Огляд результатів діагностики та лікування новонароджених і дітей раннього віку з мегауретером. Шляхи зменшення кількості післяопераційних ускладнень. Впровадження допплерографічних методів діагностики, алгоритму диференційованого вибору лікування.
Аннотация к работе
Велика кількість післяопераційних ускладнень, відсутність єдиної точки зору на лікувальну тактику при мегауретері у новонароджених та дітей раннього віку обумовлюють актуальність проблеми й необхідність розробки нових методів діагностики і лікування мегауретеру у новонароджених та дітей раннього віку. Покращити результати діагностики та лікування новонароджених і дітей раннього віку з мегауретером шляхом зменшення кількості післяопераційних ускладнень за рахунок впровадження допплерографічних методів діагностики, алгоритму диференційованого вибору лікувальної тактики при мегауретері в різних клінічних групах. Обгрунтувати ефективність і оцінити інформативність допплерографії артеріальних ниркових судин і сечовідного викиду в діагностиці мегауретера у новонароджених і дітей раннього віку. Визначити ступінь порушення функції нирки у звязку з порушеннями уродинаміки сечоводу та сечового міхура при мегауретері з використанням допплерографії артеріальних ниркових судин і сечовідного викиду у новонароджених і дітей раннього віку. Вивчено залежність ступеня зниження функції нирки від ступеня порушень уродинаміки сечоводу та сечового міхура за даними допплерографії артеріальних ниркових судин і сечовідного викиду у новонароджених і дітей раннього віку з мегауретером, що дозволило обґрунтувати вибір патогенетичного лікування різних клінічних варіантів мегауретера.
Список литературы
За темою дисертації опубліковано 6 наукових робіт, з них 4 статті - 3 у наукових фахових виданнях, 1 - у збірнику наукових праць, 1 патент України.
Структура дисертації
Дисертація подана на 159 сторінках машинописного тексту. Складається зі вступу, 4 розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку літературних джерел, з них кирилицею - 205, латиницею - 115. Робота ілюстрована 26 рисунками, 19 таблицями та 1 схемою. допплерографічний мегауретер післяопераційний новонароджений
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріал і методи дослідження. Робота ґрунтується на аналізі результатів особистих спостережень, а також аналізі історій хвороби, даних урологічних обстежень 72 хворих з мегауретером, що знаходилися на лікуванні з 1991р. по 2005р. у клініці дитячої хірургії м. Запоріжжя у віці від 1 дня до 3 років. Переважно мегауретер спостерігався у хлопчиків (59,7 %). Двосторонній мегауретер виявлений у 39 (54,1 %) дітей. Міхурово-сечовідний рефлюкс (МСР) зареєстрований у 23 (31,9 %) хворих.
Для вирішення поставлених у дисертації задач було виділено два етапи: Перший етап -з 1991 по 1997 рік. Обстеження хворих з мегауретером не включало УЗД у В-режимі на фоні продовженої катетеризації сечового міхура та допплерографії ниркових артерій і сечовідного викиду. Лікування в даній групі проводилося тільки оперативне. Для аналізу відібрані історії хвороби 23 пацієнтів.
Другий етап - з 1998 по 2005 рік. Обстеження хворих включало УЗД у В- режимі на фоні продовженої катетеризації сечового міхура і допплерографію ниркових артерій і сечовідного викиду. Проаналізовано історії 49 хворих з мегауретером. В даній групі проводилося консервативне й оперативне лікування, залежно від форми та ступеня порушення уродинаміки і функції нирки. За даними дослідження на другому етапі пацієнти поділені на 5 груп.
І група (5 хворих) - дилятація верхніх сечових шляхів відповідає 1-2 ступеню за класифікації P. Fister і W.Hendren, відсутні зміни ниркової паренхіми і ниркового кровотоку, RI відповідає віковій нормі, реєструється сечовідний викид з ураженого сечоводу, відсутній МСР, відсутня ектопія устя сечоводу, відсутні клінічні та лабораторні ознаки інфекції сечових шляхів, ниркової недостатності і супутньої патології.
ІІ група (11 хворих) - дилятація верхніх сечових шляхів відповідає 1-2 ступеню за класифікацією P. Fister і W.Hendren, відсутні зміни ниркової паренхіми і ниркового кровотоку, RI відповідає віковій нормі, відсутня ектопія устя сечоводу, реєструється сечовідний викид з ураженого сечоводу, має місце інфекція сечових шляхів, може мати місце МСР, супутня патологія.
ІІІ група (15 хворих) - дилятация верхніх сечових шляхів відповідає 2-3 ступеню за класифікацією P.Fister і W.Hendren, відмічається помірне стоншування паренхіми, що супроводиться її дифузними змінами і помірними порушеннями гемодинаміки за даними ДГАНС, підвищення RI сегментарних артерій не вище 0,8, реєструється сечовідний викид з ураженого сечоводу, може мати місце ектопія устя сечоводу і МСР, відсутні клінічні та лабораторні ознаки ниркової недостатності і супутньої патології, відсутнє порушення функції сечового міхура.
