Неэффективность хирургической обработки склеральных разрывов при контузионной травме глазного яблока. Возможности компьютерной томографии в выявлении разрывов склеры. Технологии хирургического лечения с применением современных пломбировочных материалов.
Аннотация к работе
Больные с разрывом склеры и повреждением заднего отрезка глаза относятся к одной из самых тяжелых групп в офтальмотравматологии, поскольку проблематичным является как выявление дефектов склеры, так и обработка разрывов, локализованных в труднодоступных для хирургических манипуляций местах (Мошетова Л.К. Разработать новые технологии хирургического лечения при разрывах склеры с учетом локализации, протяженности повреждения склеры и сопутствующих изменений структур глазного яблока на основе применения современных пломбировочных материалов. Установлено, что одной из причин гибели глазного яблока при контузионной травме с разрывами склеры является невыполнение или низкое качество хирургической обработки, обусловленное отсутствием достоверных клинических признаков, характерных для этих разрывов. Для интраоперационной диагностики разрывов склеры в экваториальной и заэкваториальной зоне предложено использовать метод зеркальной диагностики, обеспечивающий в сочетании с разработанными инструментами возможность качественной хирургической обработки этих разрывов. склера томография глазной пломбировочный Выявленные диагностические критерии и совокупность КТ-признаков контузионных повреждений глазного яблока со склеральным разрывом дают возможность провести предоперационную диагностику склеральных разрывов и составить план хирургического лечения с учетом локализации, протяженности склеральных разрывов, сопутствующих изменений внутриглазных структур, костной орбиты и орбитального содержимого в целом и сроков после травмы.
Список литературы
По материалам диссертационной работы опубликовано 12 печатных работ (2 в центральной печати).
Структура и объем работы
Диссертационная работа изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Содержит 13 таблиц, 25 рисунка. Библиографический указатель включает в себя 327 источников, из них 215 отечественных, 112 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Общая характеристика материала и методы исследования.
Работа основана на результатах клинического обследования и лечения 50 больных с контузионными разрывами склеры, а также на результатах ретроспективного анализа 126 пациентов (126 глаз) с последствиями тупой травмы глаза, которым была произведена энуклеация, а качество хирургической обработки разрывов склеры и причины ее неэффективности оценивались по макропрепаратам (удаленным глазным яблокам).
Для изучения диагностических критериев, разработки показаний и методов хирургических вмешательств при контузионных склеральных разрывах в течение 2004-2007 гг. под наблюдением находились 50 пациентов. Соотношение возраста и пола представлено в таблице № 1.
Таблица № 1. Распределение больных по полу и возрасту.
Возраст больных Пол всего
Мужчины Женщины
< 16 1 1
16-40 25 3 28
41-60 13 3 16
> 60 4 1 5 всего 43 7 50
Из 50 пациентов женщины составили 14,0 % (7 пациентов), мужчины - 86,0% (43 пациента). Возраст больных варьировал от 7 до 72 лет. Преобладали мужчины трудоспособного возраста.
Преобладала бытовая травма, которая отмечалась у 39 больных (78,0%), производственная травма выявлялась у 2 больных (4,0%), криминальная - у 8 больных (16,0%), а тупая травма, полученная при военных действиях - у 1 больного (2,0%).
Офтальмологическое обследование больных наряду с традиционными методами, такими как, визометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, эхография и эхобиометрия, включало и компьютерную томографию (КТ-исследования).
Для проведения ревизии и хирургической обработки склеры использованы разработанные нами инструменты. Операции включали разработанные нами технологии склеропластики с пломбированием поврежденного участка склеры углеродной двухкомпонентной пломбой или полиэфирным офтальмологическим полотном, в зависимости от локализации и протяженности разрывов. В отдаленные сроки 36 пациентам проведены оптико-реконструктивные операции. После проведенного хирургического лечения пациентов наблюдали, в среднем, 1,5 года (26 дней- 30 месяцев).
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Анализ макропрепаратов глаз. В ходе выполнения настоящей работы, для оценки роли полноценной ревизии и обработки разрывов склеры в профилактике и развитии осложнений тяжелых контузий глазного яблока с разрывом склеры, а также для выявления причин неэффективности ранее проведенного хирургического лечения, проанализированы данные 126 больных, которым была произведена энуклеация по поводу развития тяжелых осложнений после тупой травмы глазного яблока. Показанием к удалению глазного яблока являлись: зрение ноль или неправильная светопроекция, гипотония, посттравматический увеит, отслойка внутренних оболочек, уменьшение размеров глазного яблока, утолщение его оболочек - по данным эхографии, сенсибилизация к увеопигментной ткани и сетчатке - по данным иммунологического исследования. Срок удаления глазного яблока после тупой травмы от 3 недель до 4 лет.
