Обоснование выбора типа радиофармпрепарата для динамической сцинтиграфии почек. Разработка методики статической сцинтиграфии почек с определением интегрального захвата радиофармпрепарата для определения объема функционирующей почечной паренхимы.
Аннотация к работе
Опыт клинического применения сцинтиграфии у детей в ряде клиник Западной Европы показал принципиальную возможность опережающей, по сравнению с методами анатомической визуализации, диагностики функционального состояния почечной паренхимы и нарушений внутри-и внепочечного оттока с применением специализированных нагрузочных проб (Lonergan G-L, 1998 ). Статическая нефросцинтиграфия с определением интегрального захвата радиофармпрепарата является единственным на сегодняшний день методом оценки объема функционирующей паренхимы, выраженности нефросклероза и дисплазий почечной ткани, в том числе и при аномалиях развития почек. Разработан интегрированный протокол комплексного радионуклидного исследования мочевыделительной системы у детей, позволяющий получить максимальный объем информации о степени и конкретных формах нарушения уродинамики, а также об объеме функционирующей почечной ткани у детей. В соответствии с целями исследования, нами были анализированы результаты обследования и лечения 250 пациентов, 220 детей в возрасте от 1 до 18 лет и 30 взрослых (от 18 до 45 лет), а также выполнены 30 экспериментальных радионуклидных исследований с использованием подвижного жидкостного фантома собственной конструкции. Первую группу составили 80 пациентов, 20 взрослых и 60 детей в возрасте, проходивших ежегодные контрольные радионуклидные исследования почек в отделе радиационной медицины РНЦРР по назначению лечащих урологов.Оптимальная активность радиотрейсера определяется объемом исследования, и особенностями кинетики радиофармпрепарата, конституциональными особенностями организма, а также метаболическими размерами исследуемых органов у детей различных возрастных групп, а не весом ребенка. Традиционные цифровые показатели, получаемые при обработке ренографических кривых малоинформативны у большинства детей с обструктивными уропатиями, не отражают тяжести нарушений уродинамики, и являются заведомо ложными у детей с аномалиями положения почек. Физиологическая эвакуаторная проба проба является неинвазивным, безопасным и простым в исполнении этапом комплексного радионуклидного исследования уродинамики, позволяющим дифференцировать стойкую и преходящую задержку внутрипочечного оттока у детей с обструктивными уропатиями. Нормальное значение индекса интегрального захвата для обеих почек составляет 92-140 единиц, 46-70 единиц для каждой почки. Комплексная динамическая сцинтиграфия мочевыводящих путей и статическая сцинтиграфия почек с определением интегрального захвата РФП показаны всем детям с впервые выявленной инфекцией мочевыводящих путей или какими-либо патологическим изменениями, выявленными при ультрасонографии забрюшинного пространства ввиду высокой распространенности латентно текущих обструктивных нефропатий с исходом в нефросклероз, наблюдаемых в детской популяции.
Вывод
1. Комплексная динамическая сцинтиграфия мочевыводящих путей является высокоинформативным малоинвазивным и безопасным методом диагностики функции почек и состояния оттока при обструктивных уропатиях у детей.
2. Радиофарпрепаратами выбора для интегрированного динамического исследования уродинамики являются тубулотропные соединения на основе меченого Тс-99м метилглицерина.
3. Оптимальная активность радиотрейсера определяется объемом исследования, и особенностями кинетики радиофармпрепарата, конституциональными особенностями организма, а также метаболическими размерами исследуемых органов у детей различных возрастных групп, а не весом ребенка.
4. Психопрофилактическая подготовка и индивидуальный выбор положения пациента при регистрации изображения являются обязательными компонентами проведения радионуклидного исследования; их особенности различны у детей различного возраста и эмоционального статуса.
5. Традиционные цифровые показатели, получаемые при обработке ренографических кривых малоинформативны у большинства детей с обструктивными уропатиями, не отражают тяжести нарушений уродинамики, и являются заведомо ложными у детей с аномалиями положения почек.
6. Физиологическая эвакуаторная проба проба является неинвазивным, безопасным и простым в исполнении этапом комплексного радионуклидного исследования уродинамики, позволяющим дифференцировать стойкую и преходящую задержку внутрипочечного оттока у детей с обструктивными уропатиями.
7. Непрямая радионуклидная цистография, как часть интегрированного сцинтиграфического протокола, является нетравматичным, приемлемым с этической точки зрения, и в 4 раза менее обременительным для ребенка с точки зрения лучевой нагрузки методом диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса по сравнению с рентгеноконтрастной ретроградной цистографией.
