Проведення аналізу синдрому артеріальної гіпертензії при патології наднирників, вазоренальній гіпертензії, коарктації аорти та церебро-ішемічній формі САГ. Розробка діагностичного алгоритму та критеріїв оцінки результатів хірургічного лікування.
При низкой оригинальности работы "Діагностика та хірургічне лікування симптоматичних артеріальних гіпертензій, зумовлених захворюваннями наднирників, аорти та її гілок", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Симптоматичний генез артеріальної гіпертензії (АГ) виявляється у 15-35% хворих з підвищеним артеріальним тиском (АТ) (М.С. Симптоматичні артеріальні гіпертензії (САГ) характеризуються високими цифрами АТ, ураженням міокарда, паренхіми нирок, головного мозку та судин сітківки (K.Oka, 1997, Г.В. Схеми обстеження хворих з підозрою на симптоматичне походження гіпертензії містять дублюючі заходи, не пристосовані для обстеження великої кількості пацієнтів. Одиничні роботи, присвячені дослідженню церебро-ішемічної форми (ЦІФ) САГ, торкаються питань патогенезу та медикаментозної терапії при даному стані. Програма лікування хворих ВРГ дозволяє радикально усувати причину АГ для всіх пацієнтів, включаючи хворих з ХНН.У більшості хворих з патологією наднирників, ВРГ та ЦІФ САГ мав місце кризовий перебіг АГ на фоні високих цифр АТ (42,3%, 51,6% та 61,5% відповідно), пацієнти з КА мали постійну форму АГ. Слід відзначити, що при детальному обстеженні цих 9 хворих у всіх були виявлені характерні клінічні прояви високого АТ. Розроблений діагностичний алгоритм обстеження, який дозволяє встановлювати причину САГ та визначати тактику лікування хворих. При операціях у хворих I та II груп переважно (82,7%) як доступ використовувалась торакофренолюмботомія в Х міжреберї, у 3 пацієнтів I групи та 1 пацієнта II групи була застосована серединна лапаротомія. Хірургічна тактика при ВРГ у сполученні з ураженням інших судинних басейнів (брахіоцефальні артерії, гілки черевної аорти, артерії нижніх та верхніх кінцівок) (37,1% хворих) індивідуальна, залежить від локалізації патологічного процесу, характера ураження судинної стінки, визначається ступенем порушення функції органів та систем, ураховує можливий прогноз перебігу хвороби при зниженні системного АТ.В дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення проблеми діагностики та вибору методу хірургічного лікування симптоматичних артеріальних гіпертензій, зумовлених захворюваннями наднирників, аорти та її гілок. Симптоматичні артеріальні гіпертензії, зумовлені захворюваннями наднирників, патологією ниркових та брахіоцефальних артерій, коарктацією аорти, супроводжуються розвитком небезпечних для життя пацієнтів ускладнень: синдромом злоякісної АГ (52,4%), гострим порушенням мозкового кровообігу (22,9%), хронічною нирковою недостатністю (20,5%), інфарктом міокарда (6,0%). Для діагностики симптоматичних артеріальних гіпертензій необхідно використовувати спеціальний алгоритм, який дозволяє установлювати причину АГ та визначати тактику лікування. Торакофренолюмботомія через Х міжреберя забезпечує достатній доступ під час операцій на наднирниках й ниркових артеріях, її виконання супроводжується мінімальним ризиком розвитку інтра-та післяопераційних ускладнень.
