Рассмотрение протекания воспалительных процессов заднего отрезка глаза у детей. Исследование информативности методов диагностики у детей с заболеваниями диска зрительного нерва. Разработка патогенетически ориентированной методики лечения заболеваний.
Аннотация к работе
Раннее выявление и адекватная трактовка патологических изменений глазного дна у детей позволяет повысить эффективность лечения и предотвратить тем самым необратимые осложнения, обусловленные поздней и ошибочной диагностикой заболевания. Ретинопатия недоношенных (РН) - тяжелая витреоретинальная патология глаза выходит на первое место среди заболеваний, приводящих к инвалидности по зрению даже в странах с высоким экономическим уровнем. Таким образом, разработка алгоритма диагностики и лечения заболеваний глазного дна является актуальной проблемой детской офтальмологии, решение которой позволит повысить эффективность реабилитации пациентов с данной патологией. Изучить особенности протекания воспалительных процессов заднего отрезка глаза у детей, информативность различных методов диагностики и лечения. Проводилось определение остроты зрения (визометрия) без коррекции и с коррекцией по стандартным таблицам (Сивцева-Головина) (всего 18760 исследований) и статической рефракции методами скиаскопии (всего 3455 исследований) или рефрактометрии (автоматические рефрактометры «Topcon», «Humphrey», «Canon»), периметрия с помощью сферо-периметров Carl Zeiss (всего 348 исследований) цветовая компьютерная кампиметрия на системе «Окуляр» (всего 206 исследований), тонометрия (апплантационный тонометр Маклакова) (всего 240 исследований); офтальмоскопия с помощью электрического офтальмоскопа в прямом и обратном виде («Heine», ОВСР-01) (всего 18760 исследований), осмотр глазного дна с помощью линзы Гольдмана, (всего 800 исследований) детальная офтальмоскопия в обратном виде с сферическими линзами в 15Д 20Д, 40Д (всего 18760 исследований), ультразвуковая эхография (А-и В-сканирование) (всего 4235 исследований) и эхобиометрия (ультразвуковая установка «А/В SKAN 835, «Humphrey instruments» (всего 4235 исследований), электрофизиологическое исследование (ЭФИ зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) и электроретинография) (всего 871 исследование), цветовая кампиметрия (всего 164 исследования).В исследование вошли 114 пациентов с задними увеитами (хориоретинитами), которым проведено 173 ФАГ исследований Повторное исследование проводилось 21 пациентам, однократно 72 пациентам. Периферические увеиты диагностированы в 24 исследованиях у 16 пациентов; в 87 исследованиях у 59 пациентов-центральные хориоретиниты, 62 исследования проведены 39 пациентам с нейрохориоретинитами. Снижение остроты зрения (ОЗ) отмечено у всех (100 %) пациентов с ЦХ, у 94% пациентов с НХ, и у 75% пациентов с ПХ. Снижение ОЗ изза экссудации в стекловидном теле чаще наблюдалось у пациентов с периферическим хориоретинитом (75%), т.к у детей периферический хориоретинит бывает, большей частью, симптомом парспланита, и сопровождается экссудацией в стекловидном теле. Установлено, что анализ жалоб пациентов имеет наименьшие диагностические возможности, так как в случае с детьми слишком субъективен и часто не позволяет получить требуемую информацию; данные кампиметрии и периметрии невозможно получить у детей младше 8 лет.Определена роль современных методов исследования в дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний глазного дна у детей. Жалобы пациентов имеют наименьшие диагностические значение, так как в случае с детьми субъективны и не позволяют получить требуемую информацию (56,2 % случаев ПХ протекает бессимптомно) ; данные кампиметрии и периметрии невозможно получить у детей младше 8 лет (11% пациентов были младше 8 лет). При воспалительных заболеваниях глазного дна у детей, наряду с такими методами исследования как визометрия (снижение ОЗ отмечено у всех 100 % пациентов с ЦХ, у 94% пациентов с НХ, у 75% пациентов с ПХ), офтальмоскопия, периметрия, кампиметрия необходимо применять иновационные методы исследования, такие как ФАГ, ЭФИ и ОСТ. ФАГ лучше проводить не в первые дни обострения процесса, когда у детей преобладает экссудативный компонент, а после проведения дегидратационной, десенсибилизирующей и противовоспалительной терапии. Исследована информативность методов диагностики у детей с заболеваниями диска зрительного нерва и разработан диагностический алгоритм при данной патологии.
Вывод
Воспалительные заболевания глаза
В исследование вошли 114 пациентов с задними увеитами (хориоретинитами), которым проведено 173 ФАГ исследований Повторное исследование проводилось 21 пациентам, однократно 72 пациентам. Периферические увеиты диагностированы в 24 исследованиях у 16 пациентов; в 87 исследованиях у 59 пациентов- центральные хориоретиниты, 62 исследования проведены 39 пациентам с нейрохориоретинитами.
Периферические хориоретиниты у детей в 56,2% случаев протекали «бессимптомно», очажки на периферии глазного дна и экссудация в стекловидном теле не вызывают жалоб, диагностированы случайно, на профилактическом осмотре.
Таблица 1. Информативность субъективных методов исследования при различных формах воспаления заднего отрезка глаза.
Симптомы (количество обследованных пациентов, абс.) Хориоретинит центральный (ЦХ) n 59 пациентов / % Хориоретинит периферический (ПХ). n16 пациентов/ % Нейрохориоретинит (НХ) n 39пациентов / %
Снижение ОЗ изза помутнения стекловидного тела (n= 114) 32 (54%) 12 (75%) 18 (46%)
Снижение ОЗ изза поражения заднего отрезка глаза (n= 114) 59 (100%) 2 (12,5%) 37 (94%)
Установлено, что визометрия информативна у пациентов с воспалительной патологией глазного дна. Снижение остроты зрения (ОЗ) отмечено у всех (100 %) пациентов с ЦХ, у 94% пациентов с НХ, и у 75% пациентов с ПХ.
Снижение ОЗ изза экссудации в стекловидном теле чаще наблюдалось у пациентов с периферическим хориоретинитом (75%), т.к у детей периферический хориоретинит бывает, большей частью, симптомом парспланита, и сопровождается экссудацией в стекловидном теле.
Снижение ОЗ изза поражения заднего отрезка глаза зарегистрировано у всех пациентов с центральным хориоретинитом и у 94% нейрохориоретинитом изза поражения центральной части сетчатки (макулы и фовеолы) и ДЗН. На боль в глазу чаще (46%) жаловались пациенты с нейрохориоретинитом. Сужение полей зрения, расширение слепого пятна чаще всего регистрировались у пациентов с нейрохориоретинитами (77% и 82% соответственно). В данном случае информативными являются кампиметрия и периметрия, но эти методики объективны у детей старше 8 лет.
Диплопия наблюдалась только у 7,7 % пациентов с нейрохориоретинитами. Бессимптомно протекали лишь периферические нейрохориоретиниты, составившие большинство наблюдений. (56,2% наблюдений).