8. Особенностью несинхронизированных с дыханием статических нефросцинтиграмм является наличие артефактов, обусловленных динамической нерезкостью и физиологическим снижением концентрации функционирующих нефронов в проекции собирательной системы.
9. Для нефросклероза, обусловленного преимущественно обструктивными уропатиями с затяжным субклиническим течением, характерно развитие очаговых изменений в проекции собирательной системы, с последующим диффузным распространением на прочие отделы почечной паренхимы. В исходе острого пиелонефрита характерно формирование очагов нефросклероза с расположением их по латеральной поверхности почки.
10. Нормальное значение индекса интегрального захвата для обеих почек составляет 92-140 единиц, 46-70 единиц для каждой почки. При значении ИИЗ более 70 единиц следует делать вывод о компенсаторной гиперфункции органа. Анатомические и даже метаболические размеры почки не отражают ее истинного функционального состояния.
11. Вычисление индекса интегрального захвата РФП является единственным на сегодняшний день способом объективной оценки объема функционирующей паренхимы при аномалиях развития органов мочевыводящих путей.
Практические рекомендации: 1. Комплексная динамическая сцинтиграфия мочевыводящих путей и статическая сцинтиграфия почек с определением интегрального захвата РФП показаны всем детям с впервые выявленной инфекцией мочевыводящих путей или какими-либо патологическим изменениями, выявленными при ультрасонографии забрюшинного пространства ввиду высокой распространенности латентно текущих обструктивных нефропатий с исходом в нефросклероз, наблюдаемых в детской популяции.
2. При проведении комплексной динамической сцинтиграфии необходимо использовать гломерулотропные технециевые радиофармпрепараты; основным критерием выбора их активности служит набор не менее 70 импульсов на пиксел на секреторно-экскреторной фазе в проекции почек и не менее 15 импульсов на пиксел в проекции мочеточников при проведении непрямой радиоцистографии.
4. Всем детям, перед выполнением радионуклидного исследования почек необходимо проведение психопрофилактической подготовки и индивидуального подбора положения тела во время записи секреторно-экскреторной фазы. Проведение исследования в положении лежа и механическая фиксация приводит к неоправданной психологической травматизации ребенка и в 1.6 раза ухудшают качество сцинтиграмм, в связи с чем от подобных методов работы с детьми следует отказаться.
5. Для дифференциальной диагностики нарушений почечного оттока у детей следует использовать физиологическую эвакуаторную пробу. Опорожнение собирательной системы почек более чем в 4 раза свидетельствует о функциональном характере нарушения эвакуации из почек.
6. У детей с аномалиями положения почек ассиметрию ренограмм и размеров изображения дистопированного органа интерпретировать не следует. Для получения данных об объеме функционирующей паренхимы в данной ситуации необходимо проведение полипозиционной статической нефросцинтиграфии. При невозможности последнего высоту ренограммы следует виртуально увеличить в 1.6 раз при подвздошной и в 2,25 раз при тазовой дистопии почки.
7. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс длительностью менее 15 секунд не вызывает развития нефросклероза и не должен рассматриваться как патологическое состояние, требующее направленного лечения.
8. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс продолжительностью более 40 секунд с ретроградным контрастированием верхней трети мочеточника является прогностически неблагоприятным в отношении прогрессирования нефросклероза и утраты объема функционирующей паренхимы.
9. Наличие на статических нефросцинтиграммах очагов снижения накопления на 10% и менее не должно интерпретироваться как локальное снижение жизнеспособности почечной ткани, поскольку является следствием динамической нерезкости либо физиологическим снижением концентрации функционирующих нефронов в проекции собирательной системы.
Список литературы
1. Д.К.Фомин, С.П.Яцык, Е.В.Яцык, О.А.Борисова, А.А.Назаров. Радионуклидные исследования в педиатрической практике: взаимодействие исследователя, ребенка, родителей. // Педиатрическая фармакология. 2008.- №5.- С 74-76.
3. А.Д. Каприн, Д.К.Фомин, С.П.Яцык, А.П.Ананьев, В.А.Башмаков. Функция почки после радикальной нефрэктомии // Урология 2008.- №2.- С 29-31.
4. В.П.Харченко, А.Д. Каприн, Д.К.Фомин, С.П.Яцык, А.П.Ананьев, В.А.Башмаков, О.А.Борисова. Роль статической нефросцинтиграфии в определении объема хирургического лечения больных почечно-клеточным раком // Вопросы онкологии. 2008.- т.52.- №5.- С 576-578.
5. Д.К.Фомин, С.П.Яцык, Т.В.Лепаева, А.А.Назаров. Оценка функционального состояния почек у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом // Медицинская радиология и радиационная безопасность.- 2008.- №4 С 56-62.