Вывод
Проведено аналіз клінічного синдрому артеріальної гіпертензії при САГ. Найбільш високі цифри АТ зареєстровані у пацієнтів з патологією наднирників та НА. У більшості хворих з патологією наднирників, ВРГ та ЦІФ САГ мав місце кризовий перебіг АГ на фоні високих цифр АТ ( 42,3%, 51,6% та 61,5% відповідно), пацієнти з КА мали постійну форму АГ. Безсимптомний характер захворювання спостерігався у 1 пацієнтки (1,9%) з пухлиною наднирника (так звана інціденталома) та у 8 - з II групи (12,9%). Слід відзначити, що при детальному обстеженні цих 9 хворих у всіх були виявлені характерні клінічні прояви високого АТ. АГ прийняла злоякісний перебіг у 87 (52,4%) хворих. У обстежених хворих спостерігалась висока частота виникнення ускладнень АГ. Електро- та ехо-кардіографічні ознаки гіпертрофії міокарда, збільшення порожнин серця, зниження ударного викиду лівого шлуночка свідчили про розвиток гіпертонічного серця у більшості пацієнтів. Перебіг хвороби ускладнився гострим порушенням мозкового кровообігу у 22,9% хворих, інфарктом міокарда - у 6,0%, хронічною нирковою недостатністю - у 20,5%. Більш як половина хворих ВРГ (51,6%) знаходилась на різних стадіях ХНН. Від перших клінічних проявів до моменту постановки діагнозу хвороба тривала 7,5±1,2 років в середньому.
Розроблений діагностичний алгоритм обстеження, який дозволяє встановлювати причину САГ та визначати тактику лікування хворих. Схема обстеження пацієнтів згідно діагностичного алгоритму зображена на рис.1. Алгоритм може бути використаний як скринінговий метод, тому що дає змогу обстежувати велику кількість пацієнтів одночасно та в амбулаторних умовах. Обстеження хворих із підвищеним АТ проводиться в 3 етапи.
На першому етапі на основі анамнезу та фізікальних даних відбираються хворі з характерними ознаками симптоматичних гіпертензій. На другому етапі діагностичного пошуку проводиться комплексне лабораторне та інструментальне обстеження, яке дозволяє установити причину АГ. Третій етап передбачає постанову топічного діагнозу захворювання, визначає показання до оперативного втручання. Проводяться заходи, націлені на вивчення функціонального
Діагностичний алгоритм обстеження хворих симптоматичними артеріальними гіпертензіями
Високоінформативними методами діагностики є дослідження добової екскреції гормонів наднирників із сечою, ультразвукова доплерографія екстракраніальних артерій, компьютерна томографія позаочеревного простору, ехо-кардіоскопія, рентгенконтрастна ангіографія. Вважаємо ангіографію обовязковою діагностичною процедурою при підозрі на САГ. Вона дозволяє достовірно визначити локалізацію та характер ураження артеріальної стінки при вазоренальній гіпертензії, коарктації аорти й церебро-ішемічній формі САГ, установити взаємовідношення ектопічних гормонально-активних пухлин із сусідніми органами й крупними судинами, виключає (або підтверджує) сполучений характер патології.
При операціях у хворих I та II груп переважно (82,7%) як доступ використовувалась торакофренолюмботомія в Х міжреберї, у 3 пацієнтів I групи та 1 пацієнта II групи була застосована серединна лапаротомія. Торакофренолюмботомію вважаємо доступом вибору при операціях на наднирниках та ниркових артеріях. При використанні цього доступу інтраопераційних ускладнень зареєстровано не було, гнойні ускладнення з боку рани й плевральної порожнини після операції зустрілись у 4 пацієнтів (6,2%).
В I групі проведено 39 операцій. При визначенні показань до операцій ураховували ступінь зміни гормонального фону, розміри патологічних утворень. Показанням до хірургічного лікування хворих із захворюваннями наднирників були: 1. Усі пухлини Н;
2. Кісти Н великих розмірів;
3. Невеликі кісти Н з високими лабораторними показниками гормонального фону;
4. Гіперплазія Н при умові високої гормональної активності й клініки злоякісної АГ.
Вважаємо показаним оперативне лікування при вузлових формах гіперплазії наднирників. Даний стан характеризується високою гормональною активністю ураженої залози, що спричиняє тяжкий, нерідко злоякісний перебіг захворювання й потребує хірургічної корекції. Додержуємося активної хірургічної тактики при виявленні кіст наднирників, вважаючи їх потенціально можливими пухлинами з розпадом у центрі.
Наднирник під час операції вилучався цілком, у випадках пухлинного процесу - разом із навколишньою ніздрою для профілактики місцевих рецидивів.