Таким образом, при воспалительных заболеваниях заднего отрезка глаза наиболее информативным субъективным методом исследования является исследование остроты зрения.
Таблица 2. Информативность объективных методов исследованиями при воспалительной патологии глазного дна
Методы исследования Центральный хориоретинит ЦХ (колво наблюдений 87 у 59 пациентов) / % Периферический хориоретинит ПХ (колво наблюдений - 24 у16 пациентов) / % Нейрохориоретинит НХ ( колво наблюдений - 62 у 39 пациентов) / %
Биомикроскопия 7 (8%) 18 (75%) 2 (3%)
Офтальмоскопия 87 (100%) 16 (67%) 62 (100%)
Тонометрия 2 (2%) 9 (38%) 1 (2%)
Фундусскопия 87 (100%) 11 (46%) 56 (90%)
ФАГ 83 (95%) 11 (46%) 55 (89%)
Установлено, что данные биомикроскопии являются информативными в 75% наблюдений у пациентов с периферическими увеитами. Данные офтальмоскопии информативны в 67% наблюдений, фундусграфии в 46%, ФАГ в 46%, что связано с экссудативными изменениями в стекловидном теле, экранирующими глазное дно. Прозрачность сред глаза снижена у 75% пациентов с ПХ, информативность ФАГ снижается. Поэтому, пациентам с периферическими увеитами такие методики как фундусграфия и ФАГ не целесообразно выполнять в острой стадии процесса. По мере стихания экссудативных явлений, возможно проведение ФАГ и фундусграфии при наличии показаний. У пациентов с периферическими хориоретинитами важны показатели тонометрии, позволяющие сделать поправки в схеме лечения увеитов.
Нами показано, что при центральном хориоретините и нейрохориоретинитах данные офтальмоскопии, фундусграфии и ФАГ являются информативными в 89-100% и при соответствующих показаниях могут проводиться и в острых стадиях воспалительного процесса.
ФАГ информативна для оценки состояния сосудов. У больных с НХ в раннюю артериальную фазу отмечено наполнение расширенных капилляров на ДЗН и в сетчатке. Установлено, что артериовенозная фаза задерживалась на 5±0,5 секунд. Вены были расширены и извиты. Наблюдался экстравазальный выход флюоресцеина из капилляров ретинальных венул и больших вен сетчатки. Ретинальные и преретинальные геморрагии экранировали подлежащую флюоресценцию сетчатки и хориоидеи. На поздней стадии ангиограммы усиливалась флюоресценция ДЗН. Выраженная паравенозная гиперфлюоресценция, а также окрашивание ретинальных вен, выявляемые в позднюю стадию ФАГ указывали на распространение флебита по венам сетчатки. У 10% пациентов отмечена патологическая гипофлюоресценция с гиперфлюоресценцией в макулярной зоне, выявлен симптом «фигуры звезды».
У 59 пациентов (87 глаз) с ЦХ в артериальную, артериовенозную и венозную фазы выявлены зоны гипофлюоресценции, возникающие в результате экранирования флюоресценции субретинальными очагами (их контрастирование происходит позднее), соответствующие хориоретинальным очагам. В поздние фазы флюоресценции гипофлюоресценция сменялась гиперфлюоресценцией. Отмечался экстравазальный выход флюоресцеина из венул, окружающих хориоретинальный очаг.
В раннюю артериальную фазу появляются множественные участки гиперфлюоресценции, не имеющие тенденции к распространению.
У 16 пациентов (24 глаза) с ПХ отмечены очаги гиперфлюоресценции из мелких вен на периферии сетчатки.
Установлено, что патологическая гиперфлюоресценция из ретинальных сосудов отмечена при всех формах воспалительных заболеваний, однако при этот феномен встречается значительно чаще при НХ и ЦХ (76%, и 73% соответственно), чем при ПХ (58%), достоверность различий статистически установлена (p<0.05).
Очаговая гиперфлюоресценция в центральной зоне с тенденцией к увеличению в поздние фазы исследования в регистрировалась в 78% случаев при ЦХ и 76% случаев при НХ, что свидетельствует об остром процессе воспаления, различия между ЦХ и НХ статистически недостоверны (p>0.05).
Очаговая гиперфлюоресценция в центральной зоне без увеличения в поздние фазы исследования при ЦХ и НХ составляли 22% и 24% соответственно, что исключает обострение процесса.
Очаговая гиперфлюоресценция на периферии с тенденцией к увеличению в поздние фазы исследования (обострение) зафиксирована в 75% случаев ПХ и в 13% случаев НХ, достоверность различий статистически установлена (p<0.05).
Очаговая гиперфлюоресценция на периферии без увеличения в поздние фазы исследования (старые очажки) наблюдалась в 25% случаев при ПХ, 8% при ЦХ и при НХ в 1,6% случаев, достоверность различий статистически установлена (p<0.05).
Преретинальная неоваскуляризация с гиперфлюоресценцией из новообразованных сосудов чаще отмечалась при ЦХ (30%), в 29% при НХ и в 12,5% при ПХ (достоверность различий статистически установлена (p<0.05). Причем во всех случаях при ПХ неоваскуляризация распространялась с периферии сетчатки на фиброзированный экссудат в плоской части цилиарного тела.
Гиперфлюоресценция ДЗН усиливающаяся в позднюю фазу отмечена лишь при НХ в 76% случаев. Гипофлюоресценция в макулярной зоне изза наличия твердого экссудата в отмечена при НХ в 10% случаев, и в 2% при ЦХ (достоверность различий статистически установлена (p<0.05).
Патологическая гипофлюоресценция изза преретинального кровоизлияния и субретинального кровоизлияний чаще наблюдалась при НХ в 51,6 % и 45%, при ЦХ в 24% и 18% данные при ПХ еще меньше (16,7 % и 12,5%), соответственно. Патологическая гипофлюоресценция изза субретинального и преретинального кровоизлияния чаще всего выявлялась при НХ (78%) (достоверность различий статистически установлена (p<0.05).
При ПХ информативность ФАГ снижена (46%) изза экссудации в стекловидное тело. Информативность ФАГ возрастает при снятии перифокального отека или подостром течении. Исходя из склонности к выраженному перифокальному отеку у детей перед назначением ФАГ мы рекомендуем проведение мероприятий, направленных на снятие перифокального отека, десенсибилизацию, дегидратации, ангиопротекторов и антиоксидантов.
Таким образом, нами достоверно установлено, что ФАГ позволяет определить степень повреждения стенки сосудов, сетчатки, хориоидеи, неоваскуляризацию, локализацию и величину патологического очага, активности воспалительного процесса и разработать показания к лазеркоагуляции и оценить результативность ее проведения. Учитывая, что важным критерием ФАГ является факт накопления красителя в фокусе, при дифференциальной диагностике информативными являются данные пероральной ФАГ. Пероральная ФАГ у детей обладает рядом неоспоримых преимуществ перед внутривенной ФАГ: отсутствует момент внутривенной инъекции, который отрицательно сказывается на поведении ребенка во время исследования, исключается риск осложнений, связанных с пункцией вены, снижается вероятность гематогенного инфицирования.
