Диференційована інтенсивна терапія серцево-судинних, легеневих та ниркових післяопераційних ускладнень при виразковій хворобі шлунку та дванадцятипалої кишки - Автореферат

Серед захворювань органів черевної порожнини значну частку посідають виразки шлунку і дванадцятипалої кишки. В літературі є окремі роботи, присвячені даній проблеми, але значна частина їх присвячена хірургічним аспектам ускладнень (Бойко В.В., 2003; Братусь В.Д., 1995; Переш Є.Є., 2000) чи розглядають лише окремі ускладнення у післяопераційний період (Зайцев В.Т., 1999 та 2004; Лігоненко О.В., 2003). Для своєчасного проведення профілактичних заходів при різних ускладненнях велику роль відіграє їх прогнозування. Встановити частоту післяопераційних серцево-судинних, ниркових, бронхолегеневих ускладнень при хірургічному лікуванні перфоративних і кровоточивих виразок шлунку та дванадцятипалої кишки. Встановити прогностичне значення кожного маркеру та їх суми у визначені ризику розвитку післяопераційних ускладнень та основні відмінності впливу різних чинників на післяопераційні ускладнення у хворих з перфоративною та кровоточивою виразкою.З метою вивчення чинників, які вірогідно корелюють з ризиком виникнення післяопераційних ускладнень та встановлення їх прогностичного значення, було ретроспективно проаналізовано 341 історія хвороби пацієнтів, які були прооперовані з приводу перфоративної і кровоточивої виразки шлунку та дванадцятипалої кишки у 11 міської клінічної лікарні м. На основі виявлених вірогідних чинників ризику розвитку ускладнень та впливу профілактичних заходів була розроблена прогностична карта визначення ступеню ризику та запропонована методика диференційованої терапії післяопераційних ускладнень, яка спирається на прогнозування виникнення ускладнення. З метою визначення маркери, що корелюють з частотою виникнення ускладнень, нами використовувалися дані наступних методів досліджень: загальноклінічного обстеження, а саме: вік хворих, стать, наявність дефіциту маси тіла, температура тіла, артеріальний тиск та пульс, наявність супутніх захворювань, тривалість кровотечі до поступлення у стаціонар; дані загального та біохімічного аналізу крові: гемоглобін, гематокрит, еритроцити, лейкоцити, лейкоцитарна формула, глюкоза крові, білірубін, сечовина, АЛТ, АСТ, амілаза; локалізація патологічного процесу, від та тривалість оперативного втручання та анестезії, розмір виразки, наявність розлитого перитоніту, інтраопераційна крововтрата. Невірогідний кореляційний звязок з частотою виникнення післяопераційних ускладнень мали: стать хворих, скарги до операції, вид анестезії, ургентнісь, показники Hb та Ht, лейкоцитоз, паличкоядерний зсув, показники білку крові, АЛТ, АСТ, у яких можливо було очікувати наявність цього впливу. При цьому було встановлено, що в тих випадках, коли сума ПК була відємною, ризик виникнення ускладнень прогресивно збільшувався, а чим більші були ПК, тим кращі були результати.Частота післяопераційних серцево-судинних ускладнень складала 10,6%, з них при перфоративній виразці 8,2% та при кровоточивій 12,2%.; післяопераційних пневмоній - 20,5%, 17% та 23,19%; ниркових ускладнень-21,31%, 10,88% та 16,4% відповідно. Основні чинники, які сприяють розвитку післяопераційних ускладнень та летальності: вік хворих старше 40 років (r=0,3-0,17), тривалість кровотечі або розлитий перитоніт (r=0,70-0,40 ), дефіцит маси тіла (r=0,31-0,15), наявність супутніх захворювань (r=0,45-0,11), передопераційні порушення показників центральної гемодинаміки (тахікардія (r=0,24-0,16), артеріальна гіпотензії (r=0,24-0,16) та зниження ЦВТ (r=0,48-0,23), локалізація процесу в шлунку та повязана з цим його резекція (r=0,42-0,30), великі розміри виразки (r=0,61-0,12), тривала операція та обєм інтраопераційної крововтрати (r=0,47-0,19), гіперглікемія (r=0,50-0,18), наявність ознак системної запальної реакції (SIRS) (r=0,30-0,19), наявність інших післяопераційних ускладнень (r=0,70-0,40). Серед застосованих медикаментів, які вірогідно зменшували частоту ранніх післяопераційних серцево-судинних, ниркових, легеневих ускладнень та летальності, були: антибіотики (r=-0,50 --0,12), наркотичні анальгетики (r=-0,61 --0,20), блокатори протонної помпи (r=-0,28 --0,11), антикоагулянти (r=-0,14), адекватна інфузійна терапія (r=-0,58 --0,22) (при перфоративній виразці більше 40 мл/кг, а при кровоточивій до хірургічної зупинці кровотечі - «малообємна інфузійна терапія», для підтримки АТСИСТ на рівні 90-100 мм.рт.ст, а після хірургічного гемостазу-додатково 40-50 мл/кг).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

У дисертації наведене нове рішення наукового завдання підвищення ефективності хірургічного лікування хворих з перфоративною і кровоточивою виразкою шлунку та дванадцятипалої кишки шляхом прогнозування ранніх післяопераційних ускладнень та обґрунтування їх профілактики із застосуванням різних груп фармакологічних препаратів

1. Частота післяопераційних серцево-судинних ускладнень складала 10,6%, з них при перфоративній виразці 8,2% та при кровоточивій 12,2%.; післяопераційних пневмоній - 20,5%, 17% та 23,19%; ниркових ускладнень -21,31%, 10,88% та 16,4% відповідно.

