основе патогенеза варикоцеле лежит нарушение кровообращения в яичках, состояние локальной гемодинамики гонад у больных варикоцеле до и после операции также недостаточно изучено, однако появление современных методов исследования таких, как ультразвуковое исследование (УЗИ) с ДГ, позволяющих более глубоко изучить кровоснабжение органов, делает необходимым подробное изучение данного метода и его возможностей [Пыков М.И., Гуревич А.И., Лаврова Т.Р., Любаева М.Ю., 2000]. 3. сопоставить результаты ультразвукового и ангиографического исследования, данных физического развития и комплексного морфологического и иммуногистохимического исследования биопсийного материала яичковых сосудов с данными клинического обследования и обосновать показания к оперативному лечению больных с варикоцеле с учетом функционального состояния яичковых сосудов; Впервые проведено комплексное морфологическое, включая иммуногистохимическое (с применением широкого спектра антител), исследование биопсийного материала яичковых сосудов при варикоцеле у детей. подросток варикоцеле яичковый оперативный Подтверждено соответствие гемодинамических нарушений яичек у детей с варикоцеле, полученных при ультразвуковой допплерографии, и степени диспластического поражения яичковых сосудов. И третью группу составили дети с 3-й степенью варикоцеле; у этих больных, помимо определяемого пальпаторно расширения вен, выявлена тестоватость и уменьшение в объеме левого яичка.В алгоритм дооперационного обследования должно входить УЗИ яичек с ДГ и дуплексным сканированием внутриорганного кровотока с определением индекса резистентности, который служит объективным критерием функционального состояния гонады и может являться показанием к хирургической коррекции варикоцеле. Анализ морфологического исследования инцизионных биоптатов яичковых сосудов показал, что варикозно расширенные вены имеют признаки дизэмбриогенеза. Иммуногистохимические показатели с использованием антител к TGF?1, TGF?1 R1, CD34, VEGF, ?SMA отражают дисбаланс клеточно-клеточных и клеточно-матриксных взаимоотношений, сопровождающихся изменениями сосудистой стенки, особенно вен 2-го морфологического типа и являются признаком незавершенной клеточной дифференцировки и врожденной венозной мальформации. Морфо-иммуногистохимические данные коррелируют с результатами ультразвукового и ангиографического исследования, подтверждая нарушение ангиогенеза (рассыпной характер строения левой яичковой вены при флебографии) при варикоцеле и различную степень функциональной сохранности венозной стенки. Для диагностики варикозного расширения вен гроздьевидного сплетения яичка и семенного канатика показано применение УЗИ с ДГ сосудов паренхимы, проводимое всем без исключения больным варикоцеле, и флебография, которые в совокупности с результатами физикального обследования дают объективную картину состояния внутриорганного кровотока и функции яичка.
Вывод
1. В алгоритм дооперационного обследования должно входить УЗИ яичек с ДГ и дуплексным сканированием внутриорганного кровотока с определением индекса резистентности, который служит объективным критерием функционального состояния гонады и может являться показанием к хирургической коррекции варикоцеле.
2. Анализ морфологического исследования инцизионных биоптатов яичковых сосудов показал, что варикозно расширенные вены имеют признаки дизэмбриогенеза. Определено, что v. spermatica sinistra имеет три морфологических варианта с различной морфометрической и морфологической характеристикой.
3. Иммуногистохимические показатели с использованием антител к TGF?1, TGF?1 R1, CD34, VEGF, ?SMA отражают дисбаланс клеточно-клеточных и клеточно-матриксных взаимоотношений, сопровождающихся изменениями сосудистой стенки, особенно вен 2-го морфологического типа и являются признаком незавершенной клеточной дифференцировки и врожденной венозной мальформации.
4. Морфо-иммуногистохимические данные коррелируют с результатами ультразвукового и ангиографического исследования, подтверждая нарушение ангиогенеза (рассыпной характер строения левой яичковой вены при флебографии) при варикоцеле и различную степень функциональной сохранности венозной стенки.
5. Наиболее патогенетически обоснованным методом оперативной коррекции варикоцеле являются артериосохраняющие методики, то подтверждается результатами динамического наблюдения оперированных больных, у которых отмечены наиболее значимые положительные изменения объема левого яичка и ИР.
Практические рекомендации
1. Для диагностики варикозного расширения вен гроздьевидного сплетения яичка и семенного канатика показано применение УЗИ с ДГ сосудов паренхимы, проводимое всем без исключения больным варикоцеле, и флебография, которые в совокупности с результатами физикального обследования дают объективную картину состояния внутриорганного кровотока и функции яичка. При ДГ гонад необходимо определять ИР сосудов паренхимы яичка. Его нормальные значения 0.62-0.65.
2. При значении ИР ниже 0.60 показано оперативное вмешательство с последующим проведением курсов консервативной терапии под контролем УЗИ с определением ИР. При значениях ИР 0.60 и выше следует отказаться от оперативного вмешательства и провести курсы консервативной терапии.
3. Наиболее оптимальным видом коррекции варикоцеле является окклюзия сосудов системы левой яичковой вены с максимальным сохранением артериального притока крови к яичку и восстановление его функции в послеоперационном периоде.
4. За всеми пациентами с варикоцеле необходимо динамическое наблюдение вплоть до подтверждения фертильности (рождение здорового потомства). Контрольное обследование должно включать осмотр, УЗИ с ДГ сосудов гонад, а у больных старше 18 лет - спермограмму.
Список литературы
1. Т.И. Дерунова, С.Л. Коварский, Л.Б. Меновщикова, Э.С. Севергина «Оценка морфофункционального состояния яичек у детей при варикоцеле» // Материалы 2-й школы по детской урологии-андрологии. 6-й Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Стр. 74-76.
2. С.Л. Коварский, Л.Б. Меновщикова, Т.И. Дерунова, Т.А. Склярова, Э.С. Севергина «Морфологическая характеристика яичковых вен у детей при варикоцеле» // Материалы 4-й Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» // Приложение к журналу «Неврологический вестник» Стр. 113-114.
3. С.Л. Коварский, Л.Б. Меновщикова, И.Н. Корзникова, А.И. Гуревич, Э.С. Севергина, Л.В. Леонова, О.Ю. Колмаков, А.И. Захаров, Т.И. Дерунова «Оценка морфофункционального состояния яичек детей с варикоцеле» // Материалы Российского симпозиума детских хирургов России «Хирургия патологии полового развития у детей» // Стр. 27.
4. С.Л. Коварский, Л.Б. Меновщикова, А.И. Гуревич, Т.И. Дерунова, Э.С. Севергина, Т.А. Склярова. «Лечебно-диагностическая тактика при варикоцеле у детей» // Материалы 5-й Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» // Практическая медицина. - Казань, 2008. - №6 (30). - Стр. 55-56.