Вивчення клініко-патогенетичних особливостей захворювання міомою матки. Оцінка анатомо-функціональних характеристик яєчників та їх кровообігу у жінок після гістеректомії. Розробка системи післяопераційного спостереження та індивідуальної корекції стану.
Аннотация к работе
Розвиток сучасних хірургічних технологій призвів до того, що у 8-9 із 10 жінок виконується радикальне оперативне втручання на матці, не дивлячись на те, що міома матки є доброякісною пухлиною (Венцківський Б.М., 1999; Г.А. Таким чином, все вищевикладене обумовлює актуальність проблеми впливу гістеректомії при доброякісних пухлинах матки на подальше здоровя жінки на сучасному етапі розвитку клінічної медицини, доцільність поглибленого вивчення особливостей перебігу захворювання та стану гормонального гомеостазу та параметрів оцінки якості життя у жінок в різні вікові періоди в залежності від обєму оперативного втручання. Оцінити анатомо-функціональні характеристики яєчників та їх кровообігу у жінок після гістеректомії із збереженням додатків матки (за даними УЗД та доплерографії). Вивчити рівень простаноїдів (простацикліну (6-кето-ПГF1&) та тромбоксану (ТХ В2)) у жінок, прооперованих з приводу доброякісних пухлин матки. На основі проведеного комплексного вивчення хворих з фіброміомою матки в до-та післяопераційному періоді встановлено, що мають місце значні зміни в гінекологічному статусі хворих міомою матки, які виникли у звязку з тривалим розвитком фіброміоми матки, порушення з боку багатьох органів та систем, фонові захворювання та попередні оперативні втручання, які призвели до виснаження компенсаторно-пристосувальних резервів гомеостазу організму жінки і негативно вплинули на загальне здоровя та якість життя пацієнток.Було комплексно обстежено152 пацієнтки, які були розподілені на групи в залежності від обєму виконаного оперативного втручання. Перша група 100 хворих, що перенесли тотальну екстирпацію матки, друга - 52 жінки, що були прооперовані у обємі надпіхвової ампутації матки. Кожну групу розподілено на підгрупи в залежності від видалення або збереження яєчників: ІА підгрупа включала 65 жінок після тотальної гістеректомії з видаленням обох яєчників, ІБ підгрупа містила 35 жінок після тотальної гістеректомії із збереженням одного або двох яєчників; ІІА підгрупа - 28 пацієнток після субтотальної гістеректомії з видаленням додатків матки, ІІБ підгрупа - 24 жінки після субтотальної гістеректомії із збереженням одного або двох яєчників. Пацієнток віком 46-50 років в групі з екстирпацією матки було майже у 5 разів більше-39 (39%), порівняно із групою надпіхвової ампутації матки - 4 (7,7%) Поряд із зменшенням обєму яєчникової тканини мало місце підвищення гомогенності ехоструктури яєчників та зменшення кількості фолікулів без зміни їх розмірів, зменшення фолікулярно-стромального співвідношення, яке у здорових жінок репродуктивного віку становило 4,1, а у жінок після гістеректомії суттєво зменшилось вже через 6 місяців після оперативного втручання і складало в І групі - 2,7, а в ІІ групі досліджених хворих - 3,6.В дисертації вирішено наукове завдання щодо забезпечення поліпшення якості життя жінок, що були прооперовані з приводу доброякісних пухлин матки шляхом розробки системи післяопераційного спостереження та індивідуальної корекції їх стану, на основі вивчення особливостей клінічного перебігу захворювання міомою матки, змін гормонального гомеостазу в післяопераційному періоді, оцінки анатомо-функціональних характеристик яєчників та їх кровообігу, змін вмісту простагландинів (простацикліну та тромбоксану) внаслідок гістеректомії, оцінки параметрів якості життя та сексуальної функції, з використанням індивідуалізованих програм моніторингу та реабілітації. Преморбідний фон хворих