Полученные результаты. При осмотре макропрепаратов глазного яблока после энуклеации у 13 больных (10.3%) выявлены необработанные и неполностью обработанные разрывы склеры, локализующиеся в экваториальной, постэкваториальной зоне и в области заднего полюса.
Из анамнеза известно, что все пациенты ранее обращались в различные медицинские учреждения за офтальмологической помощью. Однако до обращения в институт, хирургическая обработка глазного яблока в разные сроки после травмы была выполнена только в 7 случаях, а в 6 случаях - не производилась. У 1 больного было обработано верхнее веко, но ревизия и обработка склеры не проводились. В течение 24 часов после травмы первичная хирургическая обработка (ПХО) проведена лишь в 4 случаях, в 3 случаях выполнена отсроченная хирургическая обработка (в течение 48 часов после травмы).
У 7 пациентов были выявлены дефекты склеры, которые распространялись в 2 случаях под прямыми, в 1 случае под нижней косой экстраокулярными мышцами, в 4 случаях - к заднему полюсу глаза. Раны были обработаны частично в переднем отрезке глазного яблока видимой для хирурга зоне, что свидетельствовало о том, что не была проведена полноценная ревизия склеры при хирургической обработке. В 3 случаев рана была ушита редкими, грубыми, толстыми швами с условными номерами порядка 3/0, 4/0. В 4 случаях было отмечено зияние раны склеры в различные сроки после травмы (3 недели, 1, 2 и 14 месяцев).
Хотя в большинстве приведенных случаев хирургическая обработка была проведена в течение 48 часов после травмы, неполноценная герметизация раны, неполная и некачественная обработка, привели к развитию субатрофии глазного яблока. Отсутствие ПХО в 6 случаях и частичная обработка разрывов у остальных больных, указывает на неполноценность пред- и интраоперационной диагностики, позволяющей выявить наличие и протяженность склеральных разрывов, оценить тяжесть повреждения глазного яблока и провести адекватное хирургическое лечение.
Собственный клинический материал, включал 50 пациентов с контузионной травмой глазного яблока (50 глаз). Пациенты были разделены на две группы: В I группу были включены 12 пациентов с клинически и биомикроскопически определяемыми разрывами склеры. При этом наблюдались: гипотония, гифема, гемофтальм, помутнение и дислокация хрусталика, а также отслойка сосудистых оболочек и сетчатки, определяемые эхографически.
II группу составили 38 пациентов с диагнозом тяжелой контузии глазного яблока, у которых клинически разрывы склеры не определялись. При этом также наблюдались: гипотония, хемоз конъюнктивы, субконъюнктивальное кровоизлияние, гифема, помутнение и дислокация хрусталика, гемофтальм, отслойки сосудистых оболочек и сетчатки, выявляемые эхографически.
В I и II группах были выделены подгруппы: 1 - больные с обработанным разрывом склеры, 2 - больные с необработанным разрывом склеры.
Для определения клинической тактики выяснялись сроки обращаемости больных в институт после травмы (табл. № 2).
Большинство больных, 32 человека (64,0%), поступили в институт после хирургической обработки. С необработанными разрывами склеры обратились 18 человек (36,0%). Следует отметить, что трем пациентам (из них один с клинически определяемым разрывом склеры), несмотря на обращение в офтальмологические клиники, соответствующая хирургическая помощь не была оказана.
Таблица 2. Сроки обращаемости пациентов после травмы.
1-е сутки 2-5-е сутки 6-14-е сутки Более 2-х недель
I группа 1 - 5 3 -
2 4 - - -
II группа 1 - 10 10 4
2 11 3 - -
Итого: 15 18 13 4
В течение 24 часов после травмы в институт с необработанными склеральными разрывами обратились 15 больных (30,0%), через 2 - 5 суток - 18 больных (36,0%), из которых 15 - с обработанными и 3 - с необработанными склеральными разрывами. Через 6 - 14 суток поступили 13 больных (26,0%), более чем через 2 недели - 4 больных (8,0%) - все после хирургического лечения.
У больных с обработанными разрывами (32 глаза) в анамнезе имелись следующие хирургические вмешательства: у 3 больных - промывание передней камеры, у 4 больных - промывание передней камеры и удаление хрусталика, у 2 больных - витрэктомия с введением силикона в стекловидное тело.
У пациентов I и II групп выявили значительное снижение или полную утрату зрительных функций вследствие травмы (табл. №3).
Таблица №3. Острота зрения у пациентов I и II групп.
Группа (подгруппа) Острота зрения
«0» pr.l.inc. pr.l.c.
