Оцінка залежності алкогольного і наркотичного генезу. Аналіз регресу абстинентного синдрому у хворих з алкогольною і наркотичною залежністю у процесі гірудотерапії. Ефективність гірудотерапії при купіруванні алкогольного і наркотичного синдрому відміни.
Аннотация к работе
Алкогольна та наркотична залежності сприяють ранній інвалідизації, непрацездатності хворих, зростанню злочинності, поширенню туберкульозу, ВІЛ/СНІДУ, вірусних гепатитів, що має суттєві негативні медико-соціальні наслідки та зумовлює потребу комплексного підходу до лікування й реабілітації даного контингенту хворих (П.В. Численні наукові публікації та щоденна клінічна практика свідчать про необхідність підвищення ефективності лікування психічних і поведінкових розладів, спричинених вживанням психоактивних речовин, особливо при невідкладних наркологічних станах у період розгорнутих клінічних проявів гострих абстинентних порушень, а також лікування соматоневрологічних і постінтоксикаційних ускладнень (И.В. Останнім часом відбулася трансформація клінічної картини інтоксикаційних розладів, зумовлених масивним і тривалим вживанням психоактивних речовин (алкоголю, опіатів), що проявляється у вираженості абстинентної симптоматики, її тривалості, толерантності до проведення стандартної медикаментозної терапії, розвитку непередбачуваних ускладнень, соматоневрологічних дефектів і патопсихологічних девіацій. Дослідження було проведено в рамках науково-дослідної роботи кафедри наркології Харківської медичної академії післядипломної освіти за темою „Обгрунтування, розробка і застосування нових підходів у комплексній терапії наркопатології” (номер державної реєстрації 0103U001139). На основі квантифікованої клініко-патофізіологічної оцінки синдрому залежності алкогольного і наркотичного генезу і зіставлення отриманих результатів з відомими лікувальними ефектами гірудотерапії обґрунтувати і запропонувати технологію адаптованого для наркології методу гірудотерапії.Основну групу складали 108 осіб, які одержували в комплексному лікуванні гірудотерапію, із них 80 осіб з алкогольною залежністю (ОАЗ) і 28 - з опійною залежністю (ООЗ). Середній вік пацієнтів в групі ОАЗ становив 39,95±1,08 років, у групі КАЗ - 39,45±1,60 років. Середній вік пацієнтів в групі ООЗ був 25,78±0,98 років, в групі КОЗ - 26,7±1,15 років. Початок зловживання алкоголем у переважної більшості хворих (79,9 %) припадає на молодий вік (до 30 років), початок зловживання опіатами припадає на віковий період до 25 років (у 91,4 %). Тривалість захворювання на алкогольну залежність в середньому становила 11 років, на опійну залежність - 8 років.Найбільш вираженими до початку лікування у хворих з алкогольною залежністю були 12 симптомів (3 бали - виражений ступінь ознаки): потяг до алкоголю, порушення сну, астенія, поганий настрій, підвищений кровяний тиск, дратівливість, промахування при виконанні пальце-носової проби, прискорена частота пульсу, похитування у позі Ромберга, локомоторна атаксія, тривога, тремор. Середній бал вираженості опійного абстинентного синдрому зменшився у порівнянні з вихідними даними в 7,1 рази; у порівнянні з контролем у 2,0 рази (8,52±1,44 в групі ООЗ і 16,90±1,40 в групі КОЗ, р<0,05) (рис. Середній бал особистісної тривожності в групі ОАЗ дорівнював 42,26±0,66 бала і ситуативної тривожності - 47,40±0,79 бала, у групі КАЗ відповідно - 43,14±1,36 і 47,21±1,18 бала, що підтверджувало помірний та високий рівень тривожності до початку гірудотерапії і характеризувало гострий період синдрому