Критерії диференційованого підходу у лікуванні цервікальних інтраепітеліальних неоплазій. Взаємозв’язок онкогенного потенціалу вірусу папіломи людини з морфологічними змінами захворювання у пацієнток з цервікальними інтраепітеліальними неоплазіями.
Аннотация к работе
Своєчасна діагностика та лікування передпухлинних захворювань шийки матки, які на думку більшості авторів є єдиною біологічною сукупністю або етапом цервікального канцерогенезу, являється запорукою профілактики РШМ (Коханевич Є. В., 2002; Роговська С. І., 2003; Бебеньова Т. М., 2007; Суменко В. В., 2007; Magnusson P., 2000). За даними досліджень Міжнародного агентства з вивчення раку 95 % випадків тяжких передпухлинних уражень шийки матки та РШМ асоційовано з поразками високоонкогенними штамами ВПЛ (16,18) (Мінкіна Г. М., 2001; Коханевич Є. В., 2002; Зарідзе Д.Г., 2004; Суменко В. В., 2007; Прилепська В. М., 2007; Бебеньова Т. М., 2007; IARC, 2005). Традиційні підходи лікування передпухлинної патології шийки матки не враховують комплексну оцінку онкогенного потенціалу ВПЛ, персистенцію вірусу, кольпоскопічну характеристику (площу, характер ураження), що саме обумовлює високий відсоток рецидивів захворювання (у межах 25 % незалежно від застосовуваного методу) (Прилепська В. М., 2007). Крім того, потребує особливої уваги оцінка соціального статусу пацієнток та їх репродуктивні наміри, саме данні аспекти диктують необхідність оптимізації та індивідуалізації діагностичних та терапевтичних програм з акцентуванням на етіотропному та органозбережувальному факторах лікування пацієнток з передпухлинною патологією шийки матки. Вперше проведені морфо-ендоскопічні паралелі між тяжкістю ураження епітелію шийки матки та кольпоскопічною семіотикою та онкогенним потенціалом ВПЛ, встановлено, що при тяжких ураження у більшості випадків мають місце значні кольпоскопічні зміни (груба мозаїка, група лейкоплакія, груба пунктуація, атипові судини), й навпаки, при легких інтраепітелільних ураженнях епітелію шийки матки частіше візуалізуються «ніжні» зміни при розширеній кольпоскопії (ніжна пунктуація, ніжна мозаїка).На проспективному етапі дисертаційної роботи були сформовані 2 групи пацієнток з ЦІН різного ступеня тяжкості залежно від інфікування ВО-чи НО-штамами ВПЛ - 1-а група (n = 70) ЦІН ВО ВПЛ, 2-а група (n = 70) ЦІН НО ВПЛ. Зведення та трактування результатів цитоморфологічного, гістологічного обстежень здійснювали за допомогою класифікації Richart (1976 р.) з використанням термінології «цервікальна інтраепітеліальна неоплазія» - ЦІН; при цьому ЦІН І відповідає легкій дисплазії, ЦІН ІІ - помірній, а ЦІН ІІІ - обєднує тяжку дисплазію та преінвазивний рак. Цікавим є факт, що у пацієнток як ретроспективного, так і проспективного етапу, в анамнезі яких мало місце безпліддя, спостерігається високий показник медикаментозної стимуляції овуляції - 47 (47 %) у ретроспективній групі (21 % у хворих на РШМ, 26 % - у хворих з передпухлинною патологією шийки матки) та 30 (47,1 %) - у проспективній групі (21 (30,0 %) пацієнток з ЦІН ВО ВПЛ, 12 (17,1 %) жінок з ЦІН НО ВПЛ). При вивченні структури діагностичних процедур, які проводились у разі виявлення патологічних станів шийки матки, розширена кольпоскопія виконана лише 8 (9,3 %) пацієнткам з ЦІН першої та 13 (18,8 %) пацієнткам другої групи; слід зазначити, що без розширеної кольпоскопії неможливо чітко визначити межі ураженого епітелію, оскільки у більшості випадків при огляді шийки і матки у дзеркалах навіть при простій кольпоскопії не завжди можна побачити змінений епітелій, а також детально роздивитися зону трансформації. Аналіз терапевтичних заходів у пацієнток 1-ї ретроспективної групи демонструє, що 8 (25,8 %) пацієнток з ЦІН І та 11 (27,5 %) з ЦІН ІІ при виявленні останніх взагалі не отримували ніякого лікування, ці показники у другій ретроспективній групі склали 6 (23,1 %) та 4 (16,7 %) випадки нелікованих форм ЦІН І та ЦІН ІІ відповідно.За даними ретроспективного етапу дисертаційної роботи, відсутність етіотропної терапії з урахуванням типування на ВПЛ у пацієнток з передпухлинною патологією шийки матки призводить до рецидивування процесу в 67,0 %, 38,0 % та 33,0 % випадків при ЦІН I, ЦІН II, ЦІН III відповідно. При цервікальних інтраепітеліальних неоплазіях шийки матки, асоційованих з високоонкогенними штамами ВПЛ, у більшості клінічних випадків виявляються значні зміни при розширеній кольпоскопії (81,4 %),а саме груба пунктуація, груба мозаїка, атипові судини, крім того також частіше верифікуються тяжкі морфологічні зміни - ЦІН ІІ, ЦІН ІІІ (40,0 %). Диференційований підхід із застосуванням етіопатогенетично обумовлених критеріїв дозволяє значно підвищити ефективність лікування цервікальних інтраепітеліальних неоплазій, знизити кількість рецидивів у пацієнток із ЦІН ІІ, ЦІН ІІІ, асоційованими з ВО ВПЛ, до 8,0 % та 3,6 % через 10 і 16 місяців спостереження відповідно; уникнути необґрунтованого застосування хірургічних, у т. ч. радикальних методів лікування; зберегти фертильну та сексуальну функції у жінок репродуктивного віку. Пацієнток, які в анамнезі вказують на ранній початок статевого життя, велику кількість статевих партнерів, відсутність постійного партнера та ігнорують барєрні контрацептивні методи, в анамнезі яких часті рецидивуючі сексуально-трансмісивні захво