IV група (12 хворих) - дилятація верхніх сечових шляхів відповідає 2-3 ступеню за класифікацією P. Fister і W.Hendren, є значне стоншування паренхіми і підвищення її ехогенності, зниження швидкості кровотоку при RI сегментарних артерій вище 0,8, сечовідний викид з ураженого сечоводу не реєструється, є клінічні і лабораторні ознаки інфекції сечових шляхів, ниркової недостатності і супутньої патології, є порушення функції сечового міхура.
V група (6 хворих) - дилятація верхніх сечових шляхів відповідає 3 ступеню за класифікацією P. Fister і W.Hendren, або функція виділення на екскреторних урограмах відсутня, є значне стоншування паренхіми, відсутня реєстрація ниркового кровотоку, сечовідного викиду з ураженого сечоводу, відзначені клінічні і лабораторні ознаки інфекції сечових шляхів, ниркової недостатності, є порушення функції сечового міхура.
Методи хірургічного лікування, що застосовувалися у дітей з мегауретером на обох етапах, представлені в табл.1.
Таблиця 1 - Методи хірургічного лікування дітей з мегауретером
Ендоскопічна корекція при МСР з попереднім розвантаженням верхніх сечових шляхів одностороння 1 двостороння 2
Ендоскопічна корекція при МСР без попереднього розвантаження верхніх сечових шляхів. одностороння 2 двостороння 2
Нефруретеректомія 6
ВСЬОГО 90
У 7 хворих не було потреби в проведені уретероцистонеостомії і пластики сечоводу після тимчасового зовнішнього дренування, оскільки у них відновилася уродинаміка і нормалізувалися показники ренального кровотоку. Їм проведено видалення дренажів і оперативне закриття уретерокутанеостом.
Обстеження включало клінічні та лабораторні дослідження, оглядове ультразвукове дослідження (УЗД), УЗД з подовженою катетеризацією сечового міхура при наповненому сечовому міхурі та після спорожнення з визначенням розмірів і стану ниркової тканини і чашково - мискової системи в динаміці. Дуплексне допплерівське сканування (ДДС) в кольоровому й енергетичному режимах і допплерографію артеріальних ниркових судин (ДГАНС) і допплерографію сечовідного викиду (ДГСВ), екскреторну урографію з обовязковим виконанням відстрочених знімків (через 1-3 години), цистографію, уродинамічні дослідження, ендоскопічні дослідження - цистоскопія, морфологічне дослідження тканин нирок і сечоводів
УЗД у В-режимі проводилося на апараті “Aloka” SSD-630 хворим обох груп - 72 дитини. Допплерографічне дослідження артеріальних ниркових судин та сечовідного викиду виконувалось на апараті Simens “Sonoline” G - 50, з допплером, виробництва Японії із застосуванням мультичастотного конвексного датчика з частотою 4 - 8 Мгц і лінійного датчика з частотою 5 - 8 Мгц. Обстежено 49 дітей.
За традиційною методикою в положенні хворого лежачи на спині та на животі, проводячи серію послідовних подовжніх і поперечних зрізів, визначали місце розташування нирок, загальні розміри органу, товщину і стан паренхіматозного прошарку, його ехогенність і відображений рисунок в різних відділах, розміри чашково-мискової системи. Оглядався стан сечоводів по довжині та сечовий міхур при різному ступені його наповнення.
При проведенні УЗД у В-режимі, на фоні продовженої катетеризації сечового міхура, в сечовий міхур вводився фурацилін у віковому обємі, через силіконовий уретральний катетер Фолея N 6-8 за Шарьєром. Вимірювався поперечний розмір миски при наповненому сечовому міхурі і після його повного спорожнення. Дослідження повторювали через 3 години, через 1 добу, через 3 доби, через 7 діб при постійному відведенні сечі з сечового міхура (продовжена катетеризація).
При допплерографічному дослідженні проводилися вимірювання параметрів артеріального кровотоку за наступною схемою: вимірювання на магістральній нирковій артерії біля входу її в нирковий синус, вимірювання параметрів кровотоку на сегментарних артеріях (2-3 вимірювання), вимірювання параметрів кровотоку на інтерлобарних артеріях (4-5 вимірювань в різних фрагментах нирки), у випадку візуалізації більш дрібних судин проводилося вимірювання параметрів кровотоку на рівні дугових і інтралобулярних судин (3-4 вимірювання).
При ДГАНС як числові характеристики артеріального ренального кровотоку використовувалися наступні параметри: 1. V max - максимальна швидкість систоли кровотоку;
2. V min - мінімальна швидкість діастоли кровотоку;
3. PI - пульсовий індекс;
4. RI - індекс резистентності ниркових артерій.
Обчислення PI і RI проводилися автоматично при обробці допплерівських кривих за традиційними формулами: PI = (V max - V min)/TAMX
RI = (V max - V min)/V max де TAMX - усереднена за часом максимальна швидкість кровотоку протягом всього серцевого циклу.