Исходя из изложенного нами предложен алгоритм диагностики при воспалительных заболеваниях глаза у детей (рис.1).
Рисунок 1. Алгоритм диагностических возможностей различных методов исследования у детей при воспалительной патологии.
Оценка диагностических возможностей производилась экспертным образом, с присвоением каждому из методов исследования ранговой оценки от 1 до 4 исходя из соотношения преимуществ и недостатков каждого метода, в том числе его применимости, вероятности получения результата, достоверности результата. Установлено, что анализ жалоб пациентов имеет наименьшие диагностические возможности, так как в случае с детьми слишком субъективен и часто не позволяет получить требуемую информацию; данные кампиметрии и периметрии невозможно получить у детей младше 8 лет. С другой стороны, лабораторные исследования крови и иммунологические исследования позволяют судить не только о наличии воспаления, но и о характере и типе возбудителя, однако не обладают достоинством топической диагностики поражения. При воспалительных заболеваниях глазного дна у детей, наряду с такими методами исследования как визометрия, офтальмоскопия, периметрия, кампиметрия необходимо применять иновационные методы исследования, такие как ФАГ и ОСТ. Причем применение данных методик должно проводиться не всем пациентам, а только тем, у кого не удается определить степень активности процесса, объем повреждений сетчатки или имеется необходимость дифференциальной диагностики воспалительного и дистрофического процессов. При воспалительной патологии сетчатки максимально информативным является ФАГ, так как ни один другой метод исследования не дает объективной информации о состоянии стенки сосуда, новообразованных сосудах, которые в дальнейшем провоцируют образование пролиферативных процессов и осложнений. В то же время, ФАГ лучше проводить не в первые дни обострения заболевания, когда у детей преобладает экссудативный компонент, а после проведения дегидратационной, десенсибилизирующей и противовоспалительной терапии.
Алгоритм патогенетически обоснованнованного лечения и профилактика осложнений при воспалительных заболеваниях заднего отрезка глаза у детей
Пациентам в острой фазе воспалительного заболевания заднего отрезка глаза устанавливали ирригационную систему в ретробульбарное пространство для ежечасового введения лекарств непосредственно к сетчатке и зрительному нерву.
Техника установки микроирригатора заключалась в следующем: после ретробульбарного введения 0,5 мл - 2% раствора Новокаина, методом пункционной орбитотомии устанавливали внутривенный катетер в ретробульбарное пространство. Всего было установлено 432 ирригационных системы больным.
Лечение начинали с антибиотика широкого спектра действия, препаратом первого выбора служил ампциллин в возрастных дозировках 25-50 мг/кг в сутки внутримышечно, а при установлении причины заболевания применялась этиотропная терапия.
Для нормализации проницаемости, улучшения микроциркуляции назначали дицинон. Ангиопротектор вводили внутримышечно, в таблетках (10-15 мг/кг в сутки) и в виде субконъюнктивальных и ретробульбарных инъекций а так же в ирригационную систему.
С целью купирования экссудативной реакции сосудов глазного дна назначали кортикостероиды (0,1% р-р дексаметазона в виде капель, форсированных инстилляций (1 капля каждые 5 минут в течение часа) и дексаметазон в дозе 0,5 мл, который вводили в ирригационную систему, субконъюнктивально или ретробульбарно). Для уменьшения экссудативной реакции сосудов сетчатки наиболее тяжелым больным (74% пациенты с НХ; 5,4% с ЦХ ) назначалась «пульс - терапия»: метипред внутривенно 250-500 мг ежедневно в течение 5 дней, затем пациента переводили на пероральный прием преднизолона в дозе 1-2 мг/ кг веса ребенка. «Пульс - терапия» назначалась наряду с традиционной схемой лечения увеитов.
Назначались ингибиторы протеолиза (гордокс, контрикал) в виде субкоъюнктивальных и ретробульбарных инъекций или в ирригационную систему по 0,5 мл.
Ведущее место в комплексном лечении увеитов занимают нестероидные противовоспалительные препараты: диклонат (2 мг/кг в сутки внутрь), индометацин, наиз (1,5 мг/кг 2-3 раза в сутки внутрь) применяли как в виде местной (диклоф) так и в виде общей терапии.
Обязательным компонентом комплексной терапии воспалительных заболеваний заднего отрезка глаза являются антигистаминные препараты (эриус, сироп от 2,5 мг/сут до 5,0 мг/сут; супрастин мг/кг), кларготил (детям до 12 лет с массой тела до 30 кг, мг/кг). Для улучшения метаболизма в тканях глаза в качестве антигипоксанта приеняли карбоген (вдыхание углекислоты с кислородом).
При выявлении туберкулезного процесса обязательным является непрерывное и длительное назначение не менее двух препаратов одновременно, выбор которых осуществляет фтизиатр.
Терапия токсоплазмозных увеитов осуществлялась в соответствии с назначениями педиатра.
Лечение пациентов с увеитами вирусной этиологии проводилось с назначением ацикловира по (200 мг-400 мг. 5 раз в день в таблетках с поправкой на возрастные дозировки) в комбинации с противовирусными препаратами (полудан по 0,5 субконъюнктивально).
При стихании острых воспалительных явлений на ранних стадиях в целях профилактики осложнений назначали раннюю нейротрофическую терапию, направленную на нормализацию тканевого обмена сетчатки. В комплексе средств улучшающих трофику глаза, широко применяли 4% раствор тауфона в виде инстилляций и церебролизин (внутримышечно до 0,1 мл на 1 кг массы тела).
Для рассасывания экссудатов и кровоизлияний мы применяли вобензим в возрастных дозировках (детям с 5 до 12 лет по 1-3 таблетки 3 раза в день, длительность лечения 1,5 месяца.)
Оксидативный стресс является одним из ключевых звеньев патогенеза воспалительных заболеваний глаза у детей. Мы провели сравнительное исследование в двух группах больных. Все пациенты были старше 12 лет. В контрольной группе - 30 детей, получивших лечение по стандартному протоколу, в группе сравнения - 38 детей, в лечение которых был подключен дигидрокверцитин в дозе 60мг в сутки в качестве адьювантной терапии.
Нами отмечена хорошая переносимость препарата, ни в одном случае не отмечено аллергической реакции.
Клинико-электрофизиологическое обследование выявило достоверное улучшение остроты зрения ( рис. 2 ), повышение устойчивости к зрительной нагрузке, а также улучшение общего самочувствия в группе сравнения относительно контрольной группы.
Рисунок 2. Динамика зрительных функций у пациентов с воспалительной патологией глазного дна. (единицы)
Достоверное повышение контрастной чувствительности, увеличение амплитуды и уменьшение латентности (рис.3) ответов ПЗВП на размер паттерна 7 угл/мин. в группе сравнения указывают на улучшение электрогенеза нейронов Х-типа, которые располагаются в макулярной области сетчатки и зрительной коре.
