Анатомічні і морфологічні особливості медулоцервікальних пухлин, їх перифокальні зони та клінічні прояви. Інформативність діагностичних нейровізуалізуючих методів. Сутність хірургічних методів лікування хворих з інтрамедулярними пухлинами спинного мозку.
Аннотация к работе
Інтрамедулярні пухлини спинного мозку становлять 2-3% усіх пухлин центральної нервової системи. Вибір тактики лікування, визначення обсягу радикальності видалення пухлини, доцільність проведення променевої та хіміотерапії при різних видах інтрамедулярних пухлин - всі ці питання й досі залишаються дискутабельними. Останнім часом відмічається істотне вдосконалення діагностичних методів, значно зросла хірургічна активність при інтрамедулярних пухлинах спинного мозку, активно обговорюються питання щодо ранньої клінічної діагностики даної патології. Таким чином, видається перспективною подальша розробка проблеми хірургічного лікування вказаної категорії хворих, спрямована на уточнення мікрохірургічних особливостей пухлин, оптимізацію умов їх видалення та покращення результатів хірургічних втручань. Ромоданова АМН України» («Вивчити особливості росту інтрамедулярних пухлин, взаємовідносини їх зі структурами спинного мозку, механізми інтрамедулярної компресії та розробити на цій основі методи оперативного і комбінованого лікування», 2007-2009 рр., № держреєстрації 0107И001201, «Вивчити особливості топографії та мікрохірургічної анатомії пухлин краніовертебральноого переходу та розробити оптимальні технології їх хірургічного лікування», № держреєстрації 0105И000909, 2005-2007 рр.).За місцем вихідного росту пухлини та її розташуванням пухлини були розподілені на медулоцервікальні (19 спостережень) та інтрамедулярні пухлини шийної локалізації (109 спостережень), був проведений аналіз особливостей клінічних проявів в усіх 128 спостереженнях. Спостереження були розподілені на два періоди дослідження: 1988-1997 рр., та 1998-2007 рр. з метою порівняння результатів діагностики та хірургічного лікування хворих у кожному десятиріччі, враховуючи той факт, що у останньому десятиріччі усім хворим, поруч із компютерною томографією, виконувалась магнітно-резонансна томографія та застосовувалась мікрохірургічна техніка під час оперативних втручань. Рентгенографія хребта виконана 51 хворому, низхідна та висхідна мієлографія із омніпаком - 23 хворим, мієлосцинтиграфія із Хе133 - 32 хворим, компютерна томографія головного мозку та шийного відділу спинного мозку - 47 хворим (із них у 29 хворих пухлини були гістологічно верифіковані), магнітно-резонансна томографія - 99 хворим (з них у 80 хворих пухлина була гістологічно верифікована); у 37 хворих (з 99-ти) під час дослідження був використаний парамагнетик. Спіральна компютерна томографія головного мозку та шийного відділу спинного мозку виконана у 47 хворих, з яких у 29 хворих пухлина була верифікована і, відповідно, аналіз КТ-даних був проведений в останній групі пацієнтів (29 спостережень). З 1993 року всім хворим (99 хворих, із яких у 80 хворих - із верифікованою гістоструктурою пухлини, у 37 хворих МРТ була виконана із внутрішньовенним підсиленням парамагнетиком) виконувалась магнітно-резонансна томографія на апаратах «Образ-1» (НПФ «А3», Росія), Philips Gyroscan та Siemens Magnetom.В дисертації представлене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми діагностики та хірургічного лікування хворих із медулоцервікальними інтрамедулярними пухлинами, що виявляється у визначенні особливостей мікрохірургічної анатомії пухлин вказаної локалізації, уточненні їх клінічних проявів, оцінці інформативності діагностичних методів дослідження, розробці раціональної лікувальної тактики, а також визначенні якості життя хворих після хірургічного втручання. Медулоцервікальні інтрамедулярні пухлини дещо більше уражали хворих чоловічої статі (58,6% спостережень) у порівнянні із хворими жіночої статі (41,4% спостережень). Клінічна картина захворювання у хворих із медулоцервікальними пухлинами включала в себе синдром внутрішньочерепної гіпертензії, стовбурову симптоматику, мозочковий синдром та симптомокомплекс вегето-вісцеральних порушень. У хворих із медулоцервікальними інтрамедулярними пухлинами відмічався прогредієнтний характер розвитку захворювання. Першими клінічними проявами інтрамедулярних шийних пухлин були: больовий синдром (частіше відмічався при епендимомах, ніж при астроцитомах, р=0,12), рухових порушень (частіше відмічався при астроцитомах, ніж при епендимомах, р=0,28), чутливі і тазові порушення (статично значимої різниці при епендимомах та астроцитомах не виявлено, р=0,36).
План
2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Вывод
В дисертації представлене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми діагностики та хірургічного лікування хворих із медулоцервікальними інтрамедулярними пухлинами, що виявляється у визначенні особливостей мікрохірургічної анатомії пухлин вказаної локалізації, уточненні їх клінічних проявів, оцінці інформативності діагностичних методів дослідження, розробці раціональної лікувальної тактики, а також визначенні якості життя хворих після хірургічного втручання.
