Распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни среди пациентов с заболеваниями ЛОР органов. Диагностика рефлюкс-индуцированной патологии ЛОР органов. Методы лечения оториноларингологических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Аннотация к работе
Возникновение оториноларингологических проявлений ГЭРБ во многом объясняется взглядом на это заболевание как на патологию, первично вызванную нарушением моторики пищевода и желудка (В.Т. Применяемые в настоящий момент методы диагностики ГЭРБ (суточная пищеводная РН-метрия, билиметрия, импеданс-мониторинг и т. д.) имеют существенные недостатки (высокая стоимость, дефицит аппаратуры, погрешности измерения), не позволяющие применять их для широкого круга ЛОР пациентов (M.F. Это диктует необходимость дальнейшей разработки и внедрения в практику доступных и эффективных методов диагностики и лечения рефлюкс-индуцированной патологии ЛОРОРГАНОВ. Разработать алгоритм диагностики рефлюкс-индуцированной патологии ЛОРОРГАНОВ и оценить его эффективность. В катамнезе, проследить динамику симптоматики рефлюкс-индуцированных заболеваний глотки, гортани, среднего уха, полости носа и околоносовых пазух при коррекции гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Список литературы
По теме диссертации опубликовано 49 печатных работ, в том числе 9 - в рецензируемых ВАК изданиях, 1 - учебно-методическое пособие с грифом УМО, получены 2 патента на изобретение.
Объем и структура работы
Диссертационная работа изложена на 317 страницах стандартной машинописи, состоит из оглавления, введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 337 библиографических источников, в том числе 103 работы отечественных и 234 зарубежных авторов. Диссертационная работа иллюстрирована 68 рисунками и 43 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы
Экспериментальный раздел исследования для оценки влияния желудочного сока на течение послеоперационного периода в гортани выполнялся с применением лабораторных животных в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных» (Приложение к приказу Министерства здравоохранения СССР №755 от 12.08.1977) и принципов гуманности, изложенных в директивах Европейского сообщества (86/609/ЕЕС) и Хельсинской декларации.
Под гексеналовым наркозом экспериментальным животным (лабораторная крыса n=41), фиксированным на столике, с целью стабилизации трахеофиссуры вводился подключичный катетер в просвет трахеи на уровне 3-4 полуколец с фиксацией к коже. У животных основной группы (n=22) на поверхность трахеофиссуры на протяжении 7 суток проводилась аппликация желудочного сока РН 3 в объеме, не превышающем 0,5 мл. Животным группы контроля (n=19) трахеофиссуру в послеоперационный период оставляли интактной. Животных выводили из эксперимента (усыпление эфиром) через 7, 14, 21 день. После выделения комплекса гортань-трахея оценивали макроскопические изменения органов, наличие и характер отделяемого в просвете. В дальнейшем материал фиксировался в растворе формалина с последующим гистологическим исследованием.
Результаты экспериментального раздела исследования
На 7 сутки после операции и аппликации желудочного сока в просвете гортани у животных основной исследуемой группы присутствовало избыточное количество слизисто-гнойных масс. Отмечалась гиперплазия эпителия. В клетках многослойного плоского эпителия выстилки гортани обнаружены изменения дистрофического характера - вакуолизация цитоплазмы. Тучные клетки встречались как в грануляционной, так и в соединительной ткани, удаленной с места разреза. Коллагеновые волокна грануляционной ткани выявлялись в значительном количестве, однако были расположены хаотично. В рыхлой неоформленной соединительной ткани слизистой оболочки на некотором удалении от зоны разреза отмечено значительное увеличение содержания фибробластов. Хрящевая ткань в зоне рассечения имела характерные признаки хондроперихондрита. У животных контрольной группы (n=19) в просвете трахеи отмечалось слизистое отделяемое. В зоне рассечения формировалась грануляционная ткань с новообразованными капиллярами и большим количеством фибробластов. Грануляционная ткань, образованная на месте дефекта хряща, являлась более молодой, образованной сосудами и клетками, среди которых выявлялись единичные тонкие коллагеновые волокна.
На 14 сутки после операции в просвете гортани животных основной группы обнаруживались слизисто-гнойные массы. В слизистой оболочке обнаруживалась регенерационная гипертрофия многослойного плоского эпителия в виде гиперплазии, которая сочеталась с дистрофическими изменениями и десквамацией эпителиальных клеток. Хрящевая ткань в зоне рассечения была с выраженными признаками хондроперихондрита, с частичной заменой на рубцовую. В препаратах животных контрольной группы на 14 сутки в просвете трахеи и гортани гнойно-некротичесого отделяемого не обнаруживалось. Отмечалось значительное уменьшение отека и лейкоцитарной инфильтрации эпителия. Грануляционная ткань в зоне хирургического повреждения была хорошо васкуляризированна. В ней преобладали фибробласты и макрофаги. Все это говорило о подавлении воспалительного процесса.