Для оцінки скорочувальної функції сечоводу і стану УВС проведена ДГСВ. Дослідження починалося через 15 - 20 хвилин після стандартного водного навантаження з розрахунку 15 - 20 мл/кг ваги і проводилося при фізіологічному наповненні сечового міхура. Для визначення сечовідного викиду ультразвуковий датчик встановлювався поперечно до осі тіла над симфізом. У режимі сірої шкали, без візуалізації викидів сечі визначити точну локалізацію устя частіше не вдавалося. Розташування устя в більшості випадків можна було виявити тільки при ретельному спостережені місця виверження сечі. Виходячи з цього, загальна схема дослідження була наступною: в режимі сірої шкали візуалізувалися викиди сечі, після цього підбирався оптимальний кут нахилу датчика для того, щоб викид було видно на всьому протязі. Далі фіксувалися напрям викидів, сила, частота (число викидів за одиницю часу).
Рентгенологічне обстеження проводилося всім 72 хворим на рентгенологічній установці РУМ - 20 і включало екскреторну урографію, мікційну цистографію. Підготовку дітей і проведення рентгенологічних досліджень здійснювали за загальновідомими методиками із використанням трийодованих рентгеноконтрастних препаратів (верографін, урографін, тріомбраст та ін.) в дозі 100 мг сухої речовини на 1 кг маси тіла. Методика проведення екскреторної урографії визначалася у кожному конкретному випадку та залежала від функціонального стану нирок. При задовільній екскреторній і концентраційній функції нирок, за даними біохімічних досліджень, виконували просту екскреторну урографію із знімками на 10 і 20 хвилинах після введення контрастної речовини. При необхідності проводилися відстрочені знімки в часовому інтервалі від 90 хвилин до 180 хвилин. У дітей до 1 року й у разі зниження функції обох нирок використовували інфузійну екскреторну урографію з введенням до 2 - 2,5 мг/кг контрастної речовини з такою ж кількістю 5% розчину глюкози. За даними урограм оцінювали характер і ступінь деформації чашково-мискової системи, ступінь розширення сечоводу з урахуванням сегментарних рівнів. При оцінці екскреторних урограм користувалися класифікацією P. Fister і W. Hendren (1978). І ступінь - розширення сечоводу, ЧМС в нормі, II ступінь - помірне розширення сечоводу і ЧМС, III ступінь - значне розширення сечоводу і ЧМС, яке супроводиться атрофією паренхіми нирки.
Мікційна цистографія проведена всім 72 хворим. Дослідження проводилося за загальноприйнятою методикою, обєм контрастної речовини, що вводиться, залежав від фізіологічної місткості сечового міхура розрахованої по ритму спонтанних сечовипускань. Оцінювали розміри, контури сечового міхура, наявність деформації, дефектів наповнення, СМР, стан уретри.
Дослідження уродинаміки, окрім ДГСВ, включало реєстрацію ритму спонтанних сечовипускань у пацієнтів старше 7 діб без супутньої патології. Нормативними показниками ритму спонтанних сечовипускань вважали дані, отримані Е.А. Рудаковою. Для збору сечі використовували стерильний педіатричний колектор.
Цистоскопія проводилася 16 хворим: 5 - з І та 11 - з II групи у віці старше 6 місяців. Обстеження виконувалося за допомогою ендовідеоурологічної системи фірми “STORZ” з дитячим цистоскопом №8 - 10 за Шарьером під загальною анестезією. Сечовий міхур наповнювали стерильним розчином фурациліну до вікового обєму. Після введення цистоскопу оглядали всі стінки сечового міхура, оцінюючи стан слизової, потім оглядали сечовий трикутник, місцерозташування, форму, ступінь стулення устя сечоводів.
З метою виявлення характеру морфологічних змін ниркової паренхіми, сечоводу і УВС при мегауретері нами проводилися морфогістологічні дослідження. Матеріал одержували при нефректомії і різних варіантах хірургічної корекції сечоводів. Для дослідження були взяті тканини 6 нирок, 27 сечоводів, у тому числі дистальних ділянок сечоводу - 11, інші ділянки сечоводу - 16. Шматочки тканини сечоводів і нирок для мікроскопічного дослідження фіксували в забуференому 2,5% формаліні та заливалися парафіном. На ротаційному мікротомі “Mikrom HM 360” одержували зрізи завтовшки 6-7 мікронів, які фарбували, гематоксиліном і еозином, а також за Ван Гізоном.
При оцінці результатів порівняння проводили з результатами лікування хворих з мегауретером на І етапі.
Результати проведених досліджень оброблені методом варіаційної статистики при вірогідному інтервалі Р < 0,05. При статистичній обробці результатів оперативного лікування використовувалися непараметричні методи статистичного аналізу по критеріях Вілкінсона, Фішера, Пірсона.
