Порушення клітинного та гуморального імунітету у хворих генералізованою міастенією з морфологічними змінами у вилочковій залозі. Алгоритм діагностичного пошуку. Тактика проведення оперативного лікування, усунення ранніх післяопераційних ускладнень.
Аннотация к работе
Крім того, у більшості хворих виявлено патоморфологічні зміни у вилочковій залозі (гіперплазії, атрофії та тимоми), перехресне реагування аутоантитіл до АХР та антигенів поперечносмугастих мязів з міоїдними та мієлоепітеліальними клітинами тимуса, вироблення плазматичними клітинами власне вилочкової залози (ВЗ) аутоантитіл до АХР (Зайратьянц О.В. и соавт., 1991; Bach J.F. et al., 1990). Різноманітність неврологічних симптомів, що проявляться внаслідок ураження різних структур периферичної та центральної нервової системи, ураження різних груп мязевої системи та аутоімунна природа міастенії в значній мірі ускладнюють діагностику, особливо в дебюті захворювання. Очевидність звязку клінічної картини міастенії з патологічними змінами у ВЗ, органу якому відводиться головна роль в патогенезі цього захворювання, робить актуальним питання визначення поняття клініко-морфологічних форм ГМ, що дозволить вдосконалити тактику та підвищити ефективність лікування. Методи дослідження: для виконання завдань дослідження використали клінічне спостереження для оцінки загального стану пацієнтів, ефективності проведеного лікування; діагностичну пробу з антихолінестеразними препаратами (АХЕП) - для вивчення порушень нервово-мязевої передачі; імуно-фармакологічний тест - для діагностики міастенії та диференціальної діагностики холінергічного кризу (ХК); променеві методи діагностики грудної порожнини (поліпозиційна рентгеноскопія, оглядова рентгенографія, пневмомедіастинографія; пневмомедіастинотомографія, компютерна рентген-томографія, магнітно-резонансна томографія) - для верифікації патології ВЗ на доопераційному етапі; патоморфологічної методи (стереоморфометричне та патогістологічне дослідження, електронна мікроскопія) - для вивчення патоморфологічних змін у ВЗ; анкетування та опитування - з метою вивчення ефективності хірургічного лікування в залежності від патоморфологічних змін у ВЗ; статистичні - для дослідження достовірності отриманих результатів Розроблено діагностику та лікування ранніх післяопераційних ускладнень у хворих ГМ.Дослідження ґрунтується на аналізі результатів лікування 105 хворих ГМ у відділенні грудної хірургії Київської обласної клінічної лікарні, яким протягом 1997 - 2002 років було проведено оперативне лікування: тимектомію або тимомтимектомію. Групу хворих міастенією розділили на дві підгрупи: в першій (22 хворих) використали прозерин, у другій (18 хворих) використали калімін. Згідно результатам тесту, у хворих ГМ з гіперплазією ВЗ фон абсолютної кількості лімфоцитів сенсибілізованих до ацетилхоліну становив 443,2±22,4 ? 106/л, а після введення АХЕП - 157,8±9,9 ? 106/л, у хворих з атрофією відповідно - 381,2±25,5 ? 106/л, а після введення АХЕП - 142,1±6,2 ? 106/л. Проте у хворих з тимомою, хоча зберігалася загальна тенденція (значна фонова кількість сенсибілізованих до ацетилхоліну лімфоцитів та її зниження після введення АХЕП), результати дослідження достовірно відрізнялися (p<0,001) від хворих з непухлинною патологією ВЗ. Розвиток МК повязували у 8(42,1%) хворих із значною травматизацією під час операції, у 5(26,3%) хворих - на фоні розвитку непоміченого пневмотораксу, у 3(15,8%) хворих, внаслідок підвищення температури тіла, у 2(10,5%) хворих - при неадекватній дозі АХЕП та знеболюючих - у 1(5,3%) хворого.