відміни у хворих з алкогольною залежністю. На підставі оцінки психічного стану хворих з опійною залежністю за показниками опитувальника Спілбергера - Ханіна виявлено високий рівень особистісної тривожності в групі ООЗ - 49,71±1,21 бала і ситуативної тривожності - 54,36±1,19 бала, відповідно в групі КОЗ - 51,05±1,25 і 54,15±1,45 бала, що характеризувало гострий період синдрому відміни. Порівняльна оцінка показала, що серед хворих з алкогольною залежністю (33,91±0,65 бала - в групі ОАЗ і 37,70±1,27 бала - в групі КАЗ, р<0,05) і з наркотичною залежністю (41,08±0,82 бала - в групі ООЗ і 48,89±0,96 бала - в групі КОЗ, р<0,05), які одержували гірудотерапію, значною мірою збільшилася кількість осіб із нормалізованим настроєм.У дисертації представлено теоретичне узагальнення і нове розвязання актуальної задачі сучасної наркології - обґрунтування, розробка та практичне диференційоване застосування гірудотерапії в комплексному лікуванні алкогольної і наркотичної залежності. За отриманими даними клініко-психопатологічного дослідження, редукція абстинентної симптоматики під час курсової гірудотерапії відбувалася в хворих з алкогольною залежністю в 3,7 рази (р<0,05), у хворих з опійною залежністю в 2,0 рази (р<0,05) ефективніше порівняно з традиційним методом лікування. На підставі дослідження динаміки патопсихологічних показників у процесі гірудотерапії встановлено, що підвищений рівень ситуативної тривожності у хворих з алкогольною залежністю статистично вірогідно, у порівнянні з вихідними даними, зменшився в 1,6 рази (р<0,05), а в порівнянні з кінцевим результатом контрольної групи - в 1,2 рази (р<0,05). Так, у хворих з алкогольною залежністю відбулося уповільнення часу згортання крові в 1,3 рази (р<0,05), а час кровотечі збільшився в 1,9 рази
План
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Вывод
Вивчаючи вираженість симптомів стану відміни алкоголю в балах (за В.М. Лакуста, Г.С. Гроссу), ми умовно виокремили три ступеня їх тяжкості: “від 60 до 41 бала” - виражена, “від 40 до 21 бала” - помірна і “менше 20” - легка.
Найбільш вираженими до початку лікування у хворих з алкогольною залежністю були 12 симптомів (3 бали - виражений ступінь ознаки): потяг до алкоголю, порушення сну, астенія, поганий настрій, підвищений кровяний тиск, дратівливість, промахування при виконанні пальце-носової проби, прискорена частота пульсу, похитування у позі Ромберга, локомоторна атаксія, тривога, тремор. До діапазону помірно виражених порушень увійшли такі симптоми (2 бали - помірний ступінь ознаки): головний біль, відсутність апетиту, забарвлення шкірних покривів, спрага, гіпергідроз, підвищена частота дихальних рухів, нудота і блювання. І найменш вираженим (1 бал - легкий ступінь ознаки) виявився рівень температури тіла.
Обєктивні і субєктивні зміни, що відбувалися з пацієнтом під час сеансу гірудотерапії, протягом експозиційного ефекту, мали фазовий характер.
1. Фаза адаптації: відчуття болю, печіння, поколювання безпосередньо після аплікації пявки зникали через 5 - 10 хвилин і впродовж процедури практично більше не відновлювалися.
2. Сомнолентна фаза: після першої фази у хворого спостерігався стан поверхневого сну, рідше глибокого, який тривав від 20 до 40 хвилин.
3. Седативна фаза або фаза релаксації: після пробудження хворі відзначали заспокоєння, розслаблення, відчуття комфорту. Спостерігалося зниження збудливості, нервозності. Хворі ставали відвертішими - охоче відповідали на питання психологічного тестування. Відзначалося поліпшення настрою.