на міому матки є обтяженим не тільки стосовно великої кількості супутніх гінекологічних захворювань, які були зареєстровані у 68% хворих, але і характеризується наявністю серйозних порушень з боку багатьох органів та систем організму: супутні екстрагенітальні захворювання виявлено в анамнезі у 52,6% хворих. Тобто, оперативне втручання виконується на фоні виснаження компенсаторно-пристосувальних резервів гомеостазу жіночого організму тривалим розвитком міоми матки, що негативно впливає на здоровя в цілому та якість життя пацієнток. Гістеректомія сприяє зниженню кровообігу в яєчниках за рахунок підвищення тканинного опору вже через 6 місяців після оперативного втручання, що проявляється зменшенням обєму яєчникової тканини, підвищенням гомогенності яєчників та зменшенням фолікулярно-стромального співвідношення, в залежності від обєму оперативного втручання і має тенденцію до прогресування із збільшенням тривалості післяопераційного періоду. У пацієнток після гістероваріектомії через 3 місяці після оперативного втручання встановлено вірогідне збільшення вмісту гонадотропних гормонів та зменшення вмісту стероїдних гормонів, яке поглиблюється із збільшенням тривалості післяопераційного періоду і до кінця першого року концентрація ФСГ та ЛГ складала: 102,1 МЕ/л та 96,2 МЕ/л в ІА групі і 98,3МЕ/л та 90,4 МЕ/л в ІІА групі.
План
Основний зміст роботи
Вывод
В дисертації вирішено наукове завдання щодо забезпечення поліпшення якості життя жінок, що були прооперовані з приводу доброякісних пухлин матки шляхом розробки системи післяопераційного спостереження та індивідуальної корекції їх стану, на основі вивчення особливостей клінічного перебігу захворювання міомою матки, змін гормонального гомеостазу в післяопераційному періоді, оцінки анатомо-функціональних характеристик яєчників та їх кровообігу, змін вмісту простагландинів (простацикліну та тромбоксану) внаслідок гістеректомії, оцінки параметрів якості життя та сексуальної функції, з використанням індивідуалізованих програм моніторингу та реабілітації.
Преморбідний фон хворих на міому матки є обтяженим не тільки стосовно великої кількості супутніх гінекологічних захворювань, які були зареєстровані у 68% хворих, але і характеризується наявністю серйозних порушень з боку багатьох органів та систем організму: супутні екстрагенітальні захворювання виявлено в анамнезі у 52,6% хворих. Тобто, оперативне втручання виконується на фоні виснаження компенсаторно-пристосувальних резервів гомеостазу жіночого організму тривалим розвитком міоми матки, що негативно впливає на здоровя в цілому та якість життя пацієнток. У хворих міомою матки репродуктивного віку в доопераційному періоді виявлено підвищення середнього рівню естрадіолу, - 293,1 пмоль/л, порівняно із 198,3 пмоль/л в групі здорових жінок, що свідчить, про звязок виникнення міоматозної пухлини з порушенням синтезу стероїдних гормонів.
Дані ультразвукового дослідження характеризуються зменшенням розмірів яєчників із збільшенням тривалості післяопераційного періоду. Через 1 рік після гістеректомії в групах жінок із збереженими яєчниками встановлено вірогідне зменшення всіх розмірів яєчників, і як наслідок - обєму до 2,34±1,5 см3 в І групі та 3,01±1,78 см3 - в ІІ групі досліджуваних хворих, порівняно із відповідним показником в контрольній групі (5,06 см3). Гістеректомія сприяє зниженню кровообігу в яєчниках за рахунок підвищення тканинного опору вже через 6 місяців після оперативного втручання, що проявляється зменшенням обєму яєчникової тканини, підвищенням гомогенності яєчників та зменшенням фолікулярно-стромального співвідношення, в залежності від обєму оперативного втручання і має тенденцію до прогресування із збільшенням тривалості післяопераційного періоду.