Результати дослідження та їх обговорення.
Аналіз клінічних виявів патологічних станів при мегауретері показав, що вони не мають патогномонічної симптоматики та характеризуються пієлонефритом. У дітей з мегауретером в 22 (30,6%) випадках клінічні прояви відсутні. Дизурія, у вигляді частих або рідких сечовипускань, виявлена у 16 (22,2%) хворих, інші мали клініку пієлонефриту. При лабораторному обстеженні використовували клінічні та біохімічні дослідження крові, сечі. Зміни в аналізах крові - анемія, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ виявлені у 31 (43,1%) хворого. При біохімічному аналізі крові підвищення креатиніну та сечовини відзначено у 12 (16,6%) хворих з двостороннім мегауретером ІІІ ступеня.
У загальних аналізах сечі при первинному обстеженні патологічні зміни відзначені у 54 дітей. Найбільш часто мала місце лейкоцитурія (68,1%) і протеінурія (31,9%), гематурія виявлена у 18 (25%) дітей. Бактеріологічні дослідження сечі проводили хворим обох груп в обовязковому порядку до початку лікування, під час проведення терапії і по її закінченні з обовязковим контролем при ремісії. Частота інфікованості сечових шляхів при первинному обстеженні склала 79,2%.
Екскреторна урографія проведена всім хворим з мегауретером. В 91,7 % випадків це дослідження дозволило достовірно виявити наявність розширення сечоводу. При оцінці екскреторних урограм користувалися класифікацією P. Fisher і W.Hendren (1978). Цистографія проведена всім хворим з мегауретером. МСР виявлений у 23 (31,9 %) дітей. Двосторонній МСР реєструвався в 16 (22,2 %) випадках, односторонній - в 7 (9,7 %).
УЗД при діагностиці мегауретера проводилося у В-режимі, вперше застосовувалися ДДС, ДГАПС і ДГМВ. У всіх випадках ехографічна картина розцінена як прояв хронічного пієлонефриту на фоні дилатації ЧМС різного ступеня. У більшої частини хворих мало місце стоншування паренхіми та візуалізувалися розширені сечоводи. Для уточнення типу мегауретеру (органічна обструкція уретеровезікального сегмента, функціональні зміни сечоводу та сечового міхура) використовували УЗД при продовженій катетеризації сечового міхура. Динаміка скорочення верхніх сечових шляхів при продовженій катетеризації враховувалася нами при виборі методу лікування.
Після опрацювання методики і визначення нормальних показників ренальної гемодинаміки проведено ДДС і ДГАПС у 49 дітей (77 нирок) з мегауретером на різних етапах лікування.
При проведенні ДДС у хворих з мегауретером виявлено 2 варіанти патологічних змін судинного рисунка нирок у вигляді збіднення локального та дифузного ренального кровотоку. Локальне порушення кровообігу в паренхімі нирки, як правило, повязано з локальним запальним або інфільтративним процесом. Дифузне збіднення судинного рисунка частіше зустрічається при рефлексуючому мегауретері й є проявом рефлюкс-нефропатії.
При проведенні ДГАНС виявлена кореляційна залежність ступеня мегауретера за даними екскреторної урографії і ступеня порушень гемодинаміки нирки. По мірі збільшення ступеня розширення сечоводу та миски відмічалося погіршення ренального кровотоку, індекс резистентності судин (RI) наближався до 1.0. При рефлюксуючому мегауретері у більшості хворих були прояви рефлюкс-нефропатії, що проявлялося значними змінами артеріального ренального кровотоку переважно на рівні інтерлобарних артерій.
Проте необхідно відзначити, що у 16 хворих з функціональним мегауретером І-ІІ ступеню, за даними екскреторної урографії, показники ренальної гемодинаміки відповідали нормі.
На підставі результатів УЗД нирок нами умовно виділено 4 варіанти змін ниркової паренхіми, збиральної системи та ренальної гемодинаміки: І варіант (16 хворих) - дилатація верхніх сечових шляхів не супроводилась змінами ниркової паренхіми та ниркового кровотоку, RI відповідав віковій нормі; ІІ варіант (15 хворих) - значна дилатація верхніх сечових шляхів супроводилась помірним стоншуванням паренхіми та її дифузними змінами, підвищення RI не вище 0.8; ІІІ варіант (12 хворих) - значне стоншування паренхіми та надмірне підвищення її ехогенності на фоні дилатації верхніх сечових шляхів супроводжувалося зниженням швидкості кровотоку при RI вище 0.8; IV варіант (6 хворих) - значне стоншування паренхіми на фоні дилатації верхніх сечових шляхів і відсутність реєстрації ниркового кровотоку.
Рівень RI рівний 0.8 визначений нами з урахуванням виявленої вікової норми, як критичний показник порушень ренальної гемодинаміки.