I гр. 1 подгр. 1 4 3
I гр. 2 подгр 1 2 3
II гр. 1 подгр 3 14 5
II гр. 2 подгр 1 6 7
Итого 6 26 18
Таким образом, острота зрения «0» (ноль) наблюдалась у 6 больных (12,0%); светоощущение сохранилось у 44 больных (88,0%), из них 18 больных (36,0%) - с правильной светопроекцией, 26 больных (52,0%) - с неправильной светопроекцией. Различия между группами и подгруппами статистически не достоверны, критерий Крускала-Уоллиса Н=4,7, р=0,1.
При определении офтальмотонуса (табл. № 4) давление в пределах нормы (17-22 мм.рт.ст.) отмечалось у 6 пациентов (12,0%).
Таблица №4. Значения ВГД у пациентов в I и II групп.
Группы и подгруппы Значения ВГД (мм.рт.ст)
17 - 22 14 - 16 10 -13 не смогли определить
I гр. 1 подгр. 2 3 2 1
I гр. 2 подгр 1 2 1 -
ІІГР. 1 подгр 1 9 9 5
II гр. 2 подгр 2 4 6 2
Итого 6 18 18 8
Снижение ВГД выявлено у 44 пациентов (88,0%), при этом умеренное снижение ВГД (14-16 мм.рт.ст) - в 18 случаях (36,0%), резкое снижение ВГД (10-13 мм.рт.ст) - в 18 случаях (36,0%), и ВГД не определялось - в 8 случаях (16,0%). Различия между группами и подгруппами статистически не достоверны, критерий Крускала-Уоллиса Н=6,7, р=0,1.
Изменения сред и оболочек глазного яблока, выявляемые при клинических обследованиях, представлены в таблице № 5. При этом: между I и II группами различия статистически не достоверны: ?2=4,4 р=0,3.
Таблица №5. Клинические признаки больных в I и II группах.
Группы и подгруппы больных Всего больных Хемоз Субконъюнктивальное кровоизлияние Гифема, гемофтальм Гифема, гемофтальм патология хрусталика Патология хрусталика, гемофтальм Гемофтальм ЦХО Отслойка сетчатки
I группа 1 подгруппа 8 5 7 2 3 2 1 1 4
I группа 2 подгруппа 4 4 4 3 1 - - - 1
ІІГРУППА 1 подгруппа 22 17 19 11 7 1 3 4 7
ІІГРУППА 2 подгруппа 14 14 14 11 3 - - 2 4
Всего 48 40 44 27 14 3 4 7 16
Выраженный хемоз конъюнктивы наблюдали у 40 больных (80,0%) и субконъюнктивальное кровоизлияние у - 44 больных (88,0%). Изменение роговицы (эрозия, складкы десцеметовой оболочки) было выявлено у 26 больных (52%). Асимметрию передней камеры между поврежденным и здоровым глазом выявили в 23 случаях (46,0%).
В I и II группах были выявлены: гифема - в 41 случае (82,0%), гемофтальм - в 48 случаях (96,0%). Однако гифема и гемофтальм в анамнезе были у всех пациентов. Патологию хрусталика отмечали у 17 больных (34,0%), ЦХО у - 6 больных (12,0%), отслойку сетчатки - у 16 больных (32,0%). Сочетание гифемы с гемофтальмом выявлено у 27 больных (54,0%), гемофтальма с патологией хрусталика - у 3 больных (6,0%), гифемы, гемофтальма и патологии хрусталика - у 14 больных (28,0%).
В связи с тем, что при сравнении клинических признаков в группах не было выявлено достоверных различий, всем пациентам было проведено компьютерное томографическое исследование (КТ). Основанием для проведения КТ - исследования, пациентам как с необработанными, так и с обработанными склеральными разрывами явилось то, что клинически выявляемые разрывы склеры в ряде случаев обрабатывались только в видимых пределах, не захватывая часть разрыва склеры, продолжающуюся под мышцами и к заднему полюсу глаза. После обследования этим больным проводилось хирургическое лечение, включающее в себя обработку или реобработку раны склеры с использованием новых методов и инструментария и последующие реконструктивные операции.
Результаты КТ-исследований. Оценка результатов КТ включала: КТ - признаки повреждения целостности склеры, частоту и соотношение данных признаков в разные сроки после травмы - 1 сутки, 2-5 сутки, 6 - 14 сутки и в сроки более 2-х недель. Также проводили оценку состояния внутриглазных структур и орбитального содержимого в целом. Полученные данные КТ - исследований представлены в таблицах №6 и № 7.
Таблица №6. КТ - признаки повреждения целостности склеры у больных I группы.