Рис.3. Латентность компонента Р100 у пациентов группы сравнения с воспалительной патологией глазного дна.( нс/ угл.мин)
Рисунок 4. Данные ПЗВП пациентки с нейрохориоретинитом
А. В.
4 А. Данные ПЗВП пациентки с нейрохориоретинитом с «фигурой Звезды» в макулярной области через 1 мес. после лечения по традиционному протоколу. Кривые ПЗВП изменены.
4 В. Данные ПЗВП пациентки с нейрохориоретинитом с «фигурой Звезды» в макулярной области после 3 месячного курса лечением дигидрокверцетином в дозе 60 мг в сутки. Кривые соответствуют возрастной норме.
На глазном дне у этой пациентки исчезли отложения твердого экссудата в макулярной зоне. Нормализовался калибр вен, значительно уменьшился отек сетчатки.
Солнечная ретинопатия у детей.
Нами впервые проведено углубленное обследование пациентов с солнечной ретинопатией, направленное для уточнения степени повреждения в макулярной зоне. Наблюдая за 10 мальчиками (11 наблюдений) с солнечным ретинитом мы определили диагностическую значимость различных методик исследования при данной патологии. Обнаруженные при офтальмоскопии, фундусскопии разрывы в макулярной области оказались несквозными (ламелярными), не имели подтверждения на ФАГ, ЭФИ, УЗИ. Электрофизиологические исследования (ЗВП, ЭРГ), ПКЧ и цветовая кампиметрия не показали каких-либо патологических изменений вследствие малой площади поражения. По данным ФАГ у всех детей имела место следующая картина: временные параметры фаз флюоресценции соответствовали возрасту, экстравазальной флюоресценции не определялось. ДЗН был четким. Макулярная область: аваскулярная зона, окруженная деформированной сетью перифовеолярных капиллярных аркад.
Таким образом доказано, что ФАГ является информативным методом при обследовании детей с солнечной ретинопатией, при которой формируется специфический симптомокомплекс. Видимый офтальмоскопически дефект в макулярной зоне, ангиографических проявлений не имеет. Данные ФАГ исследования подтверждаются результатами ОКТ: у всех пациентов с солнечным ретинитом выявлены микроразрывы в проекции наружных слоев сетчатки и/или пигментного эпителия сетчатки. Солнечная ретинопатия, по нашим данным, (катамнез 8 лет) не прогрессирует, но требует наблюдения. Учитывая данное обстоятельство, пациентов с подозрением на макулярный разрыв, имеющих в анамнезе эпизод наблюдения солнечных затмений, необходимо направлять на ФАГ и ОКТ исследование для уточнения глубины поражений в макулярной зоне.
Патология ДЗН
Из 26 пациентов с патологией ДЗН, у 7 пациентов наблюдали ямку ДЗН, возраст пациентов от 6 до 19 лет. Катамнез наблюдения составил 12 лет. Острота зрения с коррекцией у детей была высокой (0,8±0,06). В дальнейшем острота зрения была снижена лишь у 2 пациентов (у одной девочки до 0,3, у другого мальчика до 0,6), у остальных 5 она оставалась высокой.
Рисунок 5. Пациентка с ямкой ДЗН
5А. 5В.
Рисунок 5А - офтальмоскопическая картинка глазного дна больного с ямкой диска зрительного нерва. Рисунок 5В - ангиограмма того же больного. Ранняя ретиновенозная венозная фаза. Полностью контрастированы артерии, пристеночное прокрашивание вен, абсолютно нормальная картина «черной макулы», гиперфлюоресценция ямки ДЗН, которая в поздние стадии только усиливается за счет прокрашивания решетчатой пластинки и физиологического выхода контраста из перипапиллярных хориокапилляров.
У 5 пациентов ямка ДЗН была односторонней, у 2 пациентов - двусторонней; у 2 пациентов данное состояние осложнялось отслойкой пигментного эпителия в макулярной зоне.
Из 7 пациентов у 2 при офтальмоскопии определялись изменения в виде отслойки в фовеолярной области. При ангиографическом исследовании наблюдалось отсутствие контрастирования изменений в макулярной зоне (как на ранних так и на поздних фазах). Нами показано, что именно этот признак ФАГ исследования является определяющим в дифференциальной диагностике изменений в макулярной зоне, позволяющим выбрать дальнейшую тактику лечения. В отличии от ямки ДЗН, при центральном хориоретините, центральной хориоретинальной дистрофии, центральной серозной хориопатии, опухоли хориоидеи, при отслойке сетчатки на ФАГ отмечается гиперфлюоресценция.
Данные ФАГ позволили нам разработать патогенетически ориентированное лазерное воздействие, сокращающее просачивание жидкости из стекловидного тела и цереброспинальной жидкости. Начиная с сохраненной зоны, по внутреннему краю ДЗН, проводится лазеркоагуляция к центру, при этом максимально сохраняется папило-макулярный пучок.
Катамнез после лазеркоагуляции составил 5-8 лет, у всех больных получен хороший результат.
Диагноз ЗДЗН у детей вызывает большие трудности. Нами проанализированы данные 19 пациентов, 5 пациентов с ЗДЗН и 14 пациентов с друзами ДЗН, средний возраст пациентов составил 9,2 года.
В диагностике ЗДЗН важны данные офтальмоскопии: отсутствие спонтанной пульсации вен сетчатки у ДЗН, извитость сосудов, кровоизлияния у ДЗН и перипапиллярно не распространяются на крайнюю периферию. ФАГ позволяет установить диагноз при отеке ДЗН: капилляры расположенные на диске расширены и вызывают гиперфлюоресценцию. В артериальную фазу видны расширенные капилляры на ДЗН, в артериовенозную фазу видна гипефлюоресценция около ДЗН. В поздние фазы гиперфлюоресценция ДЗН увеличивается. На ангиограммах видно расширение вен, их извитость. Если имеются кровоизлияния, они служат блоком флюоресценции (у 2 пациентов из 5). Своевременная диагностика состояний сопровождающихся ЗДЗН часто позволяет выявлять внутричерепную гипертензию (3 пациента), а в дальнейшем сохраняет пациенту зрение и жизнь.
ЗДЗН является характерным офтальмоскопическим симптомом разницы внутричерепного и внутриглазного давления.
Псевдозастой ДЗН встречается при гипотонии, что позволяет перед назначением нейрохирургического обследования выполнять тонометрию. Из 5 пациентов с ЗДЗН у 2 пациентов мы наблюдали ЗДЗН при тупой травме глаза 2 степени, сопровождающейся гипотонией глаза.
Проводя дифференциальную диагностику начального ЗДЗН с друзами ДЗН, оптическим невритом, псевдозастоем у детей с атипичным расположением миелиновых волокон (2 пациента), псевдоотеком у детей с высокой гиперметропией (1 пациент) мы исключали рефракционный псевдозастой по данным скиаскопии и рефрактометрии.
В случае с друзами и миелиновыми волокнами (14 пациентов) дифференциальная диагностика с ЗДЗН сложна.