Вибір тактики хірургічного лікування (реваскуляризація нирки, нефректомія, трансплантація нирки) базувався на вивченні функціонального стану кожної нирки ізольовано, ураховував характер та рівень ураження артерії. Реконструкція ниркових артерій (63,6% хворих) була показана при
Ураження двох та більше відділів НА було показанням до резекції артерії з реімплантацією або протезуванням, при обмеженому (не більше 1 см) стенозі виконувалась рентгенендоваскулярна ділятація НА.. При втраті ниркою видільної функції, зменшенні її в розмірах до 70 мм була виконана нефректомія (11 хворих). При двобічному ураженні артерій нирок ми є прихильниками, на наш погляд, більш безпечного поетапного лікування. Хірургічна тактика при ВРГ у сполученні з ураженням інших судинних басейнів (брахіоцефальні артерії, гілки черевної аорти, артерії нижніх та верхніх кінцівок) (37,1% хворих) індивідуальна, залежить від локалізації патологічного процесу, характера ураження судинної стінки, визначається ступенем порушення функції органів та систем, ураховує можливий прогноз перебігу хвороби при зниженні системного АТ.
Хронічна ниркова недостатність не є протипоказанням до хірургічного лікування ВРГ. Вважаємо початкову стадію ХНН (за класифікацією А.П. Пелещука, 1983) показанням до реконструкції НА. Пацієнти з тяжкою та термінальною стадіями розглядались як кандідати на трансплантацію нирки, включались в програму хронічного гемодіалізу, не дожидаючи розвитку ускладнень ниркової недостатності. Девяти хворим ВРГ з термінальною ХНН виконана операція трансплантації трупної донорської нирки. Позитивні віддалені результати відмічені у 8 осіб.
У дітей з коарктацією аорти виконували резекцію грудної аорти з накладанням циркулярного шва (13 хворих) або протезуванням (7). У дорослих хворих при синдромі рекоарктації й формуванні хибної аневризми, ураховуючи ризик розвитку інтраопераційних ускладнень, віддаємо перевагу шунтуючим операціям із висхідного відділу грудної аорти в низхідний.
Базуючись на класифікації хронічної судинно-мозкової недостатності А.В.Покровського (1979), абсолютним показанням до операції у пацієнтів з церебро-ішемічною формою САГ вважали II (минучі порушення мозкового кровообігу) та III (дисциркуляторна енцефалопатія) ступені ішемії мозку. При IV ступені (наслідки перенесеного ішемічного інсульту) хірургічне лікування проводилось хворим з легким неврологічним дефіцитом.
Для оголення сонних артерій використовувався доступ по Cooper, при операціях на хребтових артеріях - розроблений у хірургічній клініці Запорізького державного медичного університету доступ до початкового відділу ХА (В.М. Кліменко, 1994).
У виборі методу хірургічного лікування хворих церебро-ішемічною формою САГ, враховуючи переважно множинний характер ураження, додержувались принципу одночасної ревас-куляризації не менш двох артеріальних басейнів. Одномоментна реваскуляризація каротидного та вертебро-базилярного басейнів виконана у 18 хворих, лише каротидного - у 8. При двобічному ураженні перш за все намагались усунути патологію артерій з одного боку. Дотримувались певної послідовності оперативного втручання. Спочатку відновлювали кровоток по ХА для того, щоб підвищити толерантність мозку до гіпоксії на період наступного перетискування сонної артерії.
При атеросклеротичному стенозі гирла внутрішньої сонної артерії виконували каротидну еверсійну ендартеректомію, при патологічній звивистості сонних та хребтових артерій проводили резекцію лишку артерії з накладанням прямого анастомозу (модифікована методика П.О. Паулюкаса та Е.М. Баркаускаса).
Гладкий перебіг найближчого післяопераційного періоду мав місце у 112 хворих, різного роду ускладнення зустрілись у 21 (15,8%), померло 3 (2,3%) пацієнта.
Добрі безпосередні результати отримані у 129 (97,0%) хворих. Поліпшення стану пацієнтів супроводжувалось зниженням АТ до 137,2±3,0/85,0±1,7 мм рт. ст. в середньому.
Результати хірургічного лікування підтверджувались обєктивними показниками. У хворих I групи досліджували гормональний фон, виконували КТ позаочеревного простору.