4. Фаза активації. У другій половині сеансу гірудотерапії і впродовж певного терміну (від 1 до 2-3 годин) після нього зявлялося відчуття енергії, бадьорості, приливу сил, поліпшення настрою та підвищення активності. На завершальному етапі курсової гірудотерапії цей стан активації збільшувався та поступово закріплювався, відбувалася нормалізація за 9 показниками в основній групі хворих з алкогольною залежністю: температура тіла; забарвлення шкірних покривів; частота пульсу; кровяний тиск; частота дихальних рухів; апетит; нудота (блювання); спрага; важкість (біль) у голові (рис. 1). Середній бал вираженості синдрому відміни зменшився у порівнянні з вихідними даними в 10,2 рази (р<0,05); з контрольною групою - у 3,7 рази (4,23±0,22 в групі ОАЗ і 15,81±0,53 в групі КАЗ, р<0,05).
Рис. 1. Порівняльна динаміка (в балах) синдрому відміни алкоголю в залежності від методу лікування (гірудотерапія; фармакотерапія).
У хворих з опійною залежністю найбільш вираженими виявилися 8 симптомів: потяг до наркотику, зниження рівня настрою, порушення сну, больовий синдром, прискорена частота пульсу, астенія, порушення виконання пальце-носової проби, зменшення апетиту. До діапазону помірно виражених порушень увійшли такі симптоми: дратівливість, тривога, підвищення рівня кровяного тиску, порушення стійкості у позі Ромберга, локомоторна атаксія, катаральні явища, прискорені дихальні рухи, гіпергідроз, пастозність шкірних покривів, температура тіла. Найменш вираженим виявився показник - діарея.
Рис. 2. Порівняльна динаміка (в балах) синдрому відміни опіатів в залежності від методу лікування (гірудотерапія; фармакотерапія).
Нормалізація стану після чотирьох сеансів гірудотерапії в основній групі хворих з опійною залежністю відбулася за такими показниками: катаральні явища, пастозність шкірних покривів, больовий синдром. Середній бал вираженості опійного абстинентного синдрому зменшився у порівнянні з вихідними даними в 7,1 рази; у порівнянні з контролем у 2,0 рази (8,52±1,44 в групі ООЗ і 16,90±1,40 в групі КОЗ, р<0,05) (рис. 2).
Аналіз динаміки стану відміни показує, що найбільшої редукції під час застосування гірудотерапії зазнає симптоматика, яка відображає як соматичний, так і психічний стан пацієнтів. Кількісна оцінка психічного стану хворих з алкогольною залежністю, за показниками опитувальника Спілбергера - Ханіна, у більшої кількості обстежених до початку лікування виявила помірний (у 67,1 %) і високий (у 32,9 %) рівень особистісної тривожності. Високий рівень ситуативної тривожності спостерігався в 77,1 % випадків, помірний - 22,9 %. Середній бал особистісної тривожності в групі ОАЗ дорівнював 42,26±0,66 бала і ситуативної тривожності - 47,40±0,79 бала, у групі КАЗ відповідно - 43,14±1,36 і 47,21±1,18 бала, що підтверджувало помірний та високий рівень тривожності до початку гірудотерапії і характеризувало гострий період синдрому відміни у хворих з алкогольною залежністю. Після проведення сеансів гірудотерапії відзначалася помітна тенденція до нормалізації показників рівня ситуативної тривожності в групі ОАЗ зі зсувом діапазону “високий-помірний” у “низький-помірний” рівень тривожності. За усередненими величинами показників рівень ситуативної тривожності, у порівнянні з вихідними даними, зменшився в 1,4 рази (47,40±0,79 - 33,29±0,52 бала, р<0,05); у порівнянні з групою КАЗ - у 1,2 рази (33,29±0,52 - 40,86±0,93 бала, р<0,05). Значних змін рівня особистісної тривожності не відзначалося. На підставі оцінки психічного стану хворих з опійною залежністю за показниками опитувальника Спілбергера - Ханіна виявлено високий рівень особистісної тривожності в групі ООЗ - 49,71±1,21 бала і ситуативної тривожності - 54,36±1,19 бала, відповідно в групі КОЗ - 51,05±1,25 і 54,15±1,45 бала, що характеризувало гострий період синдрому відміни. Таким чином, рівень ситуативної тривожності після лікування пявками, у порівнянні з вихідними даними, зменшився в 1,6 рази (з 54,36±1,19 до 34,35±0,78 бала, р<0,05), у порівнянні з контрольною групою - у 1,2 рази (34,35±0,78 - 40,95±1,47 бала, р<0,05), суттєвих змін рівня особистісної тривожності не відзначено.