Сроки проведения КТ исследования после Травмы Подгруппы больных КТ - признаки повреждения целостности склеры
Дефекты оболочек в виде перерывов на ограниченном участке Локальное выпячивание со стушеванностью их контуров на вершине Локальное утолщение оболочек с нечеткими контурами Прямолинейность или вогнутость дуги заднего полюса глаза без утолщения и изменения четкости контуров Выход вещества вводимого в полость глаза в ретробульбарное пространство ретробульбарная гематома и внутриглазное кровоизлияние на уровне измененных оболочек Общее количество прямых признаков Общее количество косвенных признаков
1 сутки 1 - - - - - - - -
2 2 1 1 - - 2 3 3
2-5 сутки 1 - 2 1 2 - - 2 3
2 - - - - - 1 - 1
6-14сутки 1 1 - 1 1 1 1 - 3
2 - - - - - - - -
Таблица №7. КТ - признаки повреждения целостности склеры у больных II группы.
КТ - признаки повреждения целостности склеры
Сроки проведения КТ исследования после травмы Подгруппы больных Дефекты оболочек в виде перерывов на ограниченном участке Локальное выпячивание со стушеванностью их контуров на вершине Локальное утолщение оболочек с нечеткими контурами Прямолинейность или вогнутость дуги заднего полюса глаза без утолщения и изменения четкости контуров Выход вещества вводимого в полость глаза в ретробульбарное пространство ретробульбарная гематома и внутриглазное кровоизлияние на уровне измененных оболочек Общее количество прямых признаков Общее количество косвенных признаков
1 сутки 1 - - - - - - - -
2 4 3 4 - - 3 7 7
2-5 сутки 1 - 4 2 4 3 1 4 10
2 - 2 1 - - 1 2 2
6-14сутки 1 2 - 2 6 2 - 2 10
2 - - - - - - - -
2 недель и более 1 - - 1 3 1 - - 5
2 - - - - - - - -
Как следует из таблицы №6, в I группе признаки повреждения склеры выявили как у больных с необработанными разрывами, так и у больных с обработанными разрывами. Признаки повреждения целостности склеры были также выявлены у больных II группы, у которых клинически и биомикроскипически разрывы не выявлялись (таблица №7).
Во всех подгруппах выявлялись как косвенные, так и прямые признаки. Прямые признаки наблюдались в 21 случае (42,0%), а косвенные - в 44 случаях (88,0%). Из них дефекты оболочек в виде перерывов на ограниченном участке у 9 больных (18,0%); локальное выпячивание со стушеванностью их контуров на вершине у 12 больных (24,0%); локальное утолщение оболочек с нечеткими контурами - у 13 больных (26,0%); прямолинейность или вогнутость дуги заднего полюса глаза без утолщения и изменения четкости контуров - 16 больных (32,0%); выход вещества, вводимого в полость глаза в ретробульбарное пространство - у 6 больных (12,0%) - силикон в 2 случаях, воздух в 4случаях; ретробульбарная гематома, плотно прилежащая к оболочкам глаза и внутриглазное кровоизлияние на уровне измененных оболочек - у 9 больных (18,0%).
Следует отметить, что при необработанных разрывах прямые и косвенные признаки выявлялись приблизительно в равном количестве, а при обработанных разрывах преимущественно наблюдались косвенные признаки.
По нашему мнению, появление прямых КТ признаков повреждения склеры в виде локального выпячивания со стушеванностью их контуров на вершине и дефектов оболочек в виде перерывов на ограниченном участке, на глазах после хирургической обработки склеральных разрывов (по анамнезу), связано с неполной обработкой дефектов склеры. При неполной обработке ран натяжение склеры швами в обработанном участке приводит к расхождению и зиянию краев раны на необработанном участке.
Проявление косвенных признаков, таких как локальное утолщение оболочек с нечеткими контурами, прямолинейность или вогнутость дуги заднего полюса глаза без утолщения и изменения четкости контуров у больных с таким же анамнезом, было связанно с деформацией определенного участка глазного яблока, в связи с неполной обработкой дефектов склеры и развитием гипотонии глаза. Выход вещества, вводимого в полость глаза, отмечался у больных, которым до обращения в институт проводили внутриглазные хирургические вмешательства, и указывал на неполноценную обработку разрывов склеры и в последствии - на выход вводимого в полость глаза вещества через склеральный дефект. При выходе воздуха в ретробульбарное пространство представленная картина на снимках имела форму круга, запонки или цифры «8». В таких случаях необходимо было исключить наличие переломов стенок орбиты, граничащих с околоносовыми пазухами, а также ретробульбарные инъекции, обеспечивающих возможность попадания пузыря воздуха в пространство за глазом. Следует отметить, что выход воздуха в ретробульбарное пространство косвенно указывает на наличие склерального дефекта. Однако если при внутриглазном введении воздух не выходит в ретробульбарное пространство, нельзя исключить наличие склерального разрыва. Выходу воздуха в ретробульбарное пространство в таких случаях могут препятствовать: сильная гипотония, организовавшийся гемофтальм, ретробульбарная гематома плотно прилежащая к оболочкам и прикрывающая дефект стенки глазного яблока.