Дисертаційна робота містить новий підхід до розвязання наукової проблеми, що передбачає підвищення ефективності результатів хірургічного лікування хворих генералізованою міастенією, шляхом вирішення питання ранньої достовірної діагностики міастенії та патоморфологічних змін вилочкової залози, вдосконалення оперативної техніки, лікування ранніх післяопераційних ускладнень, вивчення впливу патоморфологічних змін ВЗ на ефективність оперативного лікування.. При проведенні оцінки адекватності використаних методів діагностики ГМ, встановлено, що фармакологічна проба з АХЕП мала в нашому дослідженні високу діагностичну чутливість 90,3% та специфічність 67,9% і може застосовуватися, як скринінг-тест при діагностиці міастенії. Найбільш обєктивним та достовірним в діагностиці ГМ являється імуно-фармакологічний тест з АХЕП, який володіє високою чутливістю та специфічність (100%) не тільки при вираженій симптоматиці, але й при початкових стадіях та скритій формі захворювання. В результаті проведеного дослідження відмічено достовірну залежність змін показників імунітету від патоморфологічних змін ВЗ у хворих ГМ. У хворих з атрофією, при характерному для імунного процесу високому хелперно/супресорному індексі 1,32±0,04, відмічався достовірно високий вміст природних кілерів - 22±0,4% та низький вміст В-лімфоцитів - 14,4±0,6%, високий рівень IGM - 1,78±0,05 г/л та IGA - 1,8±0,05 г/л.
План
.Основний зміст роботи
Вывод
Дисертаційна робота містить новий підхід до розвязання наукової проблеми, що передбачає підвищення ефективності результатів хірургічного лікування хворих генералізованою міастенією, шляхом вирішення питання ранньої достовірної діагностики міастенії та патоморфологічних змін вилочкової залози, вдосконалення оперативної техніки, лікування ранніх післяопераційних ускладнень, вивчення впливу патоморфологічних змін ВЗ на ефективність оперативного лікування..
При проведенні оцінки адекватності використаних методів діагностики ГМ, встановлено, що фармакологічна проба з АХЕП мала в нашому дослідженні високу діагностичну чутливість 90,3% та специфічність 67,9% і може застосовуватися, як скринінг-тест при діагностиці міастенії. Найбільш обєктивним та достовірним в діагностиці ГМ являється імуно-фармакологічний тест з АХЕП, який володіє високою чутливістю та специфічність (100%) не тільки при вираженій симптоматиці, але й при початкових стадіях та скритій формі захворювання.
В результаті проведеного дослідження відмічено достовірну залежність змін показників імунітету від патоморфологічних змін ВЗ у хворих ГМ. У хворих з гіперплазією ВЗ було відмічено досить великий хелперно/супресорний індекс 1,4±0,03; достовірно високий вміст В-лімфоцитів 21,7±0,8%. У хворих з атрофією, при характерному для імунного процесу високому хелперно/супресорному індексі 1,32±0,04, відмічався достовірно високий вміст природних кілерів - 22±0,4% та низький вміст В-лімфоцитів - 14,4±0,6%, високий рівень IGM - 1,78±0,05 г/л та IGA - 1,8±0,05 г/л. Супресивна дія тимоми при ГМ виражається в незначному хелперно/супресорний індексі - 1,1±0,01 та низькому вмісту природних кілерів - 14,2±1,01% та IGM - 0,8±0,08 г/л. Для всіх хворих ГМ незалежно від патологічних змін у ВЗ був характерним високий рівень IGG 10,2-10,4 г/л.
Оцінено адекватність променевих методів дослідження патології ВЗ, зокрема тимом, у хворих ГМ на доопераційному етапі. Діагностична чутливість таких методів, як пневмомедіастинографія та пневмомедіастинотомографія становила в нашому дослідженні 80%, а специфічність - 72,7%; компютерної томографії відповідно 80% та 83,3%. Найперспективнішим діагностичним методом являється магнітно-резонансна томографія, діагностична чутливість якого становила 100%, а специфічність 93,75%.
Раннє та повне видалення тканин ВЗ є необхідною умовою отримання позитивних результатів в лікуванні хворих ГМ.
