Діагностика та лікування контузійних пошкоджень легень у пацієнтів з хронічним обструктивним захворюванням легень - Автореферат

Торакальна травма в усіх країнах світу є вкрай важливою медичною і соціальною проблемою, оскільки пошкодження грудної клітки займають третє місце після черепно-мозкових травм і травм кінцівок, складаючи 8-10% всіх видів травм (Ельский В.Н. і співав., 2003; Європейське регіональне бюро ВООЗ, 2007), а загальна смертність від травм складає біля 9%. Отже, зважаючи на збільшення кількості травматичних пошкоджень легень, зокрема, контузій легень, великий процент ускладнень та недостатність вивчення питань діагностики, лікування та профілактики таких травм, контузії легень є актуальною проблемою. Особливо це стосується тих випадків, коли торакальна травма відбувається у пацієнтів на фоні хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ). Ситуація погіршується також у звязку з тим, що пошкодження грудної клітки та легень призводять до альвеолярної гіповентиляції, змін вентиляційно-перфузійних співвідношень в легенях внаслідок порушення цілісності грудного каркасу, пневмотораксу чи накопичення крові в плевральній порожнині, зниження податливості легень у разі їх забою чи ателектазування, обмеження обсягу дихальних рухів (Герасименко А.И., Минаков Г.Р., 2002; Макаров А.В. та співав., 2005). В літературі є значна кількість робіт, які присвячені різним питанням пошкоджень грудної клітки (Стручков В.І. та співав., 1980; Гетьман В.Г. і співав., 1994; Вагнер Е.А. та співав., 1998; Бісенков Л.Н. і співав.,1998).Для вирішення поставлених задач нами в умовах Київського міського пульмонологічного центру обстежено 122 пацієнта (106 чоловіків і 16 жінок), серед котрих - 66 були з контузією легень без ХОЗЛ (І група); у 38 хворих торакальна травма діагностована на фоні ХОЗЛ (ІІ група) і 18 пацієнтів надійшли в клініку з загостренням ХОЗЛ (ІІІ група). 18 (14,7%) постраждалих були доставлені в клініку протягом першої години, 3-х годин - 12 (9,8%), 6-ти годин - 8 (6,5%), 24-х годин - 17 (13,9%) пацієнтів. Ускладнений перебіг раннього посттравматичного періоду був відмічений в 42 (40,3%) постраждалих; кількість ускладнень у групі хворих з поєднаною травмою була вищою - 68,4% у порівнянні з групою з ізольованою травмою - 24,2%. Всім пацієнтам, в строки, коли дозволяв їх клінічний стан, проводилось обстеження респіраторної функції спірографічним функціонально-діагностичним методом (апаратний комплекс “Master Scope”, фірми Jaeger), що дозволяло виявити порушення вентиляційної функції легень та визначити ступень її тяжкості. В результаті дослідження зовнішнього дихання у потерпілих з контузіями легень без супутніх захворювань і ускладнень було встановлено, що на стан статичних легеневих обємів суттєвий вплив чинила сама травма грудної клітки, в той час, як величини бронхіального опору залежали від перенесених раніше захворювань органів дихання (р<0,05).У дисертації наведено вирішення наукового завдання з удосконалення діагностики та лікування контузійних пошкоджень легень у пацієнтів з хронічним обструктивним захворюванням легень. У хворих з ХОЗЛ контузія легень призводить до загострення бронхолегеневого синдрому (81,6% випадків), що потребує відповідних лікувальних заходів. Компютерна томографія дає можливість виявити травматичні пошкодження легень в перші години після травми незалежно від ступеня пошкодження легеневої паренхіми (до 100%), тоді як рентгенографія дозволяє встановити діагноз тільки при тяжких контузійних пошкодженнях легень (до 30% від усіх випадків). Своєчасне застосування фібробронхоскопії з діагностичною та санаційною метою призводить до зниження числа посттравматичних ускладнень і загострень хронічних бронхолегеневих захворювань. Рання діагностика контузійних пошкоджень легень з визначенням ступеня їх тяжкості є важливим етапом в подальших лікувальних заходах і поряд з ретельним клінічним оглядом має включати такі функціонально-інструментальні методи дослідження: рентгенографія органів грудної порожнини в динаміці чи компютерна томографія при можливості; спірометрія та фібробронхоскопія (останні два методи особливо важливі при контузіях легень на тлі ХОЗЛ).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертації наведено вирішення наукового завдання з удосконалення діагностики та лікування контузійних пошкоджень легень у пацієнтів з хронічним обструктивним захворюванням легень.