Нами отмечено, что друзы ДЗН чаще локализуются у носового края диска (11 пациентов 20 глаз), а также перипаппилярно. Края диска неровные за счет выступающих друз, лучше видны в непрямом красном свете. Так же специфична офтальмоскопическая симптоматика: диск увеличен, проминирует в стекловидное тело. Однако, глубокие друзы не видны при обычной офтальмоскопии, так же, как и скрытые друзы, которые находятся глубоко в ткани диска зрительного нерва и проявляются лишь в патологической проминенции диска. У пациентов с друзами ДЗН (6 пациентов из 11) мы наблюдали необычное строение и расположение сосудов: раннее ветвление сосудов, извитость. В редких случаях возникают геморрагии (у 1 пациента 1 глаз) вследствие сдавления сосудов. Острота зрения не снижена, однако, у (8 пациентов из 14) имеются селективные выпадения участков поля зрения. Друзы диска зрительного нерва сочетались с различными неврологическими нарушениями (5 пациентов из 11). У 43% (6 из 14 пациентов) выявляется патологичная ЭЭГ, свидетельствующая о том, что друзы являются частью проявлений комплекса нарушений эмбриогенеза. При друзах ДЗН и при ЗДЗН зрительные функции остаются высокими (из 19 пациентов у 15 - 79% - ОЗ с коррекцией была 0,9-1,0).
Провести кампиметрию детям удается не всегда ( 3 ребенка из 19, не понимают исследование).
Друзы ДЗН в ряде случаев прогрессировали (2 пациента), вызывая расширение слепого пятна. Офтальмоскопическая картина, данные ЭФИ сходны и ЭРГ и ЗВП не изменены. В 4 случаях отмечается снижение амплитуды компонента Р100 ПЗВП в области высоких и средних частот.
Нами показано, что именно данные ФАГ являются определяющими в дифференциальной диагностике ЗДЗН и друз ДЗН: в 55% случаев выявлена естественная гиперфлюоресценция друз до введения красителя. В артериовенозную и позднюю фазу флюоресценции определялась фестончатая гиперфлюоресценция ДЗН, без тенденции к распространению.
Оптический неврит исключали по данным анамнеза, лабораторных исследований, визометрии и офтальмоскопии. При этом ОЗ снижалась резко, в анамнезе отмечалось перенесенное ОРВИ, при офтальмоскопии была выявлена гиперемия диска ЗН, экссудация в стекловидном теле. Данные ЭФИ позволяют исключить оптический неврит при отсутствии снижения амплитуды и удлинения латентности компонента Р100. ФАГ картина глазного дна при оптическим неврите специфична: выражена гиперфлюоресценция ДЗН, увеличивающаяся в поздние фазы исследования, отсутствует выраженное расширение вен и повышенная проницаемость сосудов сетчатки.
У 2 пациентов с подозрением на ЗДЗН были диагностированы миелиновые волокна, аномалия диска зрительного нерва при которой миелинизация захватывает волокна зрительного нерва и распространяется за решетчатую пластинку внутрь глаза на диск и сетчатку. Наблюдается характерная офтальмоскопическая картина: блестящие пятна белого цвета с неровными краями, по форме напоминающие «лисьи хвосты», веерообразно отходят от диска к сетчатке. Зрение не нарушается, слепое пятно увеличено. У наших пациентов ОЗ была расценена, как высокая.
Т.о. при патологии диска зрительного нерва у детей наиболее информативны данные ФАГ, также важны биомикроскопия с бесконтактной линзой, детальная офтальмоскопия в обратном виде со сферическими линзами в 15Д и 20Д, ЭФИ, ОКТ, в то же время данные периметрии, кампиметрии, столь значимые у взрослых, у детей не имеют высокой диагностической ценности. (рис.6)
Рисунок 6. Алгоритм диагностических возможностей различных методов исследования у детей при изменениях ДЗН
Сахарный диабет
50 пациентов с сахарным диабетом 1 типа СД1, обследованны в стационаре для уточнения изменений на сетчатке и определения дальнейшей тактики лечения, из них 70% девочек, 30% мальчиков.Средний возраст детей с диабетической ретинопатией составил 12,2±3,1 года, а средняя длительность заболевания - 7,3±1,9 года. У 2 пациентов (4%) больных непролиферативная ДР была обнаружена уже в дебюте заболевания. Частота выявления изменений на глазном дне возрастала с увеличением длительности заболевания.
Рисунок 7. Стадии ретинопатии у обследованных пациентов с диабетом 1.(%)
Нами выявлены: - начальные изменения сетчатки (ангиопатия сетчатки) - у 24% пациентов; непролиферативная ретинопатия у 58% и препролиферативная в 18% случаев. У детей препролиферативная стадия встречается достаточно редко (18%). Выборка была селективна, так как стационировались наиболее тяжелые пациенты. В исследуемую группу дети с пролиферативной стадией ДР не вошли, т.к. у этих пациентов имелись помутнения хрусталика и стекловидного тела и/или гемофтальм и ФАГ не имела диагностической ценности. В их обследовании наиболее информативны данные УЗИ и ЭФИ.
По нашим данным, у детей подросткового возраста диабетическая ретинопатия прогрессирует чаще, чем у детей более младшего возраста(из 9 пациентов с препролиферативной ДР у 7 (78%) в постпубертатном возрасте). Так, у детей младше 8 лет в 70% случаев отмечены лишь начальные изменения (ангиопатия). В возрасте 12-15 лет частота ретинопатии была выше, чем в возрастной группе 10-11 лет. У 4 из 9 пациентов причиной прогрессирования ДР до непролиферативной ДР была быстрая компенсация сахарного диабета при снижении гликированного гемоглобина на 5% в течение нескольких месяцев. У 29 пациентов (58%) пациентов изменения на глазном дне соответствовали непролиферативной ретинопатии.
Решающее значение в дифференциальной диагностике изменений на глазном дне у пациентов с ДР принадлежит ФАГ.
Рисунок 8. Прогрессирование ДР в зависимости от срока заболевания %
Прогрессирование ДР происходит параллельно с увеличением длительности заболевания.
Частота выявления изменений на глазном дне возрастала с увеличением длительности заболевания.
Таблица 3. Патологические изменения на глазном дне у пациентов с сахарным диабетом первого типа (по данным ФАГ)
Патологические изменения Начальная ангиопатия (НА)12 пац (24 глаза) Непролиферативная ДР 29 пац (ДР1) .(58 глаз) Препролиферативная ДР 9 пац.(ДР2) (18 глаз)
При начальной ангиопатии (НА) ведущим является появление неперфузируемых капилляров 92%, при ДР1 - 93%, при ДР2- в 100%.
Экстравазальная гиперфлюоресценция за счет изменения стенки сосудов отмечена при НА в 29%, ДР1 в 55%, ДР2 в 70%.
Гиперфлюоресценция микроаневризм выявленная при НА в 75%, ДР в 93%, ДР2 в 100% является признаком, отличающим их от точечных геморрагий и липидных экссудатов, которые не флюоресцируют.