Усереднені значення показників стану настрою в основній групі (з алкогольною та з опійною залежностями) перебували до сеансів гірудотерапії в такому діапазоні: “значне зниження настрою” і “виражене зниження настрою”. Після сеансів гірудотерапії середні величини показників рівня настрою в основній і контрольній групах показали неоднозначні тенденції зміщення в діапазони “нормалізований настрій” і “виражене зниження настрою”. Порівняльна оцінка показала, що серед хворих з алкогольною залежністю (33,91±0,65 бала - в групі ОАЗ і 37,70±1,27 бала - в групі КАЗ, р<0,05) і з наркотичною залежністю (41,08±0,82 бала - в групі ООЗ і 48,89±0,96 бала - в групі КОЗ, р<0,05), які одержували гірудотерапію, значною мірою збільшилася кількість осіб із нормалізованим настроєм. Вірогідними є також розбіжності в основній і контрольній групах у зменшенні вираженості астенічних проявів у хворих як на алкогольну, так і наркотичну залежність.
Клініко-лабораторний моніторинг показників периферичної крові показав, що в процесі гірудотерапевтичного впливу при алкогольній та наркотичній залежностях вірогідно (p<0,05), порівняно з відповідними контрольними групами, відновлювалася (збільшувалася) кількість тромбоцитів. Швидкість осідання еритроцитів статистично вірогідно нормалізувалася під впливом гірудотерапії у хворих на алкогольну залежність, тоді як у відповідній контрольній групі в процесі традиційної фармакотерапії такої закономірності не спостерігалося. При опійній залежності, як в основній, так і в контрольній групах, спостерігалася лише тенденція до нормалізації. Інші показники периферичної крові під впливом гірудотерапії також мали тенденцію до нормалізації. Позитивна динаміка показників клінічного аналізу крові, ймовірно, повязана із селективним впливом гірудотерапії на тромбоцитарно-судинну систему, яка забезпечує згортання-протизгортання, і стосується вязкості крові (наслідок ефектів гірудину та інших біологічно активних складових секрету медичної пявки).
На тривалу інтоксикацію продуктами розпаду алкоголю та опіатів організм відповідає гіперкоагуляційним синдромом і спазмом судин. У звязку з цим виникає необхідність у поліпшенні реологічних властивостей крові, що ми здійснювали із застосуванням медичної пявки. При первинному обстеженні в більшості хворих мали місце відхилення від норми показників тромбоцитарно-судинного і коагуляційного гемостазу в бік гіперкоагуляції (табл. 1 і табл. 2).
Таблиця 1. Динаміка показників тромбоцитарно-судинного і коагуляційного гемостазу в хворих з алкогольною залежністю
Показник гемокоагуляції, хв. Група хворих
ОАЗ (n=80), M±m КАЗ (n=30), M±m до лікування 7-й день лікування до лікування 7-й день лікування
Початок згортання*** 2,47±0,06 3,56±0,10* 2,43±0,08 2,95±0,09**
Закінчення згортання*** 2,85±0,07 4,21±0,1* 2,86±0,09 3,49±0,09**
Час згортання 0,38±0,02 0,65±0,03* 0,44±0,04 0,51±0,05**
Збільшення часу згортання (у скільки разів) 1,7 1,2
Час кровотечі 1,36±0,07 2,57±0,09* 1,25±0,08 1,36±0,10**
Збільшення часу кровотечі (у скільки разів) 1, 9 1,1
Примітка: * - вірогідні зміни в порівнянні з вихідними даними, р<0,05; ** - вірогідні зміни в порівнянні з даними основної групи, р<0,05; *** - появу перших ниток фібрину приймають за початок згортання, а утворення згустка - за закінчення.
