Опыт применения интраоперационной лечебно-диагностической тактики при устранении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Неустраненное укорочение пищевода и неадекватный выбор методов хиатопластики - причины неудовлетворительных результатов лечения грыж.
Аннотация к работе
В Национальном научном медицинском центре МЗ РК для снижения риска возникновения послеоперационной трансторокальной дислокации абдоминального отдела пищевода и фундопликационной манжетки, а так же несостоятельности выполненных хиатопластик применена разработанная лечебно-диагностическая тактика при лапароскопическом устранении ГПОД. Все пациенты были разделены на две группы: в первую были включены пациенты с малыми и средними размерами грыж (n=30) и во вторую - с большими и гигантскими грыжами ПОД (n=45). Кроме того, обе группы, так же в зависимости от размеров имели по две подгруппы (W1-2 в первой группе и W3-4 во второй). Лапароскопическая операция включала несколько стандартных этапов: позиционирование операционной бригады и оборудования относительно пациента; выполнение пневмоперитонеума и установку 5 троакаров; установку печеночного ретрактора собственной разработки; рассечение пищеводно-диафрагмальной мембраны и связочного аппарата в верхней части желудка; выделение ножек диафрагмы. В первой группе, где размеры ГПОД не достигали 5 см, включавшая подгруппу W1 (до 3-х см), подгруппу W2 (от 3 до 5 см), чаще всего выполняли заднюю крурорафию (n=25), которая во второй группе применялась реже (n=7), Вторая группа включала в свою очередь подгруппу W3 (от 5 до 8см), подгруппу W4 (от 8 см и более) (табл.
Вывод
1. Использование разработанной интраоперационной хирургической тактики при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы снижает вероятность послеоперационной трансторокальной дислокации гастроэзофагеального перехода и возникновения несостоятельности выполненных хиатопластик;
2. По нашим данным, у 36% оперированных пациентов по поводу ГПОД наблюдается приобретенное укорочение пищевода различной степени, из них в 10% при небольших и средних грыжах и в 55% случаев больших и гигантских грыж;
3. Лапароскопическая трансхиатальная медиастиноскопическая мобилизация пищевода для устранения приобретенного укорочения пищевода может быть эффективна до 100% случаев;
4. При гигантских и больших грыжевых воротах ПОД требуется использование комбинированной хиатопластики или, в зависимости от натяжения тканей, метода ненатяжной хиатопластики с использованием сетчатых эксплантатов;
5. В случае нормальных размеров дна желудка и его хорошей подвижности, отсутствие выраженного спаечного процесса с селезенкой следует выполнять тотальную фундопликацию по методу Ниссен-Розетти. грыжа пищеводный диафрагма хиатопластика
Список литературы
1. Floch NR, Hinder RA, Klingler PJ, et al. Is laparoscopic reoperation for failed antireflux surgery feasible? Arch Surg.1999;134:733-737.
2. Horgan S, Pohl D, Bogetti D, et al. Failed antireflux surgery: what have we learned from reoperations? Arch Surg.1999;134:809-817. Soper NJ, Dunnegan D. Anatomic fundoplication failure after laparoscopic antireflux surgery. Ann Surg. 1999;229:669-677.
3. Swanstrom LL, Marcus DM, Galloway GQ. Laparoscopic Collis gastroplasty is the treatment of choice for the shortened esophagus. Am J Surg. 1996;171:477-481.
4. Оспанов О. Б., Хасенов Р.Е. Комбинированная классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы, применяемая на основе итраоперационных данных //Эндоскопическая хирургия.-2009, №1.-С.185.