2. Основні чинники, які сприяють розвитку післяопераційних ускладнень та летальності: вік хворих старше 40 років (r=0,3-0,17), тривалість кровотечі або розлитий перитоніт (r=0,70-0,40 ), дефіцит маси тіла (r=0,31-0,15), наявність супутніх захворювань (r=0,45-0,11), передопераційні порушення показників центральної гемодинаміки (тахікардія (r=0,24-0,16), артеріальна гіпотензії (r=0,24-0,16) та зниження ЦВТ (r=0,48-0,23), локалізація процесу в шлунку та повязана з цим його резекція (r=0,42-0,30), великі розміри виразки (r=0,61-0,12), тривала операція та обєм інтраопераційної крововтрати (r=0,47-0,19), гіперглікемія (r=0,50-0,18), наявність ознак системної запальної реакції (SIRS) (r=0,30-0,19), наявність інших післяопераційних ускладнень (r=0,70-0,40).

3. Для кількісної оцінки впливу кожного вірогідного маркера за методикою послідовного аналізу був визначений прогностичний коефіцієнт, та встановлено, що зі зменшенням суми прогностичних коефіцієнтів частота післяопераційних ускладнень збільшується. Суттєвих відмінностей впливу маркерів на частоту ускладнень у хворих з перфоративною та кровоточивою виразкою не виявлено.

4. Серед застосованих медикаментів, які вірогідно зменшували частоту ранніх післяопераційних серцево-судинних, ниркових, легеневих ускладнень та летальності, були: антибіотики (r=-0,50 - -0,12), наркотичні анальгетики (r=-0,61 - -0,20), блокатори протонної помпи (r=-0,28 - -0,11), антикоагулянти (r= -0,14), адекватна інфузійна терапія (r=-0,58 - -0,22) (при перфоративній виразці більше 40 мл/кг, а при кровоточивій до хірургічної зупинці кровотечі - «малообємна інфузійна терапія», для підтримки АТСИСТ на рівні 90-100 мм.рт.ст, а після хірургічного гемостазу-додатково 40-50 мл/кг).

5. Була створена прогностична карта визначення ризику виникнення післяопераційних ускладнень та встановлено, що за сумою прогностичних коефіцієнтів (СПК) можливо розподілити хворих на три групи. Якщо СПК був вищим «0», то ризик виникнення ускладнень був мінімальним, якщо від «0» до «-20» - середнім, а якщо нижче «-20», то високим. Хворі з мінімальним ризиком вимагали проведення загальних заходів профілактики ускладнень: превентивна антибіотикотерапія, адекватна інфузійна терапія, своєчасне призначення наркотичних анальгетиків, застосування інгібіторів протонної помпи, раннє відновлення перистальтики, застосування антикоагулянтів для хворих з перфоративною виразкою. А з більш високим ступенем ризику - додаткове проведення спеціальних заходів профілактиці.

6. Прогнозування ускладнень та обґрунтоване застосування спеціальних профілактичних заходів дозволило знизити частоту післяопераційних пневмоній на 4,1 % (р<0,05), частоту серцево-судинних ускладнень на 2,2% (р<0,05) та ранню післяопераційну летальність при ускладнених виразках шлунку та дванадцятипалої кишки на 1,45%, при перфоративних виразках на 1,2% (р<0,05), при кровоточивих виразках на 2,47% (р<0,05).

1. Савельєв С.О. Прогнозування післяопераційних ниркових ускладнень у хворих, що прооперовані з приводу ускладненої виразки шлунку та дванадцятипалої кишки // Харківська хірургічна школа. - 2008. - №2. - С.218 - 222.

2. Савельєв С.О. Прогнозування серцево-судинних ускладнень у хворих, що прооперовані з приводу ускладненої виразки шлунку та дванадцятипалої кишки // Вісник наукових досліджень. - 2008. - №3. - С.41 - 44.

3. Савельєв С.О. Прогнозування ризику розвитку ускладненого перебігу раннього післяопераційного періоду у хворих, що прооперовані з приводу ускладненої виразки шлунку та дванадцятипалої кишки // Шпитальна хірургія. - 2008. - №3. - С.31 - 35.

4. Савельєв С.О. Вплив Н2-блокаторів та інгібіторів протонної помпи на частоту післяопераційних пневмоній у хворих, прооперованих з приводу ускладненої виразки шлунку та дванадцятипалої кишки. // Вісник наукових досліджень. - 2008. - №4. - С.61 - 63.