История болезни пациента больного хроническим двусторонним пиелонефритом. Предварительный, клинический, дифференциальный и окончательный диагнозы, их обоснование. Этиология и патогенез заболевания. План обследования, прогнозы и лечение больного.
Аннотация к работе
Больной считает себя с ноября 2005 года, когда впервые появились жалобы на ноющие боли в поясничной области, возникновение которых больная субъективно связывает с сильными физическими нагрузками и переохлаждением, и которые проходили после кратковременного отдыха. Больная обратилась в Зубово-Полянскую ЦРБ, где ей поставлен диагноз «Почечная колика справа», и с котрым она была направлена в 13 городскую больницу. Больная родилась в селе Покассы Зубово-Полянского района, условия жизни были удовлетворительные. Форма носа не изменена; затруднение носового дыхания, болезненность в области лобных и гайморовых пазух, выраженные дыхательные движения крыльев носа, герпетические высыпания отсутствуют. Anamnesis morbi: Больной считает себя с ноября 2005 года, когда впервые появились жалобы на ноющие боли в поясничной области, возникновение которых больная субъективно связывает с сильными физическими нагрузками и переохлаждением, и которые проходили после кратковременного отдыха.Заключение: в ОАК отмечаются признаки неспецифического воспаления. Заключение: в ОАМ отмечаются признаки неспецифического воспаления Заключение: результаты анализа лежат в пределах нормы. Заключение: Результаты анализов лежат в пределах нормы. Заключение: признаки неспецифического воспаленияДиагноз выставлен на основании: Диагноз выставлен на основании: жалоб больной на момент поступления - Anamnesis morbi: Больной считает себя с ноября 2005 года, когда впервые появились жалобы на ноющие боли в поясничной области, возникновение которых больная субъективно связывает с сильными физическими нагрузками и переохладлением, и которые проходили после кратковременного отдыха. 22.12.2005 г. к вышеуказанным жалобам присоединились приступообразные боли, головные боли, головокружение, общую слабость, быструю утомляемость. Больная обратилась в Зубово-Полянскую ЦРБ, где ей поставлен диагноз «Почечная колика справа», и с котрым она была направлена в 13 городскую больницу. Больная родилась в селе Покассы Зубово-Полянского района, условия жизни были удовлетворительные.Пиелонефрит приходится дифференцировать с общими инфекционными заболеваниями, сопровождающиеся лихорадкой (брюшной тиф, малярия, сепсис); острым аппендицитом, острым холециститом, острым гломерулонефритом, туберкулезом почек. I) Необходимость дифференцирования от острого аппендицита возникает при тазовом расположении червеобразного отростка, так как в этом случае отмечается учащение мочеиспускания. Температура тела при остром аппендиците повышается постепенно и стойко держится на высоком уровне, а при пиелонефрите внезапно повышается до 38,5 - 39ОС, сопровождаясь ознобом и проливным потом.Хронический пиелонефрит, стадия обострения б) осложнения - отсутствуют. в) сопутствующий - остеохондроз поясничного отдела.Диета: стол №10 с ограничением соли, острых блюд, обильное питье до S. в/м по 0,5 2 р/сут, растворив в лидокаине 10 in amp. S. в/м 3 раза в сутки S. в/м 3 раза в суткиБеспокоят незначительные боли в поясничной области, слабость. Сердечные тоны приглушены. Симптом поколачивания по поясничной области слабо положителен справа. Больная субъективно отмечает улучшение состояния. Лечение продолжать согласно предложенному плану.Больная Клещеногова А. В., 1935 года рождения, поступила в урологическое отделение городской клинической больницы №13 22.12.05 по направлению Зубово-Полянской ЦРБ с диагнозом: почечная колика справа. Поступила с жалобами На интенсивные боли в пояснице ноющего характера, и приступообразные боли справа, на повышение температуры тела до 37,50 С, головную боль, на общую слабость и снижение работоспособности, головокружение, частые позывы на мочеиспускание, резь при мочеиспускании. Слизистая оболочка полости рта чистая, розового цвета, изъязвления и геморрагии отсутствуют. Дыхание везикулярное, ЧД - 18/мин, при перкуссии сердца отмечается смещение границ относительной и абсолютной границ сердечной тупости на 0,5 см. Заключение: в ОАК отмечаются признаки неспецифического воспаления.Для жизни-благоприятный.
План
4. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Сахар крови
RW крови
Кал на яйца глистов
Проба Зимницкого
Анализ мочи по Нечипоренко
Проба Реберга
Б/х анализ крови
Обзорная и экскреторная урография
УЗИ почек
ЭКГ
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ
5. ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови от 22. 12. 05.
Гемоглобин-120 г/л
Эритроциты - 4,2 * 1012 л
Тромбоциты - 260 * 109 л
Лейкоциты - 10,2 *109 л.
Список литературы
1. Урология: Учебник/ Н. А. Лопаткин. М.: Медицина, 1995г. С.188-200.
2. Схема клинической истории болезни по урологии: Метод. указания /Сост.: Е. В. Рязанцев. - Саранск: Изд-во Мордов. Ун-та, 1999.-16 с.
3. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. А. В. Виноградов М.: Медицина, 1988г.
4. Внеаудиторная самостоятельная работа студентов к практическим занятиям по урологии. /Сост. Д. Ф. Перфильев. - Саранск: Изд-во Мордов. Ун-та, 1992г..