Анатомічні варіанти аневризми лівого шлуночка (АЛШ), особливості колатерального кровотоку та ступінь ураження вінцевих артерій. Оптимальні методики хірургічної корекції АЛШ в залежності від її локалізації та необхідність шунтування вінцевих артерій.
Аннотация к работе
В той же час, незважаючи на значний прогрес в кардіохірургії, операції з приводу АЛЖ супроводжуються набагато більшою летальністю, ніж операції з приводу інших форм ІХС. Причина цього криється в тому, що всі етапи хірургічного лікування АЛШ: діагностика за допомогою сучасних методів дослідження серцево-судинної системи (ССС), вибір оптимальної методики реконструкції лівого шлуночка (ЛШ), забезпечення операції та післяопераційного періоду - вивчені та освітлені в літературі недостатньо [Rateliffe M. et al., 2000; Athanasuleas C. et al., 2001; Caldeira C. et al, 2001; Mickleborough L. et al., 2002]. Неадекватність захисту міокарду приводить до розвитку серцево-судинної недостатності (ССН) після операції, яка є провідною причиною летальних наслідків при цій операції [Menicanti L. et al., 2002; MCCARTHY P., 2002; Bolooki H. et al., 2003 ] Резюмуючи сказане вище, можна зробити висновок, що в сучасній літературі відсутні наукові дослідження, які містять статистично достовірний порівняльний аналіз застосування різних методик хірургічної корекції АЛШ, що включають доопераційний та післяопераційний етапи. Віддалений післяопераційний період найбільш повно характеризує ефективність любого методу лікування - в той же час в сучасній літературі відсутня порівняльна характеристика ефективності основних хірургічних методик лікування АЛШ у віддаленому післяопераційному періоді [CastiglioniПершу групу (№1) склали 96 пацієнтів, прооперованих в період 1996-1999 років, в другу (№2) ввійшли 693 пацієнти, яким виконали операції в період з 2000 по 2007 роки. В обидві групи ввійшли тільки хворі, яким виконали пластику ЛШ з вінцевим шунтуванням або без нього, і не ввійшли хворі з набутими вадами клапанів серця чи постінфарктними дефектами міжшлуночкової перетинки серця. Доля жінок була мала в обох групах і її частка серед всіх пацієнтів склала 8,6%. Діагноз цукрового діабету був поставлений 65 (8,1%) хворим, причому в першій групі було тільки 2 (2,1%) пацієнти з цукровим діабетом, в той час як у другій групі він зустрічався майже в чотири рази частіше - у 63 (9,1%) хворих. Найбільше хворих 455 (57,7%) було прооперовано протягом року після останнього ІМ, з них 327 (71,8%) - протягом перших шести місяців; в термін від року до 3 років - 169 (21,4%) пацієнтів, понад 3 роки - 119 (15,1%) хворих.В дисертації наведено теоретичне обґрунтування та запропоновано нове вирішення актуального наукового завдання, що полягає в розробці та впровадженні ефективних методів хірургічної корекції АЛШ, які ведуть до покращення безпосередніх та віддалених результатів лікування. Проблема хірургічного лікування АЛШ є актуальною для України - частота операцій резекції (пластики) АЛШ досягає 18% серед всіх хірургічних втручань з приводу ІХС, що майже в 20 разів більше, ніж в розвинутих країнах світу (Великобританія, Німеччина, США). Діагностика АЛШ має базуватися на поєднальному (кумулятивному) аналізі даних інвазивних та неінвазивних методів досліджень, серед яких найбільш достовірними є дані КВГ (достовірність - 98,7%). Більш молодий середній вік хворих АЛШ (53,4 9,0 р.), порівняно з хворими ІХС взагалі, може свідчити про недосконалість розвитку компенсаторної системи кровопостачання міокарду як про одну з причин розвитку ІМ. Розвиток АЛШ супроводжується значним порушенням скорочувальної функції міокарду ЛШ: зниження ФВ ЛШ спостерігається у 77,9% хворих, причому у 19,5% спостерігається значне зниження ФВ ЛШ (<35%).
План
Основний зміст
Вывод
В дисертації наведено теоретичне обґрунтування та запропоновано нове вирішення актуального наукового завдання, що полягає в розробці та впровадженні ефективних методів хірургічної корекції АЛШ, які ведуть до покращення безпосередніх та віддалених результатів лікування.