У животных основной группы на 21 сутки в гистологических препаратах наблюдались признаки гипертрофии и дистрофических изменений эпителиальных клеток. Выявлены изменения тканей гортани и трахеи и на участках, в области аппликации желудочного сока. Хрящевая ткань с выраженными признаками хондроперихондрита обнаруживалась уже не только в зоне хирургического повреждения, но и на протяжении всех полуколец шейного отдела трахеи. В области рассечения хрящевая ткань полностью заместилась на рубцовую.
В контрольной группе на 21 сутки в просвете трахеи отмечалось слизистое отделяемое. В зоне рассечения формировалась грануляционная ткань с новообразованными капиллярами. В области послеоперационного разреза рубцовая ткань отличалась хорошей васкуляризацией, признаки хондроперихондрита были минимальными.
Динамика морфологических изменений в течение 7-21 суток свидетельствует о том, что аппликация желудочного сока на слизистую оболочку трахеи приводит к выраженному воспалительному процессу. Заживление хирургических повреждений на таком фоне заканчивается вовлечением в воспалительный процесс хряща гортани и трахеи, с образованием избыточного количества плохо васкуляризированных грануляций и образованием грубого рубца. Таким образом, установлено, что рефлюкс желудочного содержимого в просвет гортани и трахеи играет важную роль в патогенезе формирования хронического рубцового стеноза гортани и должен учитываться и своевременно корригироваться при ведении пациентов в отделениях интенсивной терапии, находящихся на продленной интубации.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО РАЗДЕЛА ИССЛЕДОВАНИЯ
Характеристика групп больных. Клиническое исследование проводилось после получения положительного заключения локального этического комитета о соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований, с участием человека» 2000г., и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», 2003, с получением информированного согласия на участие в нем от каждого пациента.
В исследование были включены 678 больных c хронической патологией ЛОРОРГАНОВ плохо поддающихся традиционной консервативной терапии в возрасте от 5 до 70 лет с вероятными признаками ГЭРБ (изжога, регургитация, дисфагия) и с возможными ее оториноларингологическими проявлениями (охриплость голоса, кашель после принятия пищи или горизонтального положения), Из исследования были исключены пациенты с аллергическими реакциями в анамнезе, перенесенными ранее оперативными вмешательствами на пищеводе, желудке, с хроническим кашлем иной этиологии (острый и хронический бронхиты инфекционной природы; бронхоэктазии; бронхиальная астма; имеющие в анамнезе эпизоды воздействия неблагоприятных профессиональных факторов, и прием в течение месяца до начала исследования препаратов из группы ингибиторов протонной помпы, курение. Пациенты наблюдались в ЛОР отделениях и поликлиниках г. Хабаровска за период с 2002 по 2008 гг.
Патология гортани диагностирована у 435 (64,2 %) пациентов. У остальных пациентов патологический процесс был преимущественно локализован в полости глотки - 106 (15,6 %), в полости носа и ОНП - 73 (10,8 %), в слуховой трубе и в полости среднего уха - у 64 (9,4 %) больных.
Распределение пациентов в зависимости от вида ЛОР патологии представлено в таблице 1.
Таблица 1
Распределение пациентов по характеру ЛОР патологии
Хронический неспецифический тонзиллит, компенсированная форма 14 2
Хронический аденоидит 16 2,4
Патология полости носа и ОНП
Рецидивирующий синусит 31 4,6
Вазомоторный ринит 42 6,2
Патология среднего уха и слуховой трубы
Катаральный тубоотит (сальпингоотиты) 19 2,8
Экссудативный средний отит 22 3,2
Хронический средний отит 8 1,2
Вазомоторные тубоотопатии 15 2,2
Всего 678 100
Основную клиническую группу составили 398 (58,7 %) пациентов, у которых при комплексном гастроэнтерологическом обследовании был достоверно установлен диагноз ГЭРБ.
Средний возраст пациентов в этой группе составил 38,7 лет с максимальным количеством наблюдений в возрастном периоде от 35 до 45 лет среди лиц мужского пола, что, вероятно, связно с нарушениями тонуса пищеводных сфинктеров на фоне погрешностей в питании, повышением массы тела. В возрастном периоде от 30 до 40 лет относительное преобладание лиц женского пола, связано с беременностью, сопровождающейся функциональными и гормональными перестройками организма. Частота диагностики сопутствующей ГЭРБ при различных видах ЛОР патологии представлена на рисунке 1.