1. Медулоцервікальні інтрамедулярні пухлини дещо більше уражали хворих чоловічої статі (58,6% спостережень) у порівнянні із хворими жіночої статі (41,4% спостережень).
2. Медулоцервікальні інтрамедулярні пухлини у 71% верифікованих спостережень були представлені в основному епендимомами (61,5% спост.), астроцитомами (27,5% спост.), ангіоретикуломами (7,7% спост.). Астроцитоми мали переважно дифузний характер росту, епендимоми та ангіоретикуломи - фокальний характер росту.
3. Зміни у перифокальній зоні астроцитом та епендимом у спинному мозку за своїми структурними особливостями подібні до вторинної аксонотомії, яка розвивається у пацієнтів із дифузним аксональним ушкодженням при черепномозковій травмі.
4. Клінічна картина захворювання у хворих із медулоцервікальними пухлинами включала в себе синдром внутрішньочерепної гіпертензії, стовбурову симптоматику, мозочковий синдром та симптомокомплекс вегето-вісцеральних порушень. Клінічна картина інтрамедулярних шийних пухлин складалась в основному з трьох симптомокомплексів: синдрому рухових порушень, синдрому порушень чутливості та синдрому тазових дисфункцій.
5. У хворих із медулоцервікальними інтрамедулярними пухлинами відмічався прогредієнтний характер розвитку захворювання. Першими клінічними проявами інтрамедулярних шийних пухлин були: больовий синдром (частіше відмічався при епендимомах, ніж при астроцитомах, р=0,12), рухових порушень (частіше відмічався при астроцитомах, ніж при епендимомах, р=0,28), чутливі і тазові порушення (статично значимої різниці при епендимомах та астроцитомах не виявлено, р=0,36).
6. Компютерна томографія, магнітно-резонансна томографія та селективна ангіографія є основними та взаємодоповнюючими методами діагностики у вказаної категорії хворих. Компютерна томографія малоінформативна щодо визначення характеру пухлини, її розмірів та ступеня ураження спинного мозку. Селективна спінальна ангіографія у спостереженнях ангіоретикулом є інформативною у визначенні артерій, що живлять пухлину та дренуючих вен. Магнітно-резонансна томографія є найбільш інформативним методом у визначенні характеру, розмірів та локалізації даної категорії пухлин, особливо при використанні парамагнетиків.
7. Порівняльний аналіз МРТ-ознак астроцитом та епендимом вказаної локалізації свідчить про те, що: астроцитоми мають нечіткі межі у 86,4% спостережень (епендимоми - у 57% спост., р=0,04), гіпоінтенсивний сигнал на Т1-WI - у 73% спост. (епендимоми - у 43% спост., р=0,03), солідний компонент - у 73% спост. (епендимоми - у 47% спост., р=0,06). Чіткі межі пухлин зустрічалися в 3 рази частіше у групі епендимом (49%), ніж у групі астроцитом (13,6%) (р=0,16). Кістозно-солідний характер росту пухлин переважав в групі епендимом (53% епендимом та 27% астроцитом відповідно, р=0,13).
8. Для забезпечення найбільш оптимальних умов видалення вказаних пухлин адекватними хірургічними доступами є: задня поздовжня мієлотомія, мієлотомія у REZ-зоні, ретрооливарний розріз, мієлотомія у місті випячування мозку або в зоні екзофітного росту пухлини.
9. Використання сучасних методів діагностики, мікрохірургічної техніки та анестезіологічного забезпечення дозволило нам підвищити хірургічну активність з 64% до 100% (р=0,03) та збільшити кількість оперативних втручань з видалення пухлин з 45,4% до 84% (р=0,002), а обєм видалення пухлин зріс у 2,5-3 рази у порівнянні із попереднім десятиріччям. Найбільший радикалізм видалення пухлин відмічений у спостереженнях епендимом у порівнянні із астроцитомами (р=0,032).
10. Загальна післяопераційна летальність знизилась з 11,3% до 9,3% у порівнянні із попереднім десятиріччям. Основними причинами смерті пацієнтів були гемодинамічні порушення, які розвились на фоні набряку та дислокації шийного та стовбурових відділів головного мозку.
11. Якість життя хворих у віддаленому періоді після видалення вузлових форм пухлин статистично значимо вища, ніж у хворих після видалення дифузних пухлин (р=0,12).
Рекомендації: 1. Всім хворим з підозрою на наявність медулоцервікальних інтрамедулярних пухлин виконується КТ та МРТ головного мозку та шийного відділів спинного мозку із в/в підсиленням парамагнетиком.
Всім хворим з підозрою на наявність інтрамедулярних пухлин шийної локалізації виконується рентгенографія шийного та грудного відділів хребта у двох проекціях, КТ та МРТ шийного відділу спинного мозку із в/в підсиленням парамагнетиком із обовязковою консультацією нейрорентгенолога.
