Особливості клінічних проявів продовженого росту гліальних пухлин півкуль великого мозку. Проведення клініко-діагностичних заходів і хірургічного лікування. Аналіз динаміки змін гістоструктури та ступеня анаплазії гліальних пухлин при продовженому рості.
Аннотация к работе
Застосування структурних і радіоізотопних методів дослідження: компютерної томографії (КТ), магнітно-резонансної томографії (МРТ), однофотонної емісійної компютерної томографії (ОФЕКТ), позитронної емісійної томографії (ПЕТ) уможливлює ранню діагностику продовженого росту ГППВМ, дозволяє простежити ефективність проведеного лікування в динаміці (De Witte O., 2001; Скворцова Т.Ю., 2005). При цьому відмова від реоперації при продовженому рості ГППВМ найчастіше аргументується малою тривалістю життя після хірургічного лікування і високим ризиком погіршення функціонального статусу хворого (Harsh G.R. et al., 1987; Barker F.G., 1998). Проаналізувати динаміку змін гістоструктури та ступеня анаплазії гліальних пухлин при продовженому рості за даними патоморфологічних досліджень біоптичного матеріалу. Визначити топографічні особливості продовженого росту гліальних пухлин, що дозволяють оптимізувати хірургічну тактику при реоперації. Визначити ефективність розроблених методів хірургічних втручань при продовженому рості ГППВМ на підставі оцінки якості життя хворих.Функціональний статус хворих визначався за шкалою Karnofsky (ІК, у балах), згідно чого хворі були розподілені на клінічні групи: "незалежні" - ІК?80 балів (11 пацієнтів), "напівзалежні" - ІК 60-70 балів (231 пацієнт), "залежні" - ІК?50 балів (27 пацієнтів). Радикальність видалення пухлини визначалася за такими критеріями: тотальним вважалося видалення понад 95% маси пухлини або "візуально повне", за якого новоутворення було виділене по межі незміненої мозкової речовини; субтотальним вважалося видалення від 70 до 95%, частковим - від 40 до 70% маси пухлини. Так, з 77 спостережень високодиференційованих гліом ІІ ступеня анаплазії, діагностованих при первинно виявленому ураженні мозку, у 56 (72,7%) випадках при продовженому рості пухлини були виявлені гліоми ІІІ ступеня анаплазії, у 4 (5,2%) - гліобластоми (ГБ) IV ступеня анаплазії, у 17 (22,1%) - ступінь анаплазії пухлини не змінився. Зміна топографії пухлини за період часу від першої операції до реоперації з приводу її продовженого росту характеризувалася частим розповсюдженням новоутворення за межі його первинної локалізації (табл. Пухлини розміром понад 7 см спостерігали майже в сім разів частіше (у 3,9 і 30,1% відповідно) при продовженому рості; кількість пухлин розміром 5-7 см істотно не змінилася (у 35,3 і 32,1% відповідно); пухлини розміром 3-5 см виявляли у 1,4 разу рідше (у 49 та 34,4% випадків відповідно); кількість невеликих пухлин (менше 3 см) значно зменшилася (11,8 і 3,4% спостережень відповідно).В дисертаційній роботі викладено теоретичне узагальнення та нове вирішення проблеми підвищення ефективності хірургічного лікування хворих з гліомами півкуль великого мозку з продовженим ростом шляхом визначення діагностичних ознак та оптимізації повторних оперативних втручань. Клінічна картина продовженого росту гліальних пухлин у 80% спостережень проявляється гіпертензійним синдромом, у 68% - синдромом вогнищевого ураження головного мозку, у 39% - епілептичніми нападами. Продовжений ріст гліальних пухлин, за даними нейровізуалізуючих методів дослідження, характеризується появою ознак пухлини або збільшенням пухлинного вогнища з супутнім перифокальним набряком, обємним впливом на суміжні структури мозку, дислокацією його серединних утворень. Застосування сучасних мікрохірургічних, лазерних, ультразвукових і кріогенних технологій при хірургічному лікуванні гліальних пухлин півкуль великого мозку з продовженим ростом забезпечує можливість їх тотального, субтотального та часткового видалення у 24,7, 53,28 і 22,02% спостережень відповідно. Впроваджена в клінічну практику схема розробленої тактики хірургічного лікування хворих з продовженим ростом гліальних пухлин півкуль великого мозку дозволяє підвищити ефективність їх лікування та зменшити травматичність операції.
План
1. Основний зміст роботи
Вывод
В дисертаційній роботі викладено теоретичне узагальнення та нове вирішення проблеми підвищення ефективності хірургічного лікування хворих з гліомами півкуль великого мозку з продовженим ростом шляхом визначення діагностичних ознак та оптимізації повторних оперативних втручань.
Гліальні пухлини півкуль великого мозку належать до нейроектодермальних пухлин ЦНС, які через свої гістобіологічні властивості, незважаючи на проведене комплексне лікування, що включає хірургічне втручання, променеву та протипухлинну хіміотерапію, схильні до рецидивування. Клінічна картина продовженого росту гліом, в залежності від ступеня злоякісності пухлини, проявляється в строки від 3 міс до 9,5 років після первинної операції.