Після проведення сеансів гірудотерапії відзначалася тенденція до змін у бік уповільнення часу згортання крові. Так, в основній групі з алкогольною залежністю у 1,3 рази (р<0,05) відбулося уповільнення часу згортання крові, а час кровотечі збільшився в 1,9 рази (р<0,05) в порівнянні з контрольною групою. Аналіз динаміки тих самих показників у хворих основної групи з опійною залежністю показав, що в 1,7 рази (р<0,05) відбулося уповільнення часу згортання крові і у 1,5 рази (р<0,05) збільшився час кровотечі у порівнянні з контролем. Це вказує на гірудотерапевтичне підвищення антикоагуляційної активності крові та уповільнення тромбоутворення.
Таблиця 2. Динаміка показників тромбоцитарно-судинного і коагуляційного гемостазу в хворих з опійною залежністю
Показник гемокоагуляції, хв. Група хворих
ООЗ (n=28), M±m КОЗ (n=20), M±m
До лікування 7-й день лікування до лікування 7-й день лікування
Початок згортання 2,51±0,11 3,62±0,13* 2,45±0,09 2,40±0,07**
Закінчення згортання 3,08±0,09 4,49±0,14* 2,95±0,06 2,90±0,08**
Час згортання 0,57±0,08 0,90±0,06* 0,51±0,05 0,54±0,05**
Збільшення часу згортання (у скільки разів) 1,6 1,1
Час кровотечі 1,40±0,09 3,23±0,15* 1,48±0,14 2,16±0,19**
Збільшення часу кровотечі (у скільки разів) 2,3 1,5
Примітка: * - вірогідні зміни в порівнянні з вихідними даними; р<0,05; ** - вірогідні розбіжності в порівнянні з даними основної групи, р<0,05.
Вивчення впливу гірудотерапії на стан неспецифічної реактивності організму у всіх обстежених показало, що до початку терапії відзначалося вірогідне (р<0,05) збільшення кількості хворих, які перебували у зоні реакції “стресу”, і вірогідне зменшення з зонами “підвищеної активації” і “тренування”, що є природною реакцією на інтоксикацію. Після проведених сеансів гірудотерапії збільшилася кількість обстежених, що перебували в зоні “тренування” і “спокійної активації” (за рахунок хворих, які перебували в зоні “стресу”), що підтверджує антистресову й адаптивну дію гірудотерапії. На рис. 3 і рис. 4 представлена динаміка неспецифічної реактивності організму (на прикладі її оцінки за середньостатистичною величиною вмісту лімфоцитів і сегментоядерних нейтрофілів крові) в основних групах хворих з алкогольною та опійною залежністю до і після проведення сеансів гірудотерапії.
Проведений в нашому дослідженні аналіз біохімічних показників крові (активність ферментів печінки) дозволив обєктивізувати в кожному випадку діагностику синдрому залежності від алкоголю і опіатів, а також на підставі даного методу оцінити ефективність терапії. Високий рівень активності ферментів у сироватці крові до початку лікування вказував на наявність токсичного ураження печінки в обох групах, що підтверджувало наявність патологічної залежності від алкоголю та опіатів.
Рис. 3. Динаміка показників неспецифічної реактивності організму хворих з алкогольною залежністю (n=80) до і після гірудотерапії.
Рис. 4. Динаміка показників неспецифічної реактивності організму в хворих з опійною залежністю (n=28) до і після проведення гірудотерапії
У хворих з алкогольною залежністю мало місце вірогідне (р<0,05) зниження (підвищених до лікування) показників аланінамінотрансферази (АЛАТ), аспартатамінотрансферази (АСАТ), гаммаглутамілтранспептідази (ГГТ) до нормальних рівнів: АЛАТ з 1,43±0,11 до 0,65±0,04 мкмоль/год.мол; АСАТ з 1,26±0,08 до 0,67±0,05 мкмоль/год.мол; ГГТ із 2,36±0,22 до 0,99±0,09 мкмоль/год.мол.