Рис.1 Частота диагностики сопутствующей ГЭРБ среди пациентов с патологией ЛОР органов
Однако в большинстве случаев у пациентов основной группы при ЛОР обследовании была обнаружена ранее не диагностированная комплексная патология ЛОРОРГАНОВ, как результат альтерации их слизистых оболочек агрессивным желудочным содержимым (табл. 2) .
Таблица 2
Частота диагностики сочетанной рефлюкс-индуцированной патологии ЛОРОРГАНОВ у пациентов основной группы
Основная группа (n=398) 329 (82,6 %) 346 (86,9 %) 119 (29,9 %) 135 (33,9 %)
ГЭРБ была исключена у 280 пациентов с ЛОР патологией, которые и составили первую группу сравнения: 106 - патология гортани; 57 - патология глотки, 64- полости носа и ОНП, 53- слуховой трубы и полости среднего уха.
Дополнительное включение в исследование 98 пациентов, находящихся на лечении в хирургическом отделении с пищеводной формой ГЭРБ - рефлюкс-эзофагитом на почве ГЭРБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы - вторая группы сравнения было обусловлено необходимостью установления отличий оториноларингологических проявлений ГЭРБ, от ее типичной пищеводной формы. Однако после ЛОР обследования у 38 пациентов был выставлен диагноз - хронический фарингит.
Таким образом, общее количество наблюдений составило 776 человек
В основной группе для изучения эффективности применения различных методик и схем лечения оториноларингологических проявлений ГЭРБ и их влияния на оториноларингологические проявления было выделено 6 подгрупп: I подгруппа (n=90), в которой применялось комплексное лечение (ингибиторы протонной помпы и ТЭВ-терапия); II подгруппа (n=90) - монотерапия ТЭВ; III подгруппа (n=90) - монотерапия ингибиторами протонной помпы; IV подгруппа - плацебо (n=59), с имитацией сеансов ТЭВ; V подгруппа (n=38) - антирефлюксные операции при выявлении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; VI подгруппа (n=31) пациент, находящиеся на продленной интубации c отсутствием согласия на проведение антирефлюксной терапии. Выделение больных в клинические подгруппы, кроме подгрупп V, VI производилось путем рандомизации (рис. 2). Пациенты с патологией полости носа и околоносовых пазух, глотки, слуховой трубы и среднего уха вошли 1 и 4 подгруппы. Пациенты, находящиеся на продленной интубации, в связи с особенностями проведения у них антирефлюксной терапии - были включены в 3 и 6 подгруппы.
Рис. 2. Характеристика исследуемых групп пациентов
Клиническое обследование: Стандартный ЛОР осмотр дополнялся применением оптической эндоскопии полости носа и носоглотки, обзорной рентгенографией и по показаниям - спиральной компьютерной томографией околоносовых пазух. Всем пациентам проводился бактериологический посев со слизистых оболочек глотки и полости носа на плотные и жидкие питательные среды и диагностическое обследование с применением скрининговых тест-систем для диагностики H. Pyllory, Субъективную оценку степени носовой обструкции, зуда, чихания осуществляли до 4-бальной шкале. Пациентам с патологией слуховых труб и полости среднего уха применялась отоскопия, пневмоотоскопия, тимпанометрия (импедансометрия).
Тестирование адаптированным клиническим опросником «Индекс Симптомов Рефлюкса (ИСР)» (J.A. Koufman, 2005), для диагностики оториноларингологических проявлений внепищеводной формы ГЭРБ Выраженность проявлений отражается в балльной системе. При набранной сумме баллов до 9 - рефлюкс желудочного содержимого в гортань и пищевод являлся сомнительным и не учитывался при терапии данного пациента; при сумме баллов от 9 до 13 - диагноз ГЭРБ являлся вероятным и требовал подтверждения дополнительными клиническими методиками; при сумме выше 13 баллов - диагноз ЛОР формы ГЭРБ расценивался как несомненный.
Регистрацию маркерных изменений оториноларингологических проявлений внепищеводной формы ГЭРБ осуществляли при проведении непрямой ларингоскопии. Отмечали наличие и степень выраженности: гипертрофии слизистой оболочки межчерпаловидной области, стекловидный отек слизистой всех отделов гортани, гиперемию слизистой межчерпаловидной области, диффузный отек голосовых складок, гиперемию подскладкового отдела гортани. Выраженность каждого из предложенных признаков определяли в баллах от 0 (отсутствие) до 5 (выраженные изменения). При сумме баллов более 20 существовала большая вероятность ГЭРБ-ассоциированного поражения гортани, что являлось показанием для направления пациента на консультацию к гастроэнтерологу (рис. 3).