У пацієнток після гістероваріектомії через 3 місяці після оперативного втручання встановлено вірогідне збільшення вмісту гонадотропних гормонів та зменшення вмісту стероїдних гормонів, яке поглиблюється із збільшенням тривалості післяопераційного періоду і до кінця першого року концентрація ФСГ та ЛГ складала: 102,1 МЕ/л та 96,2 МЕ/л в ІА групі і 98,3МЕ/л та 90,4 МЕ/л в ІІА групі. Вміст естрадіолу сироватки крові у хворих зазначених груп вже за 6 місяців післяопераційного періоду теж зазнав значних змін, порівнянно із передопераційним рівнем і відповідно складав 20,1±2,7 пмоль/л та 22,2±2,9 пмоль/л. Видалення матки із збереженням яєчників в репродуктивному віці супроводжується зниженням середнього рівню естрадіолу в крові пацієнток, порівняно із нормативними показниками, що свідчить про зниження функції яєчників внаслідок гістеректомії.
Виявлене зниження показників кровообігу в судинах збережених після тотальної гістеректомії яєчників, є наслідком ендотеліальної дисфункції на фоні підвищення концентрації тромбоксану до 98,73 пкг/мл та зниження синтезу простацикліну до 71,23 пкг/мл. Відносне збереження вмісту простацикліну -84,38 пкг/мл в венозній крові жінок із субтотальним видаленням матки повязане, на нашу думку, із частковою продукцією даного простагландину гладкомязовими клітинами кукси шийки матки.
Тотальна гістероваріектомія з приводу доброякісних пухлин матки має негативний вплив, що поглиблюється протягом 12 місяців післяопераційного періоду, на всі параметри якості життя жінок (фізичну активність, психічний стан, соціальне та рольове функціонування та сексуальну функцію). Розлади сексуальної функції в доопераційному періоді у пацієнток з міомою матки мали місце у всіх досліджених групах хворих. У жінок із збереженими після оперативного лікування міоми матки яєчниками, незалежно від обєму оперативного втручання, сексуальна функція не змінюється. В той же час, при розширенні обєму оперативного втручання, що призвів до видалення яєчників, у хворих різко погіршується сексуальна функція внаслідок виявленої нами гіпоестрогенії.
Клінічне використання розробленої комплексної програми моніторингу та реабілітації хворих після гістеректомії дозволяє попередити розвиток симптомів, зумовлених гіпоестрогенією за рахунок індивідуалізованого застосування препаратів замісної гормональної терапії, що підтверджується показниками ММІ та визначенням рівнів гонадотропних та стероїдних гормонів.
Практичні рекомендації
При виконанні оперативного втручання у обємі субтотальної або тотальної гістеректомії із збереженням або видаленням додатків матки з метою підвищення якості життя пацієнток з доброякісними пухлинами матки у післяопераційному періоді, профілактики віддалених післяопераційних ускладнень і для досягнення максимального лікувального ефекту гістеректомії, необхідно застосування індивідуальних програм реабілітації з налагодженням спостереження хворих в залежності від обєму оперативного втручання, віку жінки, наявності супутніх екстрагенітальних захворювань.
Для жінок, що перенесли гістеректомію із збереженням додатків матки, рекомендується моніторинг анатомо-функціонального стану яєчників, що включає ультразвукове дослідження яєчників за допомогою трансвагінального сканування з оцінкою довжини, передньо-заднього розміру та ширини яєчників, обчислення обєму яєчникової тканини, визначення фоллікулярно-стромального коефіцієнта, оцінкою кривих кровообігу яєчників за допомогою триплексного сканування; проведення підрахунку модифікованого менопаузального індексу 1 раз в 6 місяців. У випадку підвищення показників ММІ та наявності змін ультразвукових параметрів проводити визначення рівнів фоллікулостимулюючого та лютеінізуючого гормонів крові для підтвердження стану виснаження збережених яєчників та вирішення питання про доцільність та своєчасність призначення ЗГТ.