1. На основі клініко-функціональних та інструментально-лабораторних методів дослідження зясовані особливості клінічного перебігу контузії легень у хворих на ХОЗЛ і без хронічних бронхолегеневих захворювань. У хворих з ХОЗЛ контузія легень призводить до загострення бронхолегеневого синдрому (81,6% випадків), що потребує відповідних лікувальних заходів.

2. Компютерна томографія дає можливість виявити травматичні пошкодження легень в перші години після травми незалежно від ступеня пошкодження легеневої паренхіми (до 100%), тоді як рентгенографія дозволяє встановити діагноз тільки при тяжких контузійних пошкодженнях легень (до 30% від усіх випадків).

3. Своєчасне застосування фібробронхоскопії з діагностичною та санаційною метою призводить до зниження числа посттравматичних ускладнень і загострень хронічних бронхолегеневих захворювань.

4. При контузіях легень у хворих з хронічними захворюваннями дихальної системи порушення вентиляційної здатності легень достовірно наростають. Зокрема, показник ОФВ1 в групі з контузіями легень склав 49,8±3,2%, а в поєднанні з ХОЗЛ - 41,4±2,4%. Наявність загострень бронхолегеневого синдрому обумовлює більш виражену обтурацію дихальних шляхів, підвищує ризик виникнення посттравматичних ускладнень.

5. При ускладненнях з боку плевральної порожнини, а також для уточнення діагнозу контузійних пошкоджень легень і морфологічних змін легеневої паренхіми ключова роль належить торакоскопічному дослідженню.

6. Проведені паралельні дослідження як місцевої, так і системної імунологічної відповіді, розширили уявлення про патогенез ХОЗЛ поєднаних з контузійною трамою легень, що важливо для підбору оптимальної імунотропної терапії.

7. Розроблені терапевтичні комплекси та раннє застосування фізичних методів лікування (спеціальні дихальні вправи, аерозольтерапія бронхолітиків, електрофорез з анальгетиками та діадинамотерапія) дозволили попередити виникнення тяжких посттравматичних ускладнень і знизити частоту загострень ХОЗЛ на 64,3% протягом спостереження (3 місяці).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Рання діагностика контузійних пошкоджень легень з визначенням ступеня їх тяжкості є важливим етапом в подальших лікувальних заходах і поряд з ретельним клінічним оглядом має включати такі функціонально-інструментальні методи дослідження: рентгенографія органів грудної порожнини в динаміці чи компютерна томографія при можливості; спірометрія та фібробронхоскопія (останні два методи особливо важливі при контузіях легень на тлі ХОЗЛ).

2. Дослідження й аналіз загальнолабораторних показників (аналізи крові та сечі, біохімічні та гематологічні показники), системної та місцевої (в бронхоальвеолярному лаважі) імунологічної реактивності поряд з визначенням чутливості мікрофлори мокротиння до антибіотиків дозволяє своєчасно вносити корективи в лікування пацієнтів з контузією легень і ХОЗЛ.

3. Для зниження кількості загострень ХОЗЛ і попередження ускладнень контузій легень потрібне раннє (на 2-3-ю добу після травми) включення в лікувальний процес при даній патології сучасних методів фізіотерапії: дозована ЛФК і масаж, дихальна гімнастика, сегментарна діадинамотерапія, електрофорез 5% розчину новокаїну або 10% розчину лідокаїну в комбінації через день з 5% фастум-гелем (5-10 процедур), інгаляції бронхолітиків (інгаляційні ?2-агоністи короткотривалої дії - сальбутамолу сульфат, фенотеролу гідробромід, ?2-агоністи пролонгованої дії - сальметерол, формотерола фумарат, а також холінолітик довготривалої дії - тіотропіум бромід. Лікувально-санаційна ФБС призначається в залежності від стану пацієнта та характеру мокротиння, доцільно включати застосування N-ацетилцистеїну (з першої доби, ендотрахеально при фібробронхоскопії та через небулайзер в середній дозі 3 мл 10% розчину). Кількість процедур від 2-3 до 10.