Лікування післяопераційних ускладнень хворих ГМ повинно бути комплексним, направленим на відновлення порушень з боку дихальної та серцево-судинної системи, відновлення нервово-мязевої передачі, попередження та лікування гнійних ускладнень.
В результаті проведеного стереоморфометричного, гістологічного та ультраструктурного дослідження отримано обєктивну картину патоморфологічних змін у ВЗ при ГМ, що характеризується гіперплазією, атрофією та наявністю тимом. Підтверджено гетерогенність патологічних змін ВЗ у хворих ГМ, що не залежать від тривалості клінічного протікання захворювання та проведеної терапії.
Аналіз безпосередніх та віддалених результатів хірургічного лікування хворих ГМ вказує на провідну роль ВЗ в патогенезі міастенії. Для прогнозування клінічного протікання та вибору тактики подальшого лікування оперованих хворих ГМ набуває важливого значення найбільш точна та достовірна верифікація структурних морфологічних змін в тканинах тимуса.
Патоморфологічні зміни ВЗ у хворих ГМ не є специфічними, але ці зміни впливають як на протікання клінічної картини захворювання, так і зумовлюють і результат оперативного лікування. Тому введення поняття клініко-морфологічних форм ГМ є необхідним.
Практичні рекомендації
Для застосування в клінічній практиці можуть бути рекомендовані наступні розробки.
Алгоритм діагностичного пошуку, який включає проведення імуно-фармакологічного тесту з АХЕП (прозерин, калімін), на доопераційному етапі для верифікації патологічного процесу у вилочковій залозі застосування променевих методів дослідження переднього середостіння, дослідження імунологічних змін у хворих ГМ, післяопераційне патоморфологічне дослідження видаленої ВЗ.
Найбільш анатомічно обґрунтованим, раціональним та безпечним оперативним доступом при проведенні тимектомії являється часткова коса лівостороння стернотомія до рівня IV ребра. Атипічні топографічне розміщення та анатомічна будова ВЗ не впливають на хід операції та розвиток ускладнень при застосуванні цього доступу. Проведення часткової косої лівосторонньої стернотомії до рівня IV ребра знизило пошкодження органів середостіння до 0,9%, повністю виключило появу таких грізних ускладнень, як остеомієліт грудини та передній медіастиніт.
З метою ранньої діагностики можливого пневмогемотораксу в перші 12 годин після операції необхідне проведення оглядової рентгенографії грудної порожнини, при можливості у вертикальному положенні
Висока чутливість та специфічність (100%) імуно-фармакологічного тесту дає можливість використовувати його при диференціальній діагностиці ХК.
Вважаємо обовязковим застосуванням імунодепресантів та цитостатиків не тільки після проведення тимомтимектомії, але перед її проведенням.
Введення в практику поняття клініко-морфологічні форми ГМ, дозволить обєднати розрізнених хворих в групи з метою вдосконалення тактики та ефективності лікування.
Список литературы
Статті у наукових фахових виданнях
Йосипенко М.О., Шевнюк М.М., Мамчич В.І. Порівняльна характеристика клініко-морфологічних форм генералізованої міастенії. //Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. - 2000. - Вип.9, №4. - С.1084-90.
Йосипенко М.О., Мамчич В.І., Шевнюк М.М., Шуляренко В.А. Сучасна лікувальна тактика при пухлинах вилочкової залози у хворих міастенією //Науковий вісник Ужгородського університету”, серія “Медицина” - 2001. - №13. - С.137-9.
Йосипенко М.О., Тимченко А.С., Кондратюк В.Є. Клітинний варіант “ацетилхолінового тесту” в діагностиці клініко-морфологічних форм міастенії до і після тимектомії //Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. - 2001. - Вип.10, №3. - С.363-8.
Йосипенко М.О. Інтраопераційна травматичність органів переднього середостіння та ранні післяопераційні ускладнення з боку дихальної системи, у хворих генералізованою міастенією //Хірургія України. - 2002. -№4. - С.60-62
Йосипенко М.О. Тимектомія - патогенетичний метод лікування генералізованої міастенії (огляд літератури) //Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. - 2000. - Вип. 9, №4. - С.1016-26.