Для оцінки скорочувальної функції сечоводу та стану УВС, після відпрацювання методики, проведена ДГСВ у 49 хворих з мегауретером. При визначенні допплерографічних показників сечовідного викиду у пацієнтів з I-II варіантом змін ниркової паренхіми, збиральної системи та ренальної гемодинаміки викиди сечі з сечоводу в сечовий міхур були зафіксовані з обох боків у всіх випадках. У хворих з III-IV варіантом - сечовідні викиди були зафіксовані тільки на здоровій стороні, а на стороні ураження викиди не візуалізувалися в жодному випадку, хоча скорочення сечоводу спостерігалися.
Порівняльний аналіз даних якісної оцінки сечовідного викиду у хворих з I - II варіантом змін показав, що на стороні обструкції він мав меншу довжину, меншу тривалість і візуально менший обєм, ніж на здоровій стороні. Частота викидів у хвилину складала від 2 до 5 з кожного сечоводу (в середньому 3,35±0,25), при цьому достовірних відмінностей в частоті викидів з обох боків не було. Так само не отримано достовірних відмінностей в частоті викиду в порівнянні з контрольною групою.
Відсутність візуалізації викидів сечі у хворих з III - IV варіантом змін ниркової паренхіми, збиральної системи та ренальної гемодинаміки говорить про критичне зниження пасажу сечі по верхніх сечових шляхах або про повну його відсутність.
Для оцінки функції сечового міхура проводили реєстрацію ритму спонтанних сечовипускань. Найбільш значні дисфункції сечового міхура спостерігалися у хворих з функціональним мегауретером.
У дітей з гіперрефлекторним сечовим міхуром ритм сечовипускань був прискорений на 3-4 сечовипускання, а ефективний обєм у них був менший ніж у пацієнтів з норморефлексією.
У хворих з гіпорефлекторним сечовим міхуром розлади сечовипускання характеризувалися великим ефективним обємом сечового міхура, частими скороченнями детрузора, кількістю залишкової сечі більше 20 % від обєму сечового міхура. Спорожнення сечового міхура відбувалося переривистим струменем з великими проміжками між порціями сечі.
При ендоскопічному дослідженні хворих з мегауретером у 12,5 % виявлена ектопія устя ураженого сечоводу.
Дані проведених досліджень дозволили нам виробити оптимальну тактику лікування хворих з мегауретером.
Розробка термінів і обєму хірургічного лікування дітей з мегауретером проводилася у 72 хворих у віці до 3 років.
Всі хворі з мегауретером на І етапі лікувалися оперативно. Показання до різних видів операцій ставилися без урахування порушень уродинаміки та ступеня зниження функції нирки, використовувалися традиційні методи дослідження. Первинна уретероцистонеостомія за Politano-Leadbetter зі звужуванням сечоводу проведена 6 хворим. У 17 пацієнтів використовували різні методи попереднього зовнішнього деривата сечі, 13 з них через 1-3 роки проведена уретероцистонеостомія за Politano-Leadbetter зі звужуванням сечоводу та подальшим закриттям уретерокутанеостоми або цистостоми. 4 хворим з одностороннім мегауретером була виконана нефректомія: з них 2 хворим - після термінальної уретерокутанеостомії, а 2 хворим - після підвісної уретерокутанеостомії при повній втраті функції нирки.
З 1998 року (II етап) в клініці дитячої хірургії м. Запоріжжя стали застосовуватися нові методи діагностики та лікування мегауретера у дітей.
Комплексне обстеження на II етапі включало: клінічні та лабораторні дослідження, реєстрацію ритму спонтанних сечовипускань, УЗД у В-режимі, екскреторну урографію з обовязковим виконанням відстрочених знімків (через 1 - 3 години), цистографію, цистоскопію, додатково УЗД при наповненому сечовому міхурі та після спорожнення з визначенням розмірів і стану ниркової тканини і чашково-мискової системи в динаміці з продовженою катетеризацією сечового міхура. Всім хворим на II етапі для оцінки стану структур нирки та ниркового кровотоку проведено ДДС в кольоровому й енергетичному режимах та імпульсна ДГАНС, причому, дослідження проводилися в динаміці після різних видів лікування. Для оцінки скорочувальної функції сечоводу і стану УВС проведена ДГСВ.
Мікроскопічний аналіз операційно-біопсійного матеріалу показав, що для клінічної практики диспластичні зміни стінки сечоводу при мегауретері у дітей доцільно розділити на 2 ступені: диспластичні зміни помірного ступеня значимості та значні диспластичні зміни. З 27 спостережень у 9 (33,4%) дітей був помірний ступінь дисплазії тканин дистального відділу сечоводу, у 18 (66,6%) хворих відзначений значний ступінь дисплазії тканин сечоводу.
