Сравнительные исследования распространенности, причин и особенностей клиники травматических внутричерепных гематом у детей раннего возраста. Дифференцированная тактика хирургического лечения детей раннего возраста с тяжелой черепно-мозговой травмой.
Аннотация к работе
Не определены критерии гематом «малого объема» для новорожденных и детей до 3 лет, не обоснованы показания к консервативной терапии ВЧГ у детей раннего возраста. Разработать метод оценки масс-эффекта внутричерепных гематом у детей раннего возраста с использованием объемного индекса гематомы и оценить его роль в диагностике и выборе хирургической тактики при тяжелой черепно-мозговой травме. Определить относительную, абсолютную пользу и риск неблагоприятного исхода в лечении тяжелой ЧМТ у детей раннего возраста с травматическими внутричерепными гематомами при использовании разработанной хирургической тактики с учетом объемного индекса гематомы и с использованием малоинвазивных методов. Критерии исключения: дети старше 3-х лет; с закрытыми черепными швами, дети с острым нарушением мозгового кровообращения, дети с сопутствующими заболеваниями центральной нервной системы, способные повлиять на течение черепно-мозговой травмы. Наибольшее число пострадавших с ЧМТ составили дети 7-15 лет - 8514 (61%), дети раннего возраста составили 3712 (26%), из них дети до 1 года - 1724 (12%), с 1 до 3 лет - 1988 (14%), с 4-6 лет - 1814 (13%).Выявлен устойчивый рост распространенности черепно-мозговой травмы у детей в возрасте от 0 до 15 лет за период с 2000 по 2009 год, составляя в 2000 г. Среди детей раннего возраста наибольшая распространенность ЧМТ была отмечена у детей в возрасте до 1 года, составляя в 2000 году 10,9‰, а к 2009 году - 15,3‰, при росте 4,4%. Дети 7-14 лет чаще получают травму при наезде автотранспорта - 63%, а дети раннего возраста внутри автомобиля (40%). Особенностью клиники внутричерепных гематом у детей раннего возраста является наличие общемозгового и гипертензионно-гидроцефального синдромов, которые имели место у 100% детей, анемия - у 80% детей, очаговые синдромы выявлены у 30% пострадавших раннего возраста. Разработанный способ расчета объемного индекса внутричерепных гематом у детей раннего возраста, определяемый на основании индивидуальных краниометрических показателей и данных МРТ с использованием программы EFILM Workstation 2.0, в сравнении с принятыми расчетами суммарного масс-эффекта черепно-мозговой травмы наиболее полно отражает взаимоотношения травматических гематом с объемом полости черепа и ликворных пространств у детей с "открытыми" швами.
Вывод
1. Выявлен устойчивый рост распространенности черепно-мозговой травмы у детей в возрасте от 0 до 15 лет за период с 2000 по 2009 год, составляя в 2000 г. - 6,3‰, в 2009 г. - 6,9‰. Наибольшее увеличение травматизма отмечено в группе детей раннего возраста: с 6,7‰ - в 2000 г. до 10‰ в - 2009 г., при росте 3,3%. Среди детей раннего возраста наибольшая распространенность ЧМТ была отмечена у детей в возрасте до 1 года, составляя в 2000 году 10,9‰, а к 2009 году - 15,3‰, при росте 4,4%. Летальность при тяжелой черепно-мозговой травме составила 11,8%, а в группе детей раннего возраста 5,9%.
2. Бытовой травматизм являлся ведущей причиной ЧМТ у 60% детей раннего возраста, у детей старшего возраста - в 84,4%. Основные причины тяжелой ЧМТ у детей раннего возраста: падение с небольшой высоты - 33%, падение с пеленального стола и рук родителей - 22%. Синдром «жестокого обращения с детьми» составил 8% пострадавших раннего возраста, кататравма - 7%, родовая травма - 13%. Дорожно-транспортная травма стала причиной ЧМТ в 10% детей старшего возраста, у детей раннего возраста - 12%. Дети 7 -14 лет чаще получают травму при наезде автотранспорта - 63%, а дети раннего возраста внутри автомобиля (40%).
3. Особенностью клиники внутричерепных гематом у детей раннего возраста является наличие общемозгового и гипертензионно-гидроцефального синдромов, которые имели место у 100% детей, анемия - у 80% детей, очаговые синдромы выявлены у 30% пострадавших раннего возраста.
4. Разработанный способ расчета объемного индекса внутричерепных гематом у детей раннего возраста, определяемый на основании индивидуальных краниометрических показателей и данных МРТ с использованием программы EFILM Workstation 2.0, в сравнении с принятыми расчетами суммарного масс-эффекта черепно-мозговой травмы наиболее полно отражает взаимоотношения травматических гематом с объемом полости черепа и ликворных пространств у детей с "открытыми" швами.
5. В группе детей раннего возраста выявлена прямая зависимость между объемным индексом внутричерепных гематом и клинической картиной тяжелой ЧМТ. С увеличением величины объемного индекса гематомы нарастает тяжесть клинических проявлений. При объемном индексе гематомы до 2% преобладают общемозговой и вегетативный синдромы без очаговых и дислокационного синдромов. При объемном индексе гематомы от 2 до 4% у грудных детей присоединяются гипертензионный и гидроцефальный синдромы, а у детей старше 1 года - дислокационный и очаговые синдромы. При объемном индексе гематомы свыше 4,0% у детей раннего возраста выражены очаговые и дислокационный синдромы.
6. Дифференцированная тактика хирургического лечения детей раннего возраста с внутричерепными гематомами определяется тяжестью повреждения головного мозга, видом гематом, а также величиной рассчитанного объемного индекса гематомы. При внутричерепных гематомах с объемным индексом гематомы менее 2% целесообразно проведение консервативного лечения. При полушарных и множественных гематомах при объемном индексе гематом от 2 до 4% показано применения малоинвазивных хирургических способов: пункция гематомы, трефинация, длительное наружное закрытое дренирование. При тяжелой ЧМТ с объемным индексом гематомы свыше 4,0% - проведение операций декомпрессивной направленности, с учетом клинических проявлений.
7. Эффективность разработанной дифференцированной тактики лечения детей раннего возраста с травматическими внутричерепными гематомами с учетом величины объемного индекса гематомы характеризуется повышением относительной пользы на 14,4%, абсолютной пользы на 93,5%; снижением относительного риска неблагоприятного исхода заболевания на 98,5%, а абсолютного на 92,1 %, что привело к снижению летальности на 1,2% (с 14,8% в 2000 году до 13,6% в 2010 году).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В обследовании детей раннего возраста с черепно-мозговой травмой и переломами костей черепа, и анемией, независимо от степени компенсации ребенка, основным методом диагностики показано проведение нейровизуализации (УСГ, МРТ) с определением объемного индекса гематомы сложной формы с помощью программы EFILM Workstation 2.0, что позволяет определить выраженность масс-эффекта травмы.
2. Тактика лечения внутричерепных гематом у детей раннего возраста должна определяться тяжестью повреждения головного мозга, видом гематом, а также объемным индексом гематомы. При эпидуральных и субдуральных гематомах с объемным индексом гематомы менее 2% возможно проведение консервативного лечения. При оболочечных гематомах (полушарных и множественных) с объемным индексом гематомы от 2 до 4% при компенсированном или субкомпенсированном состоянии детей показано применение малоинвазивных хирургических способов: пункция гематомы, трефинация, длительное наружное закрытое дренирование, репозиция вдавленного перелома с последующим длительным закрытым наружным дренированием полости гематомы.
3. При тяжелой первичной ЧМТ с проникающими переломами костей черепа, размозжением мозга и оболочечных гематомах с объемным индексом гематомы от 2 до 4% и субкомпенсированном состоянии пациента рекомендуется проведение резекционных операций с пластикой твердой мозговой оболочки.
4. При множественных гематомах хирургическая тактика должна зависеть не только от локализации отдельных гематом, но и от суммарного объемного индекса гематом, тактика предполагает удаление всех объемных геморрагических образований, начиная с гематомы с большим объемным индексом.
5. У детей раннего возраста при тяжелой первичной ЧМТ со сдавлением головного мозга оболочечными гематомами с объемным индексом гематомы выше 4,0%, (в стадии клинической декомпенсации, витальными нарушениями), дислокацией срединных структур головного мозга более 3 мм и грубой деформацией желудочковой системы необходимо проводить операции декомпрессивной направленности.
Список литературы
1. Вегнер С.Ю. Особенности черепно-мозговой травмы у детей младшего возраста. / С.Ю. Вегнер, В.И. Ларькин, В.В. Мишкин // 3 Всероссийская научно-практическая конференция «Многопрофильная больница: проблемы и решения»: материалы конф. Ленинск-Кузнецкий, 2010. С 172 - 173.
2. Вегнер С.Ю. Клинико-эпидемиологические аспекты черепно-мозговой травмы у детей младшего возраста в условиях мегаполиса. / С.Ю. Вегнер, В.И. Ларькин // Омский научный вестник. Омск, 2010. №1 (94). С. 17 - 20.
3. Вегнер С.Ю. Опыт хирургического лечения множественных внутричерепных гематом при тяжелой родовой черепно-мозговой травме. / С.Ю. Вегнер, В.И. Ларькин // Актуальные вопросы современной педиатрии. Омск, 2001. С. 60.
4. Вегнер С.Ю. Хирургическое лечение внутричерепных гематом при тяжелой родовой черепно-мозговой травме. / С.Ю. Вегнер, В.И. Ларькин // Актуальные вопросы детской хирургии. Материалы межрегион. конф., посвящ. 70-летию кафедры детской хирургии ОМГМА. Омск, 2008. С. 159 - 161.
5. Ларькин В.И. Влияние масс-эффекта черепно-мозговой травмы на хирургическую тактику у детей. / В.И. Ларькин, Р.П. Коваль, С.Ю. Вегнер // 3 Всероссийская научно-практическая конференция «Многопрофильная больница: проблемы и решения»: материалы конф. Ленинск-Кузнецкий, 2010. С. 177.
6. Ларькин В.И. КТ-морфометрическая оценка нейрохирургических заболеваний центральной нервной системы у детей. / В.И. Ларькин, Р.П. Коваль, В.В. Мишкин, Д.В. Ларькин, С.Ю. Вегнер // Актуальные вопросы неврологии. Пятая межрегион. научно-практическая конф., посвящ. смежным вопросам неврологии и нейрохирургии. Тезисы и обзоры. Новосибирск, 2008. С. 37 - 38.
7. Ларькин В.И. О зависимости объема хирургического вмешательства от индивидуальных краниометрических данных и масс-эффекта черепно-мозговой травмы у детей. / В.И. Ларькин, Р.П. Коваль, В.В. Мишкин, Д.В. Ларькин, С.Ю. Вегнер // Актуальные вопросы неврологии. Пятая межрегион. научно-практическая конф., посвящ. смежным вопросам неврологии и нейрохирургии. Тезисы и обзоры. Новосибирск, 2008. С. 38.
8. Ларькин В.И. Хирургическая тактика при хронических субдуральных скоплениях. / В.И. Ларькин, В.В. Мишкин, Д.В. Ларькин, Р.П. Коваль, А.В. Атрошенко, С.Ю. Вегнер // Актуальные вопросы детской хирургии. Материалы межрегион. конф., посвящ. 70-летию кафедры детской хирургии ОМГМА. Омск, 2008. С. 156 - 157.
9. Ларькин В.И. О объеме хирургического вмешательства при черепно-мозговой травме у детей./ В.И.Ларькин, Р.П. Коваль, В.В. Мишкин, Д.В. Ларькин, С.Ю. Вегнер// V съезд нейрохирургов России. Материалы съезда. Уфа, 2009. С 45.