Рис. 3 Диагностический алгоритм оториноларингологических проявления внепищеводной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Фиброларингоскопия с динамическим эндоскопическим осмотром гортани проводилось все пациентам с применением эндоскопов японской фирмы «Olimpus» (модели BF-20, BF-30) и видеосистемы «Karl Storz» с имеющимся видеомагнитофоном и адаптером для РС позволяли полученные эндоскопические данные фиксировать на видеопленке и цифровых носителях информации.
Степень тяжести хронического ларингита при оториноларингологических проявлениях внепищеводной формы ГЭРБ оценивалась по шкале Williams (R.B. Williams, 2004): 0 степень - отсутствие признаков воспаления, I степень (легкая) характеризовалась гиперемией и/или отеком в области черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства, II степень (средней тяжести) - распространением гиперемии и/или отека за пределы области черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства на голосовые складки, III степень (тяжелая) - наличием изъязвлений в области черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства или распространением воспалительного процесса в подскладковый отдел гортани.
Перцептивная оценка голоса проводилась по балльной шкале Consensus Auditory-Perceptual Evaluation of Voice (CAPE-V), предложенной американской ассоциацией по проблемам речи, языкового развития и слуха (American Speech-Language Hearing association, 2003). По данной шкале качество голоса оценивается по шести параметрам: «Overall Severity» - выраженность дисфонии; «Roughness» - грубость, резкость; «Breathiness» - придыхание; «Strain» - напряжение; «Pitch» - высота; «Loudness» - громкость. На специальном стандартном бланке рядом с каждым параметром располагалась визуальная аналоговая шкала. Выраженность каждого параметра на 100-мм линии, где 0 - норма, 100 - максимальное отклонение от нормы.
Проба с метиленовым синим по Г.И. Лукомскому (1962) Для подтверждения возможных причинно-следственных связей между ГЭРБ и патологией ЛОР органов пациенту перед сном (около 22 часов) давали выпить раствор метиленовой сини (30 мл), после чего тщательно полоскали полость рта 2 % раствором соды. На следующий день, через 9-10 часов после приема красителя, отмечали отсутствие или наличие красителя и участков слизистой оболочки ЛОРОРГАНОВ, окрашенных в голубой цвет, что являлось прямым доказательством гастроэзофаголарингеального рефлюкса.
Гастроэнтерологическое обследование: После консультации гастроэнетролога, выполнялись: фиброгастродуоденоскопия, степень тяжести эзофагита оценивалась согласно Лос-Анжелеской классификации, предложенной в 1996 году; двойная внутрипищеводная 24-часовая РН-метрия с помещением проксимального электрода в зоне расположения верхнего пищеводного сфинктера или непосредственно в глотке, что позволяло определять высоту эпизода рефлюкса. При оценке полученных результатов анализировались кислотные и щелочные рефлюксы, их циркадность в течение суток, частное и кумулятивное распределение РН в процентном отношении к общему времени исследования в зависимости от вида рефлюкса. Каждый показатель фиксировался для каждого канала индивидуально. Регистрировали: число рефлюксных эпизодов за 24 часа, число рефлюксных эпизодов с продолжительностью более 5 мин., наиболее продолжительный эпизод, общий процент времени РН <4. Все указанные показатели рассчитывали за все время исследования, во время приема пищи и для горизонтального и вертикального положения тела больного. Анализ полученных результатов выполняли на персональном компьютере по шкале De Mester (комплексный показатель, включающий число эпизодов рефлюкса, их продолжительность и связь со временем суток, % времени при РН<4).
Исследование пищеводных сфинктеров (методика Т.К.Сухановой, 2005): протяженность и место нахождения нижнего пищеводного сфинктера оценивались с применением техники медленного пошагового выведения зонда. Для оценки его тонуса покоя использовалась методика RPT - быстрого непрерывного выведения катетера из желудка в пищевод через сфинктер с постоянной скоростью 1 см/сек на фоне задержки пациентом дыхания. При анализе функционального состояния оценивались следующие показатели: дистальный и проксимальные края нижнего пищеводного сфинктера, его проксимальный край, расстояние между дистальным и проксимальным краями, позиция дыхательной инверсионной точки. Для установления зоны локализации верхнего пищеводного сфинктера и его способности к сокращению и релаксации использовалась методика, подобная применяемой при исследовании нижнего пищеводного сфинктера с регистрацией показателей: дистальный край и проксимальный край верхнего пищеводного сфинктера, его протяженность, давление покоя и сокращения. Гастроэнтерологическое обследование пациентов дополнялось выполнением фиброгастродуоденоскопии.