Залежно від ступеня дилатації верхніх сечових шляхів за даними УЗД у В-режимі й екскреторної урографії, значного стоншування та зміни ехогенності паренхіматозного прошарку за даними УЗД у В-режимі, наявності інфекції сечових шляхів, наявності МСР за даними цистографії, наявності ектопії устя сечоводу, ступеня порушення ренальної гемодинаміки за даними ДДС і ДГАНС, наявності та характеру сечовідного викиду за даними ДГМВ, ступеня і форми порушення функції сечового міхура за даними запису ритму спонтанних сечовипускань, динаміки скорочення верхніх сечових шляхів при продовженій катетеризації сечового міхура, наявності супутньої патології, а також характеру й обєму лікування, що проводиться, виділено 5 груп хворих з мегауретером.
I група (5 хворих) - дилатація верхніх сечових шляхів відповідають I-II ступеню за класифікацією P. Fisher і W.Hendren, відсутні зміни ниркової паренхіми та ниркового кровотоку, RI відповідає віковій нормі, реєструється сечовідний викид з ураженого сечоводу, відсутній МСР, відсутня ектопія устя сечоводу, відсутні клінічні та лабораторні ознаки інфекції сечових шляхів, ниркової недостатності та супутньої патології. Пацієнтам цієї групи проводили консервативну терапію. яка була направлена на стимуляцію функції сечоводу та сечового міхура з урахуванням типу і форми розладів сечовипускання.
II група (11 хворих) - дилатація верхніх сечових шляхів відповідає I-II ступеню за класифікацією P. Fisher і W.Hendren, відсутні зміни ниркової паренхіми та ниркового кровотоку, RI відповідає віковій нормі, відсутня ектопія устя сечоводу, реєструється сечовідний викид з ураженого сечоводу, має місце інфекція сечових шляхів, може мати місце МСР, супутня патологія. Хворим II групи проводили комплексну консервативну терапію з продовженою катетеризацією сечового міхура в поєднанні з лікуванням супутньої патології. У терапії, окрім вище перелічених методів лікування, використовували антибіотики й уросептики курсами з урахуванням результатів бактеріальних посівів сечі. У разі відсутності позитивної динаміки протягом 3 - 6 місяців подовженої уретральної катетеризації ставили показання до уретероцистонеостомії по Politano-Leadbetter зі звужуванням сечоводу без попередньої деривації сечі з верхніх сечових шляхів. Уретероцистонеостомія проведена 2 хворим II групи. При рефлексуючому мегауретері 4 пацієнтам II групи, у яких після консервативної терапії з подовженою катетеризацією сечового міхура протягом 6 місяців зберігався МСР і спостерігалося зменшення розширення сечоводів, проводили ендоскопічну корекцію МСР парауретеральною імплантацією поліакриламідного гидрогеля “Інтерфалл”.
III група (15 хворих) - дилатація верхніх сечових шляхів відповідає II-III ступеню за класифікацією P. Fisher і W.Hendren, є помірне стоншування паренхіми, що супроводиться її дифузними змінами та помірними порушеннями гемодинаміки за даними ДГАНС, підвищення RI сегментарних артерій не вище 0,8, реєструється сечовідний викид з ураженого сечоводу, може мати місце ектопія устя сечоводу та МСР, відсутні клінічні та лабораторні ознаки ниркової недостатності і супутньої патології, відсутнє порушення функції сечового міхура. Пацієнтам III групи у віці 5 - 8 місяців проводили радикальну операцію - уретероцистонеостомію по Politano-Leadbetter зі звужуванням сечоводу. При загостреннях пієлонефриту, які частіше спостерігалися у хворих цієї групи з рефлюксуючим мегауретером, в передопераційному періоді проводилися курси антибактеріальної терапії з подовженою катетеризацією сечового міхура.
IV група (12 хворих) - дилатація верхніх сечових шляхів відповідає II-III ступеню за класифікацією P. Fisher і W.Hendren, є значне стоншування паренхіми та значне підвищення її ехогенності, зниження швидкості кровотоку при RI сегментарних артерій вище 0,8, сечовідний викид з ураженого сечоводу не реєструється, є клінічні та лабораторні ознаки інфекції сечових шляхів, ниркової недостатності та супутньої патології, є порушення функції сечового міхура. У хворих IV групи застосовували різні методи тимчасового зовнішнього дренування сечових шляхів. Для розвантаження миски та сечоводу використовували: пункційну нефростомію, відкриту нефростомію, пряму “У” - подібну уретерокутанеостомію, зворотну “У” - подібну уретерокутанеостомію, підвісну уретерокутанеостомію. У 2 хворих IV групи уретероцистонеостомію зі звуженням сечоводу та збереженням зовнішнього дренування верхніх сечових шляхів, провели після покращення показників ренальної гемодинаміки (RI сегментарних артерій нижче 0,8), покращення уродинаміки сечоводу, скорочення його діаметра до 1см. і менше, покращення функції сечового міхура, стабілізації стану хворого. За наявності МСР у 3 хворих виконали антирефлюксну ендоскопічну парауретеральну імплантацію поліакриламідного гідрогелю “Інтерфалл” із збереженням зовнішнього дренування верхніх сечових шляхів. Отримано патент України на винахід.