Косвенные КТ - признаки: локальное утолщение оболочек с нечеткими контурами, выход вещества, вводимого в полость глаза в ретробульбарное пространство, наблюдались как изолированно, так и в сочетании с другими косвенными и прямыми признаками. Также ретробульбарная гематома плотно прилежащая к оболочкам глаза и внутриглазное кровоизлияние на уровне измененных оболочек во всех случаях выявлялась вместе с локальным утолщением оболочек с нечеткими контурами, однако последний признак повреждения склеры мы наблюдали изолированно, без признаков изменения ретробульбарного пространства. Сочетание признаков повреждения целостности склеры наблюдали в 15 случаях (30,0%).
При анализе КТ - признаков повреждения целостности склеры в разные сроки после травы были получены следующие результаты. Косвенные признаки выявлялись во все сроки наблюдения. Однако ретробульбарную гематому, которая выглядела в виде ткани плотностью 40 - 90 ед.Н. плотно прилежащей к оболочкам глаза, с довольно четким и ровным контуром, можно было выявить только в течение первой недели после травмы. Прямые признаки наблюдались у больных поступавших в сроки до 2 недель после травмы.
В первые сутки и на 2-5 сутки после травмы у больных с необработанными разрывами прямые и косвенные признаки повреждения склеры наблюдались в равном количестве, а у больных с обработанными разрывами в сроки от 2-х до 5 суток после травмы преобладали косвенные признаки. В течение 6 - 14 суток и более после травмы при обработанных разрывах склеры косвенные признаки повреждения склеры наблюдались чаще, чем прямые признаки.
Для планирования тактики последующего лечения значение имели локализация (табл. № 8) и протяженность повреждения склеры. Признаки повреждения склеральной капсулы в 19 случаях были выявлены на правом глазу, и в 26 случаях - на левом глазу.
Повреждения локализовались в 20 случаях в верхне-наружном квадранте, в 16 случаях в верхне-внутреннем квадранте, в 9 случаях в нижне-наружном квадранте, в 2 случаях - в нижне-внутреннем квадранте. Распространение и\или локализация признаков повреждения склеры под экстраокулярными мышцами были выявлены в 5 случаях, из них - в 2 случаях под наружной, в 2 случаях - под верхней, в 1 случае - под внутренней прямыми мышцами. Протяженность разрывов варьировала от 4 мм до 31 мм.
Для определения объема хирургического вмешательства оценивали состояние внутриглазных структур, костной орбиты и ее содержимого (табл. № 9).
Таблица № 9. Патология внутриглазных структур, костной орбиты и ее содержимого.
Группы больных Подгруппы больных Патология внутриглазных структур, костной орбиты и ее содержимого
Патология хрусталика Гемофтальм Изменения зрительного нерва Переломы стенок орбиты
I группа 1 5 8 2 1
2 5 3 - 2
II группа 1 4 21 3 8
2 3 17 1 3
Итого 14 48 6 14
Соответственно клинической картине, по данным КТ, патология хрусталика была выявлена в 14 случаях (понижение плотности хрусталика до полной невозможности ее визуализации), хрусталик не дифференцировался - у 4 больных. Гемофтальм выявлен у 46 больных, соответственно срокам после травмы, плотность стекловидного тела была неравномерно повышенной и варьировала от 35 до 95 единиц Н. Повреждения зрительного нерва были выявлены в 6 случаях, в одном случае - отрыв зрительного нерва и в 5 случаях утолщение склерального конца зрительного нерва по сравнению со здоровым глазом. Переломы стенок орбиты были выявлены у 14 больных, переломы трех стенок орбиты: верхней, внутренней и нижней - в 1 случае, переломы нижней и внутренней стенок орбиты - в 5 случаях, изолированный перелом нижней стенки орбиты отмечался у 4 больных, внутренней стенки - у 3 больных, наружной стенки орбиты - у 1 больного. Из них со смещением в соответствующую пазуху (от 2мм до 7 мм) - у 5 больных.
Наблюдалась асимметрия глубины передней камеры при сравнении здорового и поврежденного глаза (в 16 случаях), и изменение экстраокулярных мышц в виде их утолщения (в 8 случаях). Однако данные изменения не оказались информативно достоверными при склеральных разрывах.
Подробный анализ снимков с учетом локализации, протяженности разрыва, сопутствующих изменений внутриглазных структур, костной орбиты и ретробульбарного пространства, позволял составить план хирургического лечения.