Клінічна картина продовженого росту гліальних пухлин у 80% спостережень проявляється гіпертензійним синдромом, у 68% - синдромом вогнищевого ураження головного мозку, у 39% - епілептичніми нападами.
Продовжений ріст гліальних пухлин, за даними нейровізуалізуючих методів дослідження, характеризується появою ознак пухлини або збільшенням пухлинного вогнища з супутнім перифокальним набряком, обємним впливом на суміжні структури мозку, дислокацією його серединних утворень. Поширення пухлини за межі зони первинно видаленого "вогнища" з ураженням суміжних часток мозку відзначається у 50,6% спостережень, ФВЗ - у 14,8%, медіанних структур - у 56,1%.
На підставі даних нейровізуалізуючих методів дослідження гліальних пухлин півкуль великого мозку з продовженим ростом виділені гемісферно-локалізованний (29%), гемісферно-розповсюджений (17,8%), гемісферно-медіанний (42%) і підкірково-медіанний (11,2%) топографічні варіанти, з врахуванням яких стає можливим оптимізувати хірургічну тактику.
В процесі продовженого росту гліальні пухлини піддаються злоякісній трансформації. За результатами гістологічного дослідження, первинно виявлені високодиференційовані гліоми піддавалися злоякісній трансформації в анапластичні у 72,7% спостережень, в гліобластоми - у 5,2%. Первинно виявлені анапластичні гліоми при продовженому рості трансформувались в гліобластоми у 21,7% спостережень.
Застосування сучасних мікрохірургічних, лазерних, ультразвукових і кріогенних технологій при хірургічному лікуванні гліальних пухлин півкуль великого мозку з продовженим ростом забезпечує можливість їх тотального, субтотального та часткового видалення у 24,7, 53,28 і 22,02% спостережень відповідно.
Впроваджена в клінічну практику схема розробленої тактики хірургічного лікування хворих з продовженим ростом гліальних пухлин півкуль великого мозку дозволяє підвищити ефективність їх лікування та зменшити травматичність операції. Післяопераційна летальність при продовженому рості гліальних пухлин півкуль великого мозку склала 1,5%. При наступних реопераціях показник післяопераційної летальності склав 4,6%.
Проведення реоперації з приводу продовженого росту гліальних пухлин дозволяє покращити показники функціонального статусу й якості життя у 77,7% хворих. При цьому кількість хворих з ІК?80 балів ("незалежних") збільшується від 4,1 до 50,2%, кількість пацієнтів з ІК=60-70 балів ("напівзалежних") - зменшується з 85,9 до 42%, з ІК?50 балів ("залежних") - зменшується з 10 до 7,8%.
Практичні рекомендації
Хворі, оперовані з приводу гліальних пухлин головного мозку, підлягають динамічному спостереженню з проведенням клініко-неврологічного обстеження, КТ і МРТ, що дозволяє своєчасно виявити ознаки продовженого росту пухлини.
При підтвердженні за даними КТ і МРТ діагнозу продовженого росту гліоми з метою оптимізації хірургічної тактики та планування хірургічного лікування необхідно визначити розміри пухлини, топографічний варіант її росту, взаємовідношення з суміжними структурами головного мозку. КТ і МРТ проводяться з обовязковим контрастним підсиленням.
Хірургічне втручання при продовженому рості гліом півкуль великого мозку повинно бути спрямоване на максимально можливе за обємом видалення пухлинної тканини у функціонально обумовлених межах з забезпеченням фактору ефективної внутрішньої декомпресії.
Видалення пухлини при продовженому рості слід проводити з використанням мікрохірургічної техніки. Застосування сучасних лазерних, ультразвукових і кріогенних технологій розширює можливості хірургічного лікування пухлини, дозволяє зменшити травматичність операції, забезпечує високу якість життя.
Список литературы
1. Розуменко В.Д. Роль повторных оперативных вмешательств при продолженном росте супратенториальных глиом / В.Д. Розуменко, С.С. Мосийчук // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика. ? К., 2007. ? Вип. 16, кн.1. ? С.206-212.
2. Розуменко В.Д. Нейрохирургическая топография глиальных опухолей полушарий большого мозга при продолженном росте: хирургическая тактика и прогноз / В.Д. Розуменко, С.С. Мосийчук // Укр. нейрохірург. журн. ? 2009. ? №2. ? С.39-42.
3. Пат. 38734 Україна, МПК А 61 В 17/00, А 61 N 5/06. Спосіб лазерно-хірургічного видалення гліом півкуль великого мозку / Розуменко В.Д., Мосійчук С.С., Хорошун А.П. [та ін.]. ? № 200806329; заявл. 13.05.08; опубл. 12.01.09, Бюл. №1.
4. Розуменко В.Д. Методология лазерной термодеструкции при внутримозговых опухолях / В.Д. Розуменко, А.В. Хоменко, С.С. Макеев [и др.] // Материалы XIX Междунар. науч.-практ. конф. "Применение лазеров в медицине и биологии", 25-28 мая. ? Одесса, 2003. - С.38-39.