Терміни зовнішнього дренування сечових шляхів залежали від термінів відновлення моторики сечоводу та в середньому складали 1-3 роки. 7 хворих з IV групи з функціональним мегауретером не потребували уретероцистонеостомії і пластики сечоводу після тимчасового зовнішнього дренування, оскільки у них відновилася уродинаміка та нормалізувалися показники ренального кровотоку. Їм проведено видалення дренажів і оперативне закриття уретерокутанеостом.
V група (6 хворих) - дилатація верхніх сечових шляхів відповідає III ступеню за класифікацією P. Fisher і W.Hendren або функція виділення на екскреторних урограмах відсутня, є значне стоншування паренхіми, відсутня реєстрація ниркового кровотоку, сечовідного викиду з ураженого сечоводу, є клінічні та лабораторні ознаки інфекції сечових шляхів, ниркової недостатності, є порушення функції сечового міхура. 2 хворим V групи з одностороннім мегауретером, після тимчасового зовнішнього дренування, за відсутності функції ураженої нирки та збереженій функції контралатеральної нирки провели нефруретеректомію. У 4 хворих після тривалого зовнішнього дренування від 2 до 5 років провели двосторонню уретероцистонеостомію.
На підставі даних комплексного обстеження хворих з мегауретером на II етапі нами запропоновано алгоритм вибору методу лікування (схема 1).
Результати лікування хворих з мегауретером спостерігали в термін від 1 до 15 років.
Оцінка результатів лікування, як на І етапі, так і на II етапі, проводилася за трибальною системою: хороший - ріст нирки відповідно до віку, поліпшення її функції, відновлення уродинаміки, відновлення моторики, скорочення сечоводу, санація сечі; задовільний - ступінь зниження функції нирки на колишньому рівні, поліпшення уродинаміки, поодинокі загострення вторинного пієлонефриту; незадовільний - прогресування ниркової недостатності, зниження функції нирки, відсутність поліпшення уродинаміки, часті загострення вторинного пієлонефриту, проведення нефроуретеректомії. При оцінці результатів лікування хворих на II етапі, окрім загальноприйнятих методів обстеження, для визначення стану ренальної гемодинаміки використовували допплерографію артеріальних ниркових судин та допплерографію сечовідного викиду.
У хворих I і II групи допплерографічні показники ренальної гемодинаміки та сечовідного викиду в динаміці залишалися в межах норми.
У хворих 3 групи, після первинної уретероцистонеостомії, протягом 1 - 12 місяців спостерігалася достовірна тенденція до зниження RI внутрішньониркових артерій і поліпшення допплерографічних показників сечовідного викиду. Причому якнайкращі показники ренальної гемодинаміки й уродинаміки спостерігалися до 6 - 12 місяців післяопераційного періоду.
Показники ренальної гемодинаміки у хворих IV групи після дренуючих операцій достовірно змінювалися у бік поліпшення вже в перший місяць зовнішнього дренування. У всіх 12 хворих протягом 1-2 років вони наблизилися до нормальних, що дозволило 2 пацієнтам провести уретероцистонеостомію з подальшим усуненням дренування сечових шляхів, 3 пацієнтам провести ендоскопічну корекцію МСР. У 7 пацієнтів проведено видалення дренажів і закриття уретерокутанеостом.
Сечовідний викид з ураженого сечоводу, який до оперативного лікування у хворих цієї групи не реєструвався, був зафіксований у всіх хворих цієї групи в терміни від 1 року до 2 років після видалення дренажів.
У більшості хворих I і II групи отримано хороші та задовільні результати. У 2 хворих II групи при продовженій катетеризації сечового міхура не спостерігалося позитивної динаміки протягом 6 місяців, і вони були переведені до III групи, їм проведена уретероцистонеостомія з хорошим віддаленим результатом. 4 хворим II групи з рефлюксуючим мегауретером проведена антирефлюксна ендоскопічна корекція із задовільним результатом. Результати наводимо в таблиці 2.
Таблиця 2 - Результати лікування мегауретера на II етапі
Група Результат Всього хворих хороший задовільний незадовільний
1 4 (8,2%) 1 (2,0%) - 5 (10,2%)
2 5 (10,2%) 4 (8,2%) - 9(18,4%)
3 8 (16,3%) 8 (16,3%) 1 (2,0%) 17 (34,7%)
4 6 (12,2%) 6 (12,2%) - 12 (24,5%)
5 - 4 (8,2%) 2 (4,1%) 6 (12,2%)
Разом 23 (46,9%) 23 (46,9%) 3 (6,2%) 49 (100%)
Незадовільний результат у 1 хворого ІІІ групи був обумовлений МСР після двосторонньої уретероцистонеостомії. Через 1 рік хворого повторно оперували із задовільним результатом. Вважаємо, що уретероцистонеостомію у дітей раннього віку необхідно виконувати після 6 місяців за відсутності нейрогенної дисфункції сечового міхура.