Секреторная функция желудка исследовалась функциональным способом. Фракционную аспирацию желудочного сока проводили через каждые 15 минут в течение часа. Определяли дебит соляной кислоты по формуле: Д=EV 1000, где Д - дебит соляной кислоты в моль/л, Е - концентрация соляной кислоты в титрационных единицах, V - объем полученной порции желудочного сока. Показатели базальной кислотопродукции желудка в пределах 1,5-5,5 ммоль/час были приняты за норму.
Гастроэнтерологическое обследование пациентов отделений интенсивной терапии. Доказательством патологического заброса желудочного содержимого на слизистую ЛОРОРГАНОВ у пациентов отделений интенсивной терапии служило снижение РН ниже 4 в полости рта при использовании лакмус-индикаторов. Однократное снижение РН<4 в полости рта с нахождением раствора метиленовой сини на слизистой ЛОРОРГАНОВ на следующий день после его введения через зонд в просвет желудка подтверждало факт наличия ГЭРБ.
На кожные покровы черепа пациентов накладывались фронтальные и бимастоидальные электроды аппарата «Трансаир 03» через смоченные водой фланелевые прокладки. Электровоздействие осуществляется сочетанием постоянного и импульсного тока в отношении 1:2. Сила тока подбиралась, учитывая индивидуальные субъективные ощущения в области наложения электродов, в диапазоне 1,5-2 МА. Первый сеанс в целях ознакомления и адаптации к действию аппарата проводится в течение 30 мин., последующие - в течение 40 мин. На курс лечения назначалось 10-15 процедур в зависимости от тяжести ГЭРБ. Для лечения ЛОР формы ГЭРБ проводилось три курса ТЭВ-терапии на протяжении трех месяцев.
Гистологические методики. Объектом исследований служил материал, полученный от экспериментальных животных, операционный и биопсийный материал из гортани, пищевода, стенок гортани и трахеи. Взятый материал фиксировали 10 % нейтрином формалина или жидкости Карнуа с последующей заливкой в парафин. Серийные срезы толщиной 10 мкм окрашивали гематоксилином и эозином.
Оценка психофизиологического состояния. Для оценки влияния антирефлюксной терапии на качество жизни пациентов с патологией ЛОРОРГАНОВ применялась адаптированная визуально-аналоговая шкала по Савари-Миллеру (0 - отличное, 10 - плохое самочувствие), Личностная и реактивная тревожность определялась по методике Ч.Д. Спилберга-Ю.Л. Ханина (2002).
Статистическая обработка. результатов научных исследований проводилась с использованием пакетов программ «BIOSTAT». Рассчитывались коэффициент детерминации R2 средняя арифметическая (M) вариационного ряда и ее средняя ошибка, коэффициент различия средних величин по критерию Стьюдента (t), уровень его значимости (Р). Различие считалось достоверным при P<0,05.
СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Оториноларингологические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Проведенное комплексное гастроэнтерологическое обследование позволило установить частоту диагностики ГЭРБ среди ЛОР пациентов. Сопутствующий диагноз ГЭРБ был установлен у 398(58,7 %) человек (n=678), которые и составили основную исследуемую группу. Из них - 329 (75,6 %) человек патологией гортани; 49 (46,2 %) - с патологией глотки; 9 (12,3 %) - с патологией носа и ОНП; 11 (17,2 %) - с патологией среднего уха и слуховой трубы (n=398).
Наибольшая распространенность ГЭРБ была отмечена среди пациентов с патологией гортани, что, вероятно, связано с анатомическими взаимоотношениями гортани и пищевода с аспирацией желудочного сока при каждом высоком рефлюксном эпизоде.
Однако рецидивирующий заброс агрессивного желудочного содержимого на слизистые оболочки ЛОРОРГАНОВ в свою очередь у пациентов основной группы приводил к формированию сочетанной ЛОР патологии, однако ее диагностика на поликлиническом этапе была затруднена максимальной выраженной патологией со стороны гортани и гортаноглотки. Наиболее часто у пациентов с оториноларингологическими проявлениями ГЭРБ фиксировалась сопутствующая патология глотки - 346 (86,9%) человек (рис.4).
Рис. 4 Анализ диагностированной ЛОР патологии у пациентов с ГЭРБ
При анализе жалоб пациентов основной и второй группы сравнения было выявлено отличие в клинической манифестации ГЭРБ при ее оториноларингологических проявлениях (таблица 3). Одним из доминирующих симптомов в основной группе являются: жалобы на ощущение комка, инородного тела в глотке, стекания слизи по задней стенке глотки, рецидивирующий кашель. У пациентов второй группы сравнения среди основных клинических симптомов преобладали в порядке убывания: изжога, срыгивание, отрыжка воздухом, дисфагия, боли в эпигастрии и за грудиной. Перечисленные симптомы носили постоянный характер.