5. Rozumenko V.D. Intraoperational laser selective thermodestruction of supratentorial glial brain tumors / V. D. Rozumenko, O.V. Khomenko, O. Othman [et al] // Fourth Black Sea Neurosurgical Congress: Workshop in Microneurosurgery and Neuroendoscopy, 11-14 June, 2003 Chisinau Republic of Moldova: Final Announcement & Abstracts Book. ? Chisinau, 2003. ? P.81-82
6. Rozumenko V.D. Laser thermodestruction of the large brain hemispheres malignant gliomas / V.D. Rozumenko, O.V. Khomenko, S.S. Mosiychuk // Fourth Black Sea Neurosurgical Congress: Workshop in Microneurosurgery and Neuroendoscopy, 11-14 June, 2003 Chisinau Republic of Moldova: Final Announcement & Abstracts Book. ? Chisinau, 2003. ? P.82-83.
7. Rozumenko V.D. Microsurgery of cerebral glioma with application CO2 and Nd-Yag lasers / V.D. Rozumenko, O. Othman, S.S. Mosiychuk // Fourth Black Sea Neurosurgical Congress: Workshop in Microneurosurgery and Neuroendoscopy, 11-14 June, 2003 Chisinau Republic of Moldova: Final Announcement & Abstracts Book. ? Chisinau, 2003. ? P.91-92.
8. Розуменко В.Д. Хирургические аспекты продолженного роста глиом полушарий большого мозга / В.Д. Розуменко, С.С. Мосийчук // Матеріали Ш зїзду нейрохірургів України, Алушта, Крим, 23-25 верес. 2003 р. ? К., 2003. ? С.112.
9. Розуменко В.Д. Применение лазерных технологий при хирургическом лечении продолженного роста глиом головного мозга / В.Д. Розуменко, С.С. Мосийчук // Материалы XXII Междунар. науч.-практ. конф. "Применение лазеров в медицине и биологии", 12-16 окт. 2004. ? Ялта, 2004. ? С.60-61.
10. Розуменко В.Д. Роль повторных оперативных вмешательств в лечении продолженного роста супратенториальных глиом / В.Д. Розуменко, С.С. Мосийчук // Всерос. науч.-практ. конф. "Поленовские чтения" (11-13 апр. 2005 г.): материалы конф. - СПБ., 2005. - С.236-237.
11. Розуменко В.Д. Применение лазерных технологий в хирургии рецидивов глиом / В.Д. Розуменко, С.С. Мосийчук // Междунар. неврол. журнал. ? 2005. ? №3: [материалы конф. "Современные вопросы и новые технологии лечения в неврологии и нейрохирургии", Одесса, 13-14 окт., 2005 г.]. ? С.108-109.
12. Rozumenko V.D. Surgical treatment of recurrent brain glioma in adults /
13. V.D. Rozumenko, S.S. Mosiychuk // 13th World Congress of Neurological Surgery, Marrakesh, June 19-24 2005: abstract. - 1 електрон. опт. диск (CD-ROM).
14. Розуменко В.Д. Диагностические критерии продолженного роста супратенториальных глиом головного мозга / В.Д. Розуменко, С.С. Мосийчук // ХІ зїзд онкологів України, 29 травня - 02 червня 2006 р., Судак, АР Крим: матеріали зїзду. ? К., 2006. ? С.58.
15. Розуменко В.Д. Критерии диагностики продолженного роста супратенториальных глиом головного мозга при повторных оперативных вмешательствах / В.Д. Розуменко, С.С. Мосийчук // Укр. нейрохірург. журн. - 2006. - №1: [матеріали конф. нейрохірургів України "Нові технології в нейрохірургії", Ужгород, 26-28 квітня 2006 р., м. Ужгород]. - С.40.
16. Розуменко В.Д. Дифференцированное применение современных лазерных технологий в хирургическом лечении рецидивирующих глиом головного мозга /
17. В.Д. Розуменко, С.С. Мосийчук // Материалы XXVII Междунар. науч.-практ. конф. "Применение лазеров в медицине и биологии", VI Васильевские чтения, 18-21 апреля 2007 г. ? Х., 2007. ? С.56-57.
18. Rozumenko V.D. Recurrent brain glioma surgical management in adults / V.D. Rozumenko, S.S. Mosiychuk // 13th Congress of the European Association of Neurosurgical Societies (EANS), Glasgow, UK, September 2-7, 2007: Abstracts. ? Acta Neurochirurgica: Eur. J. Neurosurg. - Wien; NEWYORK: Springer, 2007. - P04.20. ? P.CXXXIV?CXXXV.
19. Rozumenko V.D. Recurrent supratentorial glioma: diagnostic criteria and indications for surgery / V.D. Rozumenko, S.S. Mosiychuk // 6th Black Sea Neurosurgical Congress, Harbiye Cultural Center Istambul - Turkey, oct. 16-18, 2009: Final Program and abstract book. - P. 95, PP-019.