В IV групі незадовільних результатів не було. Слід зазначити, що жоден з відомих методів тимчасового зовнішнього дренування сечових шляхів не є ідеальним, проте у хворих цієї групи вдається досягти поліпшення функції нирок, скорочення розмірів миски та сечоводу, поліпшення функції сечового міхура, що дозволяє надалі виконати реконструктивну операцію або після відновлення уродинаміки відмовитися від уретероцистонеостомії. 2 хворим V групи з одностороннім мегауретером провели нефруретеректомію. У 4 хворих V групи з двостороннім мегауретером зовнішнє дренування верхніх сечових шляхів дозволило стабілізувати стан і провести двосторонню уретероцистонеостомію.
Порівняльні результати лікування хворих з мегауретером на І і II етапі представлені в таблиці 3.
Таблиця 3 - Результати лікування мегауретера порівняно з контрольною групою.
Результат І етап (1991-1997рр.) II етап (1998-2005рр.)
Хороший 6 (26,1%) 23 (46,9%)
Задовільний 13 (56,5%) 23 (46,9%)
Незадовільний 4 (17,4%) 3 (6,2%)
Всього хворих 23 (100%) 49 (100%)
Таким чином, використання запропонованих методів консервативного та хірургічного лікування мегауретера у новонароджених і дітей раннього віку з урахуванням змін гемодинаміки нирки і ступеня порушень уродинаміки дозволило скоротити кількість незадовільних результатів та досягти позитивних результатів у 93,8% випадків.
ВИСНОВКИ
В дисертації наведене теоретичне обґрунтування і практичне рішення актуальної задачі - покращення якості діагностики і результатів лікування мегауретера у новонароджених і дітей раннього віку, шляхом розробки та впровадження діагностичних критеріїв і алгоритму вибору методу лікування.
За результатами нашого дослідження при застосуванні традиційних методів діагностики та лікування мегауретера у новонароджених і дітей раннього віку незадовільні результати склали 17,4 %.
Комплекс обстежень, який включав УЗД у В - режимі з подовженою катетеризацією сечового міхура, ДДС, ДГАНС, і ДГСВ, дозволив обєктивно, з високою інформативністю оцінити ступінь порушення функції нирок і уродинаміки сечових шляхів при мегауретері.
Встановлена пряма кореляційна залежність між ступенем порушення уродинаміки сечових шляхів, гемодинаміки нирки і морфологічними змінами в нирці та сечоводі.
Залежно від ступеня порушення функції нирки, уродинаміки верхніх сечових шляхів і сечового міхура виділено 5 груп хворих з функціональним і обструктивним мегауретером.
На підставі визначення ступеня порушення функції нирки й уродинаміки, нами запропоновано алгоритм вибору лікувальної тактики й обєму оперативних втручань при мегауретері у дітей раннього віку.
Розроблений в результаті даного дослідження алгоритм вибору тактики лікування, заснований на обєктивній оцінці ступеня порушення функції нирки й уродинаміки, дозволив скоротити кількість незадовільних результатів з 17,4 % до 6,2 % і в 93,8 % випадків отримати хороші та задовільні результати.
ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ ЗДОБУВАЧА ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Соловьев А.Е., Барухович В.Я., Макарова М.А., Березин А.Е. Современные возможности диагностики и лечения мегауретера у новорожденных и детей раннего возраста // Запорожский медицинский журнал. - 2004. - № 6. - С.22-27.
2. Соловьев А.Е., Барухович В.Я., Макарова М.А. Выбор метода лечения мегауретера у новорожденных и детей раннего возраста // Хірургія дитячого віку. - 2004. - № 3. - С.28-34
3. Макарова М.А. Некоторые особенности лечения мегауретера у новорожденных и детей раннего возраста // Запорожский медицинский журнал. - 2005. - № 5. - С.29-33.
4. Пат. 13252, України, МПК А61В17/00. Спосіб оперативно-ендоскопічного лікування первинного природженого обструктивного некомпенсованого рефлюксуючого мегауретера у новонароджених та дітей віком до 5 років / А.Є. Соловйов, В.Я. Барухович, Т.С. Щевельов, М.А. Макарова. - № U200509719; Заявл.17.10.2005; Опубл. 15.03.2006 // Промислова власність.-2006.- № 3, (І).- С.-5.25.
5. Барухович В.Я., Макарова М.А. Мегауретер у детей грудного возраста // Хірургія дитячого віку. - 2003. - № 1. - С.28-33.
6. Соловьев А.Е., Барухович В.Я., Макарова М.А. Допплерографическая оценка ренального кровотока и мочеточникового выброса при мегауретере у детей грудного возраста // Збірник праць VI науково-практичної конференції дитячих урологів України (9 - 10 жовтня 2003), м. Чернівці. - 2003. - С?.28-31.