Таблица 3
Характеристика жалоб пациентов исследуемых групп
№ Жалобы 2-я контрольная группа (n=98) Основная группа (n=398)
1 Боли в эпигастрии 83 (84,7 %) 31 (7,8 %)
2 Изжога 96 (97,9 %) 26 (6,53 %)
3 Отрыжка 83 (84,7 %) 49 (12,3 %)
4 Дисфагия 68 (69,4 %) 57 (14,3 %)
5 Тошнота 42 (42,8 %) 9 (2,26 %)
6 Рвота 25 (25,5 %) 7 (1,8 %)
7 Хроническая дисфония 3 (3 %) 329 (82,6 %)
8 Рецидивирующий кашель 7 (7,1 %) 297 (74,6 %)
9 Ощущение нехватки воздуха 12 (12,2 %) 97 (24,3%)
11 Стекание слизи по задней стенке глотки 15 (15,3 %) 373 (93,7 %)
Из таблицы видно, что жалобы на изжогу и регургитацию, типичные для ГЭРБ, у пациентов основной группы встречались редко - в 24 (6 %) случаях. Появление подобной симптоматики, в основном, отмечалось в дневное время суток при вертикальном положении тела, что также кардинально отличается от типичных форм ГЭРБ (рис.5).
Рис. 5 Частота встречаемости жалоб пациентов в основной и второй контрольной группах
При 24 часовой двойной внутрипищеводной РН-метрии у пациентов основной группы отмечено достоверное (p0,05). Увеличение показателей времени РН<4 в вертикальном положении отмечалась у 290 (73 %) пациентов в основной группе, при этом ацидификация при горизонтальном положении тела отмечалась преимущественно в проксимальном отделе пищевода у 327 (82,1 %) пациентов, что фиксировалось модифицированным положением второго датчика. Во второй группе сравнения увеличение показателей времени РН<4 в вертикальном положении отмечалось у 36 % пациентов, и при горизонтальном положении тела ацидификация отмечалась преимущественно в дистальных отделах пищевода 82(83.6 %). При анализе итогового параметра РН-метрии индекса De Meester в основной группе зарегистрировано достоверное увеличение индекса De Meester в сравнении с первой группой сравнения - 44,2±1,5 (р<0,001). Достоверной разницы с показателями второй группы отмечено не было (47,8±1,1).
При анализе функций пищеводных сфинктеров у пациентов основной группы было отмечено значительное снижение уровня давления покоя верхнего пищеводного сфинктера на фоне значительного повышения длительности его релаксации, и статистически значимое снижение величины фарингеального давления (р<0,05). У пациентов второй группы сравнения регистрировалось достоверное снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, вплоть до его несостоятельности (р<0,05) в сочетании с удлинением времени его релаксации и дискоординацией релаксации нижнего пищеводного сфинктера с фарингеальными сокращениями. Статистически значимых отклонений в функции верхнего пищеводного сфинктера у пациентов второй группы сравнения обнаружено не было.
У большинства пациентов основной группы 311(78,1%) в пробе по Г.И. Лукомскому на слизистой оболочке ЛОРОРГАНОВ выявлялись участки, окрашенные в голубой цвет, что являлось прямым доказательством рефлюкса. Краситель преимущественно локализовался в области черпаловидных хрящей гортани и межчерпаловидного пространства - 264 (66,3%) в 112 (28,1 %) случаях - в гортаноглотке (в области грушевидных синусов), у 63 (15,8 %) - на слизистой задней стенке ротоглотки и на поверхности небных миндалин, и только у 32 (8 %) больных следы красителя были обнаружены в носоглотке. В первой группе сравнения проба с метиленовым синим у всех пациентов была негативной. Отсутствие красителя опровергало возможную связь формирования заболеваний ЛОРОРГАНОВ с патологическим забросом желудочного содержимого. Во второй группе сравнения данная проба была положительной у 6 (6,1%) пациентов с преимущественной локализацией его следов на уровне гортаноглотки.
Преимущественное накопление красителя на поверхности наиболее уязвимых для агрессивного желудочного содержимого участках во многом объясняет наличие комплекса сходных по локализации и степени выраженности изменений. Это позволило нам разработать критерии маркерных изменений для ЛОР проявлений ГЭРБ. Межчерпаловидная область - «зона задней комиссуры» наиболее часто вовлекалась в процесс у пациентов с жалобами на ощущение кома в горле. Резкая гиперемия черпаловидных хрящей, преимущественно из глоточной поверхности сочеталась с резким стекловидным отеком, инфильтрацией слизистой оболочки черпаловидных хрящей - «симптом капюшона».