У 48 пациентов, у которых на КТ-граммах выявлены признаки повреждения склеры, была проведена ревизия и хирургическая обработка или реобработка склеры. Разрез конъюнктивы проводили в квадранте, соответствующем локализации повреждения склеры на КТ - граммах.
Тщательная отсепаровка конъюнктивы в месте склерального разрыва явилась важным моментом для полноценной ревизии склеры. При проведении ревизии склеры, 26 больным с разрывами, которые начинались в 5.5-18 мм от лимба, важное значение имел осмотр склеры под мышцами, в связи с анатомическими особенностями прикрепления прямых и косых экстраокулярных мышц. Распространение и\или локализацию разрывов под мышцами выявили 5 случаях, из них из них - в 2 случаях под наружной, в 2 случаях - под верхней, в 1 случае - под внутренней прямыми мышцами. В 17 случаях разрывы локализовались в приделах 5.5 - 18 мм от лимба. Из них перпендикулярно или косо относительно лимба в 12 случаях, концентрически относительно лимба в 5 случаях, а в 9 случаях разрывы начинались в 5,5 - 18 мм от лимба и распространялись дальше, к заднему полюсу глаза.
При разрывах склеры, которые по данным КТ локализовались (22 случая) или распространялись (9 случаев) к заднему полюсу глаза далее 18 мм от лимба, после тщательной отсепаровки конъюнктивы, для осмотра и обработки разрыва на всем его протяжении, мы применяли метод зеркальной диагностики с помощью офтальмологического шпателя. Обработку проводили предложенными нами инструментами: офтальмологический пинцет (решение о выдаче патента на изобретение №2005137500\14(041892) от 25.12.2006) и офтальмологический иглодержатель (решение о выдаче патента на изобретение №2005137502\14(041894) от 09.01.2007). Для этого, офтальмологическое зеркало заносили между отсепарованной конъюнктивой и склерой, таким образом, что в зеркале можно было визуализировать разрыв склеры. На склеральную рану накладывали узловые швы № 8/0 с шагом 2 мм. Пинцет за счет удлиненных бранш, и изогнутой по дуге рабочей части с уменьшенным дополнительным изгибом, позволяет надежно фиксировать ткани, а иглодержатель изза изгиба удлиненных рабочих частей позволяет учесть кривизну глазного яблока. Перечисленные свойства данных инструментов дают возможность визуального контроля и наложения швов в труднодоступных местах глазного яблока. Расширение конъюнктивального разреза и наложение узловых швов также проводили ступенчато, что давало возможность обработать рану без лишнего натяжения уздечных швов, избежать осложнений в виде выпадения внутренних оболочек и стекловидного тела в рану.
У 30 больных из подгруппы 1, которые ранее находились на стационарном лечение в других медицинских учреждениях и в институт поступили в разные сроки после травмы, при ревизии склеры наблюдали неполную и некачественную обработку склеральных разрывов. Из них в 23 случаях выявлена неполная обработка склеры, а в 7 случаях, при локализации разрывов в 5.5 - 18 мм от лимба, мы наблюдали некачественную обработку разрывов - шаг между швами составлял более 2 мм, швы порядка 4/0-6/0, что вызывало инвагинацию краев раны, зияние раны между швами. В 4 случаях необработанная часть разрывов была прикрыта экстраокулярными мышцами. В 4 случаях разрывы, которые локализовались дальше 18 мм от лимба, были обработаны частично. Выпадения оболочек и стекловидного тела в этой группе наблюдали в 11 случаях, из них ущемление оболочек между краями обработанной раны имело место в 5 случаях.
Локализация и протяженность разрывов определяли выбор метода операции: · при локализации разрывов дальше 18 мм от лимба, после вышеописанного метода ревизии и обработки склеры проводили пломбирование поврежденного участка склеры углеродной двухкомпонентной пломбой (приоритетная справка №2007111177 от 27.03.2007);
· при локализации разрыва в пределах 5.5 - 18 мм от лимба, а также при их распространении дальше, к заднему полюсу глаза - пломбирование полиэфирным офтальмологическим полотном.
· при локализации разрыва в 5.5 - 18мм от лимба с дефицитом ткани проводили аутосклеропластику с покрытием склеральной зоны хирургического вмешательства также полиэфирным офтальмологическим полотном (приоритетная справка №2007111174 от 27.03.2007.);
Углеродная двухкомпонентная пломба состоит из двух частей: 1) опорный элемент - представляет собой жесткую пластину, изготовленную из перфорированного углепластика. Пластина имеет радиус кривизны, соответствующий средней кривизне радиуса поверхности глазного яблока (24 мм);
2) углеродный войлок.