Своєчасне індивідуальне застосування препаратів ЗГТ (при відсутності протипоказань до гормонального лікування), як компонента програми післяопераційної реабілітації, дозволяє суттєво зменшити прояви клімактеричного синдрому та підвищити якість життя пацієнток, що перенесли гістеректомію.
Широке застосування запропонованої "Карти спостереження за прооперованою хворою" дозволить практичним лікарям вчасно та у повному обсязі проводити необхідні контрольні обстеження і при необхідності своєчасно застосовувати відповідну корекцію порушень загального та гуморального стану, чим суттєво поліпшить нагляд за вказаною категорією жінок.
Враховуючи досліджений нами звязок обєму гістеректомії з функціональним станом збережених яєчників та показниками якості життя жінок та їх сексуальної функції в післяопераційному періоді, доцільно більше широко застосовувати органозберігаючі та реконструктивно-пластичні операції при доброякісних пухлинах матки.
Список литературы
Жук С.І., Марцинковська В.В., Каюк В.Г., Чечуга Т.О. Анатомо-функціональні характеристики яєчників та особливості перебігу естроген-дефіцитного стану, що виник внаслідок гістеректомії з приводу доброякісних пухлин матки // Актуальні питання медичної допомоги в акушерстві та гінекології. Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Київ. - 2002. - Вип. 11., Кн. 3. - С. 501-505 (дисертант виконала збір матеріалу, підготовку статті до друку, аналіз отриманих результатів дослідження).
Камінський В.В., Марцинковська В.В., Каюк В.Г., Краєвська Н.А., Ямчук М.Н. Шляхи підвищення якості життя жінок з доброякісними пухлинами матки в ранньому та віддаленому післяопераційному періоді // Збірник наукових праць. Асоціація акушерів-гінекологів України. - К.: "Фенікс", 2001. - С. 305-308 (дисертант провела збір матеріалу, аналіз, статистичну обробку, підготовила статтю до друку).
Марцинковська В.В., Жук С.І., Каюк В.Г., Боцюра М.Д. Вивчення якості життя жінок, що перенесли гістеректомію з приводу доброякісних пухлин матки// Вісник наукових досліджень. - Тернопіль. - 2002. - №2. - С. 242-243 (дисертант провела огляд літературних джерел, статистичну обробку матеріалу, підготовила статтю до друку).
Марцинковська В.В., Жук С.І., Каюк В.Г., Моєсєєва Т.Д. Застосування замісної гормональної терапії у жінок після гістероваріектомії з приводу доброякісних пухлин матки // Вісник наукових досліджень. - Тернопіль. - 2002. - №3. - С. 121-122 (дисертант провела збір матеріалу, підготовила статтю до друку).
Марцинковська В.В., Камінський В.В., Моєсєєва Т.Д. Функціональні особливості стану гіпофізарно-яєчникової системи у хворих після гістеректомії з приводу міоми матки//Вісник Вінницького державного медичного університету. - Вінниця. - 2003.- №7(2). - С. 301-302 (дисертант провела огляд літературних джерел, збір матеріалу, підготовила статтю до друку).
Камінський В.В., Стовбун Е.В., Марцинковська В.В. Застосування клімодієну в клінічній практиці // Вісник морфології. - 2003. - №2. - С. 387-389 (дисертант виконала збір матеріалу).
Марцинковська В.В., Жук С.І., Боцюра М.Д. Клінічна характеристика хворих з доброякісними пухлинами матки, що були прооперовані у обємі субтотальної та тотальної екстирпації матки // Збірник наукових праць. Актуальні питання медицини. - Вінниця. - 2002. - С. 72 (тези) (дисертант провела збір матеріалу, статистичну обробку матеріалів, підготовила матеріал до друку).