При фиброларингоскопии у пациентов основной группы I степень тяжести хронического ларингита была установлена у 75 (18,8%), II степень тяжести - у 125 (31,4%), III степень тяжести - у 198 (49,7%). В первой группе сравнения 0 степень тяжести хронического ларингита установлена у 174 (62,1%) больных, I - у 53 (18,9%) II степень тяжести - 35 (12,5%), у больных 48 (17,1%), III степень тяжести - у 18 (6,4%).
Следует отметить, что выраженные воспалительные изменения слизистой оболочки гортани и гортаноглотки у пациентов основной группы сочетались с незначительным отеком и инфильтрацией слизистой пищевода. У 273 (68,5 %) пациентов основной группы был выставлен диагноз эндоскопически негативный рефлюкс эзофагит, 78 (19,6 %) - А степень рефлюкс эзофагита, 47 (11,8%) - В степень тяжести рефлюкс эзофагита. При этом во второй группе сравнения в большинстве случаев фиксировалась В степень тяжести рефлюкс эзофагитов - 69 (70,4 %), А степень - 24 (24,4 %). И только у 5 (5,1 %) пациентов эндоскопическое исследование пищевода не зафиксировало выраженных изменений в пищеводе, и был вставлен диагноз эндоскопически негативный рефлюкс эзофагит. Полученные данные еще раз подчеркивают специфику патогенеза оториноларингологической формы ГЭРБ, преимущественно обусловленной дисфункцией верхнего пищеводного сфинктера. Рефлюксат, транзитом проходя пищевод, не приводит к выраженным повреждениям его слизистой. Однако, контактируя длительное время со слизистой оболочкой ЛОРОРГАНОВ, лишенных естественной защиты, кислое содержимое желудка приводит к формированию хронического воспалительного процесса.
Установленные особенности оториноларингологической манифестации ГЭРБ были подтверждены сравнением данных комплексного гастроэнтерологического обследования с результатами адаптированного скринингового тестирования (n=776) Индекса Симптомов Рефлюкса (ИСР) (J.A. Koufman, 2005).
При анализе анкетных данных в основной группе (n=398) валидность тестирования составила 86,9%: у 296 человек (74,4 %) сумма набранных баллов превышала 13, что, согласно разработанным критериям, соответствовало достоверному диагнозу ГЭРБ. У 50 человек (12,6 %) диагноз был выставлен как вероятный при наборе баллов в промежутке от 9 до 13. И только у 47 (11,8 %) пациентов при наборе менее 9 баллов и у 5 (1,3 %) - менее 3 баллов диагноз носил сомнительный характер.
В первой группе сравнения (n=280) отсутствовали пациенты с суммой баллов, превышающей 13. Вероятный диагноз ГЭРБ был выставлен по результатам тестирования у 12 (4,3 %) больных, однако он не нашел подтверждения при проведении гастроэнтерологического обследования. В большинстве же случаев - 268 (95,7 %), диагноз ГЭРБ носил сомнительный характер.
Во второй группе сравнения с типичной пищеводной формой ГЭРБ большинство пациентов в ходе тестирования набрали от 9 до 13 баллов 65 (66,3 %) - вероятный рефлюкс. Достоверный рефлюкс тестирование выявило только у 21 (21,4 %) пациента.
При тестировании уровня реактивной тревожности у 345 (86,7 %) пациентов основной группы ее уровень был оценен, как высокий (сумма баллов превышала 46). Реактивная тревожность у пациентов с оториноларингологическими проявлениями внепищеводной формы ГЭРБ, проявляющаяся напряжением, беспокойством и нервозностью - была обусловлена тем, что патология ЛОР органов имела длительный анамнез и была резистентна к традиционным методикам лечения.
Учитывая данные комплексного оториноларингологического и гастроэнтерологического обследования диагностический алгоритм для верификации оториноларингологических проявлений ГЭРБ должен включать (рис.2): • Тестирование индекса симптомов рефлюкса;
• Ларингоскопия с регистрацией маркерных изменений для ЛОРФОРМЫ ГЭРБ;
• Регресс симптомов ГЭРБ на эмпирическое назначение симптоматической терапии;
• 24-часовое двойное РН-мониторирование с помещением второго датчика в проксимальных отделах пищевода;
• эзофагоскопия (при подозрении на пищевод Баретта - с биопсией).
Таким образом, уже на данном этапе работы полученные результаты позволяют говорить о том, что оториноларингологические заболевания, в этиологии которых патологический рефлюкс желудочного содержимого является основным фактором, либо значимым кофактором, являются особой - внепищеводной - оториноларингологической формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Это позволило предложить (2006 г.) для использования в клинической практике новый термин - гастроэзофаголарингеальный рефлюкс (ГЭЛР) - как особая, внепищеводная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, с преимущественными изменениями в ЛОРОРГАНАХ обусловленными забросом агрессивного желудочного содержимого и наиболее выраженными в гортани.