6. Д.К.Фомин, Т.В. Лепаева, Е.Г. Агапов, С.П.Яцык, А.В.Рябцева, А.А.Назаров, О.А.Борисова. К вопросу о выборе радиофармпрепарата для динамической сцинтиграфии почек с функциональными пробами // Педиатрическая фармакология. 2008.-т.5.- № 5.-С 57-59.
7. И.Н.Хворостов, С.Н.Зоркин, И.В.Дворяковский, Л.Е.Скутина, И.Е.Смирнов, С.П.Яцык, Д.К.Фомин. Сравнительная оценка результатов доплерографического исследования сосудов почек и статической реносцинтиграфии с Тс-ДМЯК у детей с обструктивными уропатиями //. Ультразвуковая и функциональная диагностика 2005.- № 6.- С 44-52.
8. А.В.Рябцева, Д.К.Фомин, С.П.Яцык. Исторические аспекты изучения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей // Педиатрическая фармакология. 2008.- том 5.- №6.- С 47-56.
9. А.Д.Каприн, Д.К.Фомин, С.П.Яцык, Т.В. Лепаева, Е.Г. Агапов, В.А. Башмаков. Особенности радионуклидного исследования у детей с аномалиями развития мочевыводящих путей // Вестник РНЦРР.- 2008.- вып. 7 (электронная версия).
10. А.Д.Каприн, Д.К.Фомин, С.П.Яцык, Т.В. Лепаева, Е.Г. Агапов, В.А. Башмаков. Оценка отдаленных результатов хирургического лечения уретерогидронефроза и гидронефроза методами комплексной динамической сцинтиграфии // Вестник РНЦРР.- 2008.- вып. 7 (электронная версия).
11. А.Д.Каприн, Д.К.Фомин, С.П.Яцык, В.А. Башмаков. Радионуклидная диагностика рефлюкс-нефропатии у детей // Вестник РНЦРР.- 2008.- вып. 7 (электронная версия).
12. Д.К.Фомин, С.П. Яцык, Т.В. Лепаева, Е.Г. Агапов, О.А.Борисова, А.А. Назаров. Радионуклидная методика оценки количественных характеристик пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. // Вестник РНЦРР.- 2008.- вып. 7 (электронная версия).
13. Д.К.Фомин, С.П. Яцык, Т.В. Лепаева, Е.Г. Агапов, О.А.Борисова, А.А. Назаров. Функциональное состояние почечной паренхимы у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. // Вестник РНЦРР.- 2008.-, вып. 7 (электронная версия).
14. Д.К.Фомин, С.П. Яцык, Т.В. Лепаева, Е.Г. Агапов, О.А.Борисова, А.А. Назаров. Особенности развития нефросклероза у детей при обструктивных уропатиях по данным статической нефросцинтиграфии // Вестник РНЦРР.- 2008.- вып. 8 (электронная версия).
15. В.И. Трушин, Д.К.Фомин. Методика определения оптимальной активности радиофармпрепаратов для проведения радионуклидных диагностических исследований // Вестник РНЦРР.- 2008.-, вып. 8 (электронная версия).
16. Д.К.Фомин, С.П. Яцык, Е.В.Яцык, О.А.Борисова, А.А. Назаров. Особенности психопрофилактической подготовки детей к радионуклидным исследованиям в уронефрологии // Вестник РНЦРР.- 2008.- вып. 8 (электронная версия).
17. Д.К.Фомин, С.П. Яцык, Т.В. Лепаева, Е.Г. Агапов, О.А.Борисова, А.А. Назаров. Значение определения количественных показателей динамической сцинтиграфии почек с микционной пробой. Вестник РНЦРР.- 2008.- вып. 8 (электронная версия).
18. С.П.Яцык, Т.Б.Сенцова, Д.К.Фомин, С.М.Шарков. Патогенез хронического обструктивного пиелонефрита у детей и подростков// Москва.- 2007.- 167 с.
19. «Лекции по онкоурологии» (под ред. В.П.Харченко) Москва, 2008.- 202 с. (в соавт.).
20. С.П.Яцык, Г.А.Зубовский, Д.К.Фомин Способ определения объема функционирующей почечной ткани - патент на изобретение №2270605 от 27 февраля 2006 г.
21. В.П.Харченко, А.Д.Каприн, Д.К.Фомин, С.П.Яцык, А.А.Назаров, О.А.Борисова, В.А.Башмаков. Способ прогнозирования риска почечной недостаточности в послеоперационном периоде - решение о выдаче патента на изобретение №2006143524 от 12 февраля 2008 г.
Список использованных сокращений: ДМСА - димеркаптоянтарная кислота;