Аневризмы располагаются у зон отсутствия перфузии сетчатки и представляют мешотчатые выросты из стенки капилляра. Микроаневризмы постепенно гиалинизируются изза отложения липидного экссудата, образуя желтые и белые афлюоресцентные очаги, характерные для прогрессирования ретинопатии (ДР1- 12%, ДР2-70%.) Дилятация и дупликация вен сетчатки выявлена в 33% при ДР 2. Нарушения в артериальной и венозной системе приводят к образованию различных видов кровоизлияний. Геморрагии (афлюоресцентные участки) НА - 8(33%), ДР1- 41(70%), ДР2 12-(70%)- видно увеличение процента кровоизлияний в зависимости от прогрессирования ДР. зрительный заболевание ребенок
Шунтированные сосуды вокруг ишемических зон являются являются источниками выхода через стенку сосудов компонентов крови НА у 3 (12,5%); ДР1 у 38, (65%); ДР2 - 18 (100%).
Окклюзия парафовеолярных капилляров, при ДР1- 2 (3%), ДР2 -18 (100%) влечет за собой образование твердого экссудата в макулярной зоне.
Макулярный отек у детей встречается в 6 % случаев (на 3 глазах у пациентов с препролиферативной диабетической ретинопатией).
На основании наших данных, ФАГ высокочувствительна при диагностике ДР (рис. 9), особенно ее ранних стадий. Диагностированный офтальмоскопически у 8 (16%) пациентов отек сетчатки ангиографических проявлений не имел. Только ФАГ позволяет диагностировать отсутствие капиллярной перфузии, микроаневризмы сетчатки, зоны неоваскуляризации в ранние фазы ДР. При пролиферативной стадии ДР диагностические возможности ФАГ ниже изза непрозрачности стекловидного тела, гемофтальма. ОКТ более объективно оценивает витреоретинальную структуру, локализацию, площадь отека и толщину сетчатки, но не дает информации о состоянии сосудистой стенки.
У 9 детей (18%) - отмечена препролиферативная стадия, когда чаще наблюдаются сосудистые аномалии (резкое расширение капилляров в парамакулярной области, множество микроаневризм).
Рисунок 9. Алгоритм обследования пациентов с диабетической ретинопатией
Установлено, при офтальмоскопии с контактной линзой на щелевой лампе, непрямой офтальмоскопии с асферической фундус-линзой видна пастозность сетчатки, но выявить нарушения микроциркуляции и сосудистой проницаемости данным методом практически невозможно. Неперфузируемые зоны сетчатки (фокальная капиллярная окклюзия) в большинстве случаев не может быть выявлена методом офтальмоскопии и оптической когерентной томографии. Решающими в диагностике этих изменений являются данные ФАГ. Если у взрослых, когда одной из ведущих причин снижения зрения является макулярный отек, наибольшей чувствительностью в диагностике при ДР обладает ОКТ (Ю.С.Астахов, Н.Н.Григорьева, Е.Б.Шкляров, Ф.Е. Шадричев 2006), позволяющая оценить толщину сетчатки, у детей максимально информативны данные ФАГ, позволяющие получить информацию о неперфузируемых зонах, зонах просачивания и оценить состояние сосудов.
Клинико-патогенетическое обоснование терапии и профилактики осложнений при диабетической ретинопатии у детей
Лечение диабетической ретинопатии должно быть патогенетическим и комплексным и проводиться совместно эндокринологом и окулистом. При этом важно проводить гликемический контроль для предотвращения ретинопатии. Наиболее эффективным методом лечения ДР и предупреждения слепоты является лазерная фотокоагуляция (ЛФК) точек «просачивания», микоаневризм, зон деструкции пигментного эпителия, фокусов липидоза, мягких и твердых экссудатов. В связи с вышесказанным принципиальное значение для диагностики ДР имеет ФАГ, позволяющая получить точную информацию о первых признаках ишемии, неоваскуляризации сетчатки. Важна оптимальная компенсация углеводного и липидного обмена, контроль АД. Внедрение в клиническую практику высокоочищенных, многокомпонентных рекомбинантных человеческих инсулинов приводит к снижению числа поздних осложнений при сахарном диабете, и диабетической ретинопатии в частности. Микроангиопатии являются следствием нарушения в системе гомеостаза, в частности его тромбоцитарного звена. Этим объясняется назначение антиагрегантов, тромболитиков, средств улучшающих микроциркуляцию (пентоксифиллин и его ретардная форма вазонит, экскузан, тромбо АСС).
Назначением ферментных препаратов Коллализин ( субконъюнктивально 0,5), Вобензим (детям с 5 лет по 1-3 таблетки 3 раза в день, взрослым до 5 таблеток 3 раза в день) мы улучшали местную циркуляцию крови при наличии хронического внутрисосудистого свертывания крови и препятствовали формированию неоваскуляризации, способствовали рассасыванию внутриглазных кровоизлияний.
Учитывая роль иммунопатологических реакций, играющих огромную роль в формировании диабетических микроангиопатий (Петруня А.М., Porta 2006), назначали иммунокорректирующую терапию - ликопид (детям в возрасте от 1 до 16 лет по 1 мг. 1-2 раза в сутки в течение 10 дней).
При оксидативном стрессе свободно-радикальное окисление липидов, ведет к накоплению липопероксидов.( Ланкин В.З., 1981). Сетчатка высокочувствительна к липидной пероксидации, вызываемой свободными радикалами.
Установлено, что включение в комплексную терапию сахарного диабета фенольных антиоксидантов (дигидрокверцетина) приводит к значительному снижению проявлений окислительного стресса, нормализации функциональной активности тромбоцитов, эритроцитов, улучшило клинические проявления ДР у взрослых. (Недосугова Л.В., 2006).
В нашем исследовании участвовали 21 пациент (42 глаза) в возрасте 12-15 лет с начальными проявлениями ДР, принимавших препарат Капилар, содержащий 10 мг дигидрокверцетина в дозе по 2 т. по 3 раза в день. При контроле глазного дна пациентов группы сравнения, получавших дигидрокверцетин в суточной дозе 60мг в течение 3 месяцев в 82,5% случаев отмечена стабилизация ДР, что сочеталось с улучшением функциональной активности сетчатки, Достоверное (p<0,05) повышение контрастной чувствительности, увеличение амплитуды и уменьшение латентности ПЗВП на самые мелкие клетки в группе сравнения относительно контрольной группы свидетельствует об улучшение функций нейронов макулярной области сетчатки и зрительной коры.
Ретинопатия недоношенных. Проанализированны данные осмотров 1989 недоношенных детей (3978 глаз). При общем сроке гестации 30-31 нед. опалесценция роговицы встречалась в 100%. В значительной степени снижена (38,1%), либо отсутствует (55,9%) прямая и содружественная реакция зрачка на свет. В глазах недоношенных в 28,6% присутствует пупиллярная мембрана, размеры которой обратно пропорциональны сроку гестации. Гиалоидная артерия отмечена в 17,9%. Все эти изменения затрудняют осмотр недоношенных детей.