Форма и размер опорной части имплантата были различной, в зависимости от формы, локализации и размера разрывов склеры. При линейных разрывах, обращенных перпендикулярно или косо относительно плоскости лимба (13 больных) с локализацией разрыва в заднем полюсе глазного яблока опорный элемент пломбы имел треугольную форму с округленными краями. Ширина широкой части опорного элемента была 8 - 12мм, длина зависела от протяженности разрыва и превышала размер разрыва на 5-6 мм. Опорную часть пломбы укладывали поверх обработанного склерального разрыва таким образом, чтобы опорный элемент полностью закрывал разрыв, и фиксировали к эписклере П-образными швами, проводя иглу через перфорации. Изначально пломбу фиксировали 2-3-мя швами. Их накладывали у основания опорной части, а один шов накладывали в середине пломбы. После того как опорный элемент был предварительно фиксирован, между опорным элементом и склерой размещали углеродный войлок, заводя его с помощью пинцета с нефиксированной стороны опорного элемента и распределяя равномерно на всем протяжении разрыва под опорным элементом. После этого накладывали шов на середине нефиксированной стороны опорного элемента.
При локализации разрыва в парапапиллярной зоне (2 больных), пломба имела- Y-образную форму. Опорный элемент пломбы клали таким образом, чтобы он перекрывал разрыв на всем протяжении и зрительный нерв локализовался между двумя частями опорного элемента. Во избежание сдавления зрительного нерва в опорном элементе, с внутренней стороны бифуркации предварительно вырезали ложе круглой формы. Для фиксации данной пломбы достаточно было наложить три П-образных шва, на одной из трех частей, в доступной для хирурга зоне. Углеродный войлок размещали под той частью опорного элемента, который закрывал разрыв.
При локализации разрыва параллельно лимбу и дальше 18 мм от него (7 пациентов), использовали пломбу, опорный элемент которой имел дугообразную форму. Ширина опорного элемента 8-12 мм, длина превышала длину разрыва на 4 мм. Пломбу фиксировали с трех сторон П-образными швами, оставляя обращенную к лимбу часть отрытой для размещения углеродного войлока. После его введения накладывали один шов по середине края опорного элемента с лимбальной стороны. Объем углеродного войлока в каждом случае дозировали индивидуально, до плотного прилегания его к склере. Дугообразная форма опорного элемента пломбы, дает возможность достичь надежной фиксации имплантата при наложении швов на опорный элемент пломбы в доступной для хирурга зоне. Благодаря свойствам углеродного войлока, изменяя объем пломбы, можно достичь желаемого контакта пломбы со склерой.
При разрывах склеры, локализующихся в пределах 5,5 - 18 мм от лимба (6 больных), а также при разрывах склеры, распространяющихся к заднему полосу глаза (10 больных), после обработки склеры, зону повреждения закрывали с помощью полиэфирного полотна, содержащего доксициклин. Полиэфирное полотно укладывали таким образом, чтобы он покрывал всю зону склерального разрыва, и здоровую часть склеры на 1-2 мм с каждой стороны. Полотно фиксировали швами к эписклере.
При необработанных разрывах склеры, локализовавшихся в 5,5 - 18мм от лимба, в ходе ревизии были обнаружены размозженные края и дефицит ткани у 3 больных. Еще у 8 больных при подобной локализации разрывов после некачественной обработки склеры, поступивших в институт в поздние сроки после травмы (более 3 суток), при реобработке адаптировать края склерального разрыва с помощью наложения швов оказалось невозможным, изза их деформации и сморщивания (вторичный дефицит ткани). Для герметизации разрывов с дефицитом ткани проводили аутосклеропластику, в последующем закрывая склеру в зоне вмешательства с помощью полиэфирного офтальмологического полотна, содержащего доксициклин.
Для проведения аутосклеропластики, по краям поврежденой склеры с противоположных сторон выкраивали два П-образных лоскута, обращенных основанием к разрыву. Размер основания каждого лоскута составлял 1\2 протяженности повреждения склеры. Склеральные лоскуты располагались друг от друга на ширине основания. Лоскуты перекидывали, укрывая разрыв, и фиксировали их к краям разрыва противоположной стороны и между собой. После этого всю склеральную область хирургического вмешательства покрывали полиэфирным офтальмологическим полотном, пропитанным доксициклином, таким образом, чтобы оно перекрывало зону склерального вмешательства на 1-2 мм со всех сторон и фиксировали его швами к эписклере.