1. Проблема хірургічного лікування АЛШ є актуальною для України - частота операцій резекції (пластики) АЛШ досягає 18% серед всіх хірургічних втручань з приводу ІХС, що майже в 20 разів більше, ніж в розвинутих країнах світу (Великобританія, Німеччина, США).
2. Діагностика АЛШ має базуватися на поєднальному (кумулятивному) аналізі даних інвазивних та неінвазивних методів досліджень, серед яких найбільш достовірними є дані КВГ (достовірність - 98,7%). КТ дещо поступається КВГ за діагностичною цінністю виявлення АЛШ, але має незаперечну перевагу при виявленні тромбозів ЛШ.
3. Аневризма ЛШ частіше діагностується у пацієнтів чоловічої статі (91,4%), що відповідає структурі захворюваності ІХС. Більш молодий середній вік хворих АЛШ (53,4 9,0 р.), порівняно з хворими ІХС взагалі, може свідчити про недосконалість розвитку компенсаторної системи кровопостачання міокарду як про одну з причин розвитку ІМ.
4. В абсолютній більшості випадків АЛШ локалізувалася в передньо-боковій стінці ЛШ - виникнення її в цій зоні зумовлено проксимальною оклюзією ПМШГ ЛВА. Задньо - базальна локалізація АЛШ зустрічається рідко ( 1,3% ), виникнення її зумовлено оклюзією ПВА.
5. Розвиток АЛШ супроводжується значним порушенням скорочувальної функції міокарду ЛШ: зниження ФВ ЛШ спостерігається у 77,9% хворих, причому у 19,5% спостерігається значне зниження ФВ ЛШ (<35%). Клінічними ознаками зниження ФВ ЛШ були прояви ХНК, які спостерігались у 94,6% хворих. До III-IV класу NYHA відносилися 63,6% хворих, що свідчить про вираженість порушень гемодинаміки при АЛШ.
6. Нормалізація внутрішньосерцевої гемодинаміки залежить від адекватності корекції патологічних змін форми та обєму ЛШ. Вибір оптимальної методики хірургічної корекції АЛШ має базуватись на локалізації акінетично- дискінетичної зони. При передньо - боковій, передньо - верхівковій локалізації АЛШ та при аневризмі верхівки ЛШ показана лінійна пластика ЛШ. При поширенні патологічного процесу на МШП ( передньо - перетинково - верхівкова АЛШ ) методом вибору є ендовентрикулопластика. При ураженні ще й задньої стінки ЛШ виникає потреба ендовентрикулопластики з внутрішньою циркулярною латкою.
7. Ключовим моментом попередження післяопераційного ГІМ і обумовленої ним гострої ССН є вибір оптимального методу захисту міокарда. За нашими даними при хірургічній корекції АЛШ найбільш ефективним є антеградне введення кардіоплегічного розчину «Кустодіол» доповнене, при відсутності проксимальних анастомозів, внутрішньошунтовим введенням. При цьому обовязковою складовою є передування виконання дистальних анастомозів пластиці ЛШ. Штучна фібриляція є оптимальним методом захисту міокарда при невеликих АЛШ, корекція яких не вимагає часу більше 30 хвилин. Дотримання запропонованого алгоритму захисту міокарду дозволило знизити частоту післяопераційного ГІМ з 7,3% до 0,1% (р < 0,01).
8. Серцево-судинна недостатність є найбільш частим і найбільш небезпечним ускладненням операції з приводу АЛШ. Диференційне використання різних методик хірургічної корекції в залежності від анатомічних варіантів АЛШ в поєднанні з уніфікацією методики захисту міокарду дозволило знизити частоту ССН ІІ-ІІІ ст. у 6 разів ( з 64,6% до 11,1%)(р < 0,001). Розвиток тяжкої ССН після хірургічної корекції АЛШ вимагає використання ВАБК.
9. Основними причинами летальних наслідків при хірургічному лікуванні АЛШ є ССН та ГПМК. Найбільший вплив на рівень операційної летальності мають ФВ ЛШ та відповідність методики операції патологоанатомічним змінам форми та обєму ЛШ. Скрупульозне врахування патогенетичних механізмів розвитку летальних ускладнень, розробка та впровадження заходів їх попередження дозволили значною мірою зменшити негативний вплив зниженої скорочувальної властивості ЛШ на безпосередні результати операції та знизити летальність з 10,4% ( 1996-1999рр. ) до 2,7% ( 2000-2007рр.) (р < 0,01).