Під час проведення гірудотерапії в хворих з опійною залежністю відзначено вірогідне (р<0,05), відносно вихідного рівня, зниження величин показників АЛАТ, АСАТ, ГГТ: АЛАТ з 1,62±0,17 до 0,71±0,04 мкмоль/год.мол; АСАТ з 1,76±0,15 до 1,27±0,07 мкмоль/год.мол; ГГТ із 4,23±0,69 до 1,49±0,34 мкмоль/год.мол. В групі ООЗ порівняно з групою КОЗ спостерігалося статистично вірогідне зниження значень показника АЛАТ. Одержані результати дослідження підтвердили наше початкове припущення щодо можливості гірудотерапевтичної корекції ферментативних девіацій при алкогольній та наркотичній залежностях завдяки її антигіпоксичним, протизапальним, репаративним, спазмолітичним, антикоагулюючим, мікроциркуляторним, імуностимулюючим, протизапальним, мембраностабілізуючим ефектам. Вірогідних змін в обох групах не відбулося за такими показниками сироватки крові - загальний білірубін, лужна фосфатаза, загальний білок, тимолова проба, в-ліпопротеїди.
Електроенцефалографічне дослідження показало, що на завершення лікування пявками відсоток хворих з б-ритмом в основній групі був значно вищим, ніж у контрольній. Патологічні знаки у відповідь на функціональні проби у хворих основної групи з алкогольною залежністю спостерігалися в 2,2 рази рідше (р<0,05), ніж у хворих контрольної групи. А в хворих основної групи з опійною залежністю патологічні знаки у відповідь на функціональні проби зменшилися в 1,6 рази (р<0,05) в порівнянні з контролем. Таким чином, у хворих, які одержували гірудотерапію, поліпшення психічного і соматоневрологічного стану корелювало з позитивною динамікою ЕЕГ.
Аналіз отриманих за допомогою РЕГ-методу даних переконливо показав, що в усіх хворих, які мають залежність від психоактивних речовин (алкоголю й опіатів), мозковий кровообіг патологічно змінений. У процесі комплексного лікування із застосуванням методу гірудотерапії спостерігалася більш прискорена (у порівнянні з фармакотерапією) позитивна динаміка параметрів реоенцефалограм у вигляді купірування маркерів судинного спазму церебральних артерій, зменшення асиметрій кровонаповнення судин мозку, поліпшення інших показників церебральної геодинаміки.
Застосована в нашому дослідженні варіаційна пульсометрія також показала перевагу гірудотерапії над традиційним методом лікування синдрому відміни у алкоголь- та наркозалежних пацієнтів. На прикладі індексу напруження (підвищений до 314,00±23,22 ум. од. у хворих з алкогольною залежністю і до 303,34±33,57 ум. од. у хворих з опійною залежністю) підтверджується наявність вираженої переваги симпатикотонусу. Починаючи з першого сеансу гірудотерапії простежувалося поступове зниження (нормалізація) величин цього показника (156,53±9,84 ум. од. у хворих з алкогольною залежністю і 157,00±9,49 ум. од. у хворих з опійною залежністю), що вказує на зменшення напруження адаптаційних механізмів та оптимізацію церебральних механізмів регуляції ритму серця. У контрольній групі пацієнтів, які одержували тільки фармакотерапію, така тенденція також відзначалася, але не мала вираженого характеру вірогідних змін порівняно із вихідними даними. Таким чином, після проведення комплексної лікувальної програми (сеанси гірудотерапії і традиційна фармакотерапія) простежувалася чітка тенденція до нормалізації вегетативного гомеостазу, що сприяє редукції гострих проявів синдрому відміни.