У пацієнтів ВРГ визначали розміри та функцію оперованої й контрлатеральної нирок. Хворі III та IY груп обстежені за допомогою ультразвукових методів. Прохідність судинних анастомозіву пацієнтів II, III й IV груп визначалась при ангіографічному дослідженні. ЕКГ та Ехо-КС виконували хворим всіх груп з метою вивчення функціонального стану серцево-судинної системи.
Для пацієнтів I та III груп був характерним стабільний стан, відсутність негативної динаміки на протязі останніх 3-4 років спостереження. Поступове зниження частоти позитивних результатів у хворих ВРГ зумовлено ангіосклерозом ураженої й контрлатеральної нирок, гіпертензія прямо пропорціональна тривалості хвороби. Відносно високі цифри АТ у хворих IV групи повязані з наявністю двох механізмів ушкодження головного мозку при даній патології - ішемічною та гіпертонічною енцефалопатією.
В цілому аналіз безпосередніх та віддалених результатів показав необхідність й високу ефективність хірургічного лікування хворих симптоматичними артеріальними гіпертензіями.1. В дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення проблеми діагностики та вибору методу хірургічного лікування симптоматичних артеріальних гіпертензій, зумовлених захворюваннями наднирників, аорти та її гілок.
2. Симптоматичні артеріальні гіпертензії, зумовлені захворюваннями наднирників, патологією ниркових та брахіоцефальних артерій, коарктацією аорти, супроводжуються розвитком небезпечних для життя пацієнтів ускладнень: синдромом злоякісної АГ (52,4%), гострим порушенням мозкового кровообігу (22,9%), хронічною нирковою недостатністю (20,5%), інфарктом міокарда (6,0%).
3. Для діагностики симптоматичних артеріальних гіпертензій необхідно використовувати спеціальний алгоритм, який дозволяє установлювати причину АГ та визначати тактику лікування.
4. Гормонально-активні захворювання наднирників, які викликають злоякісну АГ, є показанням до оперативного лікування.
5. Торакофренолюмботомія через Х міжреберя забезпечує достатній доступ під час операцій на наднирниках й ниркових артеріях, її виконання супроводжується мінімальним ризиком розвитку інтра- та післяопераційних ускладнень.
6. При вазоренальній гіпертензії хірургічне лікування проводиться незалежно від ступеня порушення видільної функції нирок. Реконструктивні операції на ниркових артеріях (63,6% хворих) виконуються при компенсації функції нирки та початковій стадії ХНН. При двобічному стенозі ниркових артерій віддається перевага поетапній реконструкції. Термінальна стадія ХНН є показанням до нефректомії з наступною трансплантацією нирки.
7. Церебро-ішемічна форма САГ, яка зумовлена оклюзуючими захворюваннями екстракраніальних артерій, є показанням до реконструкції брахіоцефальних артерій. При множинному характері ураження артерій доцільно виконувати сполучені операції на сонних й хребтових артеріях.
8. Диференційний підхід до вибору методу хірургічного лікування САГ сприяє відновленню працездатності та поліпшенню якості життя пацієнтів. Позитивні віддалені результати оперативного лікування захворювань наднирників склали 83,6%, вазоренальної гіпертензії - 80,1%, коарктації аорти - 90,0%, церебро-ішемічної форми САГ - 80,3%.
2. Караченцев С.Б. Хирургическое лечение заболеваний надпочечников // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки і практики: Зб. наук. статей. Випуск 2, том II. - Запоріжжя, 1998. - С. 131-133.
4. Караченцев С.Б. Диагностика и лечение хирургических форм симптоматических артериальных гипертензий // Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. Випуск 7. - К., 1999. - С. 133-135.
5. Никоненко А.С., Губка А.В., Караченцев С.Б. Симптоматические артериальные гипертензии у больных с заболеваниями аорты и ее ветвей // Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. Випуск 8. - К., 2000. - С. 147-149.
6. Караченцев С.Б. Хирургическое лечение феохромоцитомы // Укр. мед. часопис. - 2000. - № 5. - С. 131-133.
7. Караченцев С.Б. Диагностика и хирургическое лечение заболеваний надпочечников // Сб. научн. тр. молодых ученых и специалистов-медиков Запорожского государственного института усовершенствования врачей и Запорожского государственного медицинского университета. - Запорожье, 1996. - С. 37-38.