Закрытие разрывов по вышеописанной методике дает возможность при обработке разрывов с дефицитом ткани, а также при проведении реобработки в более поздних сроках, избегать осложнений в постоперационном периоде. Способ формирования и фиксации лоскутов склеры позволяет закрыть дефект без натяжения ткани. Используемый материал способствует надежной герметизации разрыва. Доксициклин препятствует инфекционным осложнениям, что является очень важным моментом при обработке и реобработке разрывов, при выпадении и ущемлении внутриглазных оболочек в ране. Данная методика, за счет прорастания и постепенного замещения имплантата соединительной тканью, дает возможность профилактики такого осложнения, как формирование стафиломы в месте повреждения склеры.
У 6 пациентов с учетом времени после травмы и состояния выпавших оболочек производили их вправление в сроки до 3-5 дней. В 5 случаях нежизнеспособные оболочки иссекали и ограничивали объем реконструктивных операций.
У 23 больных при гифеме, которая препятствовала визуализации глубжележащих сред и способствовала имбибиции роговицы, проводили обработку склерального разрыва с укреплением склеры, промывание передней камеры и последующий осмотр состояния сред глазного яблока. В 5 случаях при травматической катаракте или при выпадении хрусталиковых масс в переднюю камеру выполняли факоаспирацию или факоэмульсификацию. Проведенные операции представлены в таблице №10.
Первичную хирургическую обработку склерального разрыва провели 15 больным, первично отсроченную - 3 больным, реобработку склеры в разные сроки после травмы (>2 - 14 суток) - 30 больным.
В послеоперационном периоде оценку состояния глазного яблока проводили с помощью визометирии, тонометрии, биомикроскопии и ультразвуковой эхографии.
Отсутствие светоощущения («0») наблюдали у 3 больных, неправильную светопроекцию - у 16, правильную светопроекцию - у 25, и остроту зрения 0,01-0,05 у 4 пациентов. Незначительное улучшение зрительных функции было связано с улучшением состояния оптических сред после оперативного лечения.
Внутриглазное давление в пределах нормы (17-22 мм. рт. ст.) в послеоперационном периоде выявлено у 39 больных, 14-16 мм.рт.ст - у 5 больных, 10-13 мм.рт.ст - у 3 больных, ниже 10 мм.рт.ст - у 1 больного.
При ультразвуковой эхографии переднезадний размер (ПЗО) в пределах нормы (24 - 20 мм) наблюдали в 41 случае, 17-20 мм - у 7 больных. С помощью УЗИ оценивали также состояние стекловидного тела, сосудистой оболочки и сетчатки. Гемофтальм в разных стадиях выявлен у 45 больных, грубое швартообразование отмечено у 8 больных. Отслойку сосудистой оболочки наблюдали в 6 случаях, отслойку сетчатки в 16 случаях. Особое внимание уделяли выявлению деформации контуров глаза. Однако во всех случаях проведенного лечения грубая деформация глазного яблока не выявлена.
Изза полиморфизма патологических изменений глазного яблока и взаимосвязи изменений структур глаза вследствие тяжелой контузии с разрывом склеры, возникала необходимость индивидуального подхода для определения сроков и объема оптико-реконструктивной хирургии. Проведенное лечение позволило предложить оптико-реконструктивные операции 36 пациентам: факоэмульсификация была проведена в 9 случаях, иридопластика - в 11 случаях, витректомия - в 26 случаях, циркулярное вдавление склеры - в 5 случаях в разные сроки после травмы.
Оценку состояния глазного яблока после вышеуказанных операций проводили с помощью визометирии, тонометрии, биомикроскопии и ультразвуковой эхографии в разные сроки после вышеуказанных хирургических вмешательств. Средний срок наблюдения составил 1,5 года (26 дней-30 месяцев).
В результате проведенного лечения правильную светопроекцию наблюдали у 3 больных, 0,01-0,05 - у 13 больных, 0,05-0,2 - у 15 больных, 0,3-0,6 - у 9 больных, 0,7-0,9 - у 1 больного. Внутриглазное давление и ПЗО в пределах нормы отмечено у 41 больного.
У 6 больных в разные сроки после травмы (26 дней - 14 месяцев), в связи с тяжелыми посттравматическими изменениями глазного яблока и выявлением сенсибилизации к тканям глаза при иммунологическом исследовании, была проведена энуклеация. Из них 4 пациента (8%) поступили в институт с обработанным разрывом в срок более чем 6 суток после травмы; 2 больных (4%) поступили в институт с необработанным разрывом. При КТ - исследовании были также выявлены признаки повреждения целостности склеры и в одном случае отрыв зрительного нерва.
В итоге проведенного лечения функциональные результаты удалось получить у 76% пациентов, правильную светопроекцию наблюдали у 6% больных. Глаз сохранили как анатомический орган у 3 больных (6%), удаление глазного яблока было проведено у 6 больных (12%).
ВЫВОДЫ
1. Доказано, что в 10,3% случаев причиной развития субатрофии глазного яблока при контузионной травме и последующей энуклеации было