10. Аналіз віддалених результатів хірургічного лікування АЛШ свідчить про переваги диференційованого підходу до вибору методики пластики ЛШ: 93,1% хворих відзначали позитивний результат через 1 рік після операції і 84,8% через 5 років ( проти 82,7% та 70,0% відповідно у групі №1). В більш високий функціональний клас перейшли 86,3% хворих проти 70,2% групи №1. Приріст ФВ ЛШ зафіксовано у 75,8% проти 63,4% групи №1. На 5 рік спостереження виживаність хворих в групі №2 була вище, ніж в групі №1 (83,1% проти 76,8%).
Список литературы
1. Хирургическое лечение постинфарктных аневризм левого желудочка / В.И. Урсуленко, А.В. Руденко, А.В. Габриэлян, С.А. Руденко, Н.Н. Пилипенко, А.В. Купчинский, А.Н. Береговой, М.Ю. Атаманюк // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць асоціації серцево-судинних хірургів України. - 2003. - №11. - С. 354-360.
2. Сравнительный анализ различных методик хирургического лечения постинфарктных аневризм левого желудочка / С.А. Руденко // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць асоціації серцево-судинних хірургів України .- 2007. - №15. - С. 236-239.
3. Порівняльний аналіз частоти виникнення післяопераційних ускладнень при хірургічному лікуванні аневризми лівого шлуночка / Г.В. Книшов, А.В. Руденко, С.А. Руденко // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць асоціації серцево-судинних хірургів України. - 2008. - №16. - С. 173-177.
4. Изменения миокардиальной функции левого желудочка у больных с постинфарктным кардиосклерозом, по данным тканевой допплеровской визуализации, после аортокоронарного шунтирования, комбинированного с аневризмэктомией левого желудочка / М.Н. Долженко, А.В. Руденко, С.В. Поташев, С.А. Руденко, Н.Н. Носенко, Т.В. Симагина, М.Л. Сарбаш, О.А. Шараевский // Серце і судини. - 2008. - №2. - С. 34-40.
5. Пат. 77808 Україна, МПК А61В 5/0402. Спосіб діагностики тромбованої аневризми лівого шлуночка методом електрокардіографії / Дзахоєва Л.С., Книшов Г.В., Гогаєва О.К., Урсуленко В.І., Руденко С.А.; заявитель та патентовласник НІССХ ім. М.М. Амосова АМН України. - № 20041210146 ; заявл. 10.12.04 ; опубл. 15.10. 07, Бюл. №1.
6. Динамика электрокардиограммы в зависимости от вида пластики левого желудочка в ранний послеоперационный период / С.А. Руденко, Е.К. Гогаєва // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН.- 2005. - №6. - С. 36.
7. ЭКГ признаки ремоделирования миокарда у пациентов после аневризмэктомии с пластикой левого желудочка по Dor / А.В. Руденко, С.А. Руденко, Е.К. Гогаєва // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН.- 2006. - №7. - С. 58.
8. ECG" dynamics after endoventricular patch plasty (EVPP) / S.A. Rudenko, O.K. Gogaeva, A.V. Rudenko // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery.-2007.-Vol. 6. - P. S110.
9. Left ventricular aneurysm: a comparison of linear closure and endoventricular circular patch plasty / S.A. Rudenko, O.K. Gogayeva, A.V. Rudenko // Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska.- 2007.-Vol. 4. - P. S38.
10. Left ventricle diastolic function in the patients after coronary arteries bypass graft combined with left ventricle aneurismectomy according to tissue Doppler imaging: one year followup / M.N. Dolzhenko, S.V. Potashev, S.A. Rudenko, T.V. Simagina, N.N. Nosenko, T.G. Kravchenko // Postgraduate Medical Journal.-2007.-V.83. - P. 320-324.
11. Дифференцированный подход к хирургическому лечению аневризм левого желудочка сердца - эффективный путь снижения летальности / С.А. Руденко, А.В. Руденко, Г.В. Кнышов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2008.- № 7. -317 с.
12. Аневризма левого желудочка: современные принципы хирургического лечения / С.А. Руденко, Г.В. Кнышов // Мистецтво лікування.- 2008. - №5. - С. 65-68.