8. Никоненко А.С., Губка А.В., Караченцев С.Б. Диагностика и хирургическое лечение симптоматических гипертензий // Матеріали IV наукової конференції Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 1996. - С. 124-125.
9. Никоненко А.С., Губка А.В., Караченцев С.Б. Хирургическое лечение симптоматической гипертензии // Матеріали V конгресу кардіологів України. - Укр. кардіол. ж. - 1996. - Додаток до №3. - С. 153-154.
10. Караченцев С.Б. Выбор метода хирургического лечения вазоренальной гипертензии // Актуальні проблеми сучасної медицини: Зб. наук. праць молодих вчених-медиків України. - Запоріжжя, 1997. - С. 115-117.
11. Караченцев С.Б. Диагностика и хирургическое лечение симптоматических артериальных гипертензий // Материалы Третьей ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. - М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1999. - С. 155.
АННОТАЦІЇ
Караченцев С. Б. Диагностика и хирургическое лечение симптоматических артериальных гипертензий, обусловленных заболеваниями надпочечников, аорты и ее ветвей. Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.04 - сердечно-сосудистая хирургия. Институт сердечно-сосудистой хирургии АМН Украины. Киев, 2001 год.
Защищаются 11 научных работ, содержащих данные о диагностике и выборе метода хирургического лечения симптоматических артериальных гипертензий, обусловленных заболеваниями надпочечников, патологией почечных и брахиоцефальных артерий, коарктацией аорты.
Разработан диагностический алгоритм обследования больных симптоматическими артериальными гипертензиями. Алгоритм может быть использован в качестве скринингового метода, так как допускает обследование большого количества пациентов одновременно и в амбулаторных условиях. Обследовано 166 больных САГ. Из них у 52 выявлены заболевания надпочечников, у 62 - почечных артерий с развитием симптомокомплекса вазоренальной гипертензии, коарктация аорты - у 26, церебро-ишемическая форма САГ - у 26 пациентов.
Высокоинформативными методами диагностики являются исследование суточной экскреции гормонов Н с мочой, УЗДГ экстракраниальных артерий, КТ забрюшинного пространства, Эхо-КС, рентгенконтрастная ангиография.
Оперировано 133 пациента. Оптимальным доступом при операциях на Н и ПА считаем торакофренолюмботомию через Х межреберье. Установлено, что гормонально-активные заболевания надпочечников, сопровождающиеся развитием артериальной гипертензии, подлежат хирургическому лечению. При поражении Н производили полное удаление железы, в случаях опухолевого роста вместе с окружающей клетчаткой - с целью профилактики местных рецидивов.
Разработана лечебная программа помощи больным ВРГ. Выбор тактики хирургического лечения ВРГ (реваскуляризация почки, нефрэктомия, трансплантация почки) основывался на изучении функционального состояния каждой почки изолированно, учитывал характер и уровень поражения артерии.
Реконструктивная операция на ПА (63,6% больных) была показана при компенсированной или субкомпенсированной функции пораженной почки. При двустороннем поражении артерий почек мы являемся сторонниками поэтапного лечения. Хирургическая тактика при ВРГ в сочетании с поражением других сосудистых бассейнов (брахиоцефальные артерии, ветви брюшной аорты, артерии нижних и верхних конечностей) индивидуальна, зависит от локализации патологического процесса, характера поражения сосудистой стенки, определяется степенью нарушения функции кровоснабжаемых органов, учитывает возможный прогноз течения болезни при снижении системного АД. Хроническая почечная недостаточность не является противопоказанием к хирургическому лечению ВРГ. Пациенты с тяжелой и терминальной стадиями рассматривались как кандидаты на трансплантацию почки, включались в программу хронического гемодиализа. Девяти больным ВРГ с развитием терминальной ХПН выполнена операция трансплантации трупной донорской почки.
Маленьким пациентам с КА выполняли резекцию стенозированного участка с наложением циркулярного шва (13 больных) или протезированием грудной аорты (7). У взрослых больных при рекоарктации и формировании ложной аневризмы, учитывая риск развития интраоперационных осложнений, отдавали предпочтение шунтирующим операциям нагрудной аорте.