Характерен в большинстве случаев желто-розовый фон глазного дна (51,2%), серый цвет ДЗН (79,8%), большой процент ангиоспазма в центре (63,1%) и на периферии (50,6%) глазного дна и ишемический отек сетча
Список литературы
1. Е.И.Сидоренко, М.Р.Гусева, Е.Ю. Маркова “Перспективы использования флюоресцентной ангиографии у детей с пероральным применением флюоресцеина. ”// Ж.. «Вестник офтальмологии», 1992г, №3, с. 33-34.
2. М.Р.Гусева, Е.Ю. Маркова «Флюоресцентная ангиография при пероральном применении флюоресцеина». // Сб. Научных трудов 2 МОЛГМИ, 1992, Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии., с 39-40.
3. “Пероральная ФАГ при офтальмопатологии”.//Сб.материалов Всероссийской Научно-практической конф. Детских офтальмологов «Профилактика слепоты и слабовидения у детей», М, 96, с.119-122.
4. М.Р.Гусева, А.В.Лопатин, Л.А.Дубовская, Е.Ю. Маркова, Н.В. Максимова. “Псевдотуморозные поражения орбиты предположительно токсокарозной этиологии”.// Сборник трудов научно-практ. Конференции с международным участием “Офтальмоонкология, достижения и перспективы”, М., 2001, с.169-171.
5. Е.И.Сидоренко, И.Е.Хаценко, И.Б.Асташева, Е.Ю. Маркова, М.Р.Тумасян, И.И. Аксенова. “Электрофизиологические методы в обследовании недоношенных детей и диагностика ретинопатии недоношенных” // Вестник офтальмологии, №1, 2002 г., с 35-39.
6. М.Б.Мельникова, В.М.Делягин, И.Э.Волков, Е.Ю. Маркова «Современные методы диагностики диабетической ангиоретинопатии у детей и подростков.»// Ж.Детская больница, 2002, №4, сс.17-19.
7. Е.И.Сидоренко, С.А.Обрубов, Е.Ю. Маркова “ФАГ в диагностике заболеваний глазного дна”// Сб. Материалы Научно-практ. Конференции “Современные технологии медико-социальной реабилитации”, М, институт медсоц. реабилитологии., 2002.
8. Е.И.Сидоренко, С.А.Обрубов, Е.Ю. Маркова “ФАГ в диагностике патологии глазного дна.” // Материалы международной научно-практ. Конференции “Пролиферативный синдром в офтальмологии”, 29-30 ноября 2002 г.,сс.32-33.
9. Е.Ю. Маркова // «Функции зрительного анализатора». // Учебник для Вузов “Офтальмология”, М, ГЭОТАР, Мед., 2002, с.85-106
10. Е.И.Сидоренко, М.Р.Гусева, Е.Ю. Маркова,“Флюоресцентная ангиография в диагностике заболеваний глазного дна”// Материалы Всероссийского симпозиума “Патология головы и шеи у детей и подростков”, М., 2003, сс. 57-58.
11. Е.И.Сидоренко, М.Р.Гусева, Е.Ю. Маркова, И.Б. Асташева,“Флюоресцентная ангиография в диагностике патологии глазного дна у детей.”//Печ. “Вестник офтальмологии”, №2, 2003, сс.15-17.
12. Е.И.Сидоренко, Е.Ю. Маркова, М.В. Журкова «Флуоресцентная ангиография в диагностике патологии глазного дна у детей» Материалы 4 Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в 21 веке», 23 мая 2003 года, стр. 565.
13. Асташева И.Б. Гусева М.Р, Е.Ю. Маркова, Сидоренко Е.И. “Скрининговые методы диагностики зрительных функций у детей”// Печ. Методические рекомендации, М.2002 г, 31 стр.
14. Е.Ю. Маркова « Методы исследования органа зрения».// Учебник для Вузов. “Офтальмология”, М, ГЭОТАР, Мед., 2002, с.66-84.
15. Е.И.Сидоренко, О.В.Парамей, Е.Ю. Маркова «Патология зрительного нерва у детей с алкогольной эмбриофетопатией».//Печ. Материалы седьмой Московской научно-практической конференции нейроофтальмологов, М., 2004 с.110.
16. М.Р.Гусева, И.М.Мосин, Е.Ю. Маркова. «Серозная отслойка сетчатки у девочки с двусторонней колобомой ДЗН.»// Материалы седьмой Московской научно-практической конференции нейроофтальмологов, М., 2004 сс. 72-74.
17. Е.И.Сидоренко, И.И.Аксенова, И.Б.Асташева, Е.В.Березина, В.П.Гераськина, Е.Ю. Маркова, В.А.Прошин. «Крио и лазеркоагуляция в лечении активной ретинопатии недоношенных.»// Методич. Рекомендации, М., 2004, 27 стр., Правительство Москвы, Департамент здравоохранения г. Москвы.
19. Е.И.Сидоренко, И.Б.Асташева, Е.Ю. Маркова, И.И.Аксенова «Патология в макулярной зоне как причина снижения зрения у детей с рубцовой стадией ретинопатии неденошенных. «// Тезисы докладов Всероссийский семинар “Круглый стол- макула 2004 ”, стр.234, Ростов на Дону.
20. Е.И.Сидоренко, И.Е.Хаценко, Е.Ю. Маркова «Применение препарата Окулист при офтальмопатологии.»/ /Тезисы 2 Международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине». Ереван 2005., стр 198.
21. О.В.Парамей, Е.Ю. Маркова «Патология глаз у детей с алкогольной эмбриофетопатией.» // Тезисы 8 съезда офтальмологов России., М., МНТК Микрохирургии глаза, 2005.стр.360.
22. Е.И.Сидоренко, Е.Ю. Маркова, М.Е.Валявская, Г.В.Николаева «Применение препарата Тобрекс в лечении инфекционных заболеваеий у детей». // Новое в офтальмологии.3, 2005 сс..36-39.
23. Е.И.Сидоренко, Л.И.Ильенко, М.Р.Гусева, Л.А.Дубовская, С.А.Обрубов, Е.Ю. Маркова, И.И.Аксенова, И.Б.Асташева, Е.Ю.Жильцова «Офтальмология в педиатрической практике».//.Учебное пособие для студентов, М., 2005, 75с.
24. Е.И.Сидоренко,, Е.Ю. Маркова, И.А.Мушкова,С.И.Хоменко «Лазерная термокератопластика.»//Сб. «Охрана зрения детей и подростков на рубеже веков». Сборник научных трудов посвященный 43 летию основания кафедры. М, РГМУ, 2006, с. 82-83.
25. Е.Е.Кенарская, Е.И.Сидоренко, Е.Ю. Маркова «Карбогенотерапия как эффективный способ борьбы с гипоксическими состояниями в детской практике».// Сб. «Охрана зрения детей и подростков на рубеже веков». Сборник научных трудов посвященный 43 летию основания кафедры., РГМУ,2006, с186.
