Депрессивные расстройства вне психиатрической сети (распространенность, клинико-динамические и психологические закономерности, фармако- и психотерапия) - Автореферат

При изучении сочетания депрессии и соматических заболеваний мало внимания уделяется ее психологическим факторам, включая взаимосвязи клиники с личностными особенностями, внутреннюю картину болезни, проблему взаимоотношений в системе «врач - пациент» и психотерапии как составной части тактики ведения депрессии (Карвасарский Б.Д. с соавт., 2005). Полученные данные позволяют оценить уровень распространенности расстройств депрессивного спектра вне психиатрической сети и установить необходимость модернизации существующих систем организации помощи в условиях территориальных поликлиник, соматических стационаров, санаторных и социальных служб для оптимизации помощи людям, страдающих соматическими заболеваниями в сочетании с депрессией, и социально неблагополучным группам с расстройствами настроения. Материалы диссертации были представлены на образовательных симпозиумах с международным участием «Депрессивные расстройства в общесоматической практике: страдать или управлять?» (Томск, 1999, 2000; Кемерово, 2000, Новосибирск, 2000); Первом съезде геронтологов и гериатров Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2000); круглом столе «Современные технологии психиатрического и наркологического сервиса» (Томск, 2000); VIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001); круглом столе «Стратегия охраны психического здоровья» в рамках универсальной выставки-ярмарки «Здоровый образ жизни - 2001» (Томск, 2001); международной научно-практической конференции «Семья (социально-психологические аспекты)» (Владивосток, 2001); симпозиуме III «Современные проблемы психофармакологии» и симпозиуме IV «Актуальные современные клинические и организационные вопросы и проблемы детской и подростковой психиатрии» в рамках юбилейной конференции, с международным участием «Психическое здоровье в XXI веке: оценка и прогнозы», посвященной 20-летию НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН (Томск, 2001); научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» (Северск, 2001); 2-й Межрегиональной специализированной выставке-ярмарке «Здоровье города - 2002» (Томск, 2002); 11-м конгрессе Ассоциации европейских психиатров (Стокгольм, 2002); III конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2002); 5-й международной конференции «Психическое здоровье в объединенной Европе: исследования в контексте сервиса» (София, 2002); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Формирование, течение, реабилитация психических и поведенческих расстройств в современных условиях» (Томск, 2003); всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2003); первой всероссийской междисциплинарной конференции «Депрессивные расстройства: фундаментальные, клинические, образовательные и экзистенциальные проблемы.Выявлены значимые отличия в закономерностях клинической картины депрессии в первичной медицинской сети по сравнению с типичной локализацией лиц, страдающих этим расстройством, - психиатрическим стационаром. В основной выборке «чистые» типы ВКБ встретились у 25 пациентов (14,2%), смешанные - у 47 больных (26,7%) и диффузные - у 104 человек (59,1%). Для описания преобладающей внутренней картины болезни выделены данные ведущего типа отношения к болезни, то есть того, по которому отмечалось наибольшее количество баллов по ТОБОЛ у каждого пациента. Рассмотрение ведущей ВКБ показало преобладание у пациентов, страдавших депрессивными расстройствами, тревожного, ипохондрического и меланхолического типов отношения, что сочеталось с тревожным, ипохондрическим и простым клиническими профилями депрессии. Эти результаты практически полностью соответствовали различиям в представленности клинических профилей депрессии среди пациентов, страдавших этим расстройством в первичной медицинской сети.Сравнительный клинико-эпидемиологический анализ показывает относительно равномерное распределение в территориальных поликлиниках (18,5%), соматическом стационаре (18,1%) и санаторно-курортной сети (18,7%) распространенности депрессивных расстройств и значительное их увеличение (p<0,001) в центре социального обслуживания населения (29,9%) с сохранением их типичного соотношения по половому диморфизму для эпидемиологических данных. Установлено, что в первичной медицинской сети и соматическом стационаре основными типами депрессивных расстройств были однократный депрессивный эпизод и дистимия с дезадаптивным отношением к болезни за счет интрапсихической направленности. При сравнительном анализе структуры депрессии в психиатрическом стационаре и первичной медицинской сети отмечены существенные различия между соответствующими группами наблюдений. В территориальных поликлиниках преобладали маскирующие депрессию тревожные, ананкастические, обсессивно-фобические, ипохондрические симптомы и явления соматизации с частой проекцией негативных мыслей и аффекта на окружающих (p<0,001). Выявлена существенная возрастная изменчивость основных

Распространенность депрессивных расстройств вне психиатрической сети. В территориальных поликлиниках обследовано 950 человек, из них 290 мужчин (30,5%) и 660 женщин (69,5%). Эта пропорция отразила частоту обращения в поликлиники в целом. Наличие депрессивных нарушений согласно скринингу выявлено у 96 мужчин (33,1%) и у 424 женщин (64,2%) при p<0,001. То есть более чем у половины лиц, обратившихся за помощью в первичную медицинскую сеть, присутствовали в разной выраженности депрессивные симптомы с достоверным их преобладанием у женщин (p<0,001).

Из числа пациентов, у которых были выявлены признаки депрессии по скринингу, 374 (71,9%) человека согласились пройти обследование у психиатра на предмет вероятного депрессивного расстройства. Депрессивное расстройство было верифицировано почти у половины обследованных - у 176 человек (47,1%). Причем, депрессией страдали 27 мужчин (39,1%) и 149 женщин (48,8%). Таким образом, ее доля у обратившихся за помощью в поликлинику составила 18,5%. В результате клинико-психопатологического обследования методом структурированного интервью на основе ICD-10 установлено, что на полученные данные в ходе скринингового исследования существенное влияние оказала клиническая картина депрессии, для которой свойственны соматические симптомы. Кроме того, в группу с наличием депрессивных нарушений попали пациенты с другими психическими и поведенческими расстройствами. Установлено статистически значимое (p<0,001) преобладание депрессии у женщин - 149 (22,6%) по сравнению с мужчинами 27 (9,3%).

Уровень распространенности расстройств депрессивного спектра в соматическом стационаре и санатории оказался почти таким же, как и в территориальных поликлиниках - 18,1% и 18,7% соответственно с сохранением соотношения полового диморфизма. В центре социального обслуживания этот показатель оказался достоверно выше (p<0,001) - 29,9%. Это, скорее всего, связано с накоплением психосоциальных стрессоров в социально неблагополучной группе лиц и возрастными особенностями (рис. 1).

Примечание. * обозначены данные с достоверностью p<0,001

Рис. 1. Сравнительная характеристика распространенности депрессивных расстройств в дифференцированных популяциях вне психиатрической сети г. Томска

Клинико-психопатологические и клинико-психологические закономерности депрессивных расстройств вне психиатрической сети. В клинической практике важнейшим элементом диагностики является верификация структуры симптоматики депрессии, поскольку это является неотъемлемой частью дифференциально-диагностического процесса, а также тяжести состояния и типа течения. В этой связи проведено сопоставление клинических особенностей депрессии в группе пациентов территориальных поликлиник (n=176) и психиатрического стационара (n=160).

Выявлены значимые отличия в закономерностях клинической картины депрессии в первичной медицинской сети по сравнению с типичной локализацией лиц, страдающих этим расстройством, - психиатрическим стационаром. В исследуемой популяции в клинической структуре депрессии на первый план выступали фасадные симптомы невротического характера - тревожные, ипохондрические и ананкастические (обсессивно-компульсивные). В противоположность этому среди стационарных больных преобладала классическая депрессия, депрессия с адинамией, а также с бредовыми нарушениями, что говорило о ее тяжести (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительная характеристика клинической структуры депрессии в первичной медицинской сети и психиатрическом стационаре

Структура депрессии Поликлиники Психиатрический стационар

Абс. % абс. %

1. Простая 20 11,4 45* 28,1

2. Адинамическая 14 7,9 44* 27,5

3. Анестетическая 2 1,1 6 3,8

4. Ананкастическая 29* 16,5 4 2,5

5. Ипохондрическая 47* 26,7 18 11,2

6. Тревожная 54** 30,7 27 16,9

7. Дисфориоподобная 9 5,1 9 5,6

8. Бредовая 1 0,6 7*** 4,4

Всего 176 100,0 160 100,0

Примечание. * обозначены данные с достоверностью p<0,001; ** обозначены данные с достоверностью p<0,01; *** обозначены данные с достоверностью p<0,05

Следующий этап исследования предполагал описание течения депрессивного расстройства. Для этого использовался дискретный подход, принятый в ICD-10. Исходя из клинической реальности и практических задач, мы не ограничились строгим ограничением рубрики F3 (аффективные) расстройства настроения и рассмотрели здесь расстройства депрессивного спектра, на важность внимания к которым указывали многие исследователи (Akiskal H.S., Webb W.L. Jr., 1983; van Valkenburg C. et al., 1983; Cassano G.B. et al., 1988): смешанное тревожно-депрессивное расстройство, депрессивные и тревожно-депрессивные реакции в рамках расстройств адаптации и описанные недавно (Judd L.L. et al., 1997) субсиндромальные симптоматические депрессии, которые отдельно рассматриваются в последние годы.

Приведенные результаты свидетельствуют о преобладании лиц с однократным депрессивным эпизодом - 53 человека (30,1%). Этот факт имеет практическое значение. Раннее выявление депрессии позволило пациентам немедленно получить возможность выбора лечения. Как известно, своевременное начало терапии является благоприятным прогностическим фактором. Если учесть большое количество пациентов первичной медицинской сети, никогда не обращавшихся за специализированной психиатрической и психолого-терапевтической помощью (Katon W.J., 1991), можно представить огромное количество людей, лишенных возможности начать своевременное лечение.

Сказанное также в полной мере относится к дистимии, которой страдали 42 человека (23,9%). Ее особенность заключается в длительном монотонном течении и слабой выраженности собственно депрессивной симптоматики, что затрудняет ее диагностику для психиатра, а для врача-терапевта территориальной поликлиники с современным уровнем подготовки делает это практически невозможным.

Сходным по трудности диагностики является смешанное тревожно-депрессивное расстройство, которое обнаружилось у 27 больных (15,3%). Зачастую в первичной медицинской сети оно расценивается врачами соматических специальностей как вегето-сосудистая дистония, начальные проявления гипертонической болезни и т.п. Это происходит в силу выраженности вегетативной симптоматики при данном расстройстве.

Еще более сложной ситуация представляется с субсиндромальной симптоматической депрессией, частота встречаемости которой составила в исследуемой группе составила 13,1% (23 человека). Присутствие эмоциональных и вегетативных (соматических) симптомов влияет на субъективное самочувствие, что ведет к повторным визитам к терапевту или неврологу, множественным инструментальным и лабораторным обследованиям, которые, как правило, не выявляют адекватных клинике изменений со стороны внутренних органов и систем. Результатом является прогрессирование депрессивной симптоматики, или «сдвиг» переживаний в сторону ипохондрии.

Остальные варианты течения встречались реже с достоверностью (p<0,05 - p<0,001). Рассмотренные категории депрессивных расстройств у посетителей первичной медицинской сети были сопоставлены с таковыми у пациентов психиатрического стационара с учетом статистически значимых различий профиля депрессивной симптоматики, описанных выше. Сопоставление проводилось на основании степени тяжести депрессии по критериям ICD-10. Полученные данные подтвердили очевидный баланс в сторону меньшей выраженности проявлений депрессии у посетителей поликлиники с уровнем достоверности p<0,001.

С целью выяснения влияния депрессии на отношение больных к имеющемуся соматическому заболеванию проведено обследование пациентов (основная выборка) первичной медицинской сети с верифицированной депрессией (n=176) с помощью опросника института им. В.М. Бехтерева - ТОБОЛ (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980; Вассерман Л.И. с соавт., 2005). Для объективизации оценки внутренней картины болезни (ВКБ) при депрессивном расстройстве, сочетавшимся с соматическим заболеванием, этим же инструментом обследована группа сравнения - пациенты территориальных поликлиник №7 и №10 г. Томска с соматическими заболеваниями (группа сравнения), у которых согласно скринингу по вопроснику В.Н. Краснова (1999) отсутствовали симптомы депрессии.

В основной выборке «чистые» типы ВКБ встретились у 25 пациентов (14,2%), смешанные - у 47 больных (26,7%) и диффузные - у 104 человек (59,1%). В группе сравнения показатели распределились следующим образом: «чистые» - 34 (20,0%), смешанные - 44 (25,9%) и диффузные - 92 (54,1%). Данное соотношение свидетельствует об отсутствии статистически значимых различий между группами.

Для описания преобладающей внутренней картины болезни выделены данные ведущего типа отношения к болезни, то есть того, по которому отмечалось наибольшее количество баллов по ТОБОЛ у каждого пациента.

Рассмотрение ведущей ВКБ показало преобладание у пациентов, страдавших депрессивными расстройствами, тревожного, ипохондрического и меланхолического типов отношения, что сочеталось с тревожным, ипохондрическим и простым клиническими профилями депрессии. Это говорило в пользу влияния ведущей психопатологической симптоматики на отношение больных к соматическому заболеванию, которая проявляла «интрапсихический аффективный сдвиг» в проявлении типов отношения к болезни и других связанных с нею личностных отношений в основной выборке. В группе больных, не имевших депрессивного расстройства, доминировали гармоничный, эйфорический, анозогнозический и эргопатический типы по сравнению с основной выборкой (табл. 2).

Таблица 2. Сопоставление типов отношения к болезни и других связанных с нею личностных отношений в основной выборке и группе сравнения

Типы отношений Основная выборка Группа сравнения

Абс. % абс. %

1. Гармоничный 19 10,8 45* 26,5

2. Тревожный 43** 24,4 21 12,4

3. Ипохондрический 41* 23,3 10 5,9

4. Меланхолический 17*** 9,7 5 2,9

5. Апатический 11 6,3 4 2,3

6. Неврастенический 9 5,1 3 1,8

7. Обсессивно-фобический 10 5,7 11 6,5

8. Сенситивный 10 5,7 12 7,0

9. Эгоцентрический 6 3,4 2 1,2

10. Эйфорический 0 0,0 8*** 4,7

11. Анозогнозический 0 0,0 18* 10,6

12. Эргопатический 2 1,1 16* 9,4

13. Паранойяльный 8 4,5 15 8,8

Всего 176 100,0 170 100,0

Примечание. * обозначены данные с достоверностью p<0,001; ** обозначены данные с достоверностью p<0,01; *** обозначены данные с достоверностью p<0,05

Учитывая тот факт, что описанные типы ВКБ дифференцируются по показателю адаптации больных, а среди таковых с психической дезадаптацией выделяются блоки с интрапсихической и интерпсихической направленностью (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980), мы провели обобщенный анализ их частоты встречаемости в основной выборке и группе сравнения.

Полученные результаты свидетельствовали о роли депрессивного расстройства, которое выступало модифицирующим фактором в отношении ВКБ пациентов первичной медицинской сети. То есть депрессия преломляла систему отношения человека к болезни, проводимому лечению и других связанным с ней личностных ориентаций, а также обусловливала нарастание проявлений дезадаптации, особенно в сторону интрапсихической направленности (табл. 3). депрессия личностный онтогенетический

Таблица 3. Сопоставление блоков ВКБ в основной выборке и группе сравнения

Блоки ВКБ Основная выборка Группа сравнения

Абс. % абс. %

1. Адаптация сохранена 21 11,9 79* 46,5

2. Дезадаптация суммарно 155* 88,1 91 53,5

2.1. Интрапсихический 131* 74,4 54 31,7

2.2. Интерпсихический 24 13,7 37** 21,8

Всего 176 100,0 170 100,0

Примечание. * обозначены данные с достоверностью p<0,001; ** обозначены данные с достоверностью p<0,05

С помощью характерологического опросника К. Леонгарда осуществлено сопоставление акцентуаций характера пациентов первичной медицинской сети, страдавших депрессивными расстройствами, с особенностями клинической картины. Сравнительный анализ показал, что у личностей с возбудимыми чертами достоверно чаще (p<0,001) встречались дисфориоподобный и ананкастический профили депрессии. У больных с ведущими эмотивными чертами отмечено преобладание (p<0,001) ипохондрического, адинамического и простого профилей депрессии. Педантичные черты личности достоверно корреспондировали (p<0,001) с доминированием анакастичеких симптомов депрессии. У личностей с тревожными чертами преобладали (p<0,001) тревожный и ипохондрический профили депрессии. У пациентов с циклотимическими чертами характера чаще (p<0,001) депрессивное расстройство манифестировало простым профилем. При демонстративном типе акцентуации превалировала (p<0,001) ипохондрическая депрессия.

Таким образом, выявлено влияние акцентуации характера на профиль клинической картины депрессивного расстройства. Профиль депрессивной симптоматики у пациентов первичной медицинской сети оказался тесно связан с характерологическими особенностями. Данный факт необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики, например, с обсессивно-компульсивным, тревожно-фобическими, личностными и др. расстройствами. Это позволит избежать диагностических ошибок и, соответственно, проведения неадекватного лечения.

Далее был проведен анализ клинико-психопатологических и клинико-психологических характеристик депрессивных расстройств в соматическом стационаре. Группу обследования составили 272 человека. Наиболее у часто у пациентов наблюдался однократный депрессивный эпизод. Биполярное аффективное расстройство отмечалось в три раза чаще, чем в общей популяции. Наблюдался относительно высокий удельный вес пациентов, страдавших дистимией, смешанным тревожно-депрессивным расстройством, симптоматической субсиндромальной депрессией.

В соматическом стационаре достоверно чаще встречались ананкастический (49 больных; 18,0%), ипохондрический (70; 25,7%) при p<0,001, а также тревожный профили депрессии (77; 28,3%) при p<0,01 по сравнению с психиатрическими пациентами - 4 (2,5%), 18 (11,2%), 27 (16,9%) соответственно. В противоположность этому в группе сравнения преобладали простая и адинамическая депрессия (p<0,001), а также бредовая меланхолия (p<0,01).

Эти результаты практически полностью соответствовали различиям в представленности клинических профилей депрессии среди пациентов, страдавших этим расстройством в первичной медицинской сети. Поэтому следующим шагом было сопоставление характерологических особенностей пациентов с клиникой депрессии.

Обследование, проведенное с помощью характерологического опросника К. Леонгарда, выявило связь (p<0,001) гипертимных черт с простой депрессией, возбудимых с ипохондрической, педантичных с ананкастической, тревожных с дисфориоподобной и ипохондрической, циклотимных с простой, демонстративных с тревожной и дисфориоподобной, дистимных с адинамической.

Это подтвердило данные, полученные в первичной медицинской сети, о влиянии характерологических особенностей на клинические паттерны депрессии. Учет данного фактора необходим при построении взаимодействия с каждым конкретным пациентом, являющим уникальное своеобразие сочетания свойств личности с психопатологическими переживаниями и отношением к своему состоянию.

Далее было произведено сопоставление отношения к болезни в зависимости от профиля отделения, в котором находились больные. Выявлено статистически значимое преобладание частоты встречаемости гармоничного типа ВКБ у пациентов терапевтического (15 человек; 18,1%) при p<0,001 и неврологического отделения (9; 10,4%) при p<0,05 над таковым у больных кардиологического профиля (3; 2,9%). Обсессивно-фобический тип отношения к болезни встречался достоверно чаще (p<0,05) в неврологическом отделении (10 пациентов; 11,4%) по отношению к кардиологическому (3; 2,9%). Тревожный тип ВКБ значимо (p<0,05) доминировал у кардиологических больных (33; 32,4%) по отношению к лицам, находившимся в стационаре по поводу неврологических заболеваний (14; 16,1%). Меньшее количество адаптивного отношения к болезни и преобладание тревоги при кардиологической патологии, по всей видимости, обусловлено вовлечением в болезнь сердца как жизненно важного органа. Такие пациенты фиксировались на ощущениях в левой части грудной клетки, измеряли пульс, артериальное давление, перед госпитализацией ограничивали повседневную нагрузку.

Учитывая выявленные различия в типах ВКБ у больных, проходивших стационарное лечение в разных отделениях, проведено сопоставление блоков ВКБ между ними.

Количество пациентов, у которых адаптация не была существенно нарушена, было достоверно больше (p<0,01) в терапевтическом отделении (17 человек; 20,5%), чем в кардиологическом (6; 5,9%). Противоположная картина оказалась по показателям психической дезадаптации: 96 кардиологических больных (94,1%) против 66 терапевтических пациентов (79,5%) при p<0,01. Не было выявлено достоверных различий между отделениями в направленности дезадаптивных блоков ВКБ, то есть суммарная разница в дезадаптации произошла изза примерно одинакового вклада блоков интра- и интерпсихической направленности у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

В санатории обследовано 108 человек. Отмечено статистически значимое (p<0,001) преобладание ананкастической депрессии у отдыхающих (15 человек; 13,9%) по сравнению с пациентами психиатрического стационара (27; 16,9%). С достоверностью p<0,05 тревожный профиль депрессии наблюдался чаще в исследованной выборке (31 клиент; 28,7%), чем в группе психиатрических пациентов (27; 16,9%). Адинамическая депрессия больше регистрировалась (p<0,001) в группе сравнения (44 человека; 27,5%) против 7 клиентов санатория (6,5%). Не было достоверных различий по представленности ипохондрической депрессии, что отличало данную выборку от пациентов первичной медицинской сети и соматического стационара. Число случаев с рекуррентным депрессивным расстройством и хроническим расстройством настроения в форме дистимии оказалось значительно выше, чем с однократным депрессивным эпизодом, депрессивными реакциями и тревожно-депрессивным расстройством, при котором депрессия и тревога не достигают пороговых значений соответствующих расстройств.

Описание клинико-психологических характеристик депрессивных расстройств у отдыхающих санатория мы построили отлично от описанных выше субпопуляций, поскольку соматические заболевания у лиц данной подгруппы не выступали на первый план. Проведено изучение данных шкалы депрессии А. Бека, заполненных этими клиентами, при этом все симптомы были разделены на 3 группы: соматические, эмоциональные и когнитивные.

Наиболее часто наблюдались соматические симптомы депрессии. Первое место по частоте занимало нарушение сна. Затем следовали признаки, связанные с хроническим чувством слабости, потери энергии и упадка сил. Потерю веса более 3-х килограммов в течение последнего месяца чаще отмечали женщины, а снижение либидо - мужчины. Характерной особенностью являлись жалобы на желудочно-кишечные нарушения. Эмоциональные признаки были представлены следующими: тоскливое настроение, утрата удовольствия и радости от жизни, беспокойство, плаксивость, утрата интереса к общению. К когнитивным нарушениям при депрессии, которые составляли психологическую основу ее распознавания, относились: чувство вины, фиксация на прошлых неудачах, пессимизм в отношении будущего, отвращение к себе, чувство наказания, никчемности, малоценности, нарушение концентрации внимания. Суицидальные мысли высказали 28 человек (25,9%).

Учитывая то, что тревожные симптомы являются неотъемлемой составной частью депрессивных расстройств, мы проанализировали уровень тревожности у отдыхающих санатория, имеющих депрессию по шкале Спилбергера-Ханина.

Как и ожидалось, отмечено повышение уровня тревожности. Общие симптомы тревоги заключались в трудностях при засыпании, признаках психомоторной и нейровегетативной гиперактивации: подвижность, вазомоторная лабильность, нарушения дыхания, потливость, приливы жара или зябкость, слабость, дурнота, головокружение. Со стороны желудочно-кишечного тракта соматическая тревога выражалась в различных спастических явлениях, дискинезиях, потере аппетита, симптомах раздраженного кишечника с дизритмией перистальтики, диарее, которая чередовалась с запорами. Характерны были также жжение и неприятные ощущения сжатия в желудке, частая сухость во рту, различные неоформленные ощущения в области живота с чувством распирания, давления, жара, холода, переливания, стягивания. Эти нарушения часто являлись первыми жалобами отдыхающих, которые служили мотивом обращения в психологическую службу санатория.

Далее было произведено выяснение представленности основных диагностических категорий ICD-10 расстройств депрессивного спектра у 299 клиентов комплексного центра социального обслуживания населения Томской области. Преобладающим диагнозом оказалась дистимия, которой страдали 74 человека (24,7%). Также часто встречался однократный депрессивный эпизод - 73 человека (24,4%). Рекуррентное депрессивное расстройство встретилось в 10,7% случаях - 32 человека. Реже наблюдались субсиндромальная симптоматическая депрессия (15,4%), смешанное тревожно-депрессивное расстройство (15,1%), рекуррентное депрессивное расстройство (10,7%). Существенно меньше оказалось депрессивных реакций (6,7%) и случаев биполярного аффективного расстройства (3,0%). Если сравнить эти данные с показателями остальных изученных субпопуляций вне психиатрической сети, то здесь очевиден сдвиг в сторону хронизации аффективных нарушений и повторению депрессивных эпизодов. Принимая во внимание больший удельный вес неблагоприятных социальных влияний у изучаемой выборки по сравнению с другими, можно констатировать их связь с ухудшением прогноза течения депрессивного расстройства.

Для исследования характерологических особенностей клиентов социальной службы применялся опросник К. Леонгарда. Проведено сопоставление его данных с клинической картиной расстройства. Сравнение данных опросника, с уровнем депрессии по гериатрической шкале депрессии, выявило отрицательные связи тяжести депрессии с демонстративными чертами характера r=-0,32 (p<0,05). Расчет производился при помощи корреляционного анализа данных по Пирсону. Наиболее частыми проявлениями депрессии были снижение настроения, чувство пустоты, чувства безнадежности и беспомощности, когнитивные симптомы, анергия, нарушения сна в виде трудности засыпания.

Онтогенетические закономерности депрессивных расстройств вне психиатрической сети. Для выяснения вклада возрастного фактора в клиническую картину депрессии проведено сопоставление клинических особенностей депрессии вне психиатрической сети по частоте ее основных, добавочных, дополнительных и соматических симптомов согласно диагностическим указаниям ICD-10 в зависимости от возрастной фазы.

В группах пациентов 15-24 и 25-34 лет с достоверно большей частотой (p<0,001) встречались такие основные симптомы депрессии, как снижение энергии (соответственно 85% и 70%) и утрата интересов и удовольствия (68% и 74%), по сравнению со сниженным настроением (32% и 46%). В возрастной группе 35-44 лет частота сниженного настроения увеличилась до 82% (p<0,001), в то время как встречаемость симптома анергии несколько снизилась - до 52%. В возрасте 45-54 лет выявлено статистически значимое (p<0,001) преобладание сниженного настроения (89%) и утраты интересов и удовольствия (84%) над снижением энергии (50%).

Сравнительный анализ частоты добавочных симптомов депрессии в разных возрастных группах показал достоверное (p<0,001) преобладание среди всех симптомов нарушений концентрации внимания во всех возрастных группах, особенно у пациентов моложе 45 лет. Кроме того, выявлено постепенное нарастание частоты возникновения суицидальных мыслей и действий с 25 лет до старости с выходом на первое место по распределению добавочных симптомов. Аналогичным образом изменялась частота нарушений сна, которая в возрастной группе 65 лет и старше достигала 94%.

Наиболее частым дополнительным симптомом депрессии, маскировавшим сниженное настроение, во всех возрастных группах была тревога (p<0,001). Наряду с этим проявлением у юношей (15-24 года) на первый план выступала раздражительность (p<0,001). Также она была выражена после 55 лет, кроме того, в этом возрасте достоверно преобладали ипохондрические идеи (p<0,001).

К соматическим симптомам относится утрата интересов и удовольствия - один из основным признаков клинической депрессии. Отмечено его достоверное преобладание (p<0,001) по отношению к большинству других соматических симптомов, отмеченных в различных возрастных группах. Эта же тенденция отмечена для преобладания утраты эмоциональной реактивности на окружение и события, которые в норме приятны. Пробуждение по утрам на 2 или более часа раньше, является составной частью добавочного симптома, «нарушенный сон». Он с колеблющейся достоверностью (p<0,001 - p<0,05) доминировал в различные возрастные периоды. Психомоторная заторможенность или ажитация достоверно (p<0,001 - p<0,05) преобладала до 44 лет с уменьшением представленности от 15-24 лет (p<0,001) до 35-44 лет (p<0,05). Снижение аппетита - соматический симптом, также являющийся добавочным признаком депрессии, значимо преобладал в возрастные промежутки 15-24 года, 65 лет и старше (p<0,001) и 25-34 года (p<0,01). С этим фактором тесно связана потеря в весе, которая достоверно (p<0,01) превалировала в 15-24 года. Снижение либидо больше всего характерно для старших возрастных групп - 65 лет и выше, 55-64 года (p<0,001) и 45-54 года (p<0,01).

Организационные основы тактики ведения депрессивных расстройств вне психиатрической сети. Учитывая сходство большинства исследованных дифференцированных популяций пациентов, страдавших депрессией, дадим обобщенный стандарт тактики ведения, разработанный в рамках данной работы.

Диагностическая часть первой встречи с пациентами не была длительной, учитывая их психическое и соматическое состояние. Диагностика опиралась на операциональные критерии ICD-10. После верификации диагноза пациенту сообщалось о депрессии. При информировании обследованных об имеющемся у них расстройстве и предложении антидепрессивной терапии выявлены основные тенденции восприятия и отношения к предложенной информации: - отрицание наличия депрессии;

- отрицание необходимости лечения депрессии в виду объяснения ее возникновения психологическими, экономическими, метеорологическими и др. причинами;

- желание излечиться быстро;

- боязнь «сойти с ума от таблеток»;

- страх зависимости от препарата.

Эти тенденции усугублялись в первичной медицинской сети крайне ограниченным временем, отводящимся врачу для обследования больного. В среднем по Томску этот показатель составлял 10 мин, то есть предоставление полной информации о депрессии и особенностях ее лечения для пациента является сложной задачей, учитывая основную задачу - обследование по поводу соматического заболевания. С другой стороны, игнорировать депрессию сегодня для врача нельзя не только изза ее высокой распространенности, но и в силу того, что она осложняет течение соматического заболевания. Поэтому для введения в проблему депрессии мы предоставляли пациенту следующую информацию: - депрессия не является дефектом характера или проявлением слабости, а расстройством, требующим специфического лечения;

- излечение при депрессии является правилом, а не исключением;

- имеется большой выбор методов и средств для эффективного лечения депрессии;

- эффективное лечение можно подобрать почти для каждого пациента;

- цель лечения - полное освобождение от симптомов, стойкая ремиссия;

- депрессивное расстройство может повторяться;

- пациент и его семья должны быть внимательными к ранним признакам депрессии и при ее возвращении как можно быстрее обращаться к врачу.

Эффективность лечения опирается на партнерские отношения между врачом и пациентом. Они возможны при полном доверии пациента к знаниям и профессиональной компетентности врача. В соответствии с изложенным мы предлагаем принципы информирования больных об имеющемся у них депрессивном расстройстве и необходимости его лечения.

1. Формирование отношения пациента к депрессии как к медицинскому состоянию. Для этого использовалась аналогия с другими заболеваниями, например, диабетом, артериальной гипертензией, аллергией и т.д. Эти состояния выбраны в виду полиэтиологичности и необходимости в длительной терапии.

2. Рекомендация антидепрессивной терапии как противовес назначению. Данный подход выбран в силу высокой стоимости препаратов, которая в ряде случаев превышала месячный доход пациента. При рекомендации препарата необходимо обязательно обсудить с пациентом возможность длительного приема антидепрессанта, соотнести затраты на лечение с экономическим положением больного.

3. Полная информация о безопасности рекомендуемого антидепрессанта, особенностях взаимодействия с другими лекарственными средствами, возможных побочных эффектах.

4. Объяснение механизма и особенностей антидепрессивного действия препарата, что давало возможность пациенту самостоятельно контролировать динамику своего состояния, отмечать изменения симптоматики.

5. Установление графика посещения с целью контроля за состоянием и эффективностью терапии.

Эти принципы способствовали повышению авторитета врача и доверия к нему со стороны пациента, формированию ответственности больного за свое состояние, снижению бесконтрольного и необоснованного приема психотропных средств, в том числе в неадекватных дозах.

После этого проводилась оценка показаний и противопоказаний к лечению вне психиатрической сети. Показаниями являлись расстройства депрессивного спектра, которые включали однократные депрессивные эпизоды, случаи рекуррентного депрессивного и биполярного аффективного расстройства, дистимия, смешанные тревожно-депрессивные расстройства, депрессивные реакции, субсиндромальная депрессия. Противопоказаниями были депрессия, сочетающаяся с соматическими заболеваниями, являющимися противопоказанием для антидепрессантов; тяжелые сопутствующие психические и поведенческие расстройства, включая шизофрению, деменцию, зависимость от психоактивных веществ и умственную отсталость; риск суицида, беременность.

При наличии показаний и отсутствии противопоказаний составлялся план лечения. Преимущество в лечении легкого депрессивного эпизода, смешанных тревожно-депрессивных расстройств, депрессивных реакций, субсиндромальной депрессии отдавалось психотерапии. В ряде случаев применялись краткосрочные курсы лечения анксиолитиками, общеукрепляющими препаратами.

Умеренный депрессивный эпизод являлся показанием для терапии антидепрессантами. Как известно, сочетание приема антидепрессантов и психотерапии повышает эффективность лечения при депрессии (Weissman M.M., 1979). В частности, психотерапевтические методы улучшают межличностные отношения и социальную адаптацию пациентов с депрессивными расстройствами (Friedman A.S., 1975). При тяжелом депрессивном эпизоде принималось решение о месте проведения лечения. Оценивались интенсивность суицидальных мыслей, адекватность оценки пациентами своего состояния, наличие психотических симптомов.

Точкой отсчета при планировании терапии являлось психическое состояние пациента при первом осмотре.

Исходное состояние, которое регистрировалось при первом клинико-психопатологическом обследовании, с помощью подшкалы тяжести заболевания (CGI-S) шкалы общего клинического впечатления во всех исследованных группах достоверно не различалось - преобладали умеренно выраженные психические нарушения.

У большинства пациентов, не получавших антидепрессивную терапию, изменение клинической картины по подшкале общей оценки динамики психического состояния (CGI-I) шкалы общего клинического впечатления не наблюдалось. Сравнительный анализ динамики показателей психического состояния по данной шкале показал высокую эффективность представителей всех фармакологических групп антидепрессантов, применявшихся в данном исследовании. В сравнении с контрольной группой достоверное (p<0,001) преобладание лиц со значительным и отчетливым улучшением состояния в группах, получавших антидепрессивную терапию, отмечалось, начиная с 6-недели лечения. С этого же времени в исследованных выборках статистически значимо меньше было лиц без перемен в состоянии по отношению к группе контроля.

Динамика собственно депрессивной симптоматики в процессе лечения антидепрессантами в сравнении с контрольной группой оценена с помощью шкалы депрессии Гамильтона (HDRS). Антидепрессивная активность препаратов стала отчетливой с начала 4-й недели лечения, когда появились достоверные различия (p<0,001) в тяжести депрессии, зафиксированной по HDRS, с контрольной группой. Поэтому в первые недели иногда как симптоматические средства использовались альпразолам и оксазепам. Редукция симптоматики во всех группах пациентов происходила плавно (рис. 2). Субъективно улучшение большинство больных стали отмечать в начале 5-й недели, когда ослабление депрессивной симптоматики происходило более чем на 50%.

Примечание. * обозначены данные с достоверностью p<0,001

Рис. 2. Динамика среднего суммарного балла HDRS в процессе терапии антидепрессантами в сравнении с группой контроля

Влияние антидепрессантов на тревожный компонент депрессии у исследованной выборки оказалось высоким, что прослежено по изменению показателей HARS. Анксиолитический эффект антидепрессантов отличался постепенным характером, хотя уже в 1-ю неделю тревога имела тенденцию к быстрому снижению. Особенно это было заметно в группе кломипрамина, а с 3-й недели и у больных, принимавших тианептин, флуоксетина и циталопрам. Начиная со 2-й недели у лиц, принимавших антидепрессанты наблюдался достоверно меньший (p<0,001) уровень тревоги по HARS по сравнению с контрольной группой.

Учитывая высокую антидепрессивную и анксиолитическую активность антидепрессантов, вставал вопрос переносимости разных препаратов пациентами. Поэтому было проведено сравнение частоты встречаемости побочных эффектов между группами антидепрессантов. Наибольший уровень нежелательных явлений выявлен в группе кломипрамина, которые достоверно преобладали (p<0,001 - p<0,05) по сравнению с другими антидепрессантами. Эти различия отмечены по нарушениям концентрации, астении / повышенной утомляемости, сонливости / седации, увеличению продолжительности сна, тремору, нарушениям аккомодации, сухости во рту, запорам, задержке мочеиспускания, ортостатизму, тахикардии. В группах СИОЗС достоверно преобладали (p<0,01) по сравнению с кломипрамином и тианептином тошнота / рвота, диарея; при p<0,05 - ослабленное сексуальное влечение. В группе флуоксетина по отношению к остальным антидепрессантам статистически значимо (p<0,05) доминировало уменьшение продолжительности сна. У пациентов, принимавших тианептин, достоверно чаще (p<0,05) возникали головные боли.

Учитывая сроки эффективности терапии антидепрессантами для повышения качества помощи пациентам вне психиатрической сети, страдавшим депрессией, были необходимы методы психотерапии, которые бы позволили добиться быстрого улучшения состояния и целенаправленно работать с эмоциональной сферой пациентов, а также их взаимоотношениями, поскольку депрессивные расстройства обладают на это негативным влиянием (Bemporad J., 1995).

В начале психотерапевтического вмешательства было обучение пациентов технике «расслабления с визуализацией». Предлагалось выполнять релаксационные упражнения для снятия внутреннего напряжения. Кроме того, рекомендовалось вести записи с регистрацией времени проведения упражнения, его длительности и непосредственных эффектов, которых удавалось добиться пациентам (самоотчет). Обращалось внимание пациентов на необходимость регулярности упражнений, наблюдения за своими ощущениями, мыслями и образами. Данная методика осуществлялась в два этапа.

Во время повторных визитов производился разбор выполнения пациентами заданий и обсуждение самоотчета. При этом обращалось внимание на достижения, и подчеркивалась важность этих результатов. Как правило, к концу второй недели релаксация достигалась довольно быстро.

После 50% редукции симптоматики часто на первый план в переживаниях пациентов начинали выходить факторы и обстоятельства жизни, которые отрицательно влияли на депрессивную симптоматику. Например, неполное отреагирование давней утраты, проблемы с детьми, мужем, конфликты на работе. На этом этапе пациенту было важно помочь изменить отношение к различным жизненным обстоятельствам в стиле рациональной психотерапии или, применяя специальные психотерапевти