Диагноз церебро-ишемической формы САГ устанавливался при определении причинной связи окклюзирующего процесса в брахиоцефальных артериях с развитием АГ, исключении других форм САГ. Характер и локализация поражения сосудов подтверждалась данными УЗДГ, ангиографическим исследованием ветвей дуги аорты. Наиболее частой причиной хронической ишемии головного мозга была патологическая извитость сонных и позвоночных артерий в изолированном виде (14 больных) и в сочетании с атеросклерозом и гипоплазией (9).
Абсолютным показанием к операции считали наличие II (преходящие нарушения мозгового кровообращения) и III (дисциркуляторная энцефалопатия) степеней хронической сосудисто-мозговой недостаточности (по классификации А.В. Покровского, 1979). При IY степени (последствия перенесенного ишемического инсульта) хирургическое лечение проводилось больным с легкой и средней степенью неврологического дефицита. При выборе метода хирургического лечения больных с ЦИФ САГ придерживались принципа одновременной реваскуляризации не менее двух артериальных бассейнов. Одномоментная реваскуляризация каротидного и вертебро-базилярного бассейнов выполнена у 18 больных, только каротидного - у 8. При атеросклеротическом стенозе устья ВСА выполняли каротидную эверсионную эндартерэктомию, при патологической извитости сонных и позвоночных артерий производили резекцию излишка артерии с наложением прямого анастомоза.
Положительные непосредственные результаты получены у 129 (97,0%) больных.
Положительные отдаленные результаты хирургического лечения заболеваний надпочечников составили 83,6%, вазоренальной гипертензии - 80,1%, коарктации аорты - 90,0%, церебро-ишемической формы САГ - 80,3%.
Ключевые слова: надпочечники, аорта, ветви аорты, заболевания, диагностика, лечение, хирургическое.
Караченцев С.Б. Діагностика та хірургічне лікування симптоматичних артеріальних гіпертензій, зумовлених захворюваннями наднирників, аорти та її гілок. Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.04 - серцево-судинна хірургія. Інститут серцево-судинної хірургії АМН України. Київ, 2001 рік.
Захищаються 11 наукових робіт, які мають дані про діагностику та вибір методу хірургічного лікування симптоматичних артеріальних гіпертензій, зумовлених захворюваннями наднирників, патологією ниркових та брахіоцефальних артерій, коарктацією аорти.
Розроблений діагностичний алгоритм обстеження хворих симптоматичними артеріальними гіпертензіями. Установлено, що гормонально-активні захворювання наднирників, які супроводжуються розвитком артеріальної гіпертензії, потребують хірургічного лікування. Вибір методу хірургічної корекції вазоренальної гіпертензії, коарктації аорти, церебро-ішемічної форми симптоматичної гіпертензії визначається рівнем та протяжністю патологічних змін артеріальної стінки, функціональним станом уражених органів та систем. Результати лікування симптоматичних артеріальних гіпертензій залежать від тривалості анамнезу хвороби.
Ключові слова: наднирники, аорта, гілки аорти, захворювання, діагностика, лікування, хірургічне.
Karachentsev S.B. Diagnosis and surgical management of symptomatic arterial hypertension due to adrenal glands, aorta and its branches diseases. Competition Thesis for the Candidate of Medical Sciences Degree on the speciality 14.01.04 - Cardiovascular surgery. - Ukrainian Institute of Cardio-Vascular Surgery. Kiev, 2001.
11 scientific works contains the data about examination and choosing of the surgical management method of symptomatic arterial hypertension due to adrenal glands diseases, renovascular hypertension, aorta coarctation and chronic disturbance of cerebral circulation have been submitted.
Examination algorithm of the patients with high blood pressure was developed. One had determined the patients with hormonal active adrenal glands diseases accompanied by severe arterial hypertension must be surgically treated.
Choosing of surgical correction method of renovascular hypertension, aorta coarctation, carotid and vertebral arteries occlusive diseases is determined by the level and length of pathological changes of arterial wall, functional condition of damaged organs and systems. Longterm outcomes depends on disease length.
Key words: adrenal glands, aorta, branches of the aorta, diseases, diagnosis, management, surgical.
Размещено на .ru
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