26. Е.Ю. Маркова «Флюоресцентная ангиография в диагностике патологии глазного дна у детей.»//«Охрана зрения детей и подростков на рубеже веков».Сборник научных трудов посвященный 43 летию основания кафедры., РГМУ, 2006, с.312-316.
27. Е.И.Сидоренко, Е.Ю. Маркова, Б.А.Нисан, Е.А.Кудрявцева «Серпингинозный хориоидит»//Печ. «Охрана зрения детей и подростков на рубеже веков».Сборник научных трудов посвященный 43 летию основания кафедры., РГМУ, 2006, стр. 316-320.
28. Е.И.Сидоренко, Е.Ю. Маркова, Н.С.Учаева «Применение Тобрамицина в лечении инфекционных заболеваний.»// 5 Всероссийская школа офтальмолога, М 2006., с 240-242.
29. Е.И.Сидоренко, Е.Ю. Маркова, А.В.Калинина «Новое в лечении близорукости у детей.»//Печ.5 Всероссийская школа офтальмолога, М., 2006, с.517-526.
30. Е.И.Сидоренко, Г.В.Николаева, Е.Ю. Маркова «Применение флюоресцентной ангиографии для исследований изменений сетчатки под воздействием ультразвука.» // 5 Всероссийская школа офтальмолога, М., 2006.с.399-401.
32. E.J. Markova, E.I. Sidorenko, L.J., Bezmelnitsyna, I.E Khatsenko «New in shortsightedness healing».// Abstract, 6 ISOPT Berlin March 06, А 58.
33. Е.Ю. Маркова, И.Е.Хаценко, В.В.Годорозя. «Флюоресцентная ангиография в диагностике солнечной ретинопатии у детей».//Российская педиатрическая офтальмология., Медицина, 2006 стр.19-21.
34. Е.И.Сидоренко, Е.Ю. Маркова «Применение Ирифрина у детей с близорукостью.»//Печ.,Сб. научных трудов научно-практической конференции «Современные подходы диагностики и лечения миопии», 15 июня 06, стр. 35-39
35. Е.И.Сидоренко, Е.Ю. Маркова, Т.В.Павлова « Повышение эффективности лечения глазных заболеваний путем новых методов введения лекарственных средств» //, Монография, М., Изд.Микош., 2008, 320с.
36. Е.И.Сидоренко, Е.Ю. Маркова, А.В.Калинина «Новое в лечении близорукости у детей».// Сб. Научных трудов посвященный 80-летию Уфинского научно-исследовательского института глазных болезней «Проблемы современной офтальмологии», «Гилем», Уфа 2006., стр. 23-24.
37. Е.И.Сидоренко, Е.Ю. Маркова, Н.С.Учаева «Аминогликозиды в лечении воспалительных заболеваний глаз у детей»,.// Сб. Научных трудов посвященный 80-летию Уфинского научно-исследовательского института глазных болезней «Проблемы современной офтальмологии», «Гилем», Уфа 2006., стр. 24-25.
38. «Изменение гемодинамики сетчатки под действием инфразвука.».// Сб. Научных трудов посвященный 80-летию Уфинского научно-исследовательского института глазных болезней «Проблемы современной офтальмологии», «Гилем», Уфа 2006., стр.122-123.
39. М.Р.Гусева, Л.А.Дубовская, Е.Ю. Маркова «Лечение спазма аккомодации, близорукости и воспалительно-дистрофических заболеваний глаз с добавлением «Лютеин -комплекса» // Материалы научно- практической конференции « Детская офтальмология итоги и перспективы» //М., 2006, с. 204-205.
40. М.Р.Гусева, Л.А.Дубовская, Е.Ю. Маркова, « Лютеин -комплекс» в педиатрической практике при заболеваниях глаз».// Российская педиатрическая офтальмология., Медицина, 2006,.№1, 2007, с. 9-14.
41. Е.И.Сидоренко, Е.Ю. Маркова, А.В.Калинина «Применение Ирифрина у детей».// Ж.Российская педиатрическая офтальмология., Медицина, №1, 2007, с. 24-26.
42. E.J Markova., E.I. Sidorenko, I.E Khatsenko «Antioxidants for pediatric eye disease » // Joint Congress of European Society of Ophthalmology and American Acade of Ophthalmology - SOE 2007, Paediatric and Strabismus ophthalmology, 9-12 June 2007,Vienna, Austria, p.192.
43. Г.В.Николаева, Е.Ю. Маркова «Изменение гемодинамики сетчатки у кроликов под воздействием инфразвука в эксперименте».// Ж.Российская педиатрическая офтальмология., Медицина,.№1, 2007, с. 51-52.
44. Е.Ю. Маркова, Е.И.Сидоренко, И.Е.Хаценко, А.В.Калинина «Антиоксиданты в лечениии офтальмопатологии у детей» // Ж.Российская педиатрическая офтальмология., Медицина,.№2, 2007, с. 8-10.
45. Е.Ю. Маркова, Е.И.Сидоренко, И.Е.Хаценко, Л.И.Дергачева «Антиоксиданты в лечениии заболеваний глаз у детей» // Ж.Российский Вестник перинаталогии и педиатрии», 2007, №3, стр 61-63.
46. Е.Ю. Маркова, Е.И.Сидоренко «Диагностика сосудистых заболеваний глазного дна у детей»// Современные проблемы офтальмологии., С-Пб: «Пиастр», 2007, с.20-25.
47. Е.Ю. Маркова, Е.И.Сидоренко, И.Е.Хаценко «Солнечная ретинопатия у детей» »// Современные проблемы офтальмологии., С-Пб: «Пиастр», 2007, с. 25-28.
48. Е.Ю. Маркова, Е.И.Сидоренко, И.Е.Хаценко, Л.И.Дергачева «Антиоксиданты при офтальмопатологии у детей» // Современные проблемы офтальмологии., С-Пб: «Пиастр», 2007, с.51-55.
49. Е.И.Сидоренко, Г.В.Николаева, Е.Ю. Маркова «Применение инфразвукового пневмомассажа в лечении ретинопатии недоношенных.» // Современные проблемы офтальмологии., С-Пб: «Пиастр», 2007, с. 25-28.
50. Е.Ю. Маркова, М.Н.Швыркина « Применение инокаина в детской офтальмологии ».// Российская педиатрическая офтальмология., №4, 2007, с.34-36.
51. Е.Ю. Маркова, А.Х.Гаунова, М.Н.Швыркина «Современные аспекты этиологии и патогенеза возрастной макулодистрофии сетчатки ».// Российская педиатрическая офтальмология.,.№4, 2007, с.48-53.
52. Е.И.Сидоренко, Л.И.Ильенко, В.В.Филатов, Е.Ю. Маркова, Т.В.Павлова, Е.Ю.Жильцова «Ирригационная терапия острых воспалительных заболеваний и контузионных изменений заднего отрезка глаза у детей»// Методические рекомендации, М., РГМУ- 2007, 33с.