Влияние коррекции гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на клиническую картину заболеваний гортани
Проведенное комплексное исследование позволило установить высокий уровень распространения ГЭРБ у пациентов с ларингеальной патологией (n=435) - 329 (75,6%). В связи с тем, что ведущим в клинической картине оториноларингологической формы ГЭРБ является характерный спектр жалоб (ощущение комка в глотке, ощущение стекания слизи по задней стенке глотки, эпизоды внезапного кашля), то именно их динамика при проведении антирефлюксной терапии оценивалась в основных исследуемых группах. Положительный эффект антирефлюксного лечения на клиническую картину заболеваний гортани косвенно подтверждал их этиологическую связь с забросом агрессивного желудочного содержимого на слизистую ЛОР органов. Динамика оториноларингологических проявлений ГЭРБ во 2, 3 и 4 подгруппах на протяжении 12 месяцев отражена на рис. 6.
Рис. 6 Динамика выраженности оториноларингологических проявлений ГЭРБ в баллах на протяжении 12 месяцев в 2,3,4 подгруппах гастроэзофагеальный рефлюксный оториноларингологический
Коэффициент детерминации R2 графиков в подгруппах 2, 3, 4 близок к единице (R2 =0.977), что свидетельствует о совпадении клинических результатов с гипотезой об эффективности различных методик коррекции ЛОР проявлений ГЭРБ.
Уже на третий день, 37 (41,1%) пациентов 3 подгруппы отметили выраженный положительный эффект при терапии внепищеводной формы ГЭРБ с применением ингибиторов протонной помпы (омепразол 40мг в сутки), а к концу трехмесячной терапии коррекция ЛОР проявлений ГЭРБ была зарегистрирована у 71 (78,8%) пациентов. Однако при монотерапии омепразолом после прекращения приема препаратов через 3 месяца у 56 (62,2 %) пациентов отмечается возобновление симптомов ГЭРБ, что определяет длительный прием заместительной фармакотерапии при данном виде коррекции рефлюкса.
При монотерапии ТЭВ достоверное уменьшение симптомов ЛОР проявлений ГЭРБ отмечается только через месяц у 56 (62,2 %) после начала лечения. И только концу второго месяца терапии положительную динамику с регрессом характерной симптоматики отметили 64 (71,1 %) пациента с исчезновением оториноларингологических симптомов ГЭРБ у 77(85,5%) к концу трехмесячной терапии. Наблюдение в течение года отметило сохранение стойкого эффекта от проведенной терапии у 52 (57,7%) пациентов.
Динамика ЛОР симптоматики ГЭРБ в 1 и 5 подгруппа в сравнении с плацебо приведена на рисунке 7.
Рис. 7 Динамика выраженности оториноларингологических проявлений ГЭРБ в баллах на протяжении 12 месяцев в 1,4, 5 подгруппах
Применение антирефлюксных оперативных вмешательств при рефлюкс-индуцированной патологии ЛОРОРГАНОВ на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у пациентов V подгруппы позволило добиться стойкого положительного эффекта в 30 (78,9 %) случаях уже через один месяц после выполнения вмешательства. В то же время, хирургическое лечение не позволяет воздействовать на верхний пищеводный сфинктер, играющий ведущую роль в этиопатогенезе оториноларингологической формы ГЭРБ, поэтому оно должно дополняться курсом антирефлюксной терапии в сочетании с транскраниальной электростимуляции для коррекции верхнего пищеводного сфинктера.
При сочетании ТЭВ-терапии с омепразлом уже после первой недели терапии отмечалось значительное уменьшение выраженности основных симптомов при динамическом скрининговом тестировании. Раньше всего у пациентов I подгруппы исчезало ощущение комка в глотке и чувство стекания слизи по задней стенке глотки. Исчезновение симптомов ЛОР проявлений ГЭРБ после трех месяцев сочетанной терапии отмечено у 78 (86,7 %) пациентов I подгруппы. Стойкая ремиссия на протяжении года в данной подгруппе отмечена у 76 (84,4 %) даже через один год после проведения курса терапии. Эффект ТЭВ- терапии позволяет уже прекратить прием ингибиторов протонной помпы через два месяца терапии, и тем самым уменьшить фармакологическую нагрузку на организм.
Анализируя влияние различных методов антирефлюксной терапии на ЛОР проявления ГЭРБ из представленных зависимостей видно, что при краткосрочных наблюдениях (до четырех месяцев) результаты динамики оториноларингологических симптомов в подгруппе плацебо достоверно хуже в сравнении с подгруппами, получавшими антирефлюксную терапию (р0,05).
При наблюдении в течение периода больше двенадцати месяцев из представленных зависимостей видно, что сумма баллов при оценке индекса