2. Пухлини із вузловим компонентом, а також ті, що мають кістозний та екзофітний компонент, підлягають видаленню із використанням адекватного хірургічного доступу.
3. Доцільне доопераційне призначення стероїдів - 24-32 мг дексаметазону за 24 години до операції, на протязі 72 годин після операції із поступовим зменшенням дози у наступні 5 днів.
4. Інтраопераційне визначення рівня розташування пухлини проводиться за допомогою рентгенографії із рентгенконтрастною міткою.
5. Для видалення пухлини використовуються доступи: А. Задня поздовжня мієлотомія (при пухлинах великої довжини, близько розташованих до дорсальної поверхні мозку).
Б. Мієлотомія у REZ-зоні (при обмежених пухлинах спинного мозку).
В. Ретрооливарний розріз (пухлини в нижніх відділах довгастого мозку, із обмежений ростом без видимого випинання мозку).
Г. Мієлотомія в місці випячування мозку або в зоні екзофітного росту пухлини (при добре відмежованих пухлинах, що розташовуються близько до поверхні мозку).
6. Рекомендується динамічне спостереження за хворим після видалення високодиференційованої пухлини із рекомендацією проведення контрольної МРТ головного мозку та шийно-грудного відділів спинного мозку через 6 та 12 міс. після операції, в наступному 1 раз на рік на протязі 5 років (при відсутності погіршення неврологічної симптоматики).
7. Доцільність парціального видалення пухлин обумовлена необхідністю наступної променевої терапії. На тлі опромінення можливий набряк спинного мозку, що при збереженні великого обсягу пухлинної тканини може привести до різкого локального підвищення тиску й порушенню мікроциркуляції у перифокальній зоні мозку, що обумовлює проведення обовязкової одночасної протинабрякової та нейропротекторної терапії.
8. Використання адювантних методів лікування - променевої та хіміотерапії - після видалення низькодиференційованих пухлин, а також при дифузноростучих пухлинах, які уражають весь поперечник спинного мозку після консультації онколога.
2. Можливості магнітно-резонансної томографії в диференціальній діагностиці внутрішньоспинномозкових пухлин по гістологічному типу. Костриця Р.Б., Вербов В.В. // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім.. П.Л. Шупика. - вип..14, книга 2. - Київ. - 2005.- С765-771.
3. Роль магнітно-резонансної томографії у плануванні видалення внутрішньоспинномозкових пухлин. Слинько Є.І., Бабій Я.С., Муравський А.В., Вербов В.В., Чувашова О.Ю, Костриця Р.Б. // Український нейрохірургічний журнал.-2006.-№3.-с.51-55;
4. Surgery of intramedullary medullocervical tumors. Zozulya Yu, Slynko E, Verbov V. // 13-th European Congress of Neurosurgery EANS (September 2-7 2007, Glasgow, UK) Abstract book. - 2007. - Р.20.01
5. Диагностика и хирургическое лечение интрамедуллярных опухолей медуллоцервикальной локализации. Слынько Е.И,, Вербов В.В. // Тезисы IV съезда нейрохирургов России (18-22 июня 2006г.). - 2006. - С.107
6. Результаты хирургического лечения интрамедуллярных опухолей медуллоцервикальной локализации. Вербов В.В. // Тезисы 58 научно-практической конференции студентов и молодых ученых Национального медицинского университета имени А.А.Богомольца с международным участием «Актуальные проблемы современной медицины» (28-31 октября 2003 года). - Киев. - 2004. - С.69;
7. Діагностика та хірургічне лікування інтрамедулярних пухлин медулоцервікальної локалізації. Слинько Є.І,, Вербов В.В., Муравський А.В. Ювілейний VIII зїзд Всеукраїнського лікарського товариства присвячений 15 річчю організації. // Матеріали доповідей. - 2005.- ст. 509- 510
8. Сучасні підходи до хірургічного лікування інтрамедулярних пухлин спинного мозку. Муравський А.В., Вербов В.В. // Матеріали конференції нейрохірургів України «Нові технології в нейрохірургії» (26-28 квітня 2006 р.), Ужгород. - Український нейрохірургічний журнал.-2006.-№1.-с.72;
9. Переривчаста мієлотомія як альтернатива стандартній мієлотомії в хірургії інтрамедулярних пухлин спинного мозку. Слинько Є.І., Муравський А.В., Троян О.І., Вербов В.В. // Матеріали конференції нейрохірургів України «Нові технології в нейрохірургії» (26-28 квітня 2006 р.), Ужгород. - Український нейрохірургічний журнал.-2006.-№1.-с.64;
10. Магнитно-резонансная томография в процессе предоперационного планирования удаления интрамедуллярных опухолей. Бабий Я., Кострица Р., Вербов В. // Тезисы IV съезда нейрохирургов России (18-22 июня 2006г.). - 2006. - С.498