4. Комплексне лікування контузій легень в поєднанні з ХОЗЛ залежить від стану пацієнта та ступеня забою легень і повинно включати, крім базових призначень (бронхолітики), заходи для купірування больового синдрому (пролонговані паравертебральні блокади по Шапоту на рівні переломів та на 1-2 ребра вище і нижче місця пошкодження - 0,5% розчин новокаїну 10-15 мл; ненаркотичні знеболювальні засоби і препарати групи нестероїдних протизапальних засобів - кетолонг, сіган, німегезик, моваліс); санацію бронхіального дерева, усунення інфекційного процесу (при наявності гнійного характеру мокротиння, підозрі на розвиток посттравматичних ускладнень, погіршенні стану - емпіричну антибактеріальну терапію); лікування синдрому реґіонарного кровотоку (низькомолекулярні гепарини, за їх відсутності - фракціонований гепарин); поліпшення загальної оксигенації.

1. Юдина Л.В. Сравнительная оценка эффективности фторхинолонов в лечении инфекционного обострения хронического обструктивного бронхита / Л.В.Юдина, В.И. Снежко, Ю.В. Рачко // Врачебное дело. - 2004. - № 1. - С. 34-37. (Здобувачем здійснено відбір хворих, їх клініко-лабораторне обстеження, написання тексту статті).

2. Юдина Л.В. Роль эндоскопической санации в лечении хронического обструктивного заболевания легких / Л.В. Юдина, В.И. Снежко, Ю.В. Рачко // Врачебное дело. - 2005. - № 3. - С. 58-61. (Здобувачем здійснено відбір хворих, їх клініко-лабораторне обстеження, статистична обробка матеріалу, написання тексту статті).

3. Макаров А.В. Ушибы легких: диагностика, этапы лечения бронхита / А.В. Макаров, Л.В. Юдина, Ю.В. Рачко // Врачебное дело. - 2005. - № 8. - С. 50-53. (Здобувачем здійснено відбір хворих, їх клінічне обстеження, редакція статті).

4. Куюн Л.А. Функциональная активность клеток бронхоальвеолярных смывов больных с хроническими заболеваниями легких / Л.А. Куюн, А.В. Макаров, Ю.В. Рачко // Імунологія та алергологія. - 2007. - № 1. - С. 7-10. (Здобувачем здійснено відбір хворих, їх клініко-лабораторне обстеження, написання тексту статті).

5. Макаров А.В. Особенности функциональной активности клеток бронхоальвеолярных смывов у больных с обострением ХОЗЛ на фоне контузии легких / А.В. Макаров, Л.А. Куюн, Ю.В. Рачко // Імунологія та алергологія. - 2007. - № 4. - С. 73-79. (Здобувачем здійснено відбір хворих, їх клініко-лабораторне обстеження, написання тексту статті).

6. Рачко Ю.В. Диагностика контузий легких у пострадавших с ЗТГ и профилактика осложнений / Ю.В. Рачко // Врачебное дело. - 2007. - № 8. - С. 63-66. (Здобувачем проведено обстеження хворих, статистична обробка матеріалу, аналіз і узагальнення результатів).

7. Юдина Л.В. Антибактериальная терапия ХБ/ХОЗЛ: правильно ли мы лечим? / Л.В. Юдина, Ю.В. Рачко // Новости медицины и фармации (в Украине). - 2007. - № 16 (222). - С. 3-4. (Здобувачу належить відбір хворих та їх клінічне обстеження, редакція статті).

8. Макаров А.В. Ушибы легкого: диагностика, этапы лечения / А.В. Макаров, Л.В. Юдина, Ю.В. Рачко // Український пульмонологічний журнал. Тези доповідей ІІІ Зїзду фтизіатрів і пульмонологів України. - Київ, 2003. - № 2. - С. 251-252.

9. Юдина Л.В. Значение эндоскопической санации в лечении хронических обструктивных заболеваний легких / Л.В. Юдина, В.И. Снежко, Ю.В. Рачко // Український пульмонологічний журнал. Тези доповідей ІІІ Зїзду фтизіатрів і пульмонологів України. - Київ, 2003. - № 2. - С. 414.

10. Диагностическое значение фибробронхоскопии при закрытой травме грудной клетки / Л.В. Юдина, А.В. Сергиенко, В.И. Снежко, Ю.В. Рачко // Український пульмонологічний журнал. Тези доповідей ІІІ Зїзду фтизіатрів і пульмонологів України. - Київ, 2003. - № 2. - С. 414.

11. Макаров А.В. Ушибы легких: диагностика, этапы лечения бронхита / А.В. Макаров, Л.В. Юдина, Ю.В. Рачко // Тринадцатый национальный Конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. - Санкт-Петербург, 10-14 ноября 2003. - С. 163.

12. Диагностическое значение фибробронхоскопии при закрытой травме грудной клетки / Л.В. Юдина, А.В. Сергиенко, В.И. Снежко, Ю.В. Рачко // Тринадцатый национальный Конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. - Санкт-Петербург, 10-14 ноября 2003. - С. 164.

13. Юдина Л.В. Роль эндоскопической санации в лечении ХОЗЛ / Л.В. Юдина, В.И. Снежко, Ю.В. Рачко // Тринадцатый национальный Конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. - Санкт-Петербург, 10-14 ноября 2003. - С. 346.

14. Yudina L. Causative agents structure of patients with chronic obstructive bronchitis in different age groups / L. Yudina, E. Bugaeva, Y. Rachko // 3-rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD). Russian Respiratory Society 14-th National Congress on Lung Diseases. Supplement Abstract book. - Moscow, 2004. - P. 169.

15. Yudina L. Role of corticosteroid therapy in treatment of acute condition in COPD patients / L. Yudina, E. Gonchar, Y. Rachko // 3-rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD). Russian Respiratory Society 14-th National Congress on Lung Diseases. Supplement Abstract book. - Moscow, 2004. - P. 169.

16. Yudina L. Comparative evaluation of fluoroguinolone efficiency in treatment of infectious acute attack of chronic obstructive bronchitis / L. Yudina, V. Snezhko, Y. Rachko // European Respiratory Journal. 14-th Annual Congress: abstracts. - Glasgow Scotland, 2004. - P. 1136.

17. Юдина Л.В. Фторхинолоны в лечении хронических обструктивных заболеваний легких в стационарных условиях / Л.В. Юдина, А.В. Макаров, Ю.В. Рачко // 15 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. Тезисы докладов. - Москва, 29 ноября - 2 декабря 2005. - С. 240.

18. Рачко Ю.В. Диагностика и лечение ушибов легких у больных закрытой травмой груди и профилактика осложнений / Ю.В. Рачко // ХІІІ Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов конгресса. - Москва, 3-7 апреля 2006. - С. 580-581.

19. Куюн Л.А. Исследование особенностей клеток бронхоальвеолярных смывов и периферической крови, больных хроническими обструктивными заболеваниями легких / Л.А. Куюн, А.В. Макаров, Ю.В. Рачко // Імунологія та алергологія. - 2006. - № 4. - С. 79.

20. Рачко Ю.В. Эндоскопические методы исследования при контузиях легких / Ю.В. Рачко // ХІІІ Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов конгресса. - Москва, 3-7 апреля 2006. - С. 652-653.

21. Юдина Л.В. Выбор антибактериальных препаратов для лечения больных ХОЗЛ на догоспитальном этапе / Л.В. Юдина, Ю.В. Рачко // ХІІІ Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов конгресса. - Москва, 3-7 апреля 2006. - С. 255.