Оптимизация методов диагностики фиброза печени и обоснование их клинической значимости у больных хроническими гепатитами В и С и различными формами цирроза печени. Индексы портального кровотока органа. Морфологические стадии гепатита и цирроза печени.
Аннотация к работе
Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. Научные консультанты: доктор медицинских наук, Маевская Марина Викторовна доктор медицинских наук, профессор Пышкин Сергей Александрович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Зверков Игорь Владимирович доктор медицинских наук, профессор Огурцов Павел Петрович доктор медицинских наук, профессор Плюснин Сергей Вениаминович Защита диссертации состоится «» 20 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.121.001.01 при ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 103875, Москва, ул.В группе пациентов с нормальным уровнем АЛТ, субклиническим течением заболевания и низкой гистологической активностью умеренный и тяжелый фиброз печени выявлен в 30% случаев при ХГС и в 41% случаев при ХГВ, а у остальных - легкий фиброз. В группе пациентов с повышенным уровнем АЛТ и более яркой клинической симптоматикой в 52% случаев при ХГС и в 32% случаев при ХГВ выявлен легкий фиброз и низкая гистологическая активность, а в остальных случаях - умеренный и тяжелый фиброз и умеренная гистологическая активность. Результаты ультразвуковой допплерографии и денситометрии достоверно дифференцируют морфологические стадии хронического гепатита и цирроза печени (площадь под ROC-кривой более 0,8), не позволяя достоверно диагностировать стадию фиброза печени при хроническом гепатите. Добавление ультразвуковой эластометрии к ультразвуковой допплерографии и денситометрии позволяет диагностировать любые стадии заболевания: легкий фиброз печени в 78% случаев при ХГС, в 89% случаев при ХГВ, умеренный и тяжелый фиброз печени - в 73% случаев и в 87% случаев, цирроз печени в их исходе - в 99% и 98 % случаев соответственно. Разработанный способ неинвазивной диагностики фиброза печени, основанный на сочетании стандартных лабораторных и ультразвуковых методик позволяет диагностировать легкий фиброз печени при ХГС в 96% случаев, умеренный и тяжелый фиброз - в 67%, цирроз печени в его исходе-98% случаев, при ХГВ - в 93%, 96%, 100% случаев соответственно.
Вывод
1. анализ клинических, лабораторных, инструментальных данных у больных с маркерами хронического гепатита С и В при легком, умеренном и тяжелом фиброзе и доклинической стадии цирроза печени доказывает их низкую информативность в диагностике морфологической стадии заболевания.
2. Стадия фиброза печени у лиц с маркерами хронических гепатитов С и В не зависит от уровня АЛТ и клинической симптоматики. В группе пациентов с нормальным уровнем АЛТ, субклиническим течением заболевания и низкой гистологической активностью умеренный и тяжелый фиброз печени выявлен в 30% случаев при ХГС и в 41% случаев при ХГВ, а у остальных - легкий фиброз. В группе пациентов с повышенным уровнем АЛТ и более яркой клинической симптоматикой в 52% случаев при ХГС и в 32% случаев при ХГВ выявлен легкий фиброз и низкая гистологическая активность, а в остальных случаях - умеренный и тяжелый фиброз и умеренная гистологическая активность.
3. Диагностические возможности серологических тестов APRI, Forns, GUCI, MDA различны в зависимости от морфологической стадии заболевания. Тест MDA информативен при легком фиброзе (площадь под ROC-кривой при ХГС - 0,7, при ХГВ - 0,8) и неинформативен при умеренном и тяжелом фиброзе. Тесты APRI, Forns, GUCI обладают достаточной чувствительностью и специфичностью при тяжелом фиброзе и циррозе печени (площадь под ROC-кривой более 0,8%) и неинформативны при легком фиброзе печени. Сочетанное применение сывороточных тестов позволяет повысить точность диагностики стадии фиброза.
4. Результаты ультразвуковой допплерографии и денситометрии достоверно дифференцируют морфологические стадии хронического гепатита и цирроза печени (площадь под ROC-кривой более 0,8), не позволяя достоверно диагностировать стадию фиброза печени при хроническом гепатите.
5. Чувствительность, специфичность и прогностическая значимость метода ультразвуковой эластометрии при легком фиброзе печени как при ХГС, так и при ХГВ составляет 80% и более. При умеренном и тяжелом фиброзе ХГС чувствительность ультразвуковой эластометрии составляет 71%, остальные показатели в этом случае как при ХГС, так и при ХГВ превышают 80%. При тяжелом фиброзе печени и циррозе печени во всех группах диагностическая значимость теста более 80%. Добавление ультразвуковой эластометрии к ультразвуковой допплерографии и денситометрии позволяет диагностировать любые стадии заболевания: легкий фиброз печени в 78% случаев при ХГС, в 89% случаев при ХГВ, умеренный и тяжелый фиброз печени - в 73% случаев и в 87% случаев, цирроз печени в их исходе - в 99% и 98 % случаев соответственно.
6. Разработанный способ неинвазивной диагностики фиброза печени, основанный на сочетании стандартных лабораторных и ультразвуковых методик позволяет диагностировать легкий фиброз печени при ХГС в 96% случаев, умеренный и тяжелый фиброз - в 67%, цирроз печени в его исходе- 98% случаев, при ХГВ - в 93%, 96%, 100% случаев соответственно.
7. Компьютерная программа для применения разработанного способа диагностики фиброза печени в клинической практике одномоментно определяет стадию фиброза печени и индекс гистологической активности. Возможностями, заложенными в программу, является создание базы данных пациентов с хроническими гепатитами В и С и их мониторинг.
Практические рекомендации: 1. при впервые выявленных маркерах гепатитов В и С пациентам показано проведение стандартного клинического, биохимического обследования с определением значений сывороточных тестов оценки фиброза печени (APRI, GUCI, MDA, Forns), ультразвукового исследования с допплерографией. При этом уровень АЛТ и клиническая симптоматика не могут считаться надежными критериями определенной морфологической стадии заболевания.
2. При значениях объемной скорости кровотока в селезеночной вене более 0,4 л/мин. и спленопортального индекса более 0,5 в сочетании со следующими результатами сывороточных тестов - APRI>1, GUCI>1, MDA4,2, эластометрии -более 13 КПА диагностируется цирроз печени. При разнонаправленных результатах показана биопсия печени.
3. При значениях объемной скорости кровотока в селезеночной вене менее 0,4 л/мин. и спленопортального индекса менее 0,5 в сочетании со следующими результатами сывороточных тестов - APRI0, Forns<4,2, эластометрии - от 7,3 до 12,5 КПА диагностируется умеренный и тяжелый фиброз при хроническом гепатите. При разнонаправленных результатах показана биопсия печени.
4. При значениях объемной скорости кровотока в селезеночной вене менее 0,4 л/мин. и спленопортального индекса менее 0,5 в сочетании со следующими результатами сывороточных тестов - APRI0, Forns<4,2, эластометрии - до 7,2 КПА диагностируется легкий фиброз при хроническом гепатите. При разнонаправленных результатах показана биопсия печени. 5.Применение способа неинвазивной диагностики фиброза печени с использованием стандартных лабораторных, биохимических показателей и ультразвуковых методик рекомендовано для скрининга пациентов с маркерами гепатитов В и С в амбулаторной практике. Программа неинвазивной диагностики фиброза печени на основе сочетания стандартных лабораторных показателей и ультразвуковых методов исследования удобна для оценки стадии заболевания (легкий, умеренный или тяжелый фиброз при хроническом гепатите, доклиническая форма цирроза печени); наблюдения больного в динамике на фоне лечения или естественного течения заболевания; в качестве базы данных больных с хроническими гепатитами В и С.
Список литературы
1. Пирогова И.Ю., Пышкин С.А. Алгоритм лечебной тактики при хронических гепатитах и циррозах печени вирусной и алкогольной этиологии // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2004. - Т.14, № 1. - С. 22.- Прил.22.
2. Пирогова И.Ю., Алексеева Е.Ю., Прокудина Л.А., Пышкин С.А., Ширяев В.И. Использование нейронных сетей для диагностики и дифференциации хронических вирусных гепатитов // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2005. - Т.15, № 1. - С.23.- Прил.24.
3. Пирогова И.Ю., Погорелова С.Г., Пышкин С.А., Абрамовская Н.В., Горфинкель А.Н., Ефремова Е.В. Применение амплитудной гистографии для диагностики и мониторинга больных хроническими гепатитами и циррозами печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2005. - Т.15, № 1. - С.68. - Прил.26.
5. Пирогова И.Ю., Пышкин С.А., Горфинкель А.Н., Ефремова Е.В., Абрамовская Н.В. Биопсия печени - «золотой стандарт» диагностики // Новые технологии в здравоохранении- Сб. статей. - Челябинск, 2006.- с.46-49.
6. Пирогова И.Ю., Павленко П.П., Никулин В.Н., Аладдин А.С. От гепатита до цирроза печени и его осложнений // Методическое пособие для врачей под редакцией проф. С.А. Пышкина - Челябинск.-2007.- 146 с.
7. Пирогова И.Ю., Пышкин С.А., Абрамовская Н.В., Горфинкель А.Н., Погорелова С.Г. Возможности эластометрии на аппарате «Фиброскан» при скрининговом обследовании больных с HBV и HCV-инфекцией // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2008. - Т.18.- Прил. 31.- № 1. - С.37
8. Пирогова И.Ю., Пышкин С.А., Нездоймина Н.Н., Сизоненко А.В. Первый опыт применения эластометрии на аппарате «Фиброскан» у больных хронической почечной недостаточностью и хроническими гепатитами В и С // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2008. - Т.18.- Прил.31.- № 1. - С.37
9. Пирогова И.Ю., Пышкин С.А., Горфинкель А.Н. Информативность эластометрии на аппарате «Фиброскан» при скрининговом обследовании больных с маркерами гепатитов В и С// Сб. Актуальные проблемы охраны здоровья населения Челябинской области. - Челябинск, 2008.-С. 237-238
10. Пирогова И.Ю., Пышкин С.А., Ефремова Е.В., Горфинкель А.Н. Диагностические возможности методов неинвазивной оценки фиброза при диффузных заболеваниях печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2009. - Т.19, № 4. - С.48-54.
11. Пирогова И.Ю., Нездоймина Н.Н Применение эластометрии в диагностике фиброза печени у больных хронической HBV и HCV-инфекцией, находящихся на гемодиализе // Клин. перспективы. гастроэнтерол. гепатол.-2010.-№1.-С.16-19
12. Пирогова И.Ю. Определение стадии фиброза на этапе скрининга при HCV-инфекции / И.Ю.Пирогова // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2010. - Т.20. - Прил.35.- № 1. - С.45
13. Пирогова И.Ю. Определение стадии фиброза на этапе скрининга при HBV-инфекции // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол- 2010. - Т.20.- Прил.35.- № 1. - С.44
14. Пирогова, И.Ю. Информативность методов неинвазивной оценки фиброза для определения стадии HCV-инфекции // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол- 2010. - Т.20.- прил.35.- № 1. - С.44
15. Пирогова, И.Ю. Информативность методов неинвазивной оценки фиброза для определения стадии HBV-инфекции // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2010. - Т.20.- Прил.35.- № 1. - С.44
16. Пирогова И.Ю. Неинвазивная диагностика ранних стадий фиброза при диффузных заболеваниях печени // Вестник Академии Российских Энциклопедий - 2010. - № 1. - С. 36-39.
17. Пирогова И.Ю. Прогностическое значение методов неинвазивной оценки фиброза // Вестник Академии Российских Энциклопедий - 2010. - № 1. - С. 32-35.
18. Пирогова И.Ю. Алгоритм неинвазивной диагностики фиброза печени у больных хроническими вирусными гепатитами // Проблемы геронтологии, нейроиммунологии.- Межрегиональный сборник научных работ, 2010.- Т.4.- С. 218-222.
19. Пирогова И.Ю. Нормальный уровень АЛТ при хронических вирусных гепатитах - неактивное вирусоносительство или болезнь? // Проблемы геронтологии, нейроиммунологии.- Межрегиональный сборник научных работ, 2010.- Т.4.- С. 222-225
20. Пирогова И.Ю. Скрининговое обследование больных диффузными заболеваниями печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 2010. - Т.20, № 3. - С. 46-54.
21. Пирогова И.Ю. Ультразвуковая допплерография и амплитудная гистография в диагностике фиброза печени при хронических гепатитах и циррозах // Медицинская визуализация Материалы IV Национального Конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2010».-2010. - С. 349-350.
22. Пирогова И.Ю. Современные методы ультразвуковой диагностики фиброза печени при хронических гепатитах и циррозах / И.Ю. Пирогова // Медицинская визуализация Материалы IV Национального Конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2010». - 2010. - С.348-349.
23. Пирогова И.Ю. Хронический гепатит или цирроз: возможности неинвазивных методов // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. Материалы 12-го Славяно-балтийского форума - 2010.- № 2-3.- С. 73.
24. Пирогова И.Ю. Определение стадии фиброза и индекса гистологической активности при хронической HBV-инфекции с помощью интегральной оценки неинвазивных методов// Инфекционные болезни.-2010-№5.-С.19-23.
25. Пирогова И.Ю. Возможности ультразвуковой визуализации в сопоставлении с данными морфологического исследования при хронической HCV-инфекции // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2010. - Т.20.- Прил.36.- № 3. - С.87
27. Пышкин С.А., Пирогова И.Ю. Гепатоцеллюлярная карцинома: алгоритм диагностики, возможности лечения // Клин. перспективы гастроэнтерол. гепатол.-2010.-№ 5.-С. 17-23.
28. Пышкин С.А., Пирогова И.Ю., Борисов Д.Л. Диагностическая и лечебная тактика при первичном раке печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 2010. - Т.20, № 3. - С. 88.- Прил.36.
29. Пышкин С.А., Пирогова И.Ю. Гепатоцеллюлярная карцинома на фоне цирроза печени: возможности лечения и исходы // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2010. - Т.20.- Прил.36.- № 3. - С.88.
30. Пирогова И.Ю., Пышкин С.А., БОЛОТОВА.А. Комплексное применение математических методов в диагностике диффузных заболеваний печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 2011.- №1.- С. 44-49.
32. Пирогова И.Ю., Пышкин С.А. Алгоритм дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза у больных с хронической HCV и HBV инфекцией // Клин. перспективы. гастроэнтерол. гепатол.- 2011.- № 2.- С. 3-10.
33. Пирогова И.Ю., С.А. Пышкин Неинвазивная диагностика стадии фиброза и индекса гистологической активности у пациентов хроническим гепатитом С // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 2011.- №1.-Т. XXI.- Прил. 37. - С.114
34. Пирогова И.Ю., Пышкин С.А. Неинвазивная диагностика стадии фиброза и индекса гистологической активности у пациентов хроническим гепатитом В // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 2011.- №1.-Т. XXI.- Прил. 37.- С.115
35. Пирогова И.Ю., Пышкин С.А Алгоритм диагностики фиброза и цирроза печени у больных с хронической HCV и HBV инфекцией // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 2011.- №1.- Т. XXI.- Прил. 37.- С.117
36. Пирогова И.Ю., Пышкин С.А., Болотов А.А. Применение математических методов в диагностике фиброза и гистологической активности при хронических вирусных гепатитах // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 2011.- №1.- Т.XXI -.- Прил. 37.- С.116.
37. Пирогова И.Ю., Погорелова С.Г. Клиническое значение комплексного применения ультразвуковых методов диагностики фиброза печени// Российские медицинские вести. - 2011.- Т.XVI.- №2.- С.45-53.
38. пирогова и.ю., Пышкин С.А. Неинвазивная диагностика стадии фиброза у пациентов с хроническими гепатитами В и С // Врач-аспирант.-2011.- №3.- С. 21-27.
39. Пирогова И.Ю., Пышкин С.А. Диагностика фиброза печени: инвазивные и неинвазивные методы // Сибирский медицинский журнал.-2011.- № 3.- С.10-15.
40. Герман Е.Н., Маевская М.В., Андрейцева О.И., Чжао А.В., Серова А.Г., Михайловская Г.В., Пирогова И.Ю. Возможности лечения терминальных стадий заболеваний печени в исходе хронической инфекции вирусом гепатита С в условиях дефицита донорских органов // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 2011.- №2.-Т. XXI - С. 14-21.
41. Пышкин С.А., Пирогова И.Ю. Хроническая HCV-инфекция с нормальным уровнем трансаминаз: возможности неинвазивной диагностики// Медицинский Вестник Северного Кавказа.- 2011.-№2- С.36-39
42. Пирогова И.Ю., Пышкин С.А. Болотов А.А. Применение нейронных сетей в диагностике стадий хронической HCV и HBV инфекции // Уральский медицинский журнал - 2011.-№6.- С.37-41
43. Пирогова И.Ю., Пышкин С.А. Патент РФ «Способ неинвазивной диагностики фиброза при диффузных заболеваниях печени» № 2422091, зарегистрирован 27.06.2011, приоритет от 15.03.2010
44. Пирогова И.Ю., Пирогов С.А., Трифонов А.М. Свидетельство о государственной регистрации компьютерной программы «Неинвазивная диагностика стадий хронической HCV- и HBV- инфекции» № 2011614239. Зарегистрировано 27.05.2011, приоритет от 14.01.2011.
46. Pirogova I.J., Maevskaja M.V., Pyshkin S.A. Non-invasive diagnostics liver fibrosis and histologic activity index in patients with chrinic viral hepatitis at normal level ALT //Abstract of Prague Hepatology